Embed Size (px)
Citation preview
Histoires d’ ostéoporoses
Professeur Ph. CARLIService de médecine interne
HIA Sainte-Anne
VITAMINE D QUELQUES GENERALITES
2 ORIGINES :l La synthèse cutanéel L’alimentation
METABOLISME
Comment évaluer le stock de vitamine D ?
l La forme active de vit D est la 1, 25 (OH)2 Dl Le stock de vitamine D est bien évalué par la
mesure du taux de 25 (OH) D
Prévalence de l insuffisance et de la carence en vitamine D
l Les définitions communément admises sont:
- insuffisance : 25(OH )D inférieur ou égal à30ng/mI (75 nmol/l)
- Carence : 25(OH)D inférieur ou égal à10ng/ml (25nmol/l)
Grande fréquence de l’insuffisance en vitamine D dans les pays développés
l Etude SUVIMAX (population générale)
Insuffisance en 25 OH D 15 à 30 %
l Etude DHEâge (sujets en bonne santé de 60 à 79 ans)
Insuffisance en 25 OH D 59 %
l Sujets âgés institutionnalisés :
Insuffisance en 25 OH D 98 %
Effets osseux de la vitamine D
l Permet l’absorption intestinale du calciuml Indispensable à la minéralisation osseuse
Maintient les DMO et diminue la perte osseuse
l Effet préventif anti-fracturaire de l’association de calcium(1200mg/j)+vitamine D(800u/j) sur les fractures non vertébrales
Effets extra-osseux de la vitamine D
l Effet sur la fonction musculaire: La vitamine D 800u/j permet de diminuer le risque de chute des sujets âgés de 60% par rapport au placebo.
l Diminution du risque de Cancer Des taux élevés de vitamine 25OHD sont associés à une moindre fréquence de certains cancers ( et notamment le cancer colorectal )
l L’effet immuno-modulateur de la vit D pourrait avoir une incidence sur la survenue, l’évolution, et peut être sur le traitement de certaines affections dysimmunitaires comme le diabète de type 1, la sclérose en plaques , la polyarthrite rhumatoïde, les entérocolopathies inflammatoires
l Un effet anti infectieux de la vit D pourrait expliquer la plus grande fréquence des infections respiratoires pendantl’ hiver, et la réduction de ces infections par
l’administration de 2000u/j de vit D
Toxicité de la Vit D
l L’ intoxication à la vitamine D est très rare,observée pour des concentrations de Vit D supérieures ou égales à 150ng/ml (375 nmol/l)
l Responsable d hypercalcémie,hyperphosphaturie, hypercalciurie, lithiases urinaires calciques
l Eviter l’administration de vit D chez les patients atteints de maladies granulomateuses
(Sarcoidose, tuberculose ..
Synthèse et recommandations
l Pour les effets squelettiques (prévention des chutes et fractures), un taux sérique de 30ng/ml de 25OHD est recommmandé
l Aucune recommandation pour l’ utilisation de la vit D pour le traitement des maladies inflammatoires, infectieuses et cancers.
l Pour traiter l’insuffisance en vit D les meilleurs moyens sont l’exposition au soleil (10mn/jour) , et l’administration de vit D3 (plus efficace que la vit D2)
l les taux de vit D ne sont pas corrélés à la calcémie etphosphorémie Il faut donc mesurer le taux de 25OHD chez tout patient pris en charge pour osteoporose, avant traitement.
l Le contrôle du taux de 25OHDdoit être demandé 1 à2 mois après le début de la supplémentation,
avec l’objectif de 30ng/ml
L’ostéoporose est une maladie de la civilisation, de cause pluri-factorielle :
1. Modification des habitudes
alimentaires
2. Carence en vitamine D
3. Sédentarité
4. Augmentation de l’espérance de vie
1- Modification des habitudes alimentaires
l Il y a 100 000 ans , l’homme de cro-magnon (homo sapiens) n’avait pasd’ostéoporose :– Activité physique ++ de « chasseur-
cueilleur »– Alimentation riche en calcium, en
viandes, vitaminesl Production d’IGF1
– Courte espérance de vie– Petite taille
l L’homme moderne a une alimentationplus pauvre en viandes et produitslaitiers, et a une plus grand taille
( risque de fracture par chute).
2 – La carence en vitamine D
l 70% de la vitamine D provient de la synthèse cutanée, liée à l’ensoleillement et à la surface cutanée exposée.
l La carence en vitamine D s’est aggravée au fil des siècles pour diverses raisons :– Vie rurale → vie citadine– Opacité des murs, des vitres et des
vêtements aux rayons UVB– Vie en institution des sujets âgés– Protection contre le froid dans les
pays nordiques
Conséquences de la carence en vitamine D
l Malabsorption intestinale de calcium
l Défaut de minéralisation osseuse– Fractures (avant-bras,
vertèbres, col fémoral)
– Faiblesse musculaire (risque accru de chutes)
– Déficit immunitaire
l En un siècle, l’homme est passé de laposition debout à la position assise (àdomicile, en voiture, au travail)
– Perte de la stimulation de laformation osseuse par l’activitémusculaire, la marche, et lescharges mécaniques
– Accélération de la tendance àl’ostéoporose
3 - Sédentarité
4 – L’allongement de l’espérance de vie
l La ménopause est une « maladie iatrogène »conséquence des progrès de la médecine
l Le vieillissement du squelette estirrémédiablement associé à une fragilitéosseuse accrue
Observation n° 1-Femme de 51 ans, sans antécédent de fracture,- Antécédent maternel de fracture du col fémoral- Absence de règles depuis 1 an- Bouffées de chaleur intenses ,sueurs nocturnes ++ gênant le sommeil
- ostéodensitométrie :
T Score lombaire: - 2,2T Score col fémoral :- 1,5
Quel traitement ?
Obs n° 1 : Discussion
L’antécédent maternel d ’ostéoporose et les données densitométriques sontune indication formelle de traitement.
Les symptômes climatériques suggèrent un traitement hormonalsubstitutif
Le THS est le traitement adéquat :- augmente la DMO- efficacité préventive anti-fracturaire bien documentée
par WHI sur toutes les fractures (vertébrales et périphériques)- Le THS sera prescrit « le moins longtemps possible »
(risque cancer du sein)
Variante de l’obs n°1
Même patiente avec un antécédent de cancer du sein(RH positif) il y a un an :
- contre indication des œstrogènes
- essayer les alternatives thérapeutiques des bouffées de chaleur (catapressan, ISRS)
• Si la patiente reçoit tamoxifène (NOLVADEX)- traitement préventif osseux adéquat
• Si la patiente reçoit un inhibiteur de l ’aromatose (anastrozole ARIMIDEX ou letrozole FEMARA)
- traitement osseux insuffisant
⇒ Raloxifène
⇒ ou bisphosphonate
Observation n°1 : 4 ans plus tard
La patiente a 55 ans, reçoit un THS depuis 4 ans.
Quasi-disparition des bouffées de chaleur
L’ostéodensitométrie de contrôle : Idem
(T Score R.lombaire : - 2,2
T Score Col fémoral - 1,5)
Que faire ?
Il est temps d ’interrompre le THS !
Le risque de cancer du sein augmente après 4 ans
Arrêt progressif
Quel médicament préventif en relais ?- T Score lombaire et fémoral bas
- Le risque de fracture de hanche est faible à 55 ans
- Le risque d ’autres fractures n ’est pas très important
SERM ou bisphosphonate ?
- Le Raloxifène est un choix possible pour 5 à 8 ans (basé sur les études (MORE et CORE) (mais pas de prévention prouvée des fractures de hanche)
- Un bisphosphonate (risedronate ou Alendronate) est moins approprié à cet âge (accumulation squelettique).
Observation n° 2
l Femme de 65 ansl Antécédent de cancer du sein
droit il y a trois ans, traitée partumorectomie, radiothérapie,
l sous NOLVALDEX 1 cp/jl Consulte pour dorsalgie médiane
(en l’absence de traumatisme)depuis 2 jours, non améliorée parle Paracétamol 3 g/j, révélant unefracture de L1.
– Quelles explorations ?
Examens biologiques
l NF, VSl Electrophorèse des protéinesl Calcémie, phosphorémiel Phosphatases alcalinesl 25 OH Vit Dl CA – 15-3
Normaux
Explorations morphologiques
IRM DU RACHIS DORSAL SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
T score lombaire = - 2,5T score fémoral = - 2,3
Ostéodensitométrie
1) Prise en charge thérapeutique de la fracture vertébrale
l Repos , alitementl Traitement de la douleur
– Antalgiques niveau 2 ou 3 – Calcitonine inefficace– Perfusion IV de Pamidronate 30 mg ou 60 mg
(non formellement validé)
– Discuter une hospitalisation si douleur rebellel Après la phase aiguë : lombostat, ceinture ou corset
dorsal (pour éviter la cyphose dorsale)l Kinésithérapie douce
En cas de douleur vertébrale post-fracturaire prolongée
l Si la douleur persiste > 2 mois malgré le traitement médical – Discuter une vertébroplastie,une vertébroplastie, ou
une cyphoplastie
(validation par une étude française en cours)
Cimentoplastie (ou vertébroplastie)
kyphoplastie
2) Prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose
l La découverte d’une fracture vertébrale doit conduire à une prise en charge de l’ostéoporose.
l L’objectif du traitement est d’éviter les récidives de fractures dans les 10 ans à venir
1) Correction des facteurs de risque
2.) Correction des éventuelles carences alimentaires,
et activité physique régulière
3) Les médicaments
4) Information de la patiente
- Antécédent personnel de fracture périphérique(autre que vertébrale ou de hanche).- Antécédents familial de fractures ostéoporotiques- Ménopause précoce- sujet âgé- faible poids et amaigrissement- maladie chronique ou traitements inducteursd ’ostéoporose (ex : PR ou corticothérapie)- tabagisme
les facteurs de risque d’ostéoporose :
Les mesures « universelles » pour la prévention
et le traitement de l ’ostéoporose
1 - Réduire les facteurs de réduction de la masse osseuse (alcool, tabac, corticoïdes…)
2 - Optimiser le statut nutritionnelcalcium : au moins 1200 mg/jourVitamine D : 400 – 800 Unités/jour
3 - Exercice, gymnastique,entretien musculaire
Médicaments disponibles en 2008
l Traitement hormonal substitutif
l Raloxifène (EVISTA) OPTRUMA)
l Bisphosphonates
– Alendronate (FOSAMAX 70)
– Alendronate + vit D (FOSAVANCE 5600)
– Risedronate (ACTONEL 35 )
– Ibandronate (BONVIVA 150)
l Ostéoformateurs :
– Teriparatide (FORSTEO)
– Ranelate de strontium (PROTELOS)
Pronostic et information de la patiente
l Une première fracture vertébrale signifie un risque de nouvelle fracture vertébrale X 5 à 1Oet un risque de fracture du col fémoral X 2.
l Possibles fractures vertébrales « en cascade » dans les 2 ans suivants :
– Douleurs rachidiennes chroniques
– Cyphose dorsale
– Diminution de taille
l Expliquer l’importance de l’observancethérapeutique.
Suivi thérapeutique en consultation
ll EfficacitéEfficacité dudu traitementtraitement :– Mesure de la taille– Une radiographie de profil du rachis 1 fois par an– Densitométrie de contrôle lorsque le traitement est
arrêtél Tolérance du traitement
– Troubles digestifs hauts des bisphosphonatesexceptionnelles nécroses de la mâchoire
l Observance du traitement– Une étude sur 40 000 patients a montré que45 % abandonnent le traitement un an après
son initiation
Observation n°3•Mme G, 86 ans, vivant seule à son domicile •ATCD de fracture de son poignet droit il y a 30 ans •Chute par accrochage du tapis du salon (mauvaise vision) → fracture humérus gauche –traitement orthopédique
•Etat général médiocre, troubles du sommeil (malgré la prise de TEMESTA tous les soirs)
•Appétit médiocre, ne déjeune pas le matin
Quels sont les facteurs de risque de fracture chez cette patiente ?
Facteurs de risque de fracture :
l Antécédent fracturaire
l Troubles de la vue
l Troubles de l’équilibre (majorés par lesbenzodiazépines ?
l Environnement du domicile (tapis,escaliers)
l Apport insuffisants en laitages et vit D
l Quels examens complémentaires demandez-vous chez cette patiente ?
Examens complémentaires:
l Densitométrie vertébrale inutile
l Densitométrie au niveau de la hanche ++
T score col fémoral = - 4, 3l Examens biologiques :
– NF, VS, protidogramme : normaux
– Phosphore, calcium , PAL normaux
l Dosage de 25 OH D3 : …5 nmol/l…
l …(N > 50 nmol/l)..
Moyens de prévention des récidives de fracture
l Corriger (si possible) les troubles visuels(cataracte….)
l Conseiller une activité physique minimale (3 h/semaine : marche, exercices de gymnastique….)
l Prescrire des protecteurs de hanche (efficace chezles patients à haut risque de chute)
l Limiter les médicaments psychotropes(neuroleptiques, Benzodiazepines)
l Dépister une hypotension orthostatique
Quels médicaments anti-ostéoporotiques au grand âge ?
l Non indication du THS et des SERM(Raloxifène)
l Teriparatide non indiqué
l Ranelate de strontium possible
Excellente indication d’unbisphosphonate + supplémentationvitamino-calcique
(FOSAVANCE 5600 : 1cp/semaine)
+ calcium 1 g/jour
Observation 4
l Homme de 27 ans– Consulte pour des douleurs
costales non traumatiques– Contexte de tabagisme 10
paquets-année– Pas d’alcoolisme
l Les radiographies standard et lascintigraphie osseuse confirment lesfractures spontanées des 3° côtesdroite et gauche
L’examen clinique objective des lésions cutanées particulières:
Mastocytose systémique
l Maladie rare, polymorphe, caractérisée par l’accumulationdes mastocytes dans divers tissus :
- Peau (« urticaire pigmentaire »)- Moelle osseuse- Rate, foie, tube digestif- Ganglions lymphatiques
- La mastocytose osseuse provoque des douleurs osseuseset une fragilisation du squelette. Représente ∼ 2% desostéoporoses des sujets de moins de 45 ans
- Y penser devant toute ostéoporose juvénile,accompagnée des signes cutanéscaractéristiques
- Quelles sont les causes d’ostéoporose secondaire chez l’homme ?
(environ 70% des cas)
l L’hypogonadisme (central ou périphérique)l L’intoxication alcool-tabacl Malnutrition, hépatopathie chroniquel Corticothérapiel Tubulopathie proximale idiopathique
(diabète phosphoré)l Sénilité,
l Causes rares : hyperthyroïdie, Cushing, hémochromatose, gastrectomie,
rhumatismes inflammatoires, analogues LHRH, maladie cœliaque,
mastocytose systémique..
Comment rechercher la cause d’une ostéoporose secondaire ?
l Par l’interrogatoire : signes d’hypogonadisme (libido…) , antécédents d’hépatopathie, de maladie digestive. Consommation d’alcool, tabac, médicaments (cortisone++)
l Par l’examen clinique :– Endocrinopathie (Klinefelter, hypercorticisme),– Hépatopathie, Urticaire pigmentaire
l Par des examens biologiques :– NF, VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques,– Calcémie, phosphorémie,– 25 0H Vit. D,– Phosphatases alcalines,– ASAT, ALAT, gamma GT, fer sérique, coefficient sat transferrine– Testostérone
Plus rarement, PTH, TSH, LH.
l Exceptionnellement : Biopsie osseuse
Lorsqu’aucune cause n’est décelée
l On parle d’ostéoporose primitivedont les mécanismes restent obscurs :
– Facteurs génétiques (ostéogenèse imparfaite),
– Carences en Ca, Vit D dans l’enfance,
– Retard pubertaire,
– Anomalies de la fonction ostéoblastique.
Traitement de l’ostéoporose masculine
Traitements étiologiques :
– Traitement d’un hypogonadisme,
– Réduire la dose de cortisone,
– Corriger une carence nutritionnelle,
– Prescrire calcium et vitamine D chez le sujet carencé, ou âgé, ou alcoolique.
– Prescrire Calcitriol et phosphore en cas de diabète phosphoré.
Traitements symptomatiques
l L’exercice physique toujours utile par stimulation de la formation osseuse (marche, gymnastique, sports).
l Réduire ou supprimer alcool, tabac.
l Médicaments: les bisphosphonates
Seul l’Alendronate FOSAMAX 70 : 1cp/sem a l’AMM pour le traitement de l’ostéoporose masculine.
Essais thérapeutiques en cours avec :
le Tériparatide (FORSTEO )
Le ranelate de Strontium (PROTELOS
L’ibandronate (BONVIVA 150)
Observation n° 5
l Femme de 42 ans , mince, sportive ++, aucunepathologie .
l Fracture du coude par chute en avant pendantune séance de gymnastique– Traitement orthopédique
l Examen clinique :– 1m70 , 52 kg
l Absence d’anomalie viscérale, cutanée
Quelles questions complémentaires ?Quels examens complémentaires ?
Quels antécédents?
l Pas d’ostéoporose maternellel Pas de maladie chronique respiratoire, digestive,
rénale, endocrinienne …l Pas de corticothérapie l Pas d’alcoolisme ni de tabagisme l Cycles menstruels irréguliers l Alimentation équilibrée l Prise en charge pour anorexie mentale
entre 17 ans et 22 ans
Quels examens complémentaires ?
Biologie:NF, VS, CRP, Calcémie, phosphorémie, bilan hépatique, rénal,
ionique: normaux. TSH, FSH, LH, prolactinémie normaux25 OH D = 25 nmol/l
Ostéodensitométrie:Tscore lombaire = - 3, 7Tscore fémoral = - 2,5
Quel traitement ?
Les prescriptions
- Fosavance 56001cp/semaine
- Calcium 1g/jour - Alimentation variée et équilibrée
L’ostéoporose chez la femme avant la ménopause
l Evoquée devant la survenue d’une fracture non traumatique, associée à une diminution de la densité osseuse.
l Evènement rare ( < 1% des femmes avant la ménopause)
l Rechercher systématiquement une cause, qui sera trouvée dans environ 70% des cas.
La démarche diagnostique devant une osteoporose avant la ménopause
l Interrogatoire : antécédents médicaux, médicaments (corticothérapie), alcoolisme, tabagisme
l Examen clinique : Hépatopathie, endocrinopathie,
état nutritionnel
l Examens biologiques :– Bilan métabolique
– Phosphocalcique
(Ca, P, 25 OHD)
– Endocrinien,(FSH, LH, ,TSH Prolactine,
– Hépatique.(ASAT,ALAT,GGT)
Certaines causes sont spécifiquement féminines
l 1 – l’anorexie mentale– provoque une carence hormonale en œstrogènes et
une carence nutritionnelle
– Défaut d’acquisition du « pic bone mass »
– Ostéoporose fréquente, sévère, d’intensité proportionnelle à la durée de l’anorexie.
– Rechercher systématiquement cet antécédent chez une femme adulte entre 30 et 50 ans souffrant d’ostéoporose.
Certaines causes sont spécifiquement féminines
l 2 – L’athlète aménorrheiquel L’aménorrhée est notée chez 10 % cyclistes
et nageuses et 25 % des marathoniennes et danseuses , proportionnelle à l’intensité et à la durée de l’entrainement ,
l L’ostéoporose densitométrique est proportionnelle à la durée de l’aménorrhée
l L’augmentation des fractures de fatigue des membres inférieurs a été notée chez les femmes sportives aménorrheiques.
3- Ostéoporose et hyperprolactinémie
l Les patientes ayant un syndrome aménorrhée-galactorrhée liée à une hyperprolactinémie ont une diminution des DMO de 25% par rapport au groupe contrôle
l L’hyperPRL s’accompagne d’une hypo oestrogénie qui explique la perte osseuse.
l Le traitement de l’hyperPRL par bromocryptine (Parlodel)restaure les règles, et corrige la perte osseuse.
l L’hyperPRL(quelque soit son mécanisme) est donc un facteur de risque important d’ostéoporose.
4- L’ ostéoporose de la grossesse
l Pathologie exceptionnelle, révélée au cours du 3°trimestre par des fractures vertébrales spontanées
l Moins de 200 cas dans la littérature
l La physiopatologie est mal connue, la grossesse joue probablement un rôle de révélateur d’une ostéopathie fragilisante méconnue
5 - Carence en vitamine D chez la femme portant des vêtements couvrants :
une réalité méconnue en médecine générale
(S. Belaid et coll, Presse Méd, Fév 2008)
l Enquête réalisée dans la région rhone-Alpes portant sur96 femmes jeunes en bonne santé de 18 à 49 ans,portant des vêtements couvrants
l 99% des femmes ont un taux de 25OH D < 53nmol/l
l 82,5% des femmes ont un taux de 25 OH D < 30 mmol/l
et 72% sont symptomatiques
Déficit en vitamine D chez les femmes portant des vêtements couvrants
l Déficit sévère 45%l Déficit modéré 36%l Insuffisance modérée 16 %l Normal 1% (> 75 mmol/l)
Signes cliniques chez les patientes avec un taux de 25 0HD < 53 mmol/l :• Asthénie 50%• Douleurs osseuses 30%• Myalgies 26%• Faiblesse musculaire 4 %
