L’appareillage de monitorage

L’appareillage demonitorage

Dr Guy LOOSGroupe Anesthésie-Réanimation

Centre Hospitalier Emile MayrischEsch/Alzette

© 2009

Surveillance pendant l’anesthésie

• Assurer la sécurité du patient• Détecter des changements dans les paramètres

physiologiques du patient avant que ne survientune complication toujours possible

• DONC: la surveillance pendant l’anesthésie sertà la prévention d’accidents anesthésiques quisont pour la majorité potentiellement létaux sinon traités à temps

Pourquoi?


• Toute anesthésie requiert un minimum de surveillance(monitorage de base ou de routine)

• L’augmentation du niveau de surveillance est en relationavec l’état du patient p.ex. classification ASA (AmericanSociety of Anesthesiologists)

• Facteurs de risque (adiposité, maladies concomitantes,âge avancé)

• Sorte d’intervention chirurgicale (envergure, durée,pertes de sang possibles)

• Mode d’anesthésie

Pourquoi?


Elle permet de classer les patients en fonction du risqueanesthésique:

1: Patient normal2: Patient avec anomalie systémique modérée3: Patient avec anomalie systémique sévère4: Patient avec anomalie systémique sévère représentantune menace vitale constante5: Patient moribond dont la survie est improbable sansl'intervention6: Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélèveles organes pour greffeU: Urgence

Classification ASA


• le monitorage de base ou de routine

• le monitorage spécifique

Deux modes de surveillance

Surveillance de routine

• indépendante du mode d’anesthésie (anesthésiegénérale, régionale ou sédation)

• indépendante de la catégorisation ASA dupatient

• réalisée obligatoirement lors de toute formed’anesthésie


• Surveillance continue de l’activité cardiaque par moniteur ECG• Surveillance continue de la saturation en oxygène du sang (SatO2)

par oxymétrie de pouls• Surveillance continue de la tension artérielle (TA) non-invasive

(NIBP) par appareil de mesure automatique• Surveillance continue des pressions et des volumes de

ventilation de l’appareil d’anesthésie• N’oubliez pas: inspection et palpation du patient• Option: surveillance de la température corporelle (toujours chez

l’enfant, chez l’adulte pour des intervention de longue durée)

Comment ?


La profondeur de l'anesthésie ou de la sédationest évaluée cliniquement en observant lesréactions motrices et circulatoires suivantes:

• Tension artérielle (TA)• Fréquence cardiaque (FC)• Respiration• Réaction oculaire• Tonus musculaire

Surveillance clinique


• Elévation rapide de la TA en en intra-op:→ indication importante que l’anesthésie n’est pasassez profonde.

• Abaissement important de la TA en intra-op:→ indication importante que l’anesthésie est tropsuperficielle

Tension artérielle


• Tachycardie en intra-op:→ indication que l’anesthésie pourrait être tropsuperficielle→ suite à une hypovolémie ou à une hypoxie

• Bradycardie en intra-op: rare→ suite à un réflexe vagal→ se voit chez des sujets jeunes et sportifs→ chez des patients sous bétabloquants

Fréquence cardiaque


La respiration est un paramètre peu utile lors d’uneventilation contrôlée avec ou sans relaxation.

Utile lors d’anesthésies régionales ou sédations:• tachypnée indication d’une analgésie insuffisanteet/ou déficiente

Respiration


L’élévation du tonus musculaire reflète

•une relaxation musculaire insuffisante chez unsujet curarisé en intra-op•une profondeur d’anesthésie diminuée (lors duréveil p.ex.)

Tonus musculaire


La tension artérielle, la fréquence cardiaque, larespiration, les réactions oculaires et le tonusmusculaire doivent être considérés dans leurensemble pour évaluer la situation clinique dupatient.

Un seul des ces paramètres ne donne pas assezd’informations pour justifier un changement de lastratégie anesthésique.

Surveillance clinique


Un patient anesthésié ne doit JAMAIS rester sanssurveillance.

Il requiert la présence permanente d’un infirmier(voire d’un médecin-anesthésiste dans des cascritiques).

!!! Votre responsabilité est engagée !!!

IMPORTANT

Surveillance spécifique

• Monitorage appareillé

• Monitorage non appareillé

Surveillance spécifiqueMonitorage appareillé:

• Mesure invasive de la TA• Capnographie• Relaxométrie• Pression veineuse centrale• Cathéter pulmonaire• Mesure de la température corporelle• Diurèse• Analyse des gaz sanguins• Mesure des électrolytes• Mesure de l’hémoglobine• Pression intracrânienne• Échographie précordiale• Échographie transoesophagienne• BIS

Monitorage appareillé:Mesure invasive de la TA

• Informe sur:-Tension artérielle de façon continue-Fonction cardiaque (sous réserves)

• Conséquences possibles:- Correction du volume intravasculaire- Changement des paramètres de l’anesthésie- Application de médicaments (catécholamines ou hypotenseurs)

• Utilisation:- Toute anesthésie de longue durée et/ou risquant une perte sanguineimportante- Patients âgés et cardiaques, chirurgie vasculaire majeure, chirurgiecardio-thoracique

Monitorage appareillé:Capnographie (mesure du CO2 expiratoire)

• Informe sur:-Perfusion pulmonaire-Production augmentée ou diminuée de CO2

• Conséquences possibles:- Correction du mode et/ou des paramètres ventilatoires- Lors de suspicion embolie pulmonaire ou d’hyperthermie maligne,thérapies adaptées- Application de médicaments (héparines, Dantrolène)

• Utilisation:- Toute anesthésie générale- Peut être utilisée lors de sédations ou même anesthésies loco-régionales

Monitorage appareillé:Relaxométrie:

(mesure de la relaxation musculaire par excitation électrique d’un nerfpériphérique, le nerf radial). Le muscle l’adducteur du pouce réagitcomme le diaphragme → utilisation de ce muscle pour la mesure.Utilisation du TOF (train of four) T4 à 2 Hz. Décurarisation complète siTOF > 90 %

• Informe sur:-La relaxation musculaire

• Conséquences possibles:- Application d’une nouvelle dose de relaxant musculaire- Attente avant d’extuber si patient toujours relaxé- Antagonisation si nécessaire (Mestinon, Bridion® Sugammadex)

• Utilisation:- Toute anesthésie générale nécessitant une curarisation

Monitorage appareillé:Pression veineuse centrale (PVC)

(Nécessite un cathéter central en jugulaire, sous-clavière ou brachiale)

• Informe sur:-Degré de remplissage vasculaire (normo-, hypo- ou hypervolémie)

• Conséquences possibles:- Application de volume intravasal (Ringer, HAES, dérivés sanguins) siPVC basse et donc hypovolémie- Application de médicaments (diurétiques ou dérivés nitrés p.ex.Perlinganit®) si PVC élevée et hypervolémie

• Utilisation:- Toute anesthésie générale avec perfusion de grandes quantités defluides, chez des patients âgés et/ou cardiaques majeurs- Intervention avec nécessité de prises de sang multiples

Monitorage appareillé:Cathéter pulmonaire :

(Nécessite un cathéter central en jugulaire, sous-clavière ou brachiale)

• Informe sur:-Degré de remplissage du cœur gauche-Paramètres de pression dans les cavités cardiaques-Résistances vasculaires pulmonaires

• Conséquences possibles:- Thérapie très différentiée d’une insuffisance cardio-vasculaire avecperfusions, diurétiques, vasodilatateurs et catécholamines

• Utilisation:- Anesthésie générale chez des patients à fonction cardiaque trèslimitée (FE<35%)- Chirurgie cardiaque et vasculaire endothoracique

Monitorage appareillé:Mesure de la température corporelle:

• Informe sur:-Le changement de température corporelle (hypo- ou hyperthermie)

•Conséquences possibles:- Eviter des pertes de chaleur- Chauffer solutions de perfusion et de lavage- Application de dispositifs de chauffage à air chaud, à mettre pour touttype d’anesthésie, même locale- Ventilation postopératoire en réanimation si hypothermie majeureaprès chirurgie abdominale lourde- Thérapie d’une hyperthermie maligne

• Utilisation:- Anesthésie générale chez tous les bébés et enfants- Anesthésie générale de longue durée, chirurgie abdominale étendue

Monitorage appareillé:Diurèse:

• Informe sur:-L’excrétion rénale et la perfusion rénale-La situation volémique

•Conséquences possibles:- Application de volume intravasal (Ringer, HAES, dérivés sanguins) siPVC basse et donc hypovolémie- Application de médicaments (diurétiques)

• Utilisation:- Intervention d’une durée supérieure à 3 heures- Toute anesthésie générale avec perfusion de grandes quantités defluides

Monitorage appareillé:Analyse des gaz sanguins:

• Informe sur:-L’oxygénation du sang artériel-L’équilibre acide-base-La ventilation

•Conséquences possibles:- Correction du mode et/ou des paramètres ventilatoires (fréquenceventilatoire, volume courant, PEEP, FiO2, Rapport I:E)

• Utilisation:- Toute anesthésie chez des patients à fonction cardiaque etpulmonaire restreintes- Intervention d’une durée supérieure à 2 heures et/ou avec perfusionde grandes quantités de fluides

Monitorage appareillé:Mesure des électrolytes:

• Informe sur:-Une perturbation des électrolytes (K+, Na+, Cl-, Ca++)

•Conséquences possibles:- Correction du taux d’électrolytes par substitution ou par tentative dediminution de leur taux (chélateurs ou diurétiques)

• Utilisation:- Toute anesthésie chez des patients avec désordres électrolytiquespréexistants- Intervention d’une durée supérieure à 2 heures et/ou avec perfusionde grandes quantités de fluides- Lors de troubles du rythme cardiaque survenant pendant uneintervention

Monitorage appareillé:Mesure de l’hémoglobine:

• Informe sur:-Le taux d’hémoglobine

•Conséquences possibles:- Transfusion de concentrés érythrocytaires

• Utilisation:- Toute anesthésie avec pertes sanguines dépassant 5% du poidscorporel- Toute anesthésie chez des patients avec anémies ou maladieshématologiques préexistantes

Monitorage appareillé:Pression intracrânienne (PIC):

• Informe sur:-La variation de la pression intracrânienne

•Conséquences possibles:- Administration de barbituriques- Délestage chirurgical

• Utilisation:- Toute anesthésie chez des patients avec possibilité de variations dela pression intracrânienne (trauma crânien p.ex.)

Monitorage appareillé: Échographie précordiale:

• Informe sur:-L’introduction de thrombi, bulles d’air ou de particules de graisse dansle cœur droit

•Conséquences possibles:- Arrêt de l’intervention- Aspiration d’air par cathéter central- Compression manuelle externe des veines jugulaires

• Utilisation:- Neurochirurgie et chirurgie orthopédique- Intervention où le terrain chirurgical se situe plus haut que le cœurdroit et/ou il existe un danger réel que de l’air s’introduit par lesgrandes veines ou des veines osseuses ouvertes- Chaque fois que l’on suspecte une embolie en intraopératoire

Monitorage appareillé: Échographie transoesophagienne:

• Informe sur:-La contractilité du cœur

•Conséquences possibles:- Thérapie très différentiée d’une insuffisance cardio-vasculaire avecperfusions, diurétiques, vasodilatateurs et catécholamines

• Utilisation:- Anesthésie générale chez des patients à fonction cardiaqueextrêmement limitée (FE<20%)- Chirurgie cardiaque

Monitorage appareillé:BIS (Index Bispectral de l’EEG)

• Informe sur:-Etat de conscience, valeurs entre 0 et 100. Réveillé si >90, pas demémorisation si <75, maintenir BIS aux alentours de 40

•Conséquences possibles:- Approfondissement ou allègement de l’anesthésie

• Utilisation:- Patients âgés- État de choc- Patients nécessitant des doses importantes

Surveillance spécifiqueMonitorage non appareillé:

• Auscultation du poumon• Palpation du pouls

Monitorage non appareillé:Auscultation du poumon:

• Informe sur:-Bruits respiratoires (normaux, bronchospasme, sécrétions, ventilationunilatérale)-Position correcte du tube (intra-trachéale ou œsophagienne)

• Conséquences possibles:- Correction de la position du tube endotrachéal- Aspiration des sécrétions endotrachéales- Application de médicaments (β-mimétiques, corticoïdes, aérosols)

• Utilisation:- Toutes anesthésies

Monitorage non appareillé:Auscultation du poumon:

Cas particulier: le stéthoscope précordial• Informe sur:-Bruits respiratoires (normaux, bronchospasme, sécrétions, ventilationunilatérale)-Fréquence cardiaque

• Conséquences possibles:- Correction de la position du tube endotrachéal- Aspiration des sécrétions endotrachéales

• Utilisation:- Toutes anesthésies pédiatriques

Monitorage non appareillé:Palpation du pouls:

• Informe sur:-Fréquence cardiaque (normale, tachy- ou bradycardie)-Qualité du pouls (faible, filant, bien frappé)-Tension artérielle: seulement palpable si TA systolique > 80 mmHg-Régularité du pouls

• Conséquences possibles:- Administration de fluides (Ringer, HAES, dérivés sanguins)- Approfondissement de l’anesthésie- Application de médicaments

• Utilisation:- Toutes anesthésies

Surveillance du patient et del’appareil d’anesthésie

Du début à la fin de l'acte, la surveillance du patient portesur l'oxygénation, la ventilation, la circulation, ainsi que laprofondeur de l'anesthésie ou de la sédation (ou sonextension dans le cas de l'anesthésie locorégionale) et lecas échéant de la curarisation.

Quand le médecin anesthésiste-réanimateur ou l’infirmier-anesthésiste ne peuvent approcher suffisamment du patient(type d'intervention, radiations ionisantes, IRM), unmonitorage instrumental adéquat supplée à l'absence desurveillance clinique rapprochée.


La surveillance de l'oxygénation englobe:

•l'inspection du patient•la mesure continue de la teneur en oxygène du mélangegazeux administré•la mesure continue de la saturation du sang en oxygèneou une mesure équivalente.

Cette dernière débute avant l’induction et se poursuitjusqu’au réveil

Oxygénation


La surveillance de la ventilation repose sur

•l'observation clinique (fréquence, amplitude et symétrie del'expansion thoracique, mouvements du ballon,auscultation)•l'utilisation de méthodes instrumentales (spirométrieexpiratoire, manométrie et capnographie)

Après intubation trachéale et après toute mobilisation de latête du patient, la position de la sonde endotrachéale estvérifiée.

Ventilation


La profondeur de l'anesthésie ou de la sédation estévaluée cliniquement sur les réactions motrices etcirculatoires.

Le monitorage de la transmission neuromusculaire à l'aided'un stimulateur de nerf est recommandé en casd'administration prolongée de myorelaxants ou quand unesensibilité accrue du patient ou une curarisation résiduelleest suspectée.

Profondeur de l'anesthésie ou de la sédationet de la curarisation


En cours d'anesthésie la position du patient estsurveillée, en particulier les points d'appui et lesterritoires comportant un risque de lésionnerveuse. Tout changement de position impose unnouveau contrôle des variables mesurées.

La température centrale est mesurée dès lorsqu'une déviation notable de la valeur normaleexiste ou est prévue, notamment chez l'enfant..

Autres éléments de surveillance


Tout acte anesthésique donne lieu à l'établissement d'unefiche d'anesthésie sur laquelle sont consignés:

• les principaux éléments de l'examen préopératoire• la prémédication• les données de la surveillance peranesthésique• les temps opératoires• les médicaments et les produits sanguins administrés•les gestes associés (accès vasculaires, intubationtrachéale, réglages du ventilateur).

Fiche d'anesthésie


Pour l'anesthésie locorégionale, il faut noter:

• la technique utilisée• le site de ponction• les médicaments appliqués• le type de matériel• les caractéristiques du bloc

Les noms des personnes ayant assuré l'examenpréopératoire, l'anesthésie et la surveillance du réveil sontaussi notés. En cas d'incident ou d'accident un rapport écritest ajouté.

Fiche d'anesthésie

Merci pour votre attention

Documents

L’appareillage de monitorage