HEPATITE CHEPATITE C

LA PRATIQUE EN VILLELA PRATIQUE EN VILLE

RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de l’hépatite C, Janvier 1997 : traitement de l’hépatite C,

conférence de consensusconférence de consensus Janvier 2001 : dépistage de l’hépatite C, Janvier 2001 : dépistage de l’hépatite C,

populations et modalités, Anaespopulations et modalités, Anaes Février 2002 : traitement de l’hépatite C, Février 2002 : traitement de l’hépatite C,

recommandations, conférence de consensusrecommandations, conférence de consensus Août 2002 : réalisation de la ponction Août 2002 : réalisation de la ponction

biopsie hépatique, recommandations, Anaesbiopsie hépatique, recommandations, Anaes Mars 2005 : traitement des co-infections Mars 2005 : traitement des co-infections

VIH et virus des hépatites B et C, VIH et virus des hépatites B et C, consensus européenconsensus européen

Différences Différences Hôpital/Ville ?Hôpital/Ville ?

Médecine Médecine hospitalièrehospitalière Hépatologie forteHépatologie forte PBH en PBH en

hospitalisation hospitalisation AMM INFAMM INFa a 19901990 Budget globalBudget global Non contrôle Non contrôle

prescriptionprescription

Médecine de villeMédecine de ville Formation moindreFormation moindre Clientèle différenteClientèle différente Prescriptible en Prescriptible en

19991999 Non Non

remboursement remboursement AMM limitativesAMM limitatives

La pratique en médecine La pratique en médecine généralegénérale

Dépistage sujets à risques en Dépistage sujets à risques en progrès : 57 %progrès : 57 %

40 % des transfusés40 % des transfusés

80 % des usagers de drogues80 % des usagers de drogues Faible recours au traitement : 20 %Faible recours au traitement : 20 % Refus de la PBH ou du traitement : Refus de la PBH ou du traitement :

39 % des dépistés39 % des dépistés

CIRCONSTANCESCIRCONSTANCES

dépistage toxicomane, transfusions, dépistage toxicomane, transfusions,

risque nosocomialrisque nosocomial

diagnostic d’une augmentation diagnostic d’une augmentation chronique des transaminaseschronique des transaminases

diagnostic d’une hépatite aiguediagnostic d’une hépatite aigue

Anticorps anti-HCV positifs Anticorps anti-HCV positifs ARN qualitatif VHC positifARN qualitatif VHC positif

Infection chronique CInfection chronique C

L’enquête cliniqueL’enquête clinique

Contre indications au traitementContre indications au traitement

Facteurs de risquesFacteurs de risques

Motivation du patientMotivation du patient

Examens utiles au Examens utiles au diagnosticdiagnostic

1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps

2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC

3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique

4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage

Importance du génotypeImportance du génotype

% guérison% guérison Durée tttDurée ttt

Génotype 1Génotype 1 < 50 %< 50 % 48 sem48 sem

Génotype 2 et Génotype 2 et 33

80 à 90 %80 à 90 % 24 sem24 sem

Génotype 4Génotype 4 ≠ ≠ 50 %50 % 48 sem48 sem

Examens utiles au Examens utiles au diagnosticdiagnostic

1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps

2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC

3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique

4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage

5.5. Évaluation pré-thérapeutiqueÉvaluation pré-thérapeutique

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiquesgénotypes 2 et 3génotypes 2 et 3

Pas de CI, pas de facteurs de risques Pas de CI, pas de facteurs de risques

Bilan complémentaire : NFS, ac Bilan complémentaire : NFS, ac urique, créatinine, auto anticorps, urique, créatinine, auto anticorps,

T3, T4, TSHT3, T4, TSH

Traitement INF alpha peg + ribavirineTraitement INF alpha peg + ribavirine

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques

génotype non 2 non 3génotype non 2 non 3Pas de CIPas de CI

Évaluation fibrose hépatiqueÉvaluation fibrose hépatique

Tests invasifsTests invasifs Tests non Tests non invasifsinvasifs

PBHPBH scoresscores

Ponction biopsie hépatique Ponction biopsie hépatique

objectif d’éradication viraleobjectif d’éradication virale

génotype 2 et 3 sans co-génotype 2 et 3 sans co-morbiditémorbidité

si diagnostic cirrhose évidentsi diagnostic cirrhose évident

si pas de traitement à court si pas de traitement à court termeterme

Examens Examens inutilesinutiles

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques

génotypes non 2 et non 3génotypes non 2 et non 3 Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique

repérage échographiquerepérage échographique1 cm de long, 6 espaces portes1 cm de long, 6 espaces portesscore Métavir, lésions associéesscore Métavir, lésions associéescomplications, refus du patientcomplications, refus du patientlimites de l’échantillonagelimites de l’échantillonage

sous estimation cirrhosesous estimation cirrhosevariabilité pour fibrose variabilité pour fibrose

modéréemodérée

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques

génotypes non 2 et 3génotypes non 2 et 3

ponction biopsie hépatiqueponction biopsie hépatique

si co-morbiditési co-morbidité

si décision de ne pas traitersi décision de ne pas traiter

si discussion traitement si discussion traitement prolongé chez prolongé chez un non un non répondeurrépondeur

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques

génotypes non 2 non 3génotypes non 2 non 3 / / Tests non invasifs Tests non invasifs

directs : ac hyaluronique, PIIIPdirects : ac hyaluronique, PIIIP

indirects : TP < 80 %indirects : TP < 80 %

scores : Fibrotestscores : Fibrotest

< 0,1, fibrose toujours < F2< 0,1, fibrose toujours < F2

> 0,6, fibrose au moins > 0,6, fibrose au moins ≥ ≥ F2, F2,

fibro-scannfibro-scann

Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques

génotype 1génotype 1 ARN quantitatif du VHCARN quantitatif du VHC

≠ ≠ techniquestechniquesseuil sensibilité 3000 UI/ml seuil sensibilité 3000 UI/ml prédictibilité réponse moins netteprédictibilité réponse moins nettebonne valeur décroissance rapidebonne valeur décroissance rapide

critère des 2 logcritère des 2 logaide à l’arrêt du traitement à aide à l’arrêt du traitement à

M3 ?M3 ?

Démarche cliniqueDémarche clinique

1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps

2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC

3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique

4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage

5.5. TraitementTraitement

TraitementTraitement

INFINFαα-2a peg, 180 -2a peg, 180 μμ/sem ou INF/sem ou INFαα-2b, 1,5 -2b, 1,5 μμG/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 G/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 mg/jmg/j

Génotypes 2 et 3 : pendant 24 semainesGénotypes 2 et 3 : pendant 24 semaines

Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 semainessemaines

Examens utiles au suiviExamens utiles au suivi

En cours traitementEn cours traitement

mensuel : NFS, ALAT, mensuel : NFS, ALAT, ßHcgßHcg

trimestriel : Idem plus ac urique, trimestriel : Idem plus ac urique, TSH, ARN TSH, ARN quantitatif du VHC quantitatif du VHC (génotype 1)(génotype 1)

A l’arrêt et près le traitementA l’arrêt et près le traitement

trimestriel : ARN qualitatif du VHCtrimestriel : ARN qualitatif du VHC Sans traitement : ALAT, évaluation Sans traitement : ALAT, évaluation

fibrose par fibrose par scores biologiques scores biologiques

Traitement des cas Traitement des cas particuliersparticuliers

Cirrhose Cirrhose Transaminases normales, lésions Transaminases normales, lésions

minimesminimes Manifestations extra hépatiquesManifestations extra hépatiques Conduites addictivesConduites addictives Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC

Traitement non Traitement non répondeursrépondeurs

Faire le traitement optimal actuelFaire le traitement optimal actuel Vrai non répondeurVrai non répondeur

répondeur-rechuteur, retraitement répondeur-rechuteur, retraitement plus longplus long

non répondeurnon répondeur

traitement entretien par INF traitement entretien par INF pegpeg

traitement d’entretien par traitement d’entretien par ribavirineribavirine

LA PRATIQUE EN VILLELA PRATIQUE EN VILLEconclusionsconclusions

écouter le souhait du maladeécouter le souhait du malade

faire une biopsie pour ne pas faire une biopsie pour ne pas traitertraiter

suivre les recommandations des suivre les recommandations des expertsexperts