Herpès génital et grossesse: que dit la littérature?

Professeur O. PiconeService de Gynécologie-Obstétrique,

Hôpital Louis Mourier, Colombes

DéfinitionsCliniques / virologiques

Infection primaire:

Premier épisode d'infection HSV1 chez une patiente n'ayant jamais eu d'herpès.

Premier épisode d'infection HSV2 chez une patiente n'ayant jamais eu d'herpès.

Infection non primaire :

Premier épisode d'infection HSV1 chez une patiente ayant eu infection HSV-2.

Premier épisode d'infection HSV2 chez une patiente ayant eu infection HSV-1.

Brown et al., NEJM1991

En pratique:

Premier épisode de lésions herpétiques = Episode initial

Cela peut être une infection primaire, récurrence, ou infection non primaire. +++

Nouvel épisode de lésions herpétiques = Récurrence

Cela peut être une infection non primaire (exceptionnel, traiter = récurrence)

Symptomatologie HSV génital

Infection primaire en population générale : Variabilité d’expression +++

20 à 60% symptomatiques

75% des infections symptomatiques: lésions cutanées ou muqueuses

13% : symptômes moins évocateurs: cystites, urétrites, cervicite, méningite…

Langenberg et al., NEJM 1999

Parmi les patientes enceintes ayant une excrétion virale

61% avaient un souvenir d'antécédent clinique

39% n'en avaient pas

Brown et al. NEJM 1991

Concernant HSV-2,

10 à 65% des patientes avec une sérologie positive n'avaient pas d'histoire clinique Fleming, et al. NEJM 1997; Kulhanjian et al., Transm Inf Dis 1992

Fiabilité interrogatoire?

Prévalence chez femme enceinte (séro)Référence Pays HSV2+ HSV1+ HSV1 -

HSV 2-HSV1+ HSV2 -

HSV1-HSV2 +

HSV1+ HSV2+

Browne et al., 1997 USA 28% 65% 24% 48% 11% 17%

Browne et al., 2007 USA 28% 66% 23% 49% 11% 17%

Suède 28% nc 24% 48% nc nc

Kuhlanjan et al., 1992 USA 32% nc nc nc nc nc

Kucera et al., 2012 Suisse 21% 79% 17% 62% 4% 17%

Xu et al., 2007 USA 22% 63% 28% 50% 9% 13%

Gaytant et al., 2002 Pays Bas 1 11% 61%

Pays Bas 2 35% 73%

Pays Bas 3 27% 75%

Arjava et al., 1999 Finlande 16% 70%

Enders et al., 1996 Allemagne 9% 21%

Delaney et al., 2014 USA, 1988-1999 30% 69%

USA, 2000-2010 16% 66%

Sasadeusz et al., 2008 Australie 14%

Sauerbrei et al., 2011 Allemagne 18% 81%

Arama et al., 2011 Roumanie 15% 87%

Frenkel et al., 1993 USA 32% 40% 24% 20% 12% 20%

Legoff et al., 2007 France 26% 88% 0% 62% 0% 26%

total 23% 70% 23% 46% 9% 17%

min 9% 40% 17% 20% 4% 13%

max 35% 88% 28% 62% 12% 20%

Niveau génital: Augmentation HSV1 +++

Australie, de 1983 à 2003, passage de 25,5% à 40%.

Tran et al., Sex Transm Infect 2004

Prévalence de l’excrétion virale génitale pendant la grossesse

Référence Pays TechniqueHSV non

typé HSV2 HSV1 si VIH+Brown et al., 1991 USA Culture 0,35%LeGoff et a., 2007 France PCR 10% 4,30%Frenkel et al., 1993 USA Culture 0,43%Patterson et al., 2011 USA PCR 9,50% 30,80%

Perti et a., 2014Afrique du

Sud PCR 11,80% 23%Cone et al., 1994 USA PCR 9%

Séroconversion pendant la grossesse

Séroconversion HSV pendant la grossesse est de l'ordre de 0,6 à 5%

Arvaja et al., Sex Transm Dis 1999; Browne et al., NEJM 1997

Gardella et al., AM J obstet Gynecol 2005

Mais peut atteindre 20% en cas de couple séro-discordant +++

Bryson et al., JID 1993; Gardella et al., Am J Obstet Gynecol 2005

Kulhanjian et al., Sex Transm Dis 1992

Asymptomatique dans 65% des cas

Gardella et al., Am J obstet Gynecol 2005

Facteurs de risque

Existence d'une autre maladie sexuellement transmissible

OR 2,1 (1.2-3,8) pour une infection primaire HSV2

OR 3,9 (2,1-3,4) pour une infection non primaire HSV2

Brownet al., NEJM1997

Couple était constitué de moins d'un an

OR 7,8 (2,3-25,7) pour HSV2

Herpès labial chez le partenaire

OR8,1 (1,8-36) pour HSV1

Gardella et al., Am J obstet Gynecol 2005

Conséquences maternelles?Hépatite

Rare

Potentiellement grave ++: IHC, Greffe, Décès

50% associé à lésion herpétiqueWhite et al., AJP Rep 2011

Encéphalite

Sympto neuro + Fièvre

Convulsions

Tableau psychiatrique

20% Mortalité à 1 anJorgensen et al., J Infect 2016

Hilaire et al., Gut, In Press

URGENCE THERAPEUTIQUE +++

NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS BIOLOGIQUES

De Tiège et al., Am J Paed Neurol 2008

Conséquences fœtales?

Pas d’excès de risque de FCS

Giakoumelou et al., Human Reprod Update 2016

Prématurité si non traité

Acc prématuré: OR 2,23 (1,8-2,76)

Accouchements prématurés du à RPM OR 3,57 (2,53-5,06)

Li et al., Am J Epidemio 2014

Malformations: fœtopathie HSV

Pas de risque avec les récurrences

Acs et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2008

29 cas décrits: an cérébrales, ophtalmologiques, cutanées, membres

Conséquences néonatales+++3/100 000 naissances

catégorie % mortalité morbidité

forme cutanéo-muqueuse 45 0

J 0-J 10

forme disséminée 25 30% (ACV) >90%

J 0-J 7

encéphalite 30 6% (ACV) 50 - 67 % ?

> J 15

Transmission verticale : facteurs de risque

Infectieux

absence d ’ATCD d’HSV

absence d ’IgG HSV

isolement HSV génital au niveau du col utérin

absence de lésions génitales

infection HSV-1 versus HSV-2

Obstétricaux

accouchement par voie basse

monitoring par électrodes scalp

prématurité (< 38 SA)

Brown et al., JAMA 2003

Prise en charge poussée herpétique

Documenter (primo?): PCR / Serologies

Traitement par (val)aciclovir:

Diminution de la durée de la poussée

Corey et al., NEJM 2009; Heslop et al., Cochrane

2016

Traitement dernier mois

Diminution du taux de césarienne pour poussée herpétique

Pas de diminution du nombre d’Herpés neonataux

Hollier et al., Cochrane 2008

Place de la césarienne (HAS):

Primo infections:Lésions HSV pendant le travail = césarienneAbsence de lésions

Primo inf > 1 mois : voie bassePrimo inf < 1 mois et traitement : voie bassePrimo inf < 1 mois et pas de traitement : à discuter

Récurrenceslésion au travail pendant le travail = césariennerécurrence > 7 jours: voie basserécurrence < 7 jours : à discuter

si RPDE > 6 heures : pas de césarienne

Conclusions

• Ce qui est sur:

– Prévention / Information

– Traitement des primo / récurrences / dernier mois

– Forte prévalence de l’excrétion vaginale / Faible prévalence de l’Herpésnéonatal

• Ce qui est débattu:

– Dépistage sérologique? Femme? Conjoint?

– PV?

– César en cas de récurrence (RCOG)?

Conclusions

Attente des conclusions du groupe de travail du CNGOF

Prs Picone, Sénat, Sentilhes,

Drs Ansellem, Renesmes, Sananes, Vauloup-Fellous