tiques n’incluent pas forcement les memes

produits et qu’il existe peut-etre une

influence de facteurs de mode de vie dif-

ferente d’un rivage a I’autre.

L’article americain a tree une certaine

panique par mediatisation excessive - ce

n’est pourtant pas la premiere (( alerte a la

bombe )) - et une irritation certaine chez

les gynecologues. Elle a suscite une

replique des specialistes de

I’Association franCaise pour

I’etude de la menopause

(Afem), pour un commentai-

re lucide sur le risque attri-

buable au THS prolong&

Que retenir ?

depistage etant attribuable a un meilleur

suivi regulier en gynecologie, obligatoire

chez une femme sous THS avec sur-

veillance biologique (frottis notamment),

d’ou I’importance de maintenir la gyneco-

logie medicale en France. Les hormones

pourraient faire apparaitre plus tot dans le

temps un cancer existant, d’oir I’importan-

ce du suivi regulier.

l Or, ce risque (statistique) - risque n’est

pas tumeur - disparait en deux a cinq ans

l La ‘q leg&e augmentation )t

(statistique) du risque apres

THS prolonge n’est pas dif-

ferente de celle Cvoquee

dans une m&a-analyse

(compilation de plusieurs

etudes differentes) parue

dans le Lancet en 1997.

l Le risque n’est pas aug-

mente de 80 o/, (comme

I’ont ecrit les medias) mais

multiplie par 0,8 : nuance ! Cela signifie que si 45 fem-

mes sur 1 000 de 50 ans ris-

i Le sein, B risque sous THS ? (Dot. Taxol, SM.9

quent un cancer du sein alors que ne pre-

nant pas de THS, au bout de cinq ans de

THS on devrait repertorier (statistiquement)

47 fern-mes sur 1 000, au bout de dix ans

51 fern-mes, et au bout de quinze ans 57

femmes, soit : 2 cancers de plus en cinq

ans, 6 en dix ans et 12 en quinze ans pour

1 000 fern-mes traitees.

l II s’agit (statistiquement) de cancers

dopistes par ‘c exces de depistage b), ce

apres arret du THS. Conclusion de I’Afem

sur ce point : si le THS declenchait un

cancer de novo, le risque de son emer-

gence persisterait pendant au moins dix

ans apres I’arret du traitement.

l Ce (( cancer sous THS js semble de tou-

te faGon disposer d’un meilleur pronostic,

y compris en termes de mortalite (detec-

tion plus precoce) et, par ailleurs, le risque

(statistique) apparait moindre avec les

derives naturels des estrogenes et des

progestatifs.

~~~~~~~,~~~~~ de ~,~~~~~~~

Mais dans la mise en exergue de ces nou-

velles don&es, on oublie les benefices du

THS : pour la qualite de vie, pour le main-

tien de I’integrite osseuse, peut-&tre pour

prolonger un certain degre de protection

cardiovasculaire ou prevenir certains cas

d’Alzheimer.

Une question demeure : pourquoi les cancers du sein

augmentent-ils en France

depuis un quart de siecle (70

pour 100 000 en 1975, 107

pour 100 000 en 1999) ? Ce

n’est pas qu’a cause du

THS*, bout emissaire perio-

dique, selon I’Afem. Quand

on parle d’une augmentation

(statistique) du risque, ce

n’est pas le meme chose que

I’augmentation du nombre de

cas annuels (incidence), et

quand on parle de THS, il

faut preciser : estrogene

seul, progestatif seul, estro-

progestatif, administration

orale ou percutanee.

Le probleme est que jusqu’a

maintenant, toutes ces

alarmes sont venues d’outre-Atlantique,

parfois via la Grande-Bretagne. On

manque d’etudes paneuropeennes

conformes aux habitants de I’Europe conti-

nentale. CQFD.

J.-M. M.

“Une pubert.6 prkoce et une menopause tardive

sont des facteurs de nsque (imp&gnation hormonale

nature//e forte et prolong&e).

-~ ---.---~- ~~-~-~----~-~..- ~-~__-___^---~ -_--_“_--__I^ .I . . .

La bithkapie de I’hbpatite C, associant I’interfkron alpha-2b et la ribavirine, a rkellement boulevers6 le pronostic de cette infection

virale chronique. Depuis trois ans, plusieurs Etudes ont confirm6

ce changement radical. De ce fait, la bithkapie du VHC a consti-

tuk Pun des &&tements du Medec 2000. Certes, ce n’est pas un

<< scoop ” : i plusieurs reprises, la Revue Frat-qaise des Labora-

toires s’ktait fait /‘&ho des r&u/tats de cette avancke thkrapeu-

tique. Celle-ci devient dksormais (< traitement de &f&ence )>.

S entre a son tour dans le repertoire des pro-

Avancee sur le front therapeutique, preoc- blemes de Sante publique consider&s com-

cupation sur le front epidemiologique... me (( prioritaires ‘j. Ceci d’autant plus que : Avec plus de 500 000 personnes infec- - la mise en place de reseaux ville/hopital

tees par le virus C en France, I’hepatite C pour un meilleur transfer-t des connais-

Revue Fran~aise des laboratoires, marslavril 2000, No 321

sances et des preoccupations des specia-

listes vers les generalistes n’a pas trouve

son rythme souhaitable et que trop de

seropositifs ne connaissent pas leur etat

dont le diagnostic depend d’abord d’une

prise en charge generaliste medico-biolo-

gique ; - que le portage du virus C est le plus sou-

vent asymptomatique : 15 % de guerisons

spontanees, 85 o!, de formes chroniques,

soit 25 % de formes minimes avec trans-

aminases normales, sans atteinte hepa-

tique, et 60 O/o de formes evolutives avec

transaminases augmentees, atteinte hepa-

tique et risque d’evolution vers la cirrhose et

le cancer (1 a IO O/o d’incidence annuelle).

9

Jusqu’a une date recente, donc, le seul trai-

tement disponible etait I’interferon alpha-

2b, a raison de trois injections sous-cuta-

nees par semaine, facilitees par la mise au

point de (( stylos ” injecteurs. Le taux de

reponse globale etait de 15 a 20 %, selon

les equipes @value sur la baisse des trans-

aminases). Les etudes les plus recentes

attribuent a la bitherapie des taux de repon-

se de 43 a 63 O/o.

La Conference de consensus europeenne

convoquee par I’Association europeenne

pour l’etude du foie (EASL, janvier 1999) a

recommande la bitherapie d’emblee (c( pre-

miere intention )s) pour les nouveaux depis-

tes et pour les rechuteurs apres traitement

par interferon seul, porteurs d’un VHC actif

biologiquement prouve : PBH, cytologic,

elevation des transaminases, ARN viral

positif, activite fibrosante ou inflammatoire

elevee.

La reponse a la bitherapie est virologique

(baisse de la charge virale superieure par

rapport a la monotherapie) et histologique

(score de Knodell < 2), chez les patients

dits (( naifs )’ (jamais trait&) comme chez

les patients rechuteurs.

Les meilleurs resultats sont enregistres

chez les sujets porteurs d’un virus de geno-

type 2 ou 3, quelle que soit la charge vira-

le : plus de 60 O/o d’efficacite a 24 ou 48

semaines de traitement. En outre, le resul-

tat therapeutique est temps-dependant : c’est le cas chez les sujets porteurs d’un

genotype 1 viral.

Ii daut i-EST le Isla Mais ces resultats ressortent d’etudes

encadrees et controlees. Sur le terrain, la

situation est moins rejouissante. On ne

connalt pas tous les seropositifs et tous les

seropositifs ne se connaissent pas eux-

memes : seulement 40 % se sauraient por-

teurs du virus C.

la co-infection par I’hepatite C compromet

serieusement la survie prolongee.

Elle comporte : - la recherche des anticorps anti-VHC

(tests Elisa de 3e generation) et de I’ARN

viral par PCR qualitative et quantitative ;

- le dosaae des transminases : le

taux peut &tre normal, d’ou I’interet

de la recherche de I’ARN viral chez

un seropositif qui oriente vers des

lesions histologiques hepatiques ; - la PBH a titre diagnostique mais

egalement a titre pronostique sous

traitement. Le genotypage se pratique en

On estime le nombre de nouveaux cas a

5 000 par an, resultant soit de nouvelles

seroconversions, soit du depistage biolo-

gique d’une contamination ancienne (sur-

venue avant la mise en place des premiers

tests en 1991).

La toxicomanie - jusqu’a 70 O/o des vrais

nouveaux cas, 35 a 45 o/, des cas anciens

(cc peche de jeunesse )a) - reste la cause

dominante, alors que la transfusion sangui-

ne, responsable de 25 a 30 % des cas

anciens, ne serait plus impliquee que dans

4 ou 5 cas pour 3 millions de TS.

Pour la contamination nosocomiale (15 O/o

des cas estimes), les voies de contamina-

tion sont mal identifiees. La contamination

sexuelle reste hypothetique : 1 O/o (?), le

VHC n’est pas une MST. Cuant a la conta-

.mination materno-foetale, infe-

rieure a 6 %, elle se produirait

plutot a I’accouchement.

II reste les autres causes (( iatro-

genes )), le sejour en hemodialy-

se (20 O/o des sujets contami-

n&s), de rares causes profes-

sionnelles et au moins 20 Yo de

cas pour lesquels aucune cau-

se de contamination n’est

retrouvee.

Chez un seropositif equilibre

par la tritherapie antiretrovirale,

principe avant decision therapeutique

mais, dans certains pays, on decide la

bitherapie sans la pratiquer.

Un plan national de lutte contre I’hepatite C

a ete presente par Bernard Kouchner au

debut de l’an dernier. II prevoit notamment

de renforcer I’acces au depistage, c’est-a-

dire d’inciter davantage de sujets possible-

ment seropositifs a se faire connaitre des

generalistes et ceux-ci a prescrire plus sys-

tematiquement une visite de depistage au

LABM competent.

Tous les professionnels de santc sont

concern& dans ce plan : medecins et bio-

logistes de ville et hospitaliers, pharma-

ciens, etablissements de Sante, reseaux de

Sante (en voie de constitution). Une infor-

mation de la population devrait aider &

reduire I’incidence des nouvelles contami-

nations

Le plan a comme objectif la reconnaissan-

ce d’au moins 70 % des VHC positifs d’ici

a 2002. Plus I’hepatite est recente, plus il y

a probabilite de succes de la bitherapie.

J.-M. M.

Sources : Symposium Schering-Plough, Medec,

mars 2000. Comment&es du Pr Jean-Pierre Zarskl

(CHU de Grenoble).

e 4e Congres international Eurogin-

OMS a choisi comme theme le depista-

ge du cancer du col de I’uterus.

Actuellement, on assiste a une remise en

cause du frottis conventionnel (Pap Test)

pour diverses raisons : conditions de reali- , sation, lrsrbrlrte des lames, faux negatifs,

coats injustifies, etc.

Eurogin 2000 a mis I’accent sur une alter-

native au frottis : la recherche des papillo-

mavirus humains (HPV) oncogenes,

retrouves dans pres de 100 % des can-

cers du col. Les lesions precancereuses

mineures progressent vers des lesions a

haut risque chez au moins 10 o/, des

femmes. Les femmes ayant un frottis anor-

mal ont un risque de progression vers le

cancer augmente en presence de ces

HPV par rapport aux femmes non infec-

tees.

bridation (1) en presence d’une ASCUS, ter-

minologie imposee par les Americains signi-

fiant (( lesion atypique de nature mal definiesa,

Enfin, la recherche des HPV par un test d’hy-

ou de bas grade (dysplasie), peut eviter des

explorations complementaires couteuses si

le test revient negatif.

Ce sujet de Sante publique merite que

nous y revenions.

J.-M. M. (f) Test Hybnd Capture /I (D/gene).

10 Revue Franc&e des laboratores, mars/avnl 2000, No 321