LETTRE A LA REDACTION

• Hernie diaphragmatique traumatique chez un enfant de 6 ans

Obs erva tio n

Anthony O... ~g~ de 6 ans est v ic t ime d 'un accident dr1 la chute d 'une fl~che de mach ine agricole d 'une hau-

t eu r d 'envi ron 1,20 m . L ' en fan t e s t re t rouv6 en posi- t ion ven t r a l e comprim6 p a r la fl~che dont l ' appui est dorso-lombaire . L 'enfan t es t t ransf~r~ au service des urgences p a r les secours m~dical is~s apr~s s~dat ion p a r k~ tamine et diaz6pam, et expans ion vol~mique p a r solut6s macro- mol~culaires. A l ' admiss ion l ' enfant es t b ien conscient, et se p l a in t e s sen t i e l l emen t de douleurs abdominales . L ' abdomen est t e n d u ~ la pa lpa t ion , spon tan6ment hypera lg ique avec une r ec rudescence dou lou reuse ~ i n t e r v a l l e s r~guliers . Des p6t6chies sent pr~sentes au n iveau du thorax, de la face, et en pa r t i cu l i e r des paupi~res , ~voquant un t r a u m a t i s m e a glotte ferm6. La r e sp i r a t i on est calme, l ' enfant n ' es t pas cyanos6, mais l ' auscu l ta t ion pu lmona i r e mont re une d iminu- t ion du m u r m u r e v6siculai re de l 'h6mi thorax gauche. Le rachis dorso- lombaire es t 6ga lement douloureux la pa lpa t i on avec une i r r ad i a t i on abdominale . Aucun d6ficit neurologique n ' es t retrouv6. L 'h~modynamique est s table avec une t ens ion ar t~r ie l le & 110/60 m m H g et u n pouls r6gul ier a 83/min. Les u r ines sont claires, e t le res te de l ' examen cl inique es t sans par t icular i t6 . L '~chographie abdomina le ne d~tecte aucune 16sion des organes pleins, ma i s la r a t e n ' es t pas visualis~e, e t il exis te u n 6panchement au n iveau du cul-de-sac de Douglas. La r ad iog raph ie du tho rax de face mon t re un re fou lement dro i t du m~dias t in et la presence d 'une vo lumineuse clar t6 in t r a thorac ique gauche avec sur616vation de la coupole d iaphragmat ique . Cet te clart~ es t surmont6e d 'une opacit~ t r i angu la i r e syst6- matis~e. Un scanner thoraco-abdominal est pratiqu6 en urgence : il me t en 6vidence un h6matome au n iveau du p i l i e r pos t~r ieur gauche du d iaphragme, et la presence d 'une volumineuse clart~ avec n iveau hydro-a6r ique occupant tou t l ' h6mi thorax (Fig. 1). I1 confirme 6gale- men t l 'at61ectasie pu lmona i r e gauche. La raise en place d 'une sonde gas t r ique et l ' inject ion de p rodu i t de con t ras te dans celle-ci, confirme l 'existence d 'une he rn ie d i a p h r a g m a t i q u e avec r u p t u r e du p i l ie r gauche et issue de l 'es tomac dans l~a~mithorax (Fig. 2). Une laparo tomie r a p i d e m e n t pra t iqu6e sous anesth6- sie g6n6rale confirme la 16sion d i aphragmat ique , et v isual ise l ' i ssue in t r a tho rac ique de l 'estomac, de la rate, d u n e par t ie du cSlon et de l ' intest in gr~le. La r~in- t6gra t ion des visc~res s 'effectue s implement . La br~che d i a p h r a g m a t i q u e est sutur~e et l ' expans ion pu lmona i r e gauche es t correcte. Un pe t i t ~panchement p~ricardique est d~cel~ ~ l'~cho- g raph ie r~alis~e en pos top~ra to i re imm~dia t ; celui-ci

F ig . 1 . - - Tomodensitom~trie : volumineuse image hydro-aeri- que occupant tout/'h~mithorax.

F ig . 2 . - - Tomodensitom~trie : thorax de face, pr6sence de structures digestives en projection thoracique du c6t~ gauche responsab/es d'un co//apsus pulmonaire homolat~ral et d'une d~viation m6diastina/e vers la droite ; visualisation de/a sonde gastrique intrathoracique.

Lettre a la redact ion- 6 5 -

est spon tan6ment r6solut i f en 3 jours. Les sui tes op6- r a to i res sont simp]es, et l ' enfan t qui t te le service de r~an ima t ion au 5 ~ jour postop~ratoire .

Discussion

Les hern ies d i aph ragma t iques t r a u m a t i q u e s sont des 16sions except ionnel les chez ] 'enfant ; el les peuven t su rven i r chez des enfants en t re 5 et 12 ans, mais il s ' ag i t g6n~ra lement d 'une 16sion de l ' adu l te jeune. Les t r a u m a t i s m e s p a r compress ion se p a r t a g e n t avec les p la ies thoraco-abdomina les les pr inc ipa les causes de r u p t u r e d iaphragmat ique . Alors que chez l ' adu l te la r6par t i t ion es t sens ib lement ~quivalente, les t r au - m a t i s m e s p a r compress ion p r~dominen t chez l 'enfant . Le m6canisme de la br~che d i a p h r a g m a t i q u e pet i t s ' expl iquer p a r la mise en pr6sence de deux forces qui s 'opposent de p a r t et d ' au t re d 'une paroi r e l a t i v e m e n t fragile. D 'un c6t6, le poids de la fl~che m6ta l l ique qui a provoqu~ une compression dorso- lombaire sur un enfan t en posi t ion vent ra le , et de l ' aut re , une contre- press ion in t ra thoracique ~ glotte ferm~e. Une contrac- t ion excessive du d i aphragme peu t auss i cont r ibuer au m6canisme de ]a l~sion. La r u p t u r e de la coupole d i a p h r a g m a t i q u e gauche est la p lus hab i tue l le car c 'est une zone a n a t o m i q u e m e n t f ragi le e t peu prot6g~e. De plus, la r@16tion gas t r ique pe t i t faci l i ter la t r ansmis s ion de l 'hyperpress ion , e t sens ib i l i se r la fa iblesse de la paro i d i a p h r a g m a t i q u e dans cet te zone. Toutefois, le d i aph ragme peu t c~der en d ' a u t r e s po in t s [1], comme le m o n t r e une 6rude r~cente of~ su r 3 enfants on d~nombre deux l~sions d i a p h r a g m a t i q u e s droi tes [2]. Dans no t re observat ion, la l~sion d i a p h r a g m a t i q u e es t isol~e alors que ] 'associat ion ~ d ' au t res l~sions est h a b i t u e l l e m e n t la r~gle. L 'associa t ion la plus fr~- quente est la f rac ture du bass in [3] et le po ly t r auma- t i sme n 'es t pas r a re [4]. C'est p robab lemen t la n a t u r e du t r a u m a t i s m e p a r compress ion progress ive sans choc violent au n iveau dorso-lombaire, qui a pe rmis d '~viter les d~g~ts osseux et visc~raux g~n~ra lement rencontres . Le t a b l e a u cl inique peu t ~tre t rompeur , n ' o r i en t an t pas d 'embl~e vers le d iagnost ic de he rn ie d iaphrag- mat ique . En effet, dans le cas d~crit, l ' express ion cli- n ique ~tai t e s sen t i e l l ement abdomina le sans r~per- cussion su r la fonction resp i ra to i re . Quelquefois,

devan t une symptomato logie non sp6cifique, le diag- nost ic n ' es t port6 que seconda i rement a l 'occasion d 'une complicat ion abdomina le ( s t rangula t ion , occlu- sion, volvulus.. .) [5] ou thorac ique (6pisode de dysp- n6e, douleur thoracique) . Chez cet enfant , le diag- nost ic a ~t6 6voqu6 d 'embl~e su r la rad io du thorax. La mise en place imm6dia te d 'une sonde gas t r ique ra- dio-opaque au ra i t pe rmis d 'a f f i rmer le diagnostic. L '6chograph ie a b d o m i n a l e n ' a mon t r~ qu 'un s igne ind i rec t en ne v i sua l i s an t pas la ra te , e t la 16sion dia- p h r a g m a t i q u e n 'a pas ~t~ visualis6e. Cet examen mont re des 16sions visc6rales associ~es lorsqu 'e l les existent . Le scanner thoraco-abdomina l p e r m e t pa r contre u n b i lan l~sionnel pr6cis : local i sa t ion de la br~che dia- ph ragmat ique , s i tua t ion des visc~res herni6s ; ceci p e r m e t une pr ise en charge chirurgicale dans de bonnes conditions.

En conclusion, le d iagnos t ic de he rn ie d i aph ragma t i - que dolt ~tre 6voqu6 devan t tou t t r a u m a t i s m e thora- co-abdominal , m~me en l ' absence de 16sions osseuses ou visc~rales et de symptomato log ie respi ra to i re .

REFERENCES

[1] RIVES J., PALOT J . P , BURDE A.P. - Rupture du diaphragme. In : <~ Techniques chirurgicales, apparei l digestif 7>. Encyclop~die m6- dico-chirurgicale, ed_ Paris, 1981.

[2] PEm~ri E., MARTIGNEvrI D_A. - Rupture of the diaphragm in child- hood. Ped. Med. Chit., 1987, 9, 93-95•

[3] HEINRICH S.D., SHARPS C.H., CJ~aDEA J.A., GERVlN A.S_- Open pel- vic f racture wi th vag ina l lacerat ion and d iaphragmat ic rup ture in a child. J. Orthop. Trauma, 1988, 2, 257-261•

[4] BELGERDEN S., ERTBKIN C., Y ~ R S., KURTOGLU M. - Blunt dia- phragmat ic rupture in children. Zentralbl. Chin, 1990, 115, 603- 607•

[5] BUSH C.A., MARGULIES R. - Traumat ic d iaphragmat ic hern ia and in tes t ina l obstruction due to pene t ra t ing t r u n k wounds. South Med. J., 1990, 83, 1347-1350_

M. BISSET, J.M. BERTHI~ZENE, J.C. CALMES, C. CRABII~RES, C. ROYANEZ, Y. RYCKWAERT,

J.L. TONELLOT

Correspondance : Dr M. BISSET

M~decin attach6, Service des Urgences (Dr J.L. Tonellot), H6pital Lapeyronie, 555,

route de Ganges, F-34059 Montpe]lier Cedex.

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R#an. Urg., 1993, 2(1), 64-65