OSTEOPOROSEDr Marie Vandecandelaere

Service de Rhumatologie

Hôpital St Philibert à Lomme

10/2013

Faut-il toujours réaliser une DMO avant de traiter ?

Yvonne J., 79 ans, présente des dorsalgies sans facteur déclenchant. Sur les RX, présence de fractures de T7 et T8. Dans les ATCD, notion d'une F du col huméral il y a 5 ansRECO GRIO 2012 resultats DMO non pris en

considération si ATCD de F sévère

risque de surestimation de la DMO / arthrose lombaire

La fracture prime sur le T-score !!!

Attention aux causes d’erreurs(surestimation de la DMO en raison de l’arthrose lombaire)

La Densitométrie ne mesure que la quantité d’osmais ne peut pas évaluer la qualité osseuse

(exemple ostéoporose cortisonique )En cas de fracture sévère, DMO utile que si doute diagnostique

(circonstances de survenue de la fracture)

Mme Y., 53 ans, ménopausée à 51 ans, 68kg pour 160 cm

Chute du haut d’un escabeau : fracture du poignet droit.

T-score lombaire = -1, 8 DST-score col = +0,8 DS

Toutes les fractures chez les femme ménopausées ne sont pas ostéoporotiques => interroger +++ les patientes sur le mode de survenue de la fracture.

Nathalie , 52 ans, vient en cs avec les résultats de la DMO, prescrite par sa gynéco. Elle ne présente pas d'ATCD particulier, est en périménopause. Tscore RL :-2,3; Tscore fémur :-0,8

que lui conseillez vous?

Pas d'indication pr TRT médicamenteux mais–Bilan biologique

–Correction d'une éventuelle insuffisance en vitD

–Conseils hygieno-diététiques• apports calciques : apports recommandés 1200 mg/j en privilégiant le calcium d'origine alimentaire

•activité physique en charge

• éviction des toxiques ( arrêt tabac, alcool modéré)

–Contrôle DMO délai de 3 à 5 ans

Monsieur F., 68 ans, chondrocalcinose et angor stabilisé,Depuis 3 mois dorsalgies invalidantes

RX : fracture de D9, D11 et L1

T-score Lombaire = -2,8 DST-score col fémur = -3,2 DS

OSTEOPOROSE ?

Calcémie = 118 mg/lPhosphorémie 22 mg/l

Albumine 35 mg/lCréatinine 9 mg/l

PTH 1-84: 28425 OH D3: 25

VS et CRP : normales

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE !!!

LA DENSITOMETRIE OSSEUSENE FAIT QUE « PESER » L’OS !!!

La DMO est aussi abaissée en cas de:Myélome,Ostéomalacie,Hyperparathyroidie…

OP MALI N

≤ T6 ; ≥L4 N’importe où

Trame homogène (aspect peigné, en cadre)

Trame hétérogène

symétrique asymétrique

Pas d’atteinte du mur postérieur

Possible atteinte du mur postérieur

Pas d’atteinte des pédicules

Vertèbre « borgne »

AVANT DE DIRE « OSTEOPOROSE »: BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL INDISPENSABLE++

++

•NFS

•VS

•Électrophorèse des protéines

•Ca, P

•Créatininémie

•25 OH D 2+D3++, (PTH)

•(TSH)

•(phosphatases alcalines, transaminases)

•MARQUEURS DU REMODELAGE?? Si incidence thérapeutique… CTX, NTX variabilité intra individuelle

•Selon contexte, dosages hormonaux, bilan ferrique

•+/- calciurie, créatininurie des 24 h

OSTEOPOROSE TRAITEMENTS

Avant tout traitement, correction de la carence en vitamine D+++

Seuil de référence = 30 ng/ml

“Carence envitamine D ”

“Déficit en vitamine D”

3010

“normal”

OP ET TRAITEMENTS Vitamine D

Seuil minimal de 25OHD = 30 ng/ml

TTT d'attaque

<10 4 prises de 100 000 UI/15 jours

Entre 10 et 20 3 prises de 100 000 UI/15 jours

Entre 20 et 30 2 prises de 100 000 UI/15 jours

TTT d'entretien

800 ou 1200ui/24h ou 5600 à 7000/semaine ou 100000/3mois (Voie orale, au cours d'un repas)

•Effets osseux: (+++)

•Effets musculaires: (++)- action positive sur la fonction musculaire- si déficit faiblesse musculaire, chute, douleurs

•Effets extra-rhumatologique: (?)- Récepteurs de la vitamine D retrouvés sur de nombreux organes- Diminution du risque de cancer ? de SEP ? de diabète ? de poussées de PR ou MICI ? d’infections virales ? d’HTA ? d’arthrose ? …

[1]: Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr 2004; [2]: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; [3]: Broe KE.J Am Geriatr Soc 2007;[4]: Kinio.congrèsACR2008;[5]: Ding.congrèsACR2008;[6]: Lappe JM.Am J Clin Nutr 2007;[7]: Garland CF. Am J Public Health 2006;[8]: Freskanich D. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;[9]: Munger KL. JAMA 2006;[10]: Hypponen E. Lancet 2001;[11]: Pittas AG. Diabetes Care 2006;[12]: Aloia JF. Epidemiol infect 2007;[13]: Forman JP. Hypertension 2007

OP ET TRAITEMENTS Calcium

Privilégier le Ca alimentaire

Autoquestionnaire de Fardellone

Reco. pour la femme ménopausée : 1200 mg/24H

Ca médicamenteux

Si apports alimentaires insuffisants

De préférence au cours ou en fin de repas

Association événements CV/ supplémentation calcique suggérée surtout chez la femme âgée avec apports calciques suffisants

PREVENTION DES CHUTES

Correction des déficits neuro-sensoriels

Pieds de la PA : chaussage et soins

Prise en charge nutritionnelle

Risques iatrogèniques : précautions avec psychotropes et hypotenseurs

TESTS SIMPLES

Get up an go test (déficit de mobilité si >20 '' )

Test de l'appui unipodal

Poussée sternale

Walking and testing test

OP ET TRAITEMENTS Autres mesures

Activité physique régulière en charge

(½ de marche /24H...)

Tabac

Alcool

IMC suffisant

TTT étiologique

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

•Choix de la molécule fonction:–Souhaits de la patiente/ meilleure observance

–Âge ( risque de FESF / risque de thrombose)

–ATCD : ATCD thrombo-embolique; tb dig. et RGO; FDR de carcinome mammaire ; risques CV

–Nb de fractures vertébrales/forstéo

–polymédiqué

Cibles thérapeutiques

Trt antirésorptifs

-THM

-SERM (evista®/optruma®)

-Bisphosphonates

-denosumab

Trt ostéoformateur

PTH 1-34(forstéo®)

Trt antirésorptif et ostéoformateur ranélate de strontium (protelos®)

SERM :avantages

Raloxifène (Evista, Optruma) 60 mg, 1prise/j

40 % fractures vertébrales à 4 ans (50% en l’absence d’ATCD de FV)

risque de cancer du sein (70 % K sein invasif); pas risque endométrial

•Pas de contrainte de prise, pas d’effets indésirables digestifs

•CTJ 0,58

•Recul 8 ans

SERM: limites

•Pas d’efficacité démontrée sur F périphériques

• risque thromboembolique veineux: RR 2,17 (étude CORE)

•AVC

•Pas d’efficacité sur les signes climatériques, voire bouffées de chaleur

•Crampes, oedèmes de cheville

SERM :profil

•Faible risque de FESF

•< 70 ans

•Intérêt si risque mammaire

•Intérêt si tb digestifs

•CI si FDR thrombo-emboliques

LES BISPHOSPHONATES

RISEDRONATE (Actonel, Actonel combi, acide risedronique), ALENDRONATE (Fosamax, Fosavance, adrovance, acide alendronique), IBANDRONATE (bonviva)ZOLEDRONATE (Aclasta, perfusion annuelle)anti-résorptifsPrise hebdomadaire, 1 cp/semaine ou 2cp/mois

BISPHOSPHONATES: avantages•Efficacité sur fractures vertébrales 50%•Efficacité sur fractures périphériques 30 à 40 %•Intérêt zoledronate après F ESF++

PO: 1 prise hebdomadaire ou 2 prises mensuelles: ++ si polymédiqué;

IV Perfusion annuelle ++ si polymédiqué ou observance prévisible médiocre

BISPHOSPHONATES: avantages

•Absence d’EI veineux ou cardio-vasculaires•Recul , sécurité/ trt prolongés( 6 ans ZOL, 7 ans RIS, 10 ans ALEN)•CTJ 0,58 et 0,60 per os; 1,06 ZOL

BISPHOSPHONATES: limites

•Faible biodisponibilité PO contraintes de prise ++

•PO Effets indésirables digestifs ( troubles dig benins, ulcérations oesophagiennes)

•ZOL syndrome pseudogrippal, Ins rénale aigue, fibrillation auriculaire → contrôle créatininémie

•Ostéonécrose de la mâchoire

•Fractures atypiques : durée de trt, comorbidités?, CS

ONM et bisphosphonates

Exceptionnelle - 1 cas pour 100 000 dans l’OP (mais 0.8 à 12% si K…)

Seules « obligations » (recommandations): traiter les dents avant si besoin= faire un bilan bucco-dentaire («mais les soins éventuels ne doivent pas retarder la mise en route du traitement si risque de F élevé » ) puis suivi dentiste 1 fois par an, hygiène buccodentaire++

Informer le patient et lui dire que toute mobilité dentaire ou toute douleur ou gonflement doit être signalé

Dire au patient de signaler la prise de BiP au dentiste

Pas d’intérêt à interrompre le traitement pour geste dentaire (cf effet rémanent)

Pas de contre-indication à extraction dentaire ou implants

Si avulsions: la moins traumatique possible et sous couverture ATB

BISPHOSPHONATES : profil

•Cible: FV et périph

•Surtt si risque thrombo-embolique

•Intérêt si polymédicamenté

Le tériparatide (PTH 1- 34)

Forsteo* traitement ostéoformateur, stimule l’activité ostéoblastiqueOrdo médic d’exception (prescription par généraliste ou spé)1 injection de 20µg/j par voie SC pendant 18 mois

PTH 1-34: avantages

•Seul trt antiOP ostéoformateur

•Effet anabolisant

•Efficacité sur FV 65%

•Durée de TRT: 18 mois

PTH 1-34 : limites

•Coût: CTJ 12,20€

•Voie sous-cutanée

•Injection quotidienne

•Remboursement ssi 2 FV

•Douleurs des membres, nausées, vomissements, cephlées...

•Réduction du risque de FESF non démontré

•CI si ATCD de radiotherapie, tu osseuse

PTH: profil

•OP avérée avec au minimum 2 FV prévalentes

Protelos (ranelate strontium) avantages

Mécanisme action : antirésorptif et ostéoformateur

Efficacité sur FV et périph

CTJ 1,21

Protelos : inconvénients

Remboursé en seconde ligne de trt après bisphosphonates

Restriction de remboursement en raison du risque thrombo-embolique veineux et DRESS : tx de remb 30%

Nausée, diarrhée, céphalées, trouble neurologique central, accident thromboembolique veineux, IDM, toxidermie

CI chez sujet à risque thrombo-emboliques et notamment sujet âgé, Cisi ATCD de cardiopathie ischémique, HTA non contrôlée, patho artérielle...

Prise quotidienne, contraintes de prises

Denosumab (prolia)

TRT de OP postménopausique chez patientes à risque élevé de fractures en 2ème intention en relais d'un traitement par bisphosphonates

Remboursement : JO 23/09/2013

Prolia 60mg en solution préremplie

Anticorps monoclonal humain ciblant le RANKLigand, inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes

Prolia : avantages

Efficacité antifracturaire sur FV et F non vertébrales

Administration : 1 sous-cutanée tous les 6 mois

Non contre-indiqué si insuffisance rénale mais risque plus élevé d'hypocalcémie

Prolia : limites

Effets indésirables : cellulite infectieuse, infections, diverticulite, hypersensibilité, hypocalcémie

Ostéonecrose machoire

Fractures atypiques

Cas clinique

Aline

59ans, antécédents : une hypothyroïdie et une phlébite.

Elle est ménopausée depuis 8ans, sans THMIMC à 18, raison pour laquelle une densitométrie lui a été prescrite.

Les résultats de cet examen sont : T-score = -3,2 rachis, -2,1 hanche totale, -1,9 col fémoral.

Pas d'autre facteur de risque que IMC faible

Conduite à tenir ?

Préalables ?

Bilan biologiqueNFS, VS, CRP, EPPCalcémie, phosphorémie, vitamine DPTH, TSHcréatinine

Corriger éventuel déficit en vitD

Évaluer les apports calciques

Consultation dentiste

Mesures associées ?

RHD

(cf alimentation, activité physique, prévention des chutes, arrêt tabac, arrêt alcool,…)

Supplémentation vitamine D au long cours

+/- Supplémentation en calcium

Henriette

est âgée de 79ans

Fracture ESF il y a 3 semaines consécutive à une chute de sa hauteur

ATCD : HTA, BPCO

Conduite à tenir proposée ?– DMO ?– TRT ? Lequel ?

Quel traitement ?

RIS, ALN

ZOL en 1° intention si FESF

IBN et RLX NON car sujet à risque de FP (âge > 70 ans, Ts fémoral < -3, ATCD de FP, facteurs de risque de chute)

TPD NON (possible si au moins 2 FV)

RS et denosumab: NON ( 2° intention, après échec bisph., CI si fdr thromboemboliques pour RS)

THM NON ( si ménopause récente + troubles climatériques + Ts bas ou ATCD FP ou ATCD FV et c.ind. autres traitements)

Préalables ?

Bilan malaise, prévention CHUTESBilan biologique

NFS, VS, CRP, EPPCalcémie, phosphorémie, vitamine DPTH, TSHcréatinine

Corriger éventuel déficit en vitD

Évaluer les apports calciques

Consultation dentiste

Annie

64 ans

Fracture du poignet consécutive à chute de sa hauteur sur verglas ménopausée à 47 ans, THM pendant 5 ans. IMC à 26. Tabagisme interrompu 9 ans auparavant A noter une perte de taille historique de 4 cm.

Conduite à tenir proposée ?

Conduite à tenir proposée 

DMO

RX RACHIS thoraco lombaire ou VFA

Fractures vertebrales ? -Si oui trt . Si FV>= 2 , teriparatide

-Si non, densitomètrie et calcul du FRAX si T score > -3

Seuil d’intervention du FRAX

Valeur correspondant au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture

Léonie

80 ans.ATCD : diabète insulino-nécessitant, des lombalgies chroniques, une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche il y a 4 ans.

Elle prend depuis cette époque un traitement par ACTONEL 35 1 cp/semaine

depuis 1 semaine, vives douleurs lombaires après port d'un seau d’eau. Perte de taille de 3 cm par rapport à 2011.

Vous prescrivez : - des radiographies du rachis : fractures vertébrales, en T11, T12 et L2. - un bilan biologique : NFS normale, CRP 14 mg/l, créat=12 mg/l, calcémie=96 mg/l, albuminémie=43 g/l, phosphorémie=37 mg/l, PTH=99pg/l (norm<66), 25(OH)VitD=4ng/ml, électrophorèse des protéines sériques : normale, TSH normale, phosphatases alcalines=130 U/l (norm<90).

Conduite à tenir proposée ?(Explorations complémentaires ? Propositions thérapeutiques ?...)

Problématique

= Survenue de fractures chez une patiente ostéoporotique connue et traitée

Cette OP était-elle réellement et bien traitée ?

Observance ? Modalités de prise respectées ?

Calcium ?

Vitamine D ?

Ces fractures sont-elles bien d’origine OP ?

Explorations des anomalies biologiques

-Eliminer hyperPTH I : …

-Eliminer myélome : …

-Origine hyperphosphatasie ?: …

Aspects radiologiques

Propositions thérapeutiques

Repos – Antalgiques+/- hospi, pas de calcitonine, +/- KP/VP, +/- corset

Correction déficit en vitamine D +++et vérifier normalisation de la PTHSupplémentation vitamino-calcique au long cours ?Possibilité de poursuivre ACTONEL, ou de débuter un autre traitement qui pourrait être FORSTEO, ACLASTA mais pas PROTELOSRHD, prévention chute,…

Bernard

69 ans. Il est hypertendu, goutteux et a bénéficié d’une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il présente depuis 3 semaines une altération de l’état général et des douleurs rhizoméliques inflammatoires en rapport avec une PPR.

Une corticothérapie est instituée à la posologie de 20mg/j.

Conduite à tenir proposée dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose cortico-induite ?

Conduite à tenir ?

DMO ?

Bilan Biologique

Supplémentation en vitamine D +/- calcium

Traitement anti-OP si …

Ostéoporose cortisonique

7,5mg/j et > 3 mois(eq. Prednisone)

etTs < -1,5

•AMM prévention = bisphosphonates (ACTONEL 5,…)+ AMM traitement = ACLASTA, FORSTEO

Traitement

OP CORTISONIQUEFemme ménopausées et hommes > 50 ans,

Reco IOF / ECTS 2012

Si CS > 3 mois

ATCD de fractOu âge > 70 ansOu Prednisone >7,5 mg/24H

TTT anti OP

Pas d'ATCD de fractOu âge < 70 ansOu Prednisone < 7,5 mg /24H

Evaluation du risqueFrax® +/- DMO

Au dessus du seuilD'intervention En dessous du S d'I

FEMMES ET HOMMES < 50 ans > 3 mois de CSÉvaluation du risque

(f de risque, Maladies sous-jacentes)

Si ATCD de fracture

Considérer un ttt anti OP

Pas d'ATCD de fracture

Décision basée surle jugement clinique

(Peu de preuves dans la littérature)

DUREE DU TTT ?

Durée d'exposition au risque

24 mois dans essais des Bps et 36 mois du TpT

Pas de reco. pour une durée précise

Discussion bénéfice/risque en fonction de :

Contrôle de la maladie sous jacente

Dose et durée de la corticothérapie

Âge

Type d'OP ; fractures ….

Ostéoporose masculine

Prise en charge moins consensuelle que chez la femme

T-score < -2,5 : seuil initialement établi chez la femme ménopauséeEn pratique, seuil repris chez l’homme

Reco HAS : incluent les hommes avec stratégie similaire à la femme ménopausée / (Afssaps 2006 et GRIO 2012: concernent l’OPM)

!!! Étiologie dans 50 % des cas

* AMM: BH (ALN 10 et RIS 35), ACLASTA, FORSTEO

Benedicte, âgée de 52 ans, ménopausée depuis 4 ans est inquiètecar sa mère de 76 ans vient de se casser le col du fémur .

Sa sœur a fait un cancer du sein. Vous lui demandez logiquement une densitométrie

dont voici les résultats :

T-score L1-L4: -1.6 DST-score col fémur: +0,5 DS

QUE LUI CONSEILLEZ-VOUS ?

FRAX

•Pas de TRT médicamenteux ms intérêt d’une DMO de contrôle 5 ans après

•Si indication de TRT intêret d'unSERM (evista, optruma) 1 cp/j ( risque de K du sein invasif)

Critères de choix d’un traitement antiostéoporotique

• Age de la malade PAS de SERM, ni IBN après 70 ans

•fracture vertébrale raloxifene, bisphosphonates, denosumab et ranelate

strontium (2eme ligne)•Osteoporose severe avec au – 2 FV : FORSTEO.•Risque de fracture périphérique (> 70ans) bisphosphonates (actonel, fosamax ou alendronate,

aclasta) ou ranelate de strontium(2ème ligne) •Maladies associées (contre-indications…) œsophage : ci bp TVP : ci raloxifene et ranelate strontium•Actions sur les tissus autres qu’osseux intérêt + de raloxifene (SEIN)•Souhait de la malade (modalités de prise)

Conclusions

•Ostéoporose = maladie « silencieuse » avant 1° fracture y penser chez femmes à risques

•Traitements efficaces de l’ostéoporose ( après un bilan biologique minimal + correction insuffisance

en vitamine D +++) .

•Décision thérapeutique fonction fractures, DMO et facteurs de risque (FRAX?)

• Élargissement de l’arsenal thérapeutique !!

•Problematiques : observance, outil de surveillance, durées de TRT, balances bénéfices risques...