HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS - Page …nosobase.chu-lyon.fr/.../cclinOuest/2004_plaies_pansements_long.pdf · Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire St Pierre et Miquelon

Basse-Normandie

BretagneCentre

Pays de la LoireSt Pierre et

Miquelon

________________________________________________________________________________C.CLIN-Ouest. CHU de RENNES - Pontchaillou.

2, rue Henri Le Guilloux. 35033 RENNES Cedex 9Tel : 02 99 28 43 62 Fax : 02 99 28 43 65

HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS

Version 2004

Document validé par le Conseil Scientifique en mai 2004

Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004_______________________________________________

___________________________________________ 2 ___________________________________________

HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS

Coordination : Dr B. BRANGER

Rédaction : Marie-Alix ERTZSCHEID, Hélène SENECHAL

Version 2004

Document validé par le Conseil Scientifique en mai 2004

_______________________________________________ Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004

____________________________________ 3 ______________________________________

Groupe de travailNom Prénom Fonction Lieu Départ.

1. ALBERTI Brigitte IDE CHU - Hôpital Laënnec, NANTES 442. AYMA Françoise IDE Hygiène Centre Hospitalier, QUIMPERLE 293. BARBE Muriel IDE Clinique Mutualiste, NANTES 444. BESCOND Magali IDE Centre Hospitalier de Cornouaille, QUIMPER 295. BOLORE Valérie IDE Clinique Guillard, COUTANCES 506. BONNEAULT Marie-Annick IDE CRF Bel Air, LA MEMBROLLE S/CHOISILLE 377. BOUCHER Edith IDE Centre Hospitalier Général, ST NAZAIRE 448. BOUREUX Josiane IDE CRRF Le Normandy, GRANVILLE 509. BRISHOUAL Martine Cadre hygiène Centre Hospitalier, CHATEAUBRIANT 4410. BROUSSEAU Fabienne IDE Hygiène Centre Hospitalier, CHOLET 4911. CAIJO Marie-Claude IDE U.G.E.C.A.M. Centre Convalescence, COLPO 5612. CALVEZ Françoise IDE Centre de Perharidy, ROSCOFF 2913. CHAPON Josette Cadre de Santé CHU - Hôpital Laënnec, NANTES 4414. CHATAIGNER Josiane IDE Hygiène Hôpital Local, CORCOUE SUR LOGNE 4415. CHAUVEAU Angélique IDE Centre Hospitalier, ST CALAIS 7216. CHRETIEN Angélique IDE Centre Médical Rey Leroux, LA BOUEXIERE 3517. CLAYER Céline IDE Polyclinique du Maine, LAVAL 5318. CORDIER Nicole IDE Centre Hospitalier, CHATEAU DU LOIR 7219. COTTENCEAU Martine IDE Centre Hospitalier, CHOLET 4920. COURTIN Marie-Claude IDE Hygiène Centre Hospitalier, AMBOISE 3721. DA BENTA Florence IDE Centre Hospitalier, ALENCON 6122. DOUET Floriane IDE Hygiène Centre Hospitalier, ALENCON 6123. DUCLAY M-Marie Cadre Enseignant CHU – IFSI, CAEN 1424. DUPAS Elisabeth IDE Hygiène Centre Hospitalier, ST CALAIS 7225. DURAND Béatrice IDE CRF La Tourmaline, ST HERBLAIN 4426. EYMARD Gérard IDE Hygiène Etablissement de Santé Mentale, ALLONNES 7227. FONNIER Marie-Pierre Cadre hygiène Centre Hospitalier Guillaume Régnier, RENNES 3528. FRANGEUL Evelyne IDE Hygiène Hôpital Local, POUANCE 4929. FROMAGEAU Françoise Médecin Hôpital "Hôtel-Dieu", PONT L'ABBE 2930. GARNIER Céline IDE C.R.R.F., BAGNOLES DE L'ORNE 6131. GAUVILLE Danièle Kiné Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES 3532. GOGUELIN Françoise Pharmacien –PDT CLIN Centre Hospitalier, ST CALAIS 7233. GOUGEON Nathalie IDE Centre Hospitalier, LAVAL 5334. GOURAUD Catherine IDE Hygiène Centre MGEN, CUGAND 8535. GRAFEUILLE Régine Cadre Hygiène CRF Bel Air, LA MEMBROLLE S/CHOISILLE 3736. GUEZET Sylvie Cadre hygiène CH Avranches-Granville, GRANVILLE 5037. GUILLO Catherine IDE Hygiène Centre Hospitalier Général, ST NAZAIRE 4438. GUYOT Véronique IDE U.G.E.C.A.M. Centre Convalescence, COLPO 5639. HERVOUET Marie-Paule IDE Hygiène CHS, LA ROCHE SUR YON 8540. HUON Nathalie Cadre hygiène Centre Méd. Georges Coulon, LE GRAND LUCE 7241. JAUSSERAND Chantal IDE Hygiène CHD, LA ROCHE SUR YON 8542. LEBRETON Nadine Cadre Hygiène CRRF Le Normandy, GRANVILLE 5043. LECARPENTIER M-Madeleine IDE Psy Etablissement de Santé Mentale, ST LO 5044. LECUYER Sylvie IDE Centre Hospitalier Général, VITRE 3545. LECLERCQ Philippe Président du CLIN Clinique du Ter, PLOEMEUR 5646. LEFEUVRE Magali IDE Centre Hospitalier Guillaume Régnier, RENNES 3547. LEMARQUAND Monique IDE Hygiène Etablissement de Santé Mentale, ST LO 5048. LEMETAYER Sandrine IDE Polyclinique du Maine, LAVAL 5349. LE MEUR Isabelle IDE Hygiène CHU Morvan, BREST 2950. LEONETTI Michèle IDE Stomathérapeute Centre Hospitalier, ST BRIEUC 2251. LEPILTRE Micheline Cadre Enseignant CHU – IFSI, CAEN 14


___________________________________________ 4 ___________________________________________

Nom Prénom Fonction Lieu Départ.52. LE POTIER Céline IDE Clinique La Sagesse, RENNES 3553. LE ROUX Bernadette IDE Hygiène CH Bretagne Atlantique, VANNES 5654. LE ROUX Martine Cadre hygiène Centre Hospitalier de Cornouaille, QUIMPER 2955. LE SCOUR Françoise IDE Fondation Bon Sauveur, BEGARD 2256. LE SERGENT Françoise IDE Clinique du TER, PLOEMEUR 5657. LE TREIS Sylvie IDE Hygiène Centre Hospitalier, MORLAIX 2958. LOREAU Pierre Médecin BTP La Croix du Gué, BOUGUENAIS 4459. LORRIAUX Martine IDE Hygiène Centre Hospitalier, PONTIVY 5660. MACAIGNE Catherine IDE CRRF, ANGERS 4961. MARTIN Anne-Cécile IDE Centre Médical Rey Leroux, LA BOUEXIERE 3562. MATOUK Dominique IDE Hygiène Nlles Cliniques Nantaises (St Damien), NANTES 4463. MAUNY Corinne IDE Centre Hospitalier Guillaume Régnier, RENNES 3564. MAURA Céline IDE Clinique Mutualiste, NANTES 4465. MAYOT Brigitte IDE Centre Hospitalier, ALENCON 6166. MEUNIER Jacqueline IDE Hygiène CH Bretagne Atlantique, VANNES 5667. MONDAIN Cécile IDE Hygiène Centre Hospitalier Spécialisé, BLAIN 4468. MOREAU Laurence Médecin - Pdt CLIN Maison de Santé Spécialisée, PLOEMEUR 5669. MORVAN Pascale IDE CRF, HEROUVILLE ST CLAIR 1470. MOUDAR Jean Marie IDE Hôpital Local, LE LUDE 7271. MOURENS Chantal IDE Coord. Hygiène Relais Régional d’Hygiène du Centre, TOURS 3772. NEVEU Christiane Cadre Hygiène Centre Hospitalier Général, DREUX 2873. NORGUET Patricia IDE Hygiène Centre Hospitalier Général ST MALO 3574. PIGEON Bernadette IDE Hygiène Centre Hospitalier, REDON 3575. PINON Sophie IDE Centre Hospitalier, ANCENIS 4476. PIOLLE Françoise IDE Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES 3577. PLANTIN Isabelle Médecin PH Centre de Convalescence Jean Tanguy ST YVI 2978. POIGNANT Jacques Cadre Hygiène Etablissement de Santé Mentale, PONTORSON 5079. QUERIC Rolande IDE Hygiène CHU Pontchaillou, RENNES 3580. QUIVAUX Valérie IDE Cl Mutualiste de la Porte de L’Orient, LORIENT 5681. RAUMAIN Eliane IDE Hygiène Centre Hospitalier Général, ST NAZAIRE 4482. RICHARD M. Clotilde IDE BTP La Croix du Gué, BOUGUENAIS 4483. ROHEE-BRIERE Anne Médecin PH Centre Hospitalier, LAVAL 5384. ROSSARD Sigrid Médecin CRF Bel Air, LA MEMBROLLE S/CHOISILLE 3785. ROSSIGNOL Marie-Annick Cadre Hygiène Centre Hospitalier, FOUGERES 3586. ROUE Michèle Cadre Enseignant Centre Hospitalier, FOUGERES 3587. ROUSSELET Gilberte Cadre Hygiène CHU – Hôtel Dieu, NANTES 4488. ROUX Martine IDE Hygiène Centre F. Gallouédec, PARIGNE-L’EVEQUE 7289. RUAULT Marie-Laure IDE Polyclinique du Maine, LAVAL 5390. THOMAS Jacqueline Cadre hygiène Centre Hospitalier, VALOGNES 5091. THOUVIGNON Anne Cadre de Santé Clinique Jeanne d’Arc, ST BRIEUC 2292. TIGE M. Odile IDE Hygiène CHU – Hôtel Dieu, NANTES 4493. VIDELOUP Daniel Pharmacien Clinique Saint Yves, RENNES 3594. VIOT Marie-Claire Pharmacien Centre Psychothérapique, ALENCON 6195. VISOMBLAIN Nadine IDE C H Saint Martin, CAEN 1496. VOUILLOUX Marie IDE CRF La Tourmaline, ST HERBLAIN 44


____________________________________ 5 ______________________________________

Comité de lecture

1. Dr.Sylvie BATAILLON C.CLIN-Ouest, CHU Rennes Pontchaillou RENNES 35

2. Isabelle BOIZIAU Centre Hospitalier Pierre Le Damany LANNION 22

3. Bruno CALLARD Centre Hospitalier "Côte de Lumière" LES SABLES D'OLONNE 85

4. Dr. Alain COSTARGENT Chirurgie vasculaire, CHU NANTES 44

5. Sylvie DERO Centre Hospitalier Général PLOERMEL 56

6. Valérie de SALINS Centre Hospitalier Loire Vendée Océan CHALLANS 85

7. Christine EUVRARD-TASSET Centre Hospitalier VIRE 14

8. Dr. Dominique EVENO CRF La Tourmaline St HERBLAIN 44

9. Evelyne GASPAILLARD Centre Hospitalier ST BRIEUC 22

10. Dr. GEOFFROY Centre Hospitalier de Cornouaille, QUIMPER 29

11. Marie-Chantal GODART Centre Hospitalier Spécialisé CAUDAN 56

12. Dr.Françoise JEZEQUEL Centre de Perharidy ROSCOFF 29

13. Yann KERNEUR Centre de Perharidy, ROSCOFF 29

14. Christiane LE GAL Centre Hospitalier Général PLOERMEL 56

15. Anne LE ROUZO Clinique Mutualiste LORIENT 56

16. Armelle LEVRON-GOUZERH Centre Hospitalier REDON 35

17. Roselyne MAURICETTE Clinique armoricaine de Radiologie St BRIEUC 22

18. Dr. REGNIER Centre hospitalier GRANVILLE 50

19. Philippe SAILLANT Centre Hospitalier Universitaire NANTES 44

20. Dr. SOUHAITE Centre Hospitalier de Cornouaille, QUIMPER 29

21. Brigitte THEVENIN Centre Hospitalier ST BRIEUC 22


___________________________________________ 6 ___________________________________________

Table des matièresGROUPE DE TRAVAIL........................................................................................3

SIGLES........................................................................................................8

INTRODUCTION .............................................................................................9

I. OBJECTIFS............................................................................................ 10

II. DIFFÉRENTS TYPES DE PLAIES..................................................................... 10

III. LE CHAMP DE L’ÉTUDE ............................................................................ 10

IV. NIVEAUX DE RECOMMANDATIONS.............................................................. 11

CONTEXTE.................................................................................................. 12

I. CADRE RÉGLEMENTAIRE ............................................................................. 13

II. FORMATION INITIALE ET CONTINUE ............................................................ 15

MICROBIOLOGIE DES PLAIES............................................................................ 17

I. MICROBIOLOGIE DE LA PEAU SAINE................................................................ 18

A. Structure de la peau saine............................................................................................................................................18

B. La flore de la peau saine................................................................................................................................................18

II. MICROBIOLOGIE DE LA PEAU LÉSÉE ............................................................... 20

A. Définitions ........................................................................................................................................................................ 20

B. Physiopathologie...............................................................................................................................................................21

III. TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT DE PLAIES.................................................... 22

A. Objectifs du prélèvement............................................................................................................................................ 22

B. Mode de réalisation du prélèvement......................................................................................................................... 23

C. Etiquetage et transport au laboratoire................................................................................................................... 24

D. Interprétation des résultats ...................................................................................................................................... 24

PHYSIOPATHOLOGIE DES PLAIES ....................................................................... 26

I. CICATRISATION NORMALE ......................................................................... 27

II. LA RÉACTION INFLAMMATOIRE ................................................................... 27

III. LA CICATRISATION ............................................................................... 27

A. Les différentes phases de cicatrisation ................................................................................................................. 27

B. Obstacles à la cicatrisation......................................................................................................................................... 28

C. Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie ....................................................................... 29

IV. EVALUATION GLOBALE DE LA PLAIE ............................................................ 31

RISQUE INFECTIEUX ET TRANSMISSION CROISÉE LORS DU PANSEMENT ...................... 34

I. FACTEURS DE TRANSMISSION..................................................................... 35

II. CARACTÉRISTIQUES DU RISQUE INFECTIEUX .................................................. 35

A. Risque infectieux faible................................................................................................................................................ 35

B. Risque infectieux modéré ............................................................................................................................................ 36


____________________________________ 7 ______________________________________

C. Risque infectieux élevé................................................................................................................................................. 36

III. RISQUES SPÉCIFIQUES........................................................................... 36

A. Infections de site opératoire..................................................................................................................................... 36

B. Plaies chroniques............................................................................................................................................................. 39

C. Prise en charge antitétanique..................................................................................................................................... 39

LES SOINS DE PLAIES.................................................................................... 41

I. MATÉRIELS ET PRODUITS .......................................................................... 42

A. Les pansements ............................................................................................................................................................... 42

B. L’instrumentation............................................................................................................................................................ 55

C. Les autres produits........................................................................................................................................................ 56

II. ENVIRONNEMENT – LOCAUX ....................................................................... 60

A. Salle de soins polyvalente ou dédiée aux pansements......................................................................................... 60

B. Chambre du patient en hospitalisation..................................................................................................................... 62

C. Consultations.................................................................................................................................................................... 63

III. PRÉPARATION DU SOIN ............................................................................ 63

A. Programmation dans une organisation de service ................................................................................................. 64

B. Préparation pour le personnel ..................................................................................................................................... 66

C. Types de procédures d’hygiène des mains .............................................................................................................. 67

D. Préparation de l’environnement .................................................................................................................................. 72

E. Préparation du patient .................................................................................................................................................. 74

F. Surveillance et suivi du pansement et de la plaie ................................................................................................. 80

EXEMPLES DE FICHE DE RÉALISATION DU PANSEMENT SELON LE RISQUE INFECTIEUX..... 83

I. PLAIES AIGUËS....................................................................................... 85

A. Soin de aiguë plaie aiguë à faible risque infectieux............................................................................................. 85

B. Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré..................................................................................................... 86

C. Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé ......................................................................................................... 87

D. Cas particulier d’une plaie aiguë en traumatologie ............................................................................................... 88

II. PLAIES CHRONIQUES................................................................................ 91

A. Soin de plaie chronique à faible risque infectieux................................................................................................91

B. Soin de plaie chronique à risque infectieux modéré............................................................................................ 92

C. Soin de plaie chronique à risque infectieux élevé ................................................................................................ 93

ANNEXES................................................................................................... 95

• ANNEXE 1 : DOCUMENTS FOURNIS PAR LE GROUPE DE TRAVAIL ...................................... 95

• ANNEXE 2 : ADRESSES DE SITES UTILES.................................................................. 96

• ANNEXE 3 : FORMATIONS .................................................................................... 97

GLOSSAIRE................................................................................................. 98

RÉFÉRENCES .............................................................................................. 103


___________________________________________ 8 ___________________________________________

Sigles

A.E.S. Accidents d'Exposition au Sang.

A.N.A.E.S. Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

A.F.N.O.R. Association Française de Normalisation.

A.M.M Autorisation de Mise sur le Marché. Les préparations sans A.M.M relèvent de la

législation sur les produits d'hygiène corporelle et rentrent dans le cadre la

législation européenne "Biocides" Directive 98/8/CE.

B.M.R. Bactéries multi-résistantes.

C.D.C. Center for Disease Control and Prevention

C.E. Conformité Européenne. Le marquage CE apposé sur un produit permet au fabricant

de montrer qu'il répond aux exigences de toutes les directives européennes

applicables.

C.CLIN Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales.

C.L.I.N. Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.

C.M.C. Carboxyméthylcellulose, principal composant des hydrocolloïdes et des hydrofibres.

C.O.M.E.D.I.S. Comité des médicaments et dispositifs médicaux stériles

C.S.S.I. Commission du service des Soins Infirmiers

C.T.I.N. Comité technique national des infections nosocomiales

D.M. Dispositifs Médicaux Les dispositifs médicaux enduits ou recouverts d'antiseptiques

sont soumis à la Directive 93/42/CEE des dispositifs médicaux.

E.O.H. Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des infections

nosocomiales

F.I.F.O. Règle du First in / first out ou "premier entré - premier sorti". Mode de gestion

rigoureux des stocks permettant entre autres choses d’éviter le dépassement des

dates de péremption.

I.S.O. Infections du Site Opératoire.

L.P.P.R. Liste des Produits et Prestations Remboursés (remplace la dénomination TIPS).

S.A.R.M. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

S.H.A. Solutions hydro-alcooliques utilisées pour la désinfection des mains dite "par

frictions".

S.F.H.H. Société Française d'Hygiène Hospitalière.

U.U. Usage Unique.

V.M.C. Ventilation Mécanique Contrôlée.


____________________________________ 9 ______________________________________

Introduction


___________________________________________ 10 ___________________________________________

I. Objectifs

Le C.CLIN-Ouest a réuni un groupe de travail pluridisciplinaire afin de proposer des recommandations utiles

et opérationnelles pour les pratiques d’hygiène lors des soins de plaies et des pansements. Ce document

n’est pas un nouveau recueil de soins sur les plaies et la cicatrisation, mais il est tourné spécifiquement vers

l’hygiène et la prévention de la transmission croisée de micro-organismes à partir des plaies aiguës et

chroniques. Il est destiné aux hygiénistes et aux soignants médicaux et para-médicaux devant prendre en

charge ce type de plaies.

Ce thème a été retenu en raison de sa complexité et de ses interactions professionnelles multiples :

évolution de la recherche dans le domaine de la cicatrisation, possibilités thérapeutiques différentes entre

plaies aiguës et plaies chroniques, large choix de pansements et de produits, arrêt de l’utilisation

systématique des antiseptiques.

II. Différents types de plaies

La plaie est une effraction cutanée qui présente des risques de contaminations d’origine endogène (propre

flore du patient dite “commensale”) et d’origine exogène (flore dite “transitoire”) venue de l’extérieur. Les

plaies sont représentées en deux grandes catégories : les plaies aiguës (plaies traumatologiques, plaies

opératoires et brûlures) et les plaies chroniques (escarres et ulcères). Les plaies chroniques et aiguës

diffèrent entre elles notamment dans le temps nécessaire à l’achèvement de l’épithélialisation.

Les risques de contamination de la plaie, de transmission de germes à un autre patient peuvent être liés à la

plaie elle-même, à l’environnement, aux matériels utilisés, aux comportements du soignant, du patient et de

son entourage.

III. Le champ de l’étude

Le domaine étudié comporte deux volets

les plaies aiguës, les soins des plaies propres suturées, les plaies comportant un dispositif externe

(fixateur externe en orthopédie, “mobilisation d’une articulation en rééducation”) les plaies ouvertes

(drainages, irrigations, méchage, lavage d’une plaie, moignon d’amputation, greffe), les plaies profondes

et délabrées et les plaies aiguës infectées.

les plaies chroniques, les soins des escarres et des ulcères (veineux, artériel, mixte, y compris les

plaies de type angiodermite), les plaies cancéreuses et les plaies chroniques infectées.

Le groupe de travail a décidé de ne pas étudier les plaies suivantes :

- les brûlures,

- les plaies nécessitant des techniques spécialisées (traitement hyperbare, oxygénothérapie nasale,

spécificités de drainages en neurochirurgie, en chirugie thoracique…)

- les pansements réalisés au bloc opératoire

- les stomies qui sont considérées comme des orifices naturels.


____________________________________ 11 ______________________________________

IV. Niveaux de recommandations

Les recommandations sont étayées selon des preuves retrouvées dans la littérature scientifique lorsqu’elles

existent. Trois niveaux de preuves ont été classés par l’Agence Nationale d’Evaluation et d’Accréditation en

Santé (tableau I) [1].

Tableau I : Grade des recommandations. (ANAES) [1]

Niveau de preuve scientifiquefourni par la littérature

Grade desrecommandations

Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menéesÉtudes de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3Études cas-témoins

Niveau 4Études comparatives comportant des biais importantsÉtudes rétrospectivesSéries de cas

C

Faible niveau de preuve

Un autre niveau de preuve est réalisé avec les textes réglementaires (circulaires, décrets, arrêtés et lois).

Lorsqu’il n’y a pas de références scientifiques, le groupe de travail propose un Avis d’experts basé sur un

consensus professionnel au moment où les recommandations sont émises.


___________________________________________ 12 ___________________________________________

Contexte


____________________________________ 13 ______________________________________

I. Cadre réglementaire

Les textes réglementaires sont rappelés pour les différentes professions impliquées dans les soins de plaies

et la réalisation des pansements : médecins et chirurgiens, pharmaciens, biologistes, sages-femmes,

infirmiers, aides-soignantes et auxiliaires de puériculture.

Code de Déontologie Médicale Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code dedéontologie Médicale [2]

« Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locauxadéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapportavec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à lastérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchetsmédicaux selon les procédures réglementaires.Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins etdes actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées.Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours ».

Code de Déontologie des sages-femmes – Décret n°91-779 du 8 août 1991 portant code dedéontologie des sages-femmes [3]

« La sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et demoyens techniques suffisants.En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre lasécurité et la qualité des soins et des actes médicaux ».

Code de déontologie des pharmaciens – Décret n° 95-284 du 14 mars 1995 portant code dedéontologie des pharmaciens [4]

TITRE Ier - Dispositions communes à tous les pharmaciens- Chapitre Ier – Devoirs généraux Art. R. 5015-12. – « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles debonnes pratiques correspondant à l’activité considérée. Les officines, les pharmacies à usage intérieur, lesétablissements pharmaceutiques et les laboratoires d’analyses de biologie médicale doivent être installésdans des locaux spécifiques, adaptés aux activités qui s’y exercent et convenablement équipés et tenus.]»

Chapitre III – Devoirs des pharmaciens biologistes – Art. R. 5015-71.« Le pharmacien biologiste doit veiller au respect de l’éthique professionnelle ainsi que de toutes lesprescriptions édictées dans l’intérêt de la santé publique. Il accomplit sa mission en mettant en œuvre desméthodes scientifiques appropriées et, s’il y a lieu, en se faisant aider de conseils éclairés. << Il doitsurveiller avec soin l’exécution des examens qu’il ne pratique pas lui-même. Il doit, dans le cas d’un contratde collaboration entre laboratoires, s’assurer que les analyses confiées au laboratoire sont exécutées avecla plus grande sécurité pour le patient. »

Code de la santé publique –Pharmacie – Art. L.512Sont réservés aux pharmaciens, sauf les dérogations prévues aux articles L. 594, L.596, L .597, L.660 et L.662 du présent livre : 1° la préparation des médicaments destinés à l’usage de la médecine humaine ; 2°(L.n°78-669 du 6 juill. 1978) « la préparation des objets de pansements et tous articles présentésconformes à la pharmacopée… ».

Décret n°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et desinfirmières

Article 3 : L’infirmier n’accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu dudécret pris en application des articles L. 372, L. 473 et L761-11 du code la santé publiqueArticle 10 : Pour garantir la qualité de soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier a le devoird’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.Article 11 : L’infirmier respecte et fait respecter les règles d’hygiène dans l’administration des soins, dansl’utilisation des matériels et dans la tenue des locaux.


___________________________________________ 14 ___________________________________________

Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de laprofession d’infirmier. Journal Officiel du 16 février 2002.

Le décret précise les actions de prévention réalisés par l’infirmier ainsi que les actes réalisés surprescription médicale, la nécessité des protocoles écrits et l’importance du travail de collaboration àdévelopper avec les aides-soignantes ou les auxiliaires de puéricultures.

Article 5 : Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivantsvisant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnementet comprenant son information et celle de son entourage :

- Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;- Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux visés dans l’article 6 ;- Prévention et soins d’escarres ;- Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;- Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;- Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;

Article 6 : Outre les actes et activités visés aux articles 11 et 12, l’infirmier est habilité à pratiquer lesactes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative etquantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif,préalablement établi, daté et signé par un médecin :

- Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;- Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;- Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;- Ablation du matériel de réparation cutanée ;- Pose de bandages de contention ;- Ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention ; renouvellement et ablation de

pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et drainage, à l’exception des drainspleuraux et médiastinaux ;

- Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directementaccessibles ;

- Prélèvements et collecte de sécrétions et d’excrétions

Article 7 : L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadredes protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossierde soins.

Décret n° 2000-844 du 31 août 2000 modifiant le décret n° 89-241 du 18 avril 1989 modifiéportant statuts particuliers des aides-soignants et des agents des services hospitaliers de lafonction publique hospitalière Journal officiel du 2 septembre 2000.

Article 2. : « Le corps des aides-soignants comprend les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture etles aides médico-psychologiques. Les aides-soignants exerçant les fonctions d’aide-soignant ou d’auxiliairede puériculture collaborent à la distribution des soins infirmiers dans les conditions définies à l’article 2 dudécret n° 93-345 du 15 mars 1993 modifié relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la professiond’infirmier. »

La nomenclature générale des actes infirmiersLa nomenclature précise les types de soins de plaies réalisés par les infirmiers. Des extraits sont reproduitsci-après (Arrêté du 12 octobre 2000 et Arrêté du 30 septembre 2002 modifiant la Nomenclature généraledes actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliairesmédicaux.


____________________________________ 15 ______________________________________

Tableau II : Nomenclature des actes infirmiers

Pansements courants Pansement de stomie Pansement de trachéotomie, y compris l’aspiration et l’éventuel changement

de canule ou de sonde. Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel. Ablation de fils ou d’agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel. Autre pansement.

Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d’asepsierigoureuse.

Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue,sur une plaie supérieure à 5% de la surface corporelle.

Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieureà 60 cm².

Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation. Pansement de fistule digestive. Pansement pour perte de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions

profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses. Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation. Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les

tendons. Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé.

Test et soins portant sur l’enveloppe cutanée Pulvérisation de produits(s) médicamenteux.

II. Formation initiale et continue

La complexité des soins de plaies et l’évolution des types de pansements amènent les équipes à une véritable

spécialisation de cette activité pour mieux répondre aux besoins de chaque patient. Ces évolutions doivent

être intégrées dans l’organisation de l’enseignement des futurs professionnels et dans les plans de

formation continue du personnel médical et paramédical.

Formation initiale des infirmiers

Un enseignement particulier est dispensé pour les différentes pathologies dans un souci de clarté

pédagogique. Cet enseignement est organisé par l’équipe pédagogique de chaque Institut de Formation en

Soins Infirmiers (IFSI) à partir d’un programme national. Parmi les points abordés pour chaque pathologie,

on peut relever divers aspects : accueil des malades, application et surveillance des traitements, mise en

œuvre des protocoles, soins infirmiers spécifiques, soins pré et post-opératoires, application des règles

hygiéno-diététiques… L’imbrication des pathologies qui nécessitent une prise en charge globale du patient

est développée pendant toute la durée des études. Ainsi, il appartient à chaque équipe enseignante

d’adapter le contenu des enseignements à l’évolution des sciences et des techniques dans le domaine des

soins infirmiers.

Devant la complexité de prise en charge des patients porteurs de plaies, l’intervention de professionnels

spécialisés dans le domaine des plaies et des pratiques des pansements (stomathérapeutes, pharmaciens,

chirurgiens, dermatologues…) doit être préférée aux présentations générales.


___________________________________________ 16 ___________________________________________

Les stages représentent, au sein de la formation, un temps d’apprentissage privilégié d’une pratique

professionnelle par la possibilité qu’ils offrent de dispenser des soins infirmiers. L’enseignement clinique

doit être assuré par du personnel diplômé qui prépare progressivement les étudiants aux responsabilités

qu’impliquent les soins infirmiers. Les objectifs des stages sont définis par les équipes enseignantes en

liaison avec les personnes responsables de l’encadrement des étudiants sur le lieu de stage. Chaque stage

doit faire l’objet d’une analyse qualitative afin d’évaluer le degré de réalisation des objectifs. Chaque année,

tous les étudiants doivent effectuer des stages en rapport avec le contenu de l’enseignement théorique

parallèlement suivi.

Formation continue

Cette spécifité de soins aboutit à une spécialisation de l’enseignement telles que “Plaies et cicatrisation”, ou

de stomathérapeutes. L’expertise dans ce domaine se développe pour les professionnels des services

spécialisés par exemple diabétologie, chirurgie digestive, chirurgie infantile…

Des échanges d’expériences doivent être organisés en interne et être facilités en externe en coordination

avec la formation continue et la CSSI, la pharmacie, les spécialités de l’établissement (dermatologie,

chirurgie vasculaire, gériatrie…), les comités « escarres », le « COMEDIS » (comité des médicaments et

dispositifs médicaux stériles). Le service de la pharmacie de l’établissement représente une aide précieuse

pour aider les équipes soignantes dans l’activité des pansements dans les domaines suivants :

- Contact direct avec les représentants des laboratoires,

- Lien avec les soignants,

- Participation à des groupements d’achats,

- Organisation des essais de produits avec les correspondants en hygiène.

Formations spécifiques

Il existe des formations spécifiques dans le domaine des plaies et pansements :

- DU d’Université :

L’Université de Montpellier et le CHU Pitié-Salpêtrière proposent des Diplômes d’université de « Plaies et

cicatrisation « aux médecins, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes et diététiciens.

- Stomathérapeutes

Les infirmières et infirmiers diplômés d’Etat peuvent suivre une formation d’entérostoma-thérapeutes

agréée par l’association française d’entérostoma-thérapeutes (A.F.E.T.) et le World Council of Enterostomal

Therapists (W.C.E.T.).

Les coordonnées des organismes cités sont proposées en fin de document « adresses de sites utiles »

(liste non exhaustive).


____________________________________ 17 ______________________________________

Microbiologie des plaies


___________________________________________ 18 ___________________________________________

I. Microbiologie de la peau saine

La peau est indispensable dans la défense des infections. Elle a un rôle de barrière mécanique, chimique et

bactérienne. La cohésion des cellules de la couche cornée et le renouvellement rapide des kératinocytes

limitent la colonisation bactérienne [5, 6].

A. Structure de la peau saine

La peau est un organe de revêtement complexe. Elle est constituée de trois couches :

- L’épiderme est la partie superficielle. Il est constitué de kératinocytes et repose sur la membrane basale.

Entre les kératinocytes, on trouve les mélanocytes, les cellules de Langerhans (variété de macrophages) et

des terminaisons nerveuses. La couche superficielle ou couche cornée est composée de cellules aplaties qui

ont perdu leur noyau et dont le cytoplasme s’est transformé en substance dure : la kératine. Ces cellules

s’éliminent par desquamation ou exfoliation. L’épiderme, imperméable, joue un rôle de protection vis à vis du

monde extérieur.

- Le derme est la partie intermédiaire. Il s’agit d’un tissu de soutien constitué de fibroblastes, de petits

vaisseaux et d’une matrice extracellulaire assurant résistance et élasticité. Il joue un rôle important dans la

cicatrisation. A l’état normal, il ne contient pas de micro-organismes, sauf dans les Annexes qui s’y trouvent

implantées.

- L’hypoderme est la partie profonde.

B. La flore de la peau saine

La peau comporte deux types de flore : la flore résidente et la flore transitoire.

1. La flore résidente (commensale, saprophyte)

La flore résidente est constituée de micro-organismes implantés de façon prolongée, voire permanente sur

la peau. Elle varie en nombre et variété d’espèces selon les régions du corps. Les régions humides (zones de

séborrhée, plis) sont plus propices à la multiplication bactérienne que les régions sèches. La constitution

physico-chimique du revêtement cutané a une influence importante sur l’écosystème microbien

(température, pH, hydratation, lipides).

Les micro-organismes sont adaptés à l’écosystème cutané et trouvent sur la peau les nutriments nécessaires

à leur développement apportés par la sueur, le sébum ou les débris cellulaires.

a) Les micro-organismes les mieux implantés

Le genre Staphylococcus est représenté surtout par les staphylocoques coagulase-négative dont le chef de

file est S. epidermidis. Ce sont les germes les plus souvent rencontrés. Dix huit autres espèces de

staphylocoques coagulase-négative ont été retrouvées sur la peau. Les plus fréquents sont : S. hominis, S.

warneri, S. simulans, S. saprophyticus (souvent sur le périnée ), S. capitis, S. haemolyticus et S. cohnii. Ces


____________________________________ 19 ______________________________________

bactéries peuvent être la cause d’infections opportunistes nosocomiales ou iatrogènes, de localisation

variée. Certaines espèces semblent avoir des localisations préférentielles. Par exemple S. saprophyticus

peut être responsable d’infections urinaires et S. lugdunensis d’endocardites.

Le genre Corynebactérium correspond aux bactéries Gram positif aéro-anaérobies facultatives. Elles sont

abondantes au niveau des narines antérieures, du périnée et des espaces interdigitaux des orteils et zones

humides. Les espèces les plus souvent retrouvées sont : C. minutissimum, C. xerosis, C. striatum, C. jeikeium,

C. urealyticum. Ces espèces cutanées de Corynébactéries peuvent être à l’origine d’infections opportunistes

transmises par les mains ou le matériel, avec des localisations cutanées ou profondes, le plus souvent sur du

matériel étranger (prothèses), telles que des endocardites, méningites, péritonites et septicémies avec

pneumopathies. C urealyticum peut être la cause d’infections urinaires, surtout chez les sujets âgés. Ces

germes jouent un rôle important dans l’équilibre de la flore cutanée.

Le genre Propionibacterium correspond aux bactéries Gram positif anaérobies. P. acnes est le principal

germe qui colonise les glandes sébacées et les follicules pileux. Il peut être responsable de certaines

infections opportunistes chez des patients présentant des facteurs prédisposants (immunodépression,

diabète, corps étrangers et prothèses). D’autres espèces sont retrouvées sur la peau : P. granulosum, P.

avidum.

b) Les autres micro-organismes présents mais dont le portage est plus rare et peu abondant

Le genre Micrococcus est représenté essentiellement par M. luteus et M. varians. Les microcoques peuvent

être à l’origine de rares infections opportunistes notamment des endocardites sur prothèse.

Le genre Brevibacterium est parfois retrouvé dans les espaces interdigitaux des orteils.

Les champignons sont représentés surtout par Malassezia furfur qui colonise surtout les zones

séborrhéiques. Dans certaines circonstances M. furfur, autrefois dénommé Pityrosporon ovale ou

P.orbiculare, peut devenir pathogène comme dans le pityriasis versicolor.

2. La flore transitoire

N’importe quel organisme présent dans l’environnement ou provenant des flores digestive, vaginale ou

buccale, peut être retrouvé à un moment donné sur la peau.

Le genre Streptococcus est représenté sur la peau par les streptocoques des groupes A,C,G et B. Ferrieri a

montré que la colonisation de la peau normale précède le développement de lésions cutanées infectieuses

dans la grande majorité des cas. L’isolement d’un streptocoque β-hémolytique sur un prélèvement cutané

doit être pris en considération et sa responsabilité dans la survenue d’une infection cutanée doit être

systématiquement discutée. S. pyogenes (S. du groupe A) peut être responsables d’infections cutanées et


___________________________________________ 20 ___________________________________________

sous-cutanées parfois sévères (érysipèles) et surinfecter des plaies et lésions cutanées préexistantes

(brûlures, ulcères, eczéma).

Les bactéries Gram négatif font partie de la flore transitoire car leur développement exige beaucoup

d’humidité. Les espèces rencontrées sont des bactéries du genre Acinetobacter (A johnsonii et A.lwoffi).

Les Acinetobacter sp. peuvent être responsables de nombreuses infections (pulmonaires, urinaires,

méningites). D’autres bactéries Gram négatif peuvent être retrouvées : Escherichia coli responsable de

folliculite, Proteus sp. et Pseudomonas sp. responsables d’infections des espaces inter-orteils.

Staphylococcus aureus s’implante surtout dans les zones humides (aisselles, périnée, nez). Des facteurs de

risque ont été identifiés : traitement antibiotique récent, présence de plaies, implantation de matériel

invasif, antécédent d’hospitalisation récente. S. aureus peut être responsable de nombreuses infections :

folliculite, furoncle, cellulite, impétigo, ecthyma, sycosis, anthrax, panaris.

Remarques

a. La flore cutanée normale peut être modifiée (densité, qualité) par l’âge, les traitements, le climat, la

profession, l’hospitalisation, un traitement anti-infectieux général, l’immunodépression.

b. En établissement de soins, les micro-organismes retrouvés peuvent être résistants aux agents anti-

microbiens.

II. Microbiologie de la peau lésée

A. Définitions

1. Plaie colonisée

La colonisation bactérienne de la plaie est la conséquence naturelle de l’exposition des tissus à l’air ambiant.

Elle correspond à la présence de bactéries à la surface de la plaie sans invasion des tissus et sans réponse

immunitaire locale ou générale à cette présence. Elle traduit l’équilibre entre les réactions de l’organisme et

le pouvoir pathogène des bactéries transitoirement commensales [6].

2. Plaie infectée

L’infection correspond à l’invasion des tissus cutanés et sous cutanés par des bactéries et à la réaction

immunitaire qui en résulte. Ceci se traduit par des signes cliniques d’inflammation locale (rougeur, œdème,

douleur) et de multiplication bactérienne avec recrutement de polynucléaires (écoulement de pus). Dans

certains cas, l’infection s’étend aux tissus musculaires et osseux adjacents et se généralise. Cela se traduit

par des signes régionaux comme une lymphangite, des adénopathies, des signes de myosite ou d’ostéite, et

des signes généraux comme la fièvre [6]. Une bactériémie peut en résulter avec passage du micro-organisme

dans le sang.


____________________________________ 21 ______________________________________

« Paix aux germes de bonne volonté »

La colonisation bactérienne est indispensable à la cicatrisation et, lutter contre elle par l’utilisation

d’antiseptiques et d’antibiotiques, retarde voire empêche la cicatrisation.

A l’opposé, l’apparition d’une infection empêche la cicatrisation d’où l’importance de suspecter et

diagnostiquer rapidement une infection pour prévenir tout retard de cicatrisation [6].

B. Physiopathologie

Le bactériocycle est le déroulement habituel du développement des flores bactériennes sur une plaie. Les

différentes étapes de la cicatrisation correspondent à la succession de flores bactériennes physiologiques

de colonisation (figure 1) :

1. A la phase initiale de détersion, on observe un grand nombre de germes, d’espèces différentes

avec une large prédominance de cocci Gram positif (S. aureus, entérocoque) qui jouent un rôle

déterminant dans cette détersion par digestion des débris,

2. Au stade de nécrose, on décompte autant de germes aérobies qu’anaérobies. Les germes Gram

négatif apparaissent à ce stade (E. coli, Proteus sp.),

3. Au stade d’ulcération, on trouve surtout des germes aérobies (Pseudomonas sp.,S.aureus),

4. Lors de l’étape de bourgeonnement, on trouve une flore polymorphe avec prédominance de

germes Gram positif et en nombre nettement inférieur,

5. Au stade de ré-épidermisation, les plaies sont pauvres en germes.

Figure 1 : Présentation schématique du bactériocycle d’une plaie

��

��

��

��

��

0 20 40 60 80 100 120

Epidermisation

Bourgeonnement

Ulcération

Nécrose

DétersionFlore totale

Bacilles Gram -��Cocci Gram+

Puissance (Cocci Gram+)

Stades de cicatrisation

% germes

On comprend ainsi l’inutilité de procéder à des prélèvements bactériologiques systématiques sur une

plaie chronique d’évolution normale. Mais il s’agit d’un équilibre microbiologique fragile. Le diagnostic

d’infection est essentiellement clinique (cf. définitions). Cependant l’intérêt du prélèvement


___________________________________________ 22 ___________________________________________

bactériologique de la plaie se pose à la recherche de la prédominance nette, voire la présence exclusive,

d’une espèce bactérienne dont l’antibiogramme pourra orienter l’antibiothérapie par voie générale.

III. Techniques de prélèvement de plaies

A. Objectifs du prélèvement

On distingue deux types de prélèvements : les prélèvements à visée diagnostique et les prélèvements à visée

épidémiologique. La distinction entre ces deux types prélèvements conditionne la prescription, le mode de

réalisation du prélèvement, le transport, la conservation du prélèvement, la technique d’analyse

microbiologique et l’interprétation des résultats [7-15].

Le prélèvement microbiologique est réalisé soit en application d’une prescription médicale, soit en

application d’un protocole écrit. C’est du rôle des infirmières de réaliser les prélèvements non sanglants

effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles et les prélèvements et

collecte de sécrétions et d’excrétions [16] (Textes réglementaires).

1. Prélèvements « à visée diagnostique »

Ces prélèvements « à visée diagnostique » sont destinés à établir le diagnostic étiologique d’une infection

suspectée cliniquement et d’adapter le traitement anti-infectieux. Il sont indiqués en cas de signes cliniques

d’infection (douleur, inflammation péri ulcéreuse, adénite, fièvre).

Les prélèvements « à visée diagnostique » pour être fiables doivent être obtenus par biopsie ou en

seringue [8]. Les prélèvements sur écouvillons de zones habituellement colonisées (peau et muqueuse lésées)

par des germes variés sont à déconseiller. En effet, l’analyse des prélèvements sur écouvillons lorsqu’elle

met en évidence une flore poly-microbienne, rend difficile l’identification du germe responsable de

l’infection. Le microbiologiste doit faire son choix parmi les micro-organismes isolés selon la nature et la

concentration de chaque micro-organisme isolé. Dans l’avenir, il est donc souhaitable que les prélèvements

superficiels soient limités au profit de prélèvements plus invasifs (biopsie, seringues). L’analyse des

prélèvements invasifs met en évidence plus souvent une flore mono-microbienne à l’origine de l’infection.

Toutefois, l’écouvillonnage n’est pas remis en cause pour les prélèvements réalisés en per-opératoire pour

les sites normalement stériles (par exemple os, biomatériau implanté).

2. Prélèvements « à visée épidémiologique ».

Ils ont pour but de connaître la nature des microorganismes colonisant les patients et d’identifier leur

profil de résistance aux anti-infectieux. Toutes les bactéries ne sont pas à mettre en évidence, seules

celles préoccupantes d’un point de vue épidémiologique sont à rechercher. Ces bactéries sont celles qui sont

connues pour être fréquemment multi-résistantes (définies par le CTIN dans le cadre du programme de

surveillance des BMR) [14] et celles qui apparaissent avec une fréquence apparemment accrue lors de

prélèvements diagnostiques dans un établissement donné (ces germes sont alors retenus en concertation

avec le CLIN).


____________________________________ 23 ______________________________________

Actuellement le dépistage des bactéries multi-résistantes n’est proposé qu’à l’admission dans des services à

risque élevé de transmission croisée (réanimation, secteurs septiques des services de chirurgie et de

médecine spécialisée, services de soins de suite et de réadaptation). Ce type de dépistage de patient

porteur de BMR permet la mise en place de mesures actives d’hygiène (isolement septique, renforcement de

l’hygiène des mains). Le groupe de travail ne se prononce pas sur l’opportunité d’étendre cette indication à

d’autres types de services. Chaque établissement se doit de définir avec le CLIN les modalités d’un

dépistage.

Les prélèvements « à visée épidémiologique » considérés comme fiables sont obtenus par écouvillonnage

sans désinfection préalable de la peau et des muqueuses lésées. La recherche de la colonisation de la plaie

par un germe multi-résistant permet la technique par écouvillonnage. L’identification est réalisée sur un

milieu de culture sélectif (par exemple le milieu MRSA est spécifique pour les Staphylococcus aureus

résistant à la méticilline (SARM).

B. Mode de réalisation du prélèvement

Le groupe de travail propose des méthodes suivantes (Avis d’experts) :

1. Prélèvements à visée diagnostique

Les prélèvements des zones lésées en fonction de la présentation de la plaie : fermée ou ouverte,

avec ou sans écoulement, nécrotique ou non…,

Plaies aiguës simples et plaies chroniques

La technique de prélèvement par biopsie est présentée ci-dessous [8].

- Nettoyer la plaie (eau + savon antiseptique), rincer puis sécher délicatement par tamponnements,

éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés si nécessaire. Appliquer de l’antiseptique et

laisser sécher pour éliminer la flore de colonisation. Rincer au chlorure de sodium stérile.

- Faire une biopsie de la lésion ou cureter le bord actif de la lésion. Placer la biopsie au fond d’un

tube stérile. Ajouter 3 ou 4 gouttes de chlorure de sodium stérile pour les petits échantillons.

En cas de recherche de germes anaérobies stricts : faire une deuxième biopsie, dans un milieu de transport

anaérobie. Les prélèvements des liquides inflammatoires sont réalisés de la façon suivante :

- Aspirer le liquide inflammatoire à l’aiguille fine en cas de plaie produisant du liquide ; très peu de

liquide est nécessaire. Aspirer 1 mL de chlorure de sodium stérile pour éviter que le prélèvement ne

se dessèche dans la seringue. Eliminer l’aiguille dans un collecteur de déchets coupants/piquants.

- Protéger l’embout de la seringue avec un capuchon stérile type Combistopper®. La recherche de

germes anaérobies stricts est inutile sur ce type de prélèvement.

Plaies aiguës avec drains ou lames

- La mise en culture de matériels (drains, lames) est peu contributive.

- Au niveau de la fistule : désinfecter la partie cutanée ou la partie superficielle avec un antiseptique

aqueux (chloré ou à base de chlorhexidine aqueuse). Laisser sécher. Aspirer à l’aiguille la partie la plus

profonde de la lésion et aspirer ensuite 1 mL de chlorure de sodium stérile pour éviter que le prélèvement


___________________________________________ 24 ___________________________________________

ne se dessèche. Eliminer l’aiguille dans un collecteur de déchets coupants/piquants. Protéger l’embout de la

seringue avec un capuchon stérile type Combistopper®.

- La culture des anaérobies sera demandée sur ce type de prélèvement.

N.B. : Plutôt que des prélèvements sur fistule, il faut préférer des biopsies par prélèvements en per-

opératoire ou par ponction dans le foyer infectieux à partir de la peau saine [8].

A noter

D’autres examens complémentaires peuvent être demandés comme des hémocultures (2 de préférence, à 1

heure d’intervalle si possible), en cas de température supérieure ou égale à 38°5 ou inférieure ou égale à

36°C, ou en cas de frissons. Les ostéites peuvent être recherchées par des examens appropriés :

radiographies simples, scanner, scintigraphie osseuse, IRM. Peuvent également être contributifs : ECBU

(examen cytobactériologique des urines), VS (vitesse de sédimentation), glycémie, CRP (C Réactive

Protéine)….

2. Prélèvements à visée épidémiologique.

Ces prélèvements sont effectués à l’écouvillon sans désinfection préalable. L’écouvillon est préalablement

humidifié au chlorure de sodium. La recherche de BMR en cause doit être précisée sur le bon adressé au

laboratoire de microbiologie.

C. Etiquetage et transport au laboratoire

L’étiquetage est effectué immédiatement après le prélèvement (nom, prénom, date de naissance), origine du

prélèvement et renseignements cliniques (fièvre, traitement, motivation de prélèvement (ex : prélèvement à

visée épidémiologique). Le transport au laboratoire doit être rapide (inférieur à 2 heures) à 20°. Voir

exemple de fiche de demande d’examen en infra.

D. Interprétation des résultats

- Pour les prélèvements à visée diagnostique, l’infection est définie de la manière suivante [7-12] :

Présence de 2 signes suivants: (Accompagnés ou non d’écoulement purulent)

rougeur

sensibilité

gonflement des bords de la plaie

Et présence de 1 des signes suivants :

germe prédominant, voir en culture monomorphe, isolé à partir du liquide obtenu par aspiration à

l’aiguille, ou germe isolé à partir du tissu biopsié en quantité supérieure à 105 par gramme de

tissu (exception faite des Streptocoques β-hémolytiques).

germe isolé par hémoculture.

Remarque : l’interprétation des prélèvements sur fistule est plus difficile car l’infection est souvent pluri-

microbienne.

- Pour les prélèvements à visée épidémiologique, le laboratoire met en œuvre des techniques spécifiques

dans la recherche d’une bactérie particulière et renseignera sur la présence ou non de cette bactérie. Le

patient pourra être déclaré uniquement porteur de BMR ou autre germe sur ce type de prélèvement.


____________________________________ 25 ______________________________________

Figure : Exemple de fiche de demande d’examen bactériologique - Clinique du TER, Lorient.


___________________________________________ 26 ___________________________________________

Physiopathologie des plaies


____________________________________ 27 ______________________________________

I. Cicatrisation normale

La cicatrisation d’une plaie est un phénomène biologique naturel. Les tissus humains et animaux sont

capables de réparer des lésions localisées par des processus de réparation et de régénération qui leur sont

propres. Cette capacité reste cependant soumise à de nombreuses variations. Ainsi la rapidité et la qualité

de la cicatrisation d’une plaie dépendent :

• de l’état général de l’organisme atteint, qui conditionne sa force de résistance plus ou moins

prononcée,

• de l’étiologie de la lésion,

• de l’état et de la localisation de la plaie,

• de la survenue ou de l’absence d’une infection.

De ce fait, le traitement et les soins d’une plaie ne se laisseront jamais schématiser. Même en présence de

lésions d’étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon

totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.

II. La réaction inflammatoire

Si un organe présente un traumatisme quelconque (blessure, piqûre…), une réaction locale non spécifique se

développe : la réaction inflammatoire. Elle se caractérise par 4 signes classiques qui sont la douleur, la

chaleur, la rougeur et l’œdème. La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de

la chaleur. L’augmentation de leur perméabilité, en favorisant l’exsudation plasmatique, est responsable de

l’œdème. La douleur est due à la pression sur les terminaisons nerveuses sensibles.

Si l’agent infectieux survit, les cellules phagocytaires interviennent : ces cellules traversent les capillaires

(diapédèse) en s’insinuant à travers les cellules endothéliales et elles sont attirées vers le foyer

inflammatoire par le chimiotactisme des substances présentes à cet endroit. Cette réaction peut signifier la

fin de l’infection.

Mais si le matériel étranger est difficilement résorbable, il se forme un abcès, la cavité se remplit de

débris cellulaires, de liquide plasmatique qui constituent le pus. L’abcès peut se vider, on a alors une

cicatrisation. Il peut aussi s’enkyster et provoquer une réaction aiguë qui nécessitera alors l’intervention

des mécanismes de défenses spécifiques.

III. La cicatrisation

La cicatrisation d’une plaie se déroule en trois phases. Chacune de ces phases est caractérisée par des

activités cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation selon des séquences

chronologiques précises, mais imbriquées les unes dans les autres [17, 18].

A. Les différentes phases de cicatrisation

1. Phase exsudative pour la détersion de la plaie (détersion)

Pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires précoces.

Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir de vaisseaux sanguins et


___________________________________________ 28 ___________________________________________

lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et il en résulte la

formation de fibrine. Après environ 10 minutes, débute l’exsudation qui va assurer la défense contre

l’infection et la détersion de la plaie.

2. Phase proliférative avec développement du tissu de granulation (bourgeonnement)

Environ 4 jours après la blessure, l’organisme commence à combler la perte de substance par un nouveau

tissu. Dans ce but, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccarides qui serviront de

matrice à l’élaboration des fibres collagènes du tissu conjonctif.

3. Phase de différenciation avec maturation cellulaire, développement de la cicatrice et

épithélialisation

Entre le 6ème et le 10ème jour en moyenne, commence la maturation des fibres collagènes. La plaie se

rétracte sous l’influence de cellules particulières, les myofibroblastes. En s’appauvrissant progressivement

en eau et vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, à

son tour, favorisera la rétraction cicatricielle.

B. Obstacles à la cicatrisation

De nombreux facteurs peuvent être des obstacles à la cicatrisation, tels que :

- le diabète : dysfonctionnement leucocytaire lié à l’hyperglycémie, risque d’ischémie régionale en raison

d’une oblitération vasculaire ou de l’épaississement de la membrane basale des capillaires,

- la malnutrition : perturbations de la phase inflammatoire et de la synthèse de collagène,

- l’obésité : diminution de la vascularisation du tissu adipeux et augmentation de la tension dans la plaie,

- le tabagisme : diminution de l’oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation dans les petits

vaisseaux sanguins,

- l’âge avancé : affaiblissement des défenses immunitaires et diminution de la résistance aux germes

pathogènes,

- le stress important : augmentation du cortisol diminue le nombre de lymphocytes circulants et atténue

la réaction inflammatoire,

- le déficit sensitif dans la région de la plaie,

- les défauts de circulation/d’hypoperfusion : mauvaise alimentation de la plaie en substances nutritives,

en cellules sanguines et en oxygène,

- les traitements :

Immunosuppresseurs : diminution de la synthèse de collagène,

Corticoïdes : ralentissement de l’épithélialisation et de la néo-vascularisation, et inhibition de

la contraction,

Irradiation de la lésion : diminution de l’irrigation sanguine par suite du rétrécissement de la

lumière vasculaire.


____________________________________ 29 ______________________________________

C. Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie

Les caractéristiques d’une plaie permettent d’apprécier l’état et l’évolution : profondeur, dimension,

exsudat, douleur, infection, odeur, couleur. Ces renseignements sont particulièrement utiles pour la prise en

charge des plaies chroniques [18, 19].

1. Origine de la plaie

Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie au niveau des membres

inférieurs (voir les différents types d’ulcères définis dans le glossaire en fin de document). Ce bilan

comprend la réalisation d’un échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression

systoliques (IPS). Cet examen permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel

geste chirurgical.

2. Profondeur de la plaie

L’évaluation de la profondeur de la plaie peut se baser sur les critères définis pour les stades de gravité de

l’escarre (tableau III).

Tableau III : Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP,

1989) adaptée selon les travaux de l’Hôpital de Garches [20].

Stade 0 : Peau intacte, mais risque d’escarre

Stade I : Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la

pression ; en cas de peau plus pigmentée : modification de couleur, œdème, induration

Stade II : Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie (mais pas sur toute son épaisseur) le

derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle

Stade III : Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique,

type de nécrose sèche ou humide

Stade IV : Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations,

muscles ou tendons. Facteurs péjoratifs : décollement, contact osseux, fistule et infection.

3. Dimensions d’une plaie

Les premiers renseignements portés sur l’étendue d’une plaie sont essentiels pour le suivi de l’état d’une

plaie au cours du traitement [18, 21]. La mesure de la plaie doit être reportée sur la fiche de suivi ; une

photographie de la plaie initiale peut renseigner objectivement sur son évolution. Il existe un logiciel de

mesure « MOUSEYES » téléchargeable sur le site http://www.hop.man.ac.uk/staff/rtaylor.

4. Quantité et qualité de l’exsudat

L’exsudat doit être apprécié en terme de quantité (faible, modéré, important) et de qualité (séreux,

sanguinolent ou purulent).

http://www.hop.man.ac.uk/staff/rtaylor.


___________________________________________ 30 ___________________________________________

5. Code couleur des plaies (échelle colorimétrique)

Les couleurs sont différentes selon la nature et l’évolution de la cicatrisation. Elles correspondent à la

production plus ou moins importante d’exsudats selon les plaies. Initialement, la plaie est sèche, ou

légèrement humide ou très exsudative. Les plaies chroniques sont rarement monochromes.

Le code couleur utilisé dans l’échelle colorielle (Red Yellow Black) repose sur l’utilisation de 5 couleurs pour

décrire les plaies : noires, jaunes, rouges, éventuellement roses ou blanches. Il ne définit pas la gravité de

l’escarre en profondeur, son intérêt principal est de suivre l’évolution de la plaie. Il doit être associé à

d’autres méthodes de mesure [20]. On distingue :

- COULEUR NOIRE correspond à la coagulation des éléments du derme et de l’épiderme en cas de

nécroses “cartonnées”, luisantes, croûtes superficielles sèches ou très peu humides.

- COULEUR JAUNE correspond à la production de fibrine pour les plaies très humides, fibrineuses. On

observe des situations intermédiaires :

- Plaies modérement humides : plaques de nécroses et sillon d’élimination en périphérie, nécroses

noires molles

- Plaies fibrineuses ou nécroses jaunes correspondant au tissu graisseux dévascularisé avec

évolution vers la fibrose

- Surinfection possible pour ce type de plaie favorisée par l’exsudat et les produits de dégradation

de la fibrine.

- COULEUR ROUGE repésente le tissu de granulation.

- COULEUR ROSE traduit la phase d’épithélialisation.

- COULEUR BLANCHE signe l’évolution vers la fibrose.

6. Douleur

L’appréciation et la prise en compte de la douleur ressentie par le patient sont essentielles pour la

surveillance et le suivi de l’évolution de l’état d’une plaie [18, 22, 23]. Parmi les plaies chroniques, les plaies

artérielles sont les plus douloureuses. La douleur peut être le signe de la constitution d’un abcès superficiel

ou profond, par exemple la plaie simple aiguë suturée post-opératoire. La douleur peut également signifier

une intolérance au pansement ou encore un pansement mal positionné.

7. Odeur

L’odeur peut être liée à la dégradation des pansements, par exemple les composants des hydrocolloïdes en

absorbant l’exsudat se transforment en gel ce qui produit une substance « pus-like « ou malodorante [21].

L’odeur peut également être le signe d’une colonisation importante. L’odeur n’est donc pas un signe

systématique d’une infection. La couleur verdâtre caractéristique associée à l’odeur du seringat est

caractéristique de la présence de Pseudomonas sp. Cette identification est plus délicate avec les

pansements type hydrocolloïdes qui font disparaître la couleur verte. De plus, l’odeur nauséabonde de ce

type de pansement masque celle du Pseudomonas sp.


____________________________________ 31 ______________________________________

IV. Evaluation globale de la plaie

Tous les éléments pris en compte dans l’évaluation de la gravité de la plaie doivent être complétés par une

évaluation générale de l’état de santé du patient. Des instruments d’évaluation des facteurs de risque ont

été décrits dès 1960.

Différentes grilles sont proposées pour évaluer les facteurs de risques : grille d’Angers, grille Waterlow,

échelle de Norton, échelle de Braden, échelle de Garches. Les facteurs de gravité se recoupent dans les

différentes échelles disponibles : immobilité et limitation de l’activité, incontinence, déficience de l’état

nutritionnel, altération du niveau de conscience.


___________________________________________ 32 ___________________________________________

Figure 2 : Evaluation des facteurs de risque d'escarre avec l'échelle de Braden (1)

(adapté de Braden et Bergström, 1987)


____________________________________ 33 ______________________________________

Figure 3 bis : Exemple de grille de Braden simplifiée - CH Départemental de la Roche-sur-Yon


___________________________________________ 34 ___________________________________________

Risque infectieux et transmission croisée lors

du pansement


____________________________________ 35 ______________________________________

I. Facteurs de transmission

Le risque de transmission croisée doit être prévenu par une technique de soin et de pansement qui tient

compte du stade de la plaie et ses caractéristiques, de l’état du patient et de l’environnement. La technique

vise à protéger le soignant et à protéger le patient vis-à-vis de ses propres germes (contamination

endogène) ou des germes d’autres patients (contamination exogène).

Dans tous les cas, la technique de soins doit être rigoureusement aseptique, c’est-à-dire ne pas apporter de

germes exogènes. De manière schématique, les ressources utilisées (gants, champs) sont propres dans le

bas risque infectieux, et stériles dans le haut risque infectieux. Dans le risque intermédiaire, la qualité des

ressources dépend du type de plaie. Les dispositifs médicaux (pinces, ciseaux, canules) en contact

directement avec la plaie sont toujours stériles.

Le risque de transmission croisée dépend de 4 facteurs intriqués :

- le patient selon son état physiologique, sa pathologie (diabète, terrain artéritique..) et ses défenses

immunitaires ou un portage de germes particuliers (S. aureus dans la saphère ORL par exemple). On

peut citer également le risque lié au patient peu coopérant, mal informé, avec une hygiène corporelle

insuffisante,

- le type de plaies : plaies aiguës ou plaies chroniques selon sa profondeur, son siège, son état

infectieux, la nature des germes…

- l’environnement constitué des surfaces, de l’air et des autres patients.

- les soins qui peuvent être facteurs de transmission par non respect des protocoles, méconnaissance de

la technique, insuffisance ou inadaptation du matériel et/ou des personnels, introduction d’un nouveau

matériel, ou d’une nouvelle technique. On peut citer également le défaut d’organisation du soin,

l’interruption du soin. A signaler ici le risque pour le soignant avec les accidents d’exposition au sang et

aux liquides biologiques par contact sur la peau lésée et les muqueuses, par projections, par coupures ou

par piqûres.

II. Caractéristiques du risque infectieux

Le groupe de travail propose de considérer trois niveaux de risque pour adapter les règles d’hygiène à

chaque patient.

A. Risque infectieux faible

Le risque infectieux faible correspond à une plaie avec une atteinte superficielle de la peau (dermabrasion

ou écorchure) et une peau primitivement intacte. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de

prélèvement microbiologique à visée diagnostique.

• Le risque faible d’une plaie aiguë peut correspondre par exemple, à une plaie suturée (fils, agrafes,

sutures adhésives) par incision après intervention chirurgicale, ou par plaie traumatique franche suturée

ou non, ou après endoscopie interventionnelle (cœlio-chirurgie),


___________________________________________ 36 ___________________________________________

• Le risque faible de la plaie chronique peut correspondre au stade 2 de l’escarre représenté par une

atteinte limitée aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est physiologique.

B. Risque infectieux modéré

Ce risque correspond à une ouverture ou une traversée d’une zone possédant une flore bactérienne

saprophyte. Le risque de transmission croisée de la plaie est possible soit par une technique aseptique

insuffisante, soit par un défaut d’hygiène du patient. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de

prélèvement microbiologique à visée diagnostique.

• Le risque modéré de la plaie aiguë correspond à la peau primitivement intacte ou saine comportant une

ouverture pour un drainage, un méchage de plaie ou une stomie récente suturée.

• Le risque modéré de la plaie chronique correspond au stade 3 de l’escarre avec atteinte des tissus

mous (fascia, muscles) et des tendons pour laquelle la colonisation est physiologique, ulcère artériel.

C. Risque infectieux élevé

La plaie est ouverte avec mise à nu des couches profondes tendons, os, avec ou sans infection superficielle

ou profonde. Le risque de contamination exogène est particulièrement redouté lors de la réalisation du

pansement. Le risque de transmission croisée entre deux patients est maximal. Des prélèvements

microbiologiques peuvent être nécessaires (Cf. paragraphe « Techniques de prélèvement » ).

Les mesures d’isolement septique (isolement contact, de type géographique ou technique) doivent être

appliquées pour les patients infectés ou colonisés par des BMR et d’autres germes potentiellement

dangereux [24]. Dans tous les cas, ces mesures relèvent de la prescription médicale. La stratégie de

dépistage s’inscrit obligatoirement dans une démarche définie par le CLIN en référence aux

recommandations « Maîtrise de la diffusion des BMR » [14].

• Le risque de la plaie aiguë correspond aux plaies traumatiques multiples ou délabrées, ou aux plaies

chirurgicales comportant de multiples portes d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure..).

• Le risque de la plaie chronique correspond au stade 4 de l’escarre avec atteinte profonde des muscles,

tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum, plaie cancéreuse.

III. Risques spécifiques

A. Infections de site opératoire

Les définitions adoptées sont celles publiées en 1992 par le CDC et reprise dans les « 100

recommandations » [25]. On exclut par conséquent les infections du patient chirurgical, c'est-à-dire celles

survenant à distance du site opératoire, par exemple une infection urinaire après chirurgie ORL. On

considère comme date de l'infection celle du jour où elle s'est exprimée cliniquement et/ou elle a été

diagnostiquée par le chirurgien ou par un membre de l'équipe chirurgicale en charge du patient.

a) Infection de la partie superficielle de l'incision

Est une infection, si :


____________________________________ 37 ______________________________________

1 - Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention, ET 2 - Elle touche la peau et le tissu cellulaire

sous-cutané, ET 3 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :

= Du pus provenant de la partie superficielle de l'incision,

= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et

provenant de la partie superficielle de l'incision,

= Un signe d'infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur... ) associé à l'ouverture délibérée de

la partie superficielle de l'incision par le chirurgien, sauf si la culture est négative,

= Le diagnostic d'infection de la partie superficielle de l'incision est porté par le chirurgien (ou le

praticien en charge du patient).

N.B. : L'inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée

comme une infection. La notion de pus est avant tout clinique et peut être éventuellement confirmée par un

examen cytologique et microbiologique.

b) Infection de la partie profonde de l'incision

Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si

prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET

3 - Elle touche les tissus mous profonds (fascia, muscles), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des

signes suivants :

= Du pus provenant de la partie profonde de l'incision,

= Fièvre >38°, ou douleur ou sensibilité localisée, lorsque la partie profonde de l'incision est ouverte

spontanément ou délibérément par le chirurgien (sauf si la culture est négative),

= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de la partie profonde de l'incision retrouvé à

l'examen macroscopique pendant la réintervention ou par examen radiologique ou histopathologique,

= Le diagnostic d'infection de la partie profonde de l'incision est porté par le chirurgien (ou le

praticien en charge du patient).

c) Infection de l'organe ou de l'espace concerné par le site opératoire

Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si

prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET 3 - Elle touche

l'organe ou l'espace du site opératoire (toute partie anatomique, autre que l'incision, ouverte ou manipulée

pendant l'intervention), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :

= Du pus provenant d'un drain placé dans l'organe ou l'espace,

= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et

provenant de l'organe ou de l'espace,

= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de l'organe ou de l'espace est retrouvé à l'examen

macroscopique pendant la réintervention ou par un examen radiologique ou histopathologique,

= Le diagnostic d'infection de l'organe ou de l'espace est porté par le chirurgien (ou le praticien en

charge du patient).


___________________________________________ 38 ___________________________________________

Les infections du site opératoire ont le plus souvent leur origine dans les périodes en pré- et per-

opératoire. Parmi les causes de la période pré-opératoire, on peut citer par exemple :

- les risques liés aux patients et aux actes chirurgicaux basés sur la classe de contamination

(Altemeier), qui définit 4 catégories de chirurgie : propre, propre-contaminée, contaminée, sale ou

infectée ; le score ASA qui est un indicateur de la mortalité péri-opératoire globale qui distingue 5

catégories de patient (du patient sain au patient moribond) ; l’indice de risque NNIS qui associe ces 2

variables et la durée d’intervention (score de 0 à 3) ; la durée d’hospitalisation pré-opératoire pouvant être

un facteur en soi mais qui est liée à l’état du patient.

- les risques liés aux organisations de soins : les défauts de préparation cutanée (pour la douche

préopératoire, la dépilation, le contrôle de la propreté du patient), défauts de procédures de désinfection

des DM réutilisables.

La période post–opératoire est plus rarement incriminée dans la survenue d’infections. On peut toutefois

considérer que des défauts d’organisation, des matériels inadaptés ou manquants, ou des techniques de

soins défectueuses pourraient provoquer une infection (le plus souvent superficielle) chez des patients

fragilisés. Par exemple :

- par l’utilisation de pansements inadaptés ou par défauts d’harmonisation des pratiques ou de transmissions

de consignes entre les équipes provoquant des retards de cicatrisation,

- par des défauts de technique aseptique, par exemple en utilisant des DM non stériles au contact de la

plaie ouverte,

- par l’absence d’hygiène des mains entre deux patients ou l’utilisation systématique de produits

antibiotiques.

La surveillance des infections du site opératoire (ISO) a été réalisée en France en 1999 et 2000 [26]. Au

cours des 2 années de surveillance, 162 151 interventions chirurgicales ont été incluses dans l'étude. Le

taux d'incidence globale des ISO est de 1,93%, soit 3129 patients opérés. Parmi les ISO, 59% étaient

superficielles, 26% profondes et 14% concernaient un organe, une cavité ou un os. Entre l'intervention et la

sortie du service, 1839 (1,13%) patients ont développé une ISO. Parmi celles-ci, 46,6% étaient "profondes

ou concernaient un organe". Chez les patients revus après 30 jours, le délai médian de diagnostic des ISO

était de 10 jours et 75% des infections ont été diagnostiquées dans les 17 premiers jours de suivi post-

opératoire.

L’index ASEPSIS (Additional treatment Serous discharge Erythema Purulent exudate Sepration of deep

tissues Isolation of bacteria Stay duration as inpatient) est utilisé pour graduer les infections des plaies

post-opératoires [27]. Il a été mis au point et validé pour évaluer l’efficacité de l’antibioprophylaxie en

chirurgie cardiaque ; son usage a été étendu à d’autres types de chirurgie. Cet index inclut une sous échelle

d’évaluation qualitative de la plaie (4 items notés 5 jours sur 7) et une notification des événements

suivants : antibiothérapie générale, drainage d’une collection, débridement sous anesthésie générale,

isolement d’un germe pathogène, prolongation de l’hospitalisation. Son utilisation a été étendue à l’évaluation

de plaies chroniques.


____________________________________ 39 ______________________________________

B. Plaies chroniques

Les plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) correspondent aux ulcères et aux escarres qui présentent un

risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Les plaies chroniques surviennent

généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par une mauvaise fixation de

l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent caractérisées par

une importante quantité de collagène, qui réduit la vascularisation et l'apport d'oxygène.

Environ 7% des plaies chroniques s’infectent et près de 50 % des infections entraînent une bactériémie. Les

bactériémies survenant chez un patient porteur d’une plaie chronique sont dues dans 50 % des cas à une

infection de la plaie [6].

Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie, quelle qu’elle soit, au

niveau des membres inférieurs (Grade A). Ce bilan comprend la réalisation quasi systématique de

l’échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression systoliques (IPS). Cet examen

permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel geste chirurgical. Ce bilan est

garant de la cicatrisation et du contrôle du processus infectieux.

Une approche pluridisciplinaire est indispensable pour la prise en charge de l’ensemble des facteurs

responsables de la maladie artérielle ou veineuse. Le bilan nutritionnel du patient doit être associé. La

prévention de toutes les plaies chroniques est une notion fondamentale particulièrement développée dans de

nombreux référentiels (ANAES escarres, ulcères) [19]. Le document ne développe donc pas cette

spécificité.

C. Prise en charge antitétanique

Une plaie cutanée impose de contrôler systématiquement la vaccination antitétanique du patient (un rappel

tous les dix ans pour les adultes) (Textes réglementaires. Le dépistage rapide du taux d’anticorps

antitétaniques type Tetanos Quick Stick ® (fabriqué par GAMMA SA et distribué par InGen) notamment

dans les services d’urgences, permet de poser correctement l’indication d’une immunoprophylaxie (risques et

coût des Immunoglobulines anti-tétaniques humaines) et du rappel de la vaccination [28] (Avis d’experts). La

formation à la réalisation et à la lecture du test de dépistage doit être organisée.


___________________________________________ 40 ___________________________________________

Figure 3 : Exemple de fiche de Prévention du tétanos lors des plaies - Centre Hospitalier de

Quimperlé.


____________________________________ 41 ______________________________________

Les soins de plaies


___________________________________________ 42 ___________________________________________

I. Matériels et produits

A. Les pansements

Réglementation

Le terme « pansements » désigne l’ensemble du matériel utilisé pour couvrir, protéger et favoriser la

guérison d’une plaie (se référer aux définitions du glossaire).

Actuellement, les pansements commercialisés sont des « dispositifs médicaux » de différents types. Le

dictionnaire Vidal 2003 présente les pansements dans la rubrique réservée aux produits de parapharmacie

et thermalisme (section " saumon ") dans le chapitre "Accessoires " selon un classement par domaine

d'utilisation : bandes, escarres, orthopédie, pansements, phlébologie, protection cutanée, stomies… Le

texte est ici reproduit :

« Les dispositifs médicaux couvrent un vaste ensemble de produit, allant de la compresse à l'IRM, en

passant par les orthèses de contention. Ils sont classés selon des critères de destination, d'invasivité et

d'activité. Ils sont répartis en quatre classes dénommées classe I, classe II a, classe II b et classe III.

(Art. R. 665-6 du Code de la Santé Publique). Ces produits doivent satisfaire à des exigences essentielles

(art.R.665-12 du Code de la Santé Publique). Un organisme habilité (dit notifié) atteste de leur conformité

et délivre le marquage CE de conformité. Les produits ayant le statut de dispositif médical sont repérables

dans les monographies Vidal et l'apposition du logo CE dans leurs titres (Art. R. 665-8 du Code de la Santé

Publique). -. Figurent éventuellement la classe et le numéro de l'organisme notifié lorsque les laboratoires

nous ont communiqué ces précisions. »

La classification des dispositifs médicaux en 4 classes [29] est réalisée en fonction de la durée d’utilisation.

Si la durée est « temporaire », le DM sera utilisé en continu pendant moins de soixante minutes. Si la durée

est dite « à court terme », il sera utilisé en continu pendant trente jours au maximum. Si la durée est à long

terme, il sera utilisé en continu pendant plus de trente jours.

Tous les dispositifs non invasifs qui entrent en contact avec de la peau lésée [29, 30] (Annexe 9 du Décret

n° 95-292 du 16 mars 1995 relatif aux dispositifs médicaux –Classification des dispositifs médicaux autres

que les dispositifs implantables actifs) relèvent de la classe I s'ils sont destinés à être utilisés comme

barrière mécanique, pour la compression ou pour l'absorption des exsudats, relèvent de la classe II b s'ils

sont destinés à être utilisés principalement pour des plaies comportant une destruction du derme et ne

pouvant se cicatriser qu'en deuxième intention, appartiennent à la classe II a dans tous les autres cas, y

compris les dispositifs destinés principalement à agir sur le micro-environnement des plaies.

Types de pansements

Il existe de nombreux types de pansements répondant aux différentes phases de la cicatrisation

(détersion, bourgeonnement et épithélialisation). Ces dernières années ont vu apparaître des nouvelles

générations de produits de plus en plus sophistiqués appelés ici « produits spéciaux » n’ayant plus le simple

rôle de pansement mais aidant véritablement la cicatrisation puisqu’il s’agit de substances jouant un rôle


____________________________________ 43 ______________________________________

dans les phénomènes microscopiques de la cicatrisation [17-19, 21]. D’autres composants sont en cours de

développement :

- Les facteurs de croissance sont des substances ayant un rôle stimulant sur la croissance des

cellules cutanées. Il existe des facteurs de croissance de synthèse et d’autres issus de produits

biologiques (plaquettes ou sang du patient).

- Les substituts cutanés sont des pansements contenant des cellules cutanées (« culture de peau »,

surtout utilisée pour traiter les brûlures de grande taille) et les substances biologiques (acide

hyaluronique, collagène).

Les fiches des produits sont présentées à titre d’information par le groupe de travail et les noms

commerciaux ont été établis en octobre 2003. La plupart des données ont été fournies par les laboratoires

fabricants, à partir des fiches extraites du document « Prise en charge de l’escarre, de la prévention au

traitement » (Groupe Plaie et Cicatrisation, CHU NANTES, 2002, 76p) et des fiches « Plaies et

pansements » publiées par la revue Soins à partir de janvier 2002. Elles viennent aider à la rédaction des

protocoles de pansements effectués dans chaque établissement par l’ensemble des personnes dédiées aux

pansements.


___________________________________________ 44 ___________________________________________

Com position : Gels composés en majeure partie d'eau (entre 77% à 90% selon les produits),gélif iés grâce à des substances diverses selon les spécialités (carboxyméthylcellulose, pectine,alginate de calcium, polyvinylpyrrolidone, polypropylène glycol ''conservateur'', gomme xanthane...)et parfois additionnés de sérum salé.

Proprié tés : Gels capables de re larguervers la plaie de grandes quantités d'eau, pourramollir, hydrater.

IndicationsD é t e r s i o n d e s p l a i e s s è c h e s ,fib r in e u s e s o u n é c ro tiq u e s (escarres,ulcères de jambe, radiodermites...)

A id e à la c ic a tr is a tio n d e s p la ie s n o nexsudatives (plaies atones).

R a m o l l i s s e m e n t d e s p l a q u e s d enécrose.

D ispositifs référencés (Remboursés LPPR)

Askina Gel®, dosette 15 g.Purilon Gel®, dosette 15 g.Duoderm Hydrogel®,tube 15 g.Hydrosorb®, plaqueNu-Gel®, dosette 15 g. et plaquesIntrasiteGel®, dosettes 15 g. et 25 g.Normalgel®, sachets de 5 g. et 15 g.Hypergel®, sachets de 5 g. et 15 g.Urgohydrogel® , dosette 15 g.

M ode d'utilisation

A p p l iq u e r e n q u a n t i té s u f f is a n te , e nc o n c e n t r a n t la d o s e a u c e n t r e d e lap l a i e e t r e c o u v r i r d ' u n p a n s e m e n tsecondaire .

P an s em en t s eco n d a ire n o n ab so rb an te t tran sp aren t pour faciliter l'observationde l'évo lu tion de l'é ta t de la p la ie : f ilma d h é s i f t ra n sp a re n t o u h yd ro c o l lo ïd etransparent.

C o m p re sse p o ss ib le m a is h u m id ifiée ,recouverte par un pansement secondaire

F r é q u e n c e : L a iss e r a g i r 4 8 h à 7 2 havant de renouveler si besoin.

R ecom m andations

A p p liq u e r la b o n n e d o s e s u r la p la ie ,en évitant la m acération en périphérie.E n cas d e nécrose sèch e : réa liser d ess c a r i f i c a t i o n s c e n t r a l e s a v a n td 'appliquer le gel .

Contre - Indications

Allergie.Plaies infectées selon avis médical.Plaies à forte exsudation.Ulcères d'origine artérielle.Fistule (plus ou moins) .

1. Hydrogels


____________________________________ 45 ______________________________________

2. Alginates

Com position : Compresses ou mèches constituées de fibres d'alginates de calcium (extraitsd'algues marines), éventuellement associées à de la carboxyméthycellulose (CMC).

Propriétés : Pansements qui ont une fortecapacité d'absorption des exsudats (environ15 fois leur poids). Celle-ci dépasse celle deshydrocolloïdes ou des hydrocellulaires.

Favorisent la détersion.P e u v e n t ê t r e u t i l i s é s s u r l e s p l a i e sinfectées.A c t i v i t é h é m o s t a t i q u e p r o u v é e p o u rl'Algostéril®

Indications

A b s o r p t i o n d e s e x s u d a t s p o u r le sp la ies très exsudatives superfic ie lles ouprofondes.

Plaies hém orragiques.

D ispositifs référencés

Purs :A l g o s t é r i l ® , C o m p r e s s e s , m è c h e s(Remboursés)Sorbalgon ®, Com presses, mèches(Nonremboursés)

Associés à la CM C : (Remboursés LPPR)

Algisite M®,Compresses, mèchesAskinaSorb®, Compresses, mèchesComfeel Seasorb®, Compresses, mèchesMelgisorb®, Compresses, mèchesUrgosorb®, Compresses, mèches

M ode d'utilisation

Ap plique r la c om pre sse ou la m èc he su rla p laieRecouvrir d 'un pansem ent secondaire (lesalginates sont perm éables aux liquides).

R e n o u ve le r e n fo n c tio n d e l 'a b o n d a n c edes exsudats soit :- tous les jours, en phase de détersion.- tous les 2 à 3 jours, en phase de granulation

Recom m andations

H u m id ifie r le p a n s e m e n t p ré a la b le m e n ta u s é ru m p h ys io lo g iq u e d a n s c e rta in e ssituations :

- s u r l e s p l a i e s h é m o r r a g i q u e s ( a u s é r u mphysiologique).- lors du retrait pour le faciliter.- pour faciliter l'in troduction d 'une m èche et lim iter ladouleur éventuellem ent.

P r é f é r e r e n p r e m i è r e i n t e n t i o n l e sc o m p r e s s e s d 'a lg in a te s , p lu s fa c i le s àm anipuler et m oins onéreuses (en m édecinede ville).

R é s e r v e r l e s m è c h e s a u x p l a i e s t r è screuses qui les nécessitent.

En cas de délitem ent de la m èche lo rs des o n r e t r a i t : r in c e r la p l a ie a u s é r u mphysiologique pour élim iner les résidus.

R e m a r q u e : lo rs d u re tra i t d u p a n s e m e n t,l'aspect purulent de la plaie disparait après lenettoyage ( causé par le CMC contenu dansles alginates).

Contre - indication

Ne jam ais utiliser sur une plaie sèche


___________________________________________ 46 ___________________________________________

3. Hydrofibres

Com position : Compresses ou mèches constituées de fibres de carboxyméthylcellulose (CMC)même composant que les Hydrocolloïdes.

Propriétés : Pansem ents absorbants F o r t e c a p a c i t é d ' a b s o r p t i o n d e se xsud a ts , (en v iro n 3 0 fo is le u r p o ids )(information du laboratoire).Au contact des exsudats, la compresses e t ra n s f o rm e e n g e l , q u i re t ie n t le sl iq u id e s e t m a in t ie n t la p la ie d a n s u nmilieu humide.D é g a g e n t u n e o d e u r d é s a g r é a b l e ,identique aux hydrocolloïdes, prévenir lespatients.

Indications :

A b s o rp tio n d e s e x s u d a ts d e s p la ie st r è s e x s u d a t i v e s s u p e r f i c i e l l e s o uprofondes.Détersion et cicatrisation.

Dispositif référencé : (Rem boursé LPPR)

A q u a ce l® , co m p re sse s (3 ta i l le s ) ,mèche de 45cm.

M ode d'utilisation

Appliquer la compresse ou la mèche surla plaie, en débordant .

Recouvrir d'un pansem ent secondaire :com presse , f i lm adhésif transparen t ouhydrocolloïde transparent.

Renouveler en fonction de l'abondanced e s e x s u d a t s e t d e l a n a t u r e d up a n s e m e n t s e c o n d a ire , to u s le s 3 à 5jours.

Recom m andations

La m èche est facile à utiliser car elle nese délite pas ce qu i pe rm et de la re tirerd'un seul tenant.

Ne pas hum idifier avant application.

Rem arque

O d e u r t r è s n a u s é a b o n d e e t a s p e c tp u r u l e n t a u r e t r a i t d u p a n s e m e n t .(présence de CMC)

Contre - indications

Ne jam ais utiliser sur une plaie sèche.Plaies infectées


____________________________________ 47 ______________________________________

4. Pansements au charbon

Composition : Pansements composés de charbon végétal , qui est l'élément principalementactif, entouré de diverses structures (non tissé de viscose, alginate, film...), parfois associé à del'argent qui lui confère des propriétés bactériostatiques.

Propriétés :L e c h a r b o n v é g é t a l a l a p r o p r i é t éd 'absorber de nom breux com posés ,dont des bactéries . Il est utilisé dans led o m a in e d es p la ie s p ou r re te n i r le so d e u r s n a u s é a b o n d e s e t p o u r l ad é t e r s io n d e s n é c ro s e s h u m id e s e tfibrines.

Indications :

P la ie s e x s u d a tive s , m a lo d o ra n te s ,infectées : plaies cancéreuses, plaiesdiabétiques...

Dispositifs référencés : (Remboursés LPPR)

C a r b o f l e x ® , c o m p r e s s e s ( 4présentations)A c t i s o rb P lu s ® , c o m p re s s e s ( 2présentations)C a r b o n e t ® , c o m p r e s s e s ( 2présentations)

Mode d'utilisation

D é t e r g e r t o u t e s l e s p l a q u e s d ené cro ses sè ch es ou h um ides ava ntd'appliquer le pansement au charbon.

A p p l iq u e r l a c o m p r e s s e s è c h e o uh u m id i f ié e a u C h lo r u re d e S o d iu m(selon le produit) en cas de plaie peuexsudative .

Recouvrir d'un pansement secondaire :choisir un pansement absorbant si la plaieest très exsudative.

Renouveler en fonction de l'abondancedes exsudats, tous les jours en cas deplaie infectée.

Recommandations

Attention : ne jamais découper

Utilisable en pansem ent prim aire ousecondaire selon le type de plaie,p a r e x e m p l e , s u r u n e p l a i e t r è sexsudat ive in fectée : le Charbon serautilisé comme pansement primaire et unec o m p r e s s e d ' A l g i n a t e s e r v i r a d epansement secondaire (selon les cas,ajout d'un pansement sec ou américain).

Contre-indications

Nécrose sèche, plaie atoneBourgeonnement , rougeur

Alione®, compresses


___________________________________________ 48 ___________________________________________

5. Hydrocellulaires

C o m p o s i t io n : P a n s e m e n ts to ta le m e n t s yn th é t iq u e s c o n s t i tu é s e s se n t ie l le m e n t d epolyuréthane , sous différentes form es galéniques associées (m atière adhésive, billes, fibres,films), parfois enduits de silicone. Ils peuvent être associés à des cristaux de polyacrylates desodium.

Propriétés : Pansem ents absorbantsAgissen t com m e de petites éponges segonflant de liquides sous le pansement.Ne se délitent pas dans la plaie.Favorisent la cicatrisation en maintenantu n m i l i e u h u m i d e s u r l a p l a i e e t e ndrainant les exsudats.P r o v o q u e n t p e u d e p h é n o m è n e d emacération.N 'é m e tte n t p a s d 'o d eu r, vo ire p eu ve n ta b s o r b e r e n p a r t i e l e s o d e u r sdésagréables .

Indications :

U tilisables de la rougeur à la phase debourgeonnem ent.Plaies ulcéreuses.

D ispositifs référencés :(Rem boursés LPPR de 75% à 100% selon les présentations)Adhésifs

Allevynadhésive®,AskinaTransorbent®, Plaques adhésives B i a t a i n e s c a r r e ® , P l a q u e s a d h é s i v e sCom biderm ®, Mepilex®,T ielle®, plaque adhésive

Irrigo-absorbantsHydroclean®, Plaques, cavitaireAllevyncavity®,Sphères (non rem boursé)

Non adhésifsAllevyn®,Biatain ulcère® ,Cellosorb Urgo ®,T ielleS®, Hydrosorb®

M ode d'utilisation

Appliquer le pansem ent sur la p laie, endébordant largem ent de 2 à 3 cm .

Recouvrir d 'un pansement secondaire, sile modèle utilisé est non adhésif.

Renouveler en fonction de l'abondancedes exsudats, tous les 3 à 5 jours.

Recom m andations

N e ja m a is h u m id i f ie r le p a n s e m e n tlors de la pose.

U t i l i s e r l e s f o r m e s d e c o u s s i n e t ss p h é r i q u e s o u t u b u l a i r e s p o u r l e splaies profondes.

Le s p laq ues pe uvent ê tre déc oupé es,se chevaucher...

P e u v e n t ê tr e u t i l is é e s q u e l q u e s o itl 'é ta t d e la p e a u p é r i - lé s io n n e lle : n im acération, ni relargage d 'exsudat

R e m a rq u e : douche possib le avec certa insdispositifs tel que le Tielle adhésif® ,

Contre - indications

Ne pas utiliser sur une nécrose sècheDakin , eau oxygénée (dégradation descomposants du pansement)Plaies infectéesMoins d 'in to lérance péri-u lcéreuse avecles pansements non adhésifs.Rares cas d'allergie.

Im ge : exemple de pansement hydrocellulaire :Allevyncavity®,Sphères


____________________________________ 49 ______________________________________

6. Hydrocolloïdes

Com position : Pansements d'épaisseur e t de forme anatomique variées, constituésessentiellement de carboxyméthycellulose (CMC), éventuellement associée à de la Gélatine deporc, de la pectine, un film semi-perméable ou occlusif en polyuréthane, du non tissé, du dioyde detitane.

Propriétés :Favorisent la cicatrisation naturelle enmaintenant un milieu humide sur la plaieet en drainant les exsudats.Se transform ent en ge l en absorbantl'exsudat et produisent une substance" p u s - l i k e " o u " o d e u r d e p u s " , o umalodorante, nauséabonde, prévenir lespatients.

Indications

U ti l is a b le s à to u s le s s ta d e s d e lac i c a t r i s a t i o n p o u r l e s p l a i e s p e uexsudatives.

Dispositifs référencés : plaques et tubes (Remboursés LPPR)

*Algoplaque® et AlgoplaqueHP®, AlgoplaqueFilm®,AlgoplaqueBorde®, AlgoplaquePâte®

* A s k i n a ® e t A s k i n a B i o f i l m S ® ,AskinaBioTransparent®, AskinaBiofilmPatch® ,AskinaBioFilmPâte® AskinaHydro® .

* C o m f e e l ® e t C o m f e e l P l u s O p a q u e ® ,ComfeelPlusTranspa®, ComfeelPlusBrûlures®,ComfeelPlaqueMousse®, ComfeelPâte®,

*Duoderm® et DuodermE® , DuodermE Extramince®,DuodermPâte®

*Hydrocoll® et HydrocollThin®*SureskinStandard® et SureskinExtraMince®,*Tegasorb®, et TegasorbThin®*Cutinovahydro® (hydroselectif)

Mode d'utilisation

N ettoye r au sé rum phys io log ique e tsécher le pourtour de la plaie.

Appliquer le pansement sur la plaie endébordant de 3 cm autour.

Peut être laissé en place plusieurs jours(maximum préconisé : 7 jours).

Ne changer qu'à saturation uniquement(caractérisée par la formation d'une billede gel et un décollement).

Eviter la m acération des berges de laplaieEn présence d'exsudat trop important quicondu ira it au changem ent fréquen t dup a n s e m e n t : c h a n g e r d e t y p e d epansement en préférant un pansement auxpropriétés plus absorbantes.

Recommandations

Hydrocolloïdes extra-minces :- plaies très peu exsudatives,- rougeurs- épithélialisation, en protection.- en pansement secondaire pour le recouvrementd'un hydrogelHydrocolloïdes épais :

- plaies modérément exsudatives - peut être recouvert d'un pansement secondaire

Pâtes : intéressantes pour les plaies trèscreuses

R e m a r q u e s : D o u c h e p o s s i b l e , o d e u rnauséabonde , aspect purulent

Contre - indications :

Nécrose sèchePlaies infectéesDiabétique + lésions nécrotiquesUlcères artérielsRa res cas d 'a l le rg ie l iée à l 'adhés i f(colophane)


___________________________________________ 50 ___________________________________________

7. Pansements gras

Com position : Pansements également appelés "tu lles " ou "interfaces " constitués d'une mailleenduite de substance grasse non adhérente telle que la vaseline ou du silicone .

Propriétés des interfaces :Compresse simple enduite, qui n'adhère pasà la p la ie , p e rm e t d e re s p e c te r le t issunouvellement formé.

Indications

P ro tec tio n d e s p la ies s u p erfic ie lles e nphase d'épiderm isation .

Dispositifs référencés :(Remboursés LPPR de 65% à 100% selon les

pésentations) Sim ples :*Adaptic®, Com presses, rouleaux, doigtiers, m èches

*Grassolind®, Compresses*Jelonet®, Com presses

*Mepitel®, Com presses (non rem boursées)*Tulle Gras®, Com presses

*Unitulle ®*Vaselitulle®, Com presses

Associés aux hydrocolloïdes (lipocolloïdes) *Physiotulle®, *Urgotul ® S.Ag, Com presses

M ode d'utilisation

Appliquer sur la plaie

Protèger d'un pansement secondaire.

Renouveler tous les 2 jours, voir 4 à 5 jourspour les interfaces, tous les jours pour lestulles gras

Recom m andations

Coût é levé des in te rfaces : les p ré fé re r enseconde intention.

P a r t ic u la r i té s d 'u t i l is a t io n p o u r c e r ta in sproduits :

Adaptic : difficile à manipuler et glissede la pince.Urgotul : tendance à coller aux gants :h u m i d i f e r l e s g a n t s a u s é r u mp h ys io lo g iq u e p ré a la b le m e n t p o u rfaciliter la prise du pansement .T u l le G ras : a l le rg isa n t (B au m e d uPérou).

N e pas u tiliser p lus de 15 jours de su ite ousur des plaies chroniques.

2 . L e s t u l l e s g r a s t r a d i t i o n n e l s :p a n se m e n ts g ra s im p ré g n é s d 'u n co rp slipidique protégeant la plaie et favorisant sadétersion physiologique. Peu absorbants, ilscontrô lent m al l'exsudat e t provoquent desr i s q u e s d e m a c é r a t i o n s ( c o r p s g r a sempêche l'exsudat de traverser) Leur maillagelarge présente un risque d'arrachem ent desb o u rg e o n s e t en tra îne le renouve llem entfréquent du pansement pour éviter qu 'il necolle à la plaie.Atten tio n : A llergies communes dans ceuxcontenant du Baume du Pérou (Tulle gras).

C e s i n c o n v é n i e n t s d o i v e n t c o n d u i r ec h a q u e p r e s c r ip t e u r à u n e u t i l i s a t i o nparticulièrem ent c iblée.

1 . L e s in te r fa c e s : N o u ve lle gé né ra t io n d epansement gras où des CMC associés au corpslip id ique perm ettent d 'absorber l'exsudat despla ies peu exsudatives. Compresses de tu lleim p ré g n é e s d 'u n e é m u ls io n s ta b le d 'h u i le(vaseline, paraffine ou huile de vaseline) dansl'eau non dissolvables par les secrétions de lap la ie e t su f f isam m ent neu tre pour l im ite r lesréactions d'intolérance.L 'in térêt des in terfaces par rapport aux tu llestraditionnels est qu'ils peuvent rester en place 4à 5 jours sans coller ni arracher les bourgeons.


____________________________________ 51 ______________________________________

8. Pansements spéciaux

CompositionMatrice biorésorbable de cellulose et de collagène.Se transforme en gel au contact de la plaie.PropriétésProtège les facteurs de croissance.Favorise le bourgeonnement.IndicationsPlaie détergéeIndication de seconde intention (en raison de son coût élevé : environ 165€ les 10 matrices )Dispositifs référencésPromogran®, matrice, remboursement à l'étude (fin 2003)

CompositionCompresses imprégnées et crèmes à base d'acide hyaluronique.PropriétésL'acide hyaluronique présent dans les tissus conjonctifs intervient à tous les stades de lacicatrisation.IndicationsEn complément de la détersion mécanique et jusqu'à l'épidermisation.Indication de seconde intention en raison de leur coût élevé.Dispositifs référencés- Ialuset®, remboursé LPPR- Hyalofill®, non remboursé- Hyalogran®, non remboursé

A. Les Pansements à base d'acide hyaluronique

B. Les pansements matrice à effet anti-protéase

Compositionfacteur de croissane obtenu par recombinaison génétiquePropriétésEn tant que facteur de croissance, son action consiste à stimuler la ganulation et la cicatrisationdes ulcères diabétiques chroniques d'origine neuropathique et de surface inférieure ou égale à 5cm².Indicationsulcères diabétiques chroniques d'origine neuropathiqueMédicament d'exception en raison de son coût élevéPrécautionsConservé impérativement entre +2 et +8° et utilisable 6 semaines après ouvertureDispositifs référencés- Regranex, Laboratoire Johnson&Johnson : Gel,tube de 1g remboursé à 65%

C. Les facteurs de croissance


___________________________________________ 52 ___________________________________________

Introduit en 1995 en France (Laboratoire KCL)

Com positionEnsemble constitué de mousse stérile en polyuréthane parcourue par un drain d'aspiration, de filmadhésif transparent, de réservoirs et d'un moteur d'aspiration programmable

PropriétésAgit par pression négative localisée et contrôlée en favorisant la circulation sanguine périphérique,la cicatrisation par voie humide et la réduction de la colonisation bactérienne. Fait bourgeonner lesplaies atones en utilisant le principe de l'aspiration permanente

Indications cib lées (en raison du coût élevé)Plaies avec perte de substance, escarres, préparation à la chirurgie (lambeau, greffe), ulcères destase, brûlures.

D. Le systèm e V.A.C™ : Vacuum Assisted Closure

Com positionCouche absorbante insérée entre deux couches de polyéthylène recouvertes de nano-cristauxd'argent

PropriétésProtection de la plaie contre le risque de contamination par les nano-cristaux d'argent, maintien dumilieu humide par la couche centrale absorbante

IndicationsPlaie à risque élevé de contam ination telles que sites de donneurs et receveurs de greffe, fistulespost-chirurgicales…

Contre-indicationsAllergie avérée à l'argent ou à un autre composant du pansementPatient devant subir une IRM

Dispositifs référencés- Acticoat® : compresses, non remboursé

E. Les pansem ents antim icrobiens à nano-cristaux d'argent


____________________________________ 53 ______________________________________

9. Les bandes de contention et de compression [17]

** La contention est autorisée chez le patient artéritique exemple Flexidéal® Thuasne et elle est très

utilisée dans les œdèmes de revascularisation. En revanche, la compression est contre-indiquée.

PrincipesConten tion ob tenue par bandes ine lastiques ou peu élastiques, qui exercent une press ionquasi nulle au repos et augm ente avec la contraction m usculaire.

Com pression obtenue par du m atériel é lastique qui exerce une force active perm anente aurepos et à la m arche.

Indications

Associées au traitement local de l'ulcère de jambe.Indispensable à la cicatrisation et à la prévention des récidives des ulcères veineux.Information du patient sur cette nécessité pour obtenir son adhésion.

1. Bandes élastiquesRemboursées LPPR.

Posées après le pansem ent.Retirées le soir au coucher.Posées avant le lever.Lavables (40°, à la main sanstorsion, séchées à plat) pour lesbandes Velpeau®, ou à usageunique.

2. Bandes inélastiquesNon remboursées.

Pression nulle au repos et augmenteà la contraction musculaireEfficacité en cas d'insuffisanceveineuse profonde,Tolérées en cas d’artérite**.

Laissées en place la nuitPosées après le pansem entjusqu’au pansem ent suivant

En coton, lavables.

3. Bandage de contention m ulti-couchesRemboursées sur la base de la LPPR.Dispositif Profore® , Laboratoire Smith & Nephew

Ensem ble de 4 bandes à usage unique (une banded'ouate, une bande de crêpe non élastique, une bandede compression légère (posée en 8) et d'une bandeautoadhérente de contention.

Posées après le pansem ent, retirées au pansem entsuivant.Laissées en place jusqu’à une sem aine (augmentel'efficacité de la compression et de la contention).

Inconvénient : temps nécessaire à la pose des 4bandes.

4.Com pression défin itive élastique Bas jarrets, bas cuisses ou collants

Classes 1, 2, 3, 4, remboursées sur la base de la LPPR.

Superposition possible des classes pour augmenter lespressions exercées.Après cicatrisation : port régulier pour prévenir récidives.

Faciliter l’enfilage des bas :Superposer des bas, exemple en cas de pansement.Systèmes d’enfilage :- Easyslide® pour bas ouverts,- Eureka®, Varitex® pour bas fermésSystèmes d’enfilage métalliques : Enfile-bas®,Thuasne®, Médifrance®.


___________________________________________ 54 ___________________________________________

10. Pansements adhésifs, compresses et adhésifs

A. Les pansements adhésifs

Remboursement LPPR (de 65% à 100%) ou non remboursement selon les présentations. Référence :

Dictionnaire Vidal 2003). L’utilisation des adhésifs directement sur la peau fragilisée doit être éviter, en

particulier pour les patients artéritiques.

Pansements adhésifs avec compresseAlldress®Cicaplaie hypollergénique®Cicaplaie stérile® (non remboursé)CosmoporeE®Curapor stérile®Medipore+pad3M®Mepore®Opsite post-op®Sparaplaie®Sterifix®Tegardem 3M®Tegaderm+pad3 M®Urgostérile®

Pansements polyuréthaneAskina derm®Hydrofilm®Lumiderm®Opsite flexigrid®Suprasorb®

Pansements siliconésCica-care® (LPPR non précisé)Mepiform® (non remboursé)Mepitel®Plaie rapprochement des bergesStéri-strip 3M® sutures cutanées adhésives

B. Compresses et adhésifs

Absoplaie®, compresse (marque verte)Lohmann® rondelle oculaire stérileMedicomp compresse®Mesoft compresse®Stérilux® ES compresse®

Mesorb®, pansement américainZetuvit®, pansement américain

Absofix®Absoplast®Albupore®Blenderm®Blenderm 3M®Curafix®CurafixH®Durapore 3M®Elascogib®Elastoplast®

Extensa Plus®Extensoplast®Hypafix®Medipore®Mefix®Micropore3M®Omnifix elastic®Strappal®Transpore®Urgoderm®


____________________________________ 55 ______________________________________

B. L’instrumentation

L’usage unique stérile ou la stérilisation du matériel réutilisable sont requis pour les dispositifs médicaux

« critiques » [30, 31]. Ce niveau d’exigence concerne les instruments chirurgicaux, la petite instrumentation

pour pansement tels que les pinces et les ciseaux.

On distingue :

- Matériel critique : dispositifs médicaux pénétrant dans les tissus ou cavités stériles ou dans le système

vasculaire, exposition à un risque infectieux élevé.

- Matériel semi-critique : dispositifs médicaux en contact avec les muqueuses ou une peau lésée

superficiellement.

- Matériel non critique : dispositifs médicaux qui ne sont pas en contact direct avec le patient ou sont en

contact avec une peau saine.

Pour les dispositifs médicaux (D.M.) stériles à usage unique, (sets à pansements, D.M. satellites ou

conditionnement unitaire) une liste de fabricants est proposée en annexe 5.

Tableau IV : Risque infectieux des actes de soins et traitement requis [31]

NIVEAU DEDESTINATION DU MATERIEL

CLASSEMENT

DU MATERIEL RISQUE INFECTIEUX TRAITEMENT REQUIS

Introduction dans le système vasculaire ou

dans une cavité ou tissu stérile quelle que

soit la voie d’abord.

Exemples :

Instruments chirurgicaux, implants, pinces

à biopsie, arthroscopes, petite

instrumentation pour pansement,

Critique Haut risque

Stérilisation ou usage

unique stérile

à défaut désinfection

de haut niveau*

En contact avec les muqueuses ou la peau

lésée superficiellement.

Exemples : gastroscopes, colonoscopes…

Semi-critique Risque médian

Désinfection de niveau

intermédiaire

à défaut Usage unique

ou Stérilisation**

En contact avec la peau intacte du patient

ou sans contact avec le patient.

Exemples : tensiomètres, lits…

Non critique Risque bas

Désinfection

de bas niveau

par essuyage ou par

trempage

* Désinfection de haut niveau en cas d’impossibilité d’appliquer un procédé de stérilisation et s’il n’existepas de dispositif à usage unique stérile.** Le niveau obtenu est supérieur au niveau requis mais, selon l’usage et le risque, l’UU doit être préféré s’ilexiste, et « tout ce qui est autoclavable doit être autoclavé ».


___________________________________________ 56 ___________________________________________

Tableau V : Fournisseurs de sets pour pansements à usage unique

ASTERIE Dispositifs Médicaux - BP 15

69631 - VENISSIEUX Cedex

Tél : 04 78 74 95 11

Fax : 04 78 75 00 43

HARTMANN

LAROCHETTE

18, rue des Goumiers - BP 14

67730 CHATENOIS

Tél : 03 88 82 43 43

Fax : 03 88 82 43 99

L.C.H. Matériel Médical Avenue de la Gare

34 240 LAMALOU LES BAINS

Tél : 04 67 95 59 27

Fax. : 04 67 95 75 54

LOHMANN -

RAUSCHER

Zone Industrielle - B.P. 15

10380 PLANCY L'ABBAYE

Tél : 03 25 37 10 64

Fax : 03 25 37 41 00

PHARMASET 16, rue des Cosmonautes

31 400 TOULOUSE

Tél : 05 61 54 40 00

Fax : 05 61 80 71 32

STERIMA SA ZI Artois Flandres - Secteur E - Zone

Ouest

BP 90737 Douvrin - 62138 HAISNES

Cedex

Tél : 03 21 69 32 00

Fax : 03 21 37 30 07

La liste n'est pas exhaustive, les produits sont présentés par ordre alphabétique.

C. Les autres produits

1. Les produits de base

Le savon permet la solubilisation des matières organiques et des substances grasses dans l’eau. Il

contribue à réduire ainsi le nombre de micro-organismes présents sur le support cutané. Le détergent le

plus répandu et le plus ancien est le savon. Des molécules plus récentes, synthétiques, possèdent aussi un

pouvoir détergent. Un détergent doit toujours être présenté sous forme liquide. Le détergent peut être

associé à un antiseptique (désinfectant) en cas de plaies infectées, sur prescription médicale [32].

L’utilisation du savon (ordinaire, antiseptique) est recommandé pour le nettoyage de la peau saine par

exemple lors de la préparation cutanée du futur opéré ou lors de la pose d’un cathéter. Pour la peau lésée, le

nettoyage des plaies à l’eau doit être préféré à l’utilisation des savons (ordinaire ou antiseptique). Le

pouvoir détergent des savons peut, par irritation des tissus fragilisés, endommager les tissus en voie de

cicatrisation. De plus, l’intérêt des savons n’a pas été démontré pour les soins de la peau lésée. Ainsi pour les

peaux lésées, et selon le type de plaie, le nettoyage se fera préférentiellement à l’eau (réseau,

bactériologiquement maîtrisée, eau pour irrigation[33], stérile), ou au chlorure de sodium stérile à 9 ‰.

Les liquides de rinçage sont représentés par l’eau du réseau, le chlorure de sodium stérile à 9 ‰, l’eau

stérile encapsulée de la pharmacie hospitalière, ou l’eau pour irrigation (voir glossaire), permettant

l’évacuation des souillures, des sérosités, des squames, des germes et des restes de détergent. Les flacons

d’eau pour irrigation ou de chlorure de sodium stérile à 9 ‰ sont à utiliser en une seule fois et les quantités

non utilisées doivent être jetées.


____________________________________ 57 ______________________________________

Les colorants (éosine, bleu de Millian…) ne sont ni des désinfectants ni des antiseptiques dans la mesure où

leur efficacité n’est pas normée comme l’est celle des autres produits utilisés comme les iodés, les chlorés

ou les chlorhexidines. Ils peuvent être utilisés pour d’autres propriétés comme le caractère tannant ou

asséchant. Leur intérêt sur les plaies chroniques reste controversé. Il en est de même pour le permanganate

de potassium ou du nitrate d’argent qui ont des utilisations spécifiques. Ces produits, par ailleurs, peuvent

être allergisants.

2. Les produits nécessaires à l’antisepsie proprement dite

L’utilisation des antiseptiques relève de la prescription médicale. Leur utilisation sur la peau lésée, au

regard des considérations actuelles sur le rôle des micro-organismes des plaies, doit être raisonnée.

Elle peut faire appel aux conseils du dermatologue si nécessaire et doit faire l’objet d’une surveillance.

Il faut rappeler [5, 6, 18, 31, 34, 35] :

- leur cytotoxicité,

- la diminution ou l’absence de leur efficacité en présence des matières organiques,

- leur caractère délétère pour la cicatrisation selon l’état de la plaie,

- la nécessité de solutions aqueuses.

Principes [25]

- Une gamme de première intention doit être choisie parmi les produits des 3 principales gammes

d’antiseptiques existantes : iodés, chlorés, chlorhexidines. « 1ère intention » signifie que le spectre d’activité

du produit désigné est le mieux adapté au geste de soin correspondant et à son niveau de risque infectieux.

- Des petits conditionnements doivent être utilisés de préférence, ou monodoses.

- Le reconditionnement des produits est interdit.

- Des règles d’utilisation doivent être respectées : incompatibilités, temps de contact, dilutions, abri de la

lumière, de la chaleur.

- La date d’ouverture doit être inscrite sur tous les flacons et les délais d’utilisation maximum recommandés

doivent être respectés : par exemple, 1 mois après ouverture pour les solutions alcooliques (par exemple

chlorhexidine alcoolique) ; 8 à 15 jours pour les solutions aqueuses (suivre le protocole du CLIN de

l’établissement).


___________________________________________ 58 ___________________________________________

Tableau VI : Exemples de choix de gammes de produits pouvant être utilisés

Exemples 1ère intention 2ème intention

PEAU LESEE LAVAGE*RINÇAGE**

SECHAGE

ANTISEPSIELAVAGE*

RINÇAGE**

SECHAGE

ANTISEPS

IE

Soins de plaies superficielles

post-opératoires, suturées,

cicatrices…

Chlorure de sodium

de préférence

ou eau stérilenon

Soins de plaies profondes ou

souillées post-opératoires,

plaies ouvertes,

Chlorure de sodium

de préférence

ou eau stérile

ou

savon ordinaire

ou savon

antiseptique

PVPI ***Scrub

ou Biseptine®

Chlorure de

sodium de

préférence

ou eau stérile

PVPI

Dermique ou

Biseptine®

Savon

liquide

ordinaire

stérile ou

non stérile

Chlorure de

sodium de

préférence

ou eau stérile

Produits

chlorés

Dermatoses, plaies infectées,

escarres, ulcèresRespect des étapes décrites sur la prescription médicale

*Il est préconisé dans certains établissements l’utilisation systématique de savon préalablement dilué avecl’eau du réseau.** Dans tous les cas, le rinçage doit être particulièrement soigneux. Le savon résiduel est particulièrementagressif sur toutes les plaies.*** PVPI : Polyvidone iodée.


____________________________________ 59 ______________________________________

3. Les produits antiseptiques locaux

d’après Dictionnaire VIDAL 2003 "§ Dermatologie" p8". Les produits sont présentés par ordre alphabétiquepar catégorie.

IODEBétadine compresse imprégnée®Bétadine alcoolique®Bétadine Dermique®Bétadine Scrub®Bétadine Tulle pansement®Poliodine®

TRICLOCARBANCutisan®Septivon®Solubacter®

CHLORHEXIDINEChlorhexidine Alcoolique ColoréeGilbert®Chlorhexidine Aqueuse Gilbert®Cytéal®Dosiseptine®Exoseptoplix®Gluconate de chlorhexidine Gifrer®Hibidil®Hibiscrub®Hibisprint®Hibitane solution®, Hibitane Champ®Merfène®Plurexid®Septéal®Spitaderm®

DÉRIVES ANIONIQUESAlkénide®Dermacide savon®

CHLORHEXIDINE+BENZALKONIUMBiseptine®Dermaspraid® AntiseptiqueDermobacter®Mercryl solution® Mercryl sol.Moussante®Mercrylspray®

HEXAMIDINEHexamidine Gilbert®HexaseptineHexomédine solution®

Hexomédine Transcutanée®

AMMONIUMS QUATERNAIRESCétavlon alcoolique®Phisomain®Sédaplaie®Septisept® çompresse imprégnéeSterlane®

PARA-HYDROXYBENZOATE DEBENZYLENisasol®l

ORGANO-MERCURIELSDermachrome®Pharmadose Mercurescéine®

HYPOCHLORITE DE SODIUM

Amukine®

Dakin Cooper®


___________________________________________ 60 ___________________________________________

II. Environnement – Locaux

L’environnement immédiat peut être à l’origine de la contamination des plaies qui peut être liée :

à l’air ambiant : particules, poussières, germes,

aux surfaces contaminées,

aux mains du personnel,

au matériel utilisé.

En conséquence, le soin de plaie doit se faire dans un local adapté à l’état de la plaie (infectée ou non), au

patient (alité ou valide), et selon les disponibilités du service [36] (Avis d’experts).

On peut distinguer quatre types de lieux :

Une salle de pansements ou à défaut une salle de soins « polyvalente »,

La chambre du patient, en hospitalisation,

La salle d’examen ou de soins en consultation,

A domicile.

A. Salle de soins polyvalente ou dédiée aux pansements

1. Localisation dans le service

La pièce où est réalisé le soin doit être, si possible, distincte de la salle de préparation des soins, mais

proche de celle-ci pour permettre un approvisionnement facile en pansements et petits matériels. Si la

pièce est polyvalente, il doit y avoir une séparation entre les deux zones. Elle doit être proche du bureau de

consultation du médecin pour qu’il puisse réaliser éventuellement le pansement ou du moins visualiser la plaie

au moment du pansement, et proche également de la pièce de nettoyage et de désinfection des dispositifs

médicaux (Avis d’experts).

2. Superficie

Elle doit tenir compte du volume des équipements nécessaires , et de la circulation des personnes (nombre,

tâches).

3. Aération et ventilation

Le débit de renouvellement de l’air doit être adapté à la fonction du local. La salle de pansement est

assimilable à une chambre de patient où l’air doit être renouvelé à l’aide d’une VMC double flux (extraction-

insufflation). Ce type de VMC doit permettre un renouvellement d’air de 18 à 25 m3 par heure et par

occupant [36].

Si l’activité de soins de plaies productives est importante, le groupe propose que l’air extrait soit filtré afin

de prévenir le risque de pollution microbiologique générée par cette situation particulière (Avis d’experts).

En effet, il se produit une aérobio-contamination par formation d’aérosol au décollement du pansement. A

défaut, une ouverture sur l’extérieur est souhaitable à cause des raisons citées ci dessus et aussi à cause

des odeurs générées par certaines plaies. Cette ouverture permettra aussi un éclairage en lumière

naturelle.


____________________________________ 61 ______________________________________

Remarques :

On ne doit pas ouvrir portes et fenêtres pendant le soin.

Il faut aérer en dehors du soin, en maintenant la porte fermée.

Il est interdit d’avoir un ventilateur dans ce local (risque de dissémination de micro-organismes

par aérosols).

4. Agencements indispensables

Deux agencements sont nécessaires selon le type d’hygiène des mains souhaitable (Grade A) [37] :

Poste de lavage des mains équipé selon les recommandations pour l’équipement des postes de lavage des

mains de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris avec :

un point d’eau,

une robinetterie dégagée ou à commande non manuelle permettant de réaliser le lavage des mains

sans toucher le lavabo et le robinet,

un savon liquide doux et savon liquide antiseptique,

un essuie-mains à usage unique en ouate de cellulose,

une poubelle sans fermeture manuelle ou sans couvercle.

Solution hydro-alcoolique disponible pour tous les soignants, à tout moment et dans tous les lieux.

Remarques :

L’emplacement du poste de lavage des mains doit être soigneusement étudié pour faciliter l’organisation

du travail et l’observance. Il sera placé au plus près du patient.

Les robinets à commande électronique évitent le contact entre la main du soignant et le robinet.

Cependant, la valve est constituée de matériaux (PVC plastique) qui prédisposent à la multiplication

bactérienne dans le biofilm et empêchent toute désinfection efficace. Par ailleurs, les colonnes d’eaux

mélangées à 35°C, à pression réduite augmente le risque de contamination par Pseudomonas aeruginosa

et Legionella [38]. Des commandes non manuelles fémorale ou coude peuvent être préconisées.

Les rangements sont fonctionnels et en nombre suffisant.

Les plans de travail sont à hauteur adaptée (hauteur 90cm, profondeur 56cm).

Les surfaces sont d’entretien facile et résistantes à l’action des détergents désinfectants.

Les poubelles sont mises à disposition pour l’élimination des déchets.

5. Equipements (Avis d’experts)

Le local dispose d’un fauteuil et d’une table d’examen équipés de protection à usage unique car le patient

doit pouvoir être installé assis ou couché pour la réalisation du soin.

Le personnel doit disposer de suffisamment de sièges.

Un chariot de soins de taille adaptée.

- Soit le chariot de soins 3 plateaux : en inox ou résine, surfaces lisses, angles arrondis,

aménagements en bois interdit


___________________________________________ 62 ___________________________________________

1. Plateaux distincts : plateau supérieur pour le plan de travail et de recueil des produits,1 plan

intermédiaire pour le stockage du matériel, 1 plan inférieur pour le recueil du matériel utilisé.

2. Tiroirs démontables, boîtes de rangement lavables (en matière plastique).

3. Chariot équipé de support poubelles pour tri sélectif des déchets et d’un collecteur stable

d’objets piquants, tranchants.

4. Rangement minimum des matériels et des produits : quantité suffisante pour les soins réalisés

par infirmière.

5. Nécessaire pour l’hygiène des mains : SHA, distributeurs de savon liquide, d’essuie mains à

usage unique, gants à usage unique stériles ou non.

- Soit le guéridon de soins équipé seulement de deux plateaux, des supports poubelle pour le tri

sélectif des déchets et un collecteur stable d’objets piquants, tranchants..

6. Eléments à prévoir

- Protocole d’évaluation des plaies,

- Echelle d’évaluation de la douleur.

B. Chambre du patient en hospitalisation

C’est le lieu de vie du patient dans la majorité des cas avec des durées de séjour variable, pouvant parfois

être partagé avec d’autres patients. Cette pièce sert aux soins, aux examens médicaux, au repos et au

sommeil, à la toilette et aux repas, à la distraction, à la réception des visiteurs et au lavage des mains.

1. Généralités

C’est la chambre à un lit avec cabinet de toilette et WC-douche-lavabo qui permet le plus facilement de

respecter l’application des recommandations d’hygiène [36, 39]. Actuellement la tendance est à

l’augmentation du nombre des chambres à un lit avec de meilleures conditions de travail pour le respect des

règles d’hygiène. Par ailleurs, en cas de restructuration, une réflexion approfondie sur l’organisation de

travail est nécessaire.

2. Superficie

En fonction du nombre de lits, de la présence éventuelle de fauteuil roulant, 13 à 16 m2, hors cabinet de

toilette et suivant la spécialité, sont au minimum requis pour une chambre à un lit.

3. Ventilation

Le renouvellement d’air dans une chambre de patient doit être de 18 à 25m3 par heure et par occupant. Il

est assuré par une ventilation mécanique double flux. La ventilation ne doit pas être un vecteur de

propagation acoustique. Le niveau de bruit engendré par le fonctionnement d’une VMC ne devrait pas

dépasser 35 dB dans une chambre de malade [36].


____________________________________ 63 ______________________________________

4. Agencements indispensables (Grade A)

L’équipement pour l’hygiène des mains comprend soit un lavabo équipé ou un flacon de solution hydro-

alcoolique. Le revêtement des surfaces doit être facile d’entretien et résistant.

5. Equipements

Le lit doit être réglable pour permettre d’effectuer un soin dans de bonnes conditions pour le patient et le

soignant. La chambre doit disposer d’un éclairage efficace. Un guéridon à deux plateaux, équipé d’une

poubelle à double collecteur, avec la quantité de matériels et produits nécessaires pour un soin peut entrer

dans la chambre.

6. Autres (Avis d’experts)

Seules les fleurs coupées du commerce sont tolérées. Dans ce cas, elles doivent être entretenues tous les

jours. Les plantes en pot sont interdites.

C. Consultations

La salle de consultation doit comporter au minimum :

• une superficie adaptée à l’activité et aux différents soins,

• un plan de travail, un guéridon de soin ou un chariot,

• un poste de lavage des mains équipé,

• une table d’examen avec drap à UU,

• des poubelles à disposition pour élimination des déchets,

• des petits matériels à UU.

III. Préparation du soin

La préparation du soin peut comporter un risque infectieux dans les situations suivantes :

Défaut d’organisation du soin.

Personnel soignant : non respect des protocoles, méconnaissance de la technique …

Porteurs sains pouvant favoriser la contamination croisée.

Insuffisance ou inadaptation du matériel et/ou des personnels.

Introduction d’un nouveau matériel, d’une nouvelle technique.

Patient peu coopérant, mal informé, hygiène corporelle insuffisante..

Les précautions « standard » doivent être appliquées pour protéger systématiquement tous les patients et

tous les personnels vis-à-vis des risques infectieux [25] (Grade A).

La réalisation du soin doit être signalée afin d’éviter d’être dérangé pendant la réfection du pansement :

affichage, pancarte à l’entrée du local, utilisation du témoin lumineux des chambres…


___________________________________________ 64 ___________________________________________

A. Programmation dans une organisation de service

1. Principe

L’organisation des pansements dans un secteur de soins donné vise à une réalisation progressive qui débute

par les pansements simples et s’achève par les pansements lourds et complexes et les plaies infectées. Ce

principe doit être adapté aux besoins de chaque patient (gêne, douleur, écoulement, durée du pansement…)

et aux contraintes d’organisation (organisation de la visite, programmation des examens pour un même

patient, horaires des repas…). Les pansements sont réalisés par les infirmiers et les médecins en

collaboration étroite avec les aides-soignantes ou les auxiliaires de puériculture.

Lors de la visite du médecin, pour des raisons de confort et d’hygiène pour le patient, il est préconisé une

organisation visant à défaire les pansements au dernier moment. Cependant, lorsque les pansements sont

ôtés à l’avance, en attendant la visite du médecin, les plaies doivent être protégées par un champ stérile de

préférence, complété si nécessaire par une protection du lit (Avis d’experts).

En dehors d’écoulements de la plaie ou de gênes ressenties par le patient, il faut veiller à ne pas refaire un

pansement le jour même de sa réfection. En particulier, la visite du médecin ne doit pas être le prétexte

de renouvellement de pansement ; c’est à ce moment en particulier que la transmission de germes peut se

faire dans l’environnement ou auprès de soignants (mains..) (Avis d’experts).

2. Au lit du patient

Les pansements de plaies infectées doivent être réalisés dans la mesure du possible dans la chambre et en

fin de série de pansements (Grade A).

Pour la prise en charge globale du patient, il est idéalement admis que la réalisation des pansements se

programme le matin, après les soins d’hygiène du patient, la réfection du lit et l’entretien de la chambre.

Pour le confort du patient (fatigue, douleur), le soin est réalisé dans le même temps que la toilette. Selon le

type de plaie, on distingue le lavage préalable de la plaie chronique (douche dans la chambre de préférence),

ou le lavage préalable de la plaie aiguë (cas des fixateurs externes, pansements lourds et complexes) (Avis

d’experts).

3. Dans la salle de soins

Lorsque les pansements se réalisent dans une salle polyvalente (salle de soins de centre de soins, de maison

de retraite), dans la mesure du possible, leur programmation se fait après les prélèvements veineux et les

injections (soins dits « propres »). Une hiérarchisation des pansements doit être organisée.

L’organisation du nettoyage des plans de travail et de l’environnement proche du patient doit être établie

entre chaque pansement (Grade B).

4. Dans la salle de consultations

L’organisation de la prise en charge des patients au cours d’une journée en consultations est le plus souvent

aléatoire. L’idéal est de pouvoir différencier autant que possible les pansements simples type « sutures »

des pansements « complexes » type « évacuation d’abcès, panaris ». Les pansements sont réalisés au fur et


____________________________________ 65 ______________________________________

à mesure de l’arrivée des patients. Malgré les pansements programmés, une hiérarchisation des pansements

est difficilement réalisable compte tenu des contraintes liées soit au patient lui-même (trajet, travail,

urgence), soit aux spécificités du service (accueil des urgences, horaires de consultations, disponibilité du

médecin prescripteur).

Quoi qu’il en soit, l’application systématique des précautions standard permet de limiter la transmission

croisée entre chaque patient (Grade A).

5. En service d’urgences

Compte tenu des contraintes, tel qu’il est noté ci-dessus, l’application systématique des précautions

« standard » permet de limiter le risque infectieux entre chaque patient.


___________________________________________ 66 ___________________________________________

B. Préparation pour le personnel

1. Les Précautions Standard

Principe : Des précautions d'hygiène doivent être appliquées vis-à-vis de tous les patients, quel que soit leurstatut infectieux. Une sérologie positive pour les virus à transmission sanguine tels que le VIH, le VHC ou leVHB peut être méconnue des patients eux-mêmes et du personnel. Afin de maîtriser les risques detransmission d'agents infectieux, il convient de respecter un ensemble de précautions définies sous leterme de "précautions standard" dans la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998.

Recommandations (Grade A)

Si contact avec du sang ou liquidebiologique

- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.

Lavage et/ou désinfection des mains - Après le retrait des gants, entre deux patients, entre deux activités.Des fiches techniques doivent décrire la technique utilisée dans chaquecas.

Port des gants

Les gants doivent être changésentre deux patients, deux activités

- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’originehumaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment àl’occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose devoie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins…) lors dela manipulation de tubes et prélèvements biologiques, linge, matérielssouillés…ET- Lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent deslésions.

Port de surblouses, lunettes,masques - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou

d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine(aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation dematériel et linge souillés…).

- Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner lesaiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement aprèsusage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé auplus près du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.

- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution le matériel souillé pardu sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Matériel souillé

- Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation oudésinfection appropriée avant d’être utilisé).

Surfaces souillées - Nettoyer et désinfecter avec désinfectant approprié les surfacessouillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autreproduit d’origine humaine.

Transport de prélèvementsbiologiques, de linge, de matérielssouillés

- Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par dusang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportésdans un emballage étanche, fermé.

2. Hygiène de la tenue du personnel

La tenue de base est constituée d’une tunique (ou d’une blouse) à manches courtes et d’un pantalon propres.

Les cheveux longs sont attachés, les ongles sont courts sans vernis, ni faux ongles, les avant-bras nus, les

mains et avant-bras sans bijoux. La tenue de base convient pour les soins de plaies simples ne présentant

pas de risques de projections ou de contact de la plaie avec la tenue du soignant (Avis d’experts).


____________________________________ 67 ______________________________________

Une tenue de protection est recommandée (application des précautions « standard ») pour les pansements

de plaies infectées, les plaies étendues, les pansements à risques de projections (lavages, irrigations), les

pansements lourds et complexes et pour les secteurs spécifiques à risques infectieux (réanimation,

chirurgie neurochirurgicale, orthopédique, digestive…) (Grade A).

La tenue de protection est à soin unique pour le patient ; elle doit être changée (ou jetée) après la réfection

du pansement, ainsi elle ne pourra pas être utilisée par d’autres personnels ou d’autres patients. Pour les

patients en isolement infectieux, elle est distincte des tenues de protection placées à l’entrée de la

chambre. Elle est soit à usage unique à jeter après le soin, soit réutilisable envoyée pour lavage en

blanchisserie après le pansement. Selon le type de pansement à réaliser, la protection est stérile ou non

stérile, par exemple la tenue stérile pourra être préférée pour des pansements de plaies étendues ou lourds

dans les services spécialisés.

Les pansements ne doivent pas être réalisés en tenue civile. Les tenues à manches longues sont le plus

souvent contaminées par les germes des malades et ne permettent pas une bonne qualité d’hygiène des

mains. Les personnes en tenue civile (par exemple : médecin, infirmier libéral) doivent revêtir une blouse de

protection (Grade B).

3. Hygiène des mains : types de procédures par niveau de risque infectieux (Grade A)

La définition des niveaux de risque infectieux est présentée dans le tableau 1 [37]. Seules les indications en

lien avec la réalisation des pansements sont représentées. Les niveaux de recommandations sont précisés

dans le tableau 2.

Tableau VII : Niveaux de risque infectieux, objectifs et procédures possibles

Niveau de risque Objectifs Procédures possibles

Bas Réduire la flore transitoireTraitement hygiénique des mains par

friction ou lavage simple

Intermédiaire Eliminer la flore transitoireTraitement hygiénique des mains par

frictions ou lavage hygiénique

HautEliminer la flore transitoire et

réduire la flore résidente

Désinfection chirurgicale par frictions ou

lavage chirurgical

Les niveaux de recommandations sont précisés pour les indications des différents types de procédures de

l’hygiène des mains.

C. Types de procédures d’hygiène des mains

L’hygiène des mains est obtenue selon trois opérations possibles : le lavage simple des mains, la désinfection

des mains par lavage et la désinfection des mains par frictions.

1. Le lavage simple des mains

Objectifs


___________________________________________ 68 ___________________________________________

Opération ayant pour but d’éliminer les salissures et de réduire la flore transitoire par action mécanique,

utilisant de l’eau et du savon « doux », uniquement détergent. On peut estimer que le lavage simple est

suffisant pour des actes ayant un bas niveau de risque infectieux (contact avec la peau saine). Il n’existe

pas de norme correspondant au lavage simple.

Produits et matériels nécessaires

- Savon liquide sans désinfectant, réservoir à usage unique muni d’une pompe distributrice,

- Eau du réseau.

- Essuie-mains à usage unique non stérile.

- Poubelle sans couvercle .

Technique

- Mouiller les mains.

- Savonner 15 secondes au moins.

- Rincer.

- Sécher avec un essuie-mains.

2. La désinfection des mains

Elle se fait soit par lavage hygiénique des mains (ou lavage désinfectant), soit par traitement hygiénique des

mains par frictions (désinfection des mains par frictions)

Objectifs

Opération ayant pour but d’éliminer ou de réduire la flore transitoire, par lavage ou par frictions en

utilisant un produit désinfectant. Le lavage permet, en plus, d’éliminer les salissures présentes sur la peau.

Lavage hygiénique (ou désinfectant) des mains (anciennement appelé antiseptique)

- Savon désinfectant : savon liquide antiseptique en distributeur.

- Eau du réseau.

- Essuie-mains à usage unique non stérile.

- Poubelle sans couvercle.

La technique est la suivante :

- Mouiller les mains.

- Savonner 30 à 60 secondes selon les indications du fabricant.

- Rincer.

- Sécher.

Traitement hygiénique des mains par frictions (ou désinfection des mains par frictions).

- Les produits désinfectants pour frictions se présentent soit en solution soit en gel.


____________________________________ 69 ______________________________________

La technique est la suivante :

- Frictionner jusqu’à séchage complet, temps 30 ou 60 secondes selon les indications du fabricant.

3. Recommandations spécifiques

Dans certaines situations particulières, les recommandations générales ci-dessus doivent être modifiées en

privilégiant soit les techniques de désinfection, soit les techniques de lavage.

Niveau de risque infectieux intermédiaire

Le traitement hygiénique par frictions est préférable au lavage hygiénique en routine (plus efficace et

mieux toléré). Il est fortement recommandé de réaliser un traitement hygiénique par frictions à la place

d’un lavage hygiénique : en situation d’urgence, en cas d’accès impossible à un poste de lavage (ambulance,

SAMU), en situation épidémique pour améliorer l’observance, en cas d’intolérance aux savons désinfectants,

en cas d’infection fongique, en cas d’infection virale, (sous condition de validation du produit pour cet

usage). Le lavage désinfectant doit être réalisé à la place d’un traitement hygiénique par frictions en cas

de risque infectieux intermédiaire, lorsque les mains sont souillées et/ou mouillées, en cas de contact avec

du sang ou un liquide biologique, y compris en situation d’AES ; en cas de contact avec des matières

organiques etc.

Niveau de risque bas

Actuellement le remplacement du lavage simple des mains par un traitement hygiénique des mains par

frictions est préconisé pour des raisons de contraintes de temps ou en l’absence de points d’eau, sous

réserve que les mains ne soient ni mouillées, ni souillées, ni poudrées. Cette pratique participe à

l’amélioration de l’observance globale et à la réduction des dermatoses professionnelles.


___________________________________________ 70 ___________________________________________

Tableau VIII : Indications des types de procédures par niveau de risque [37]

Niveaude risqueinfectieux

Procédures Indications

Bas

Lavage simple des mainsOuTraitement hygiéniquedes mains par frictions

Mains visiblement sales ou souillées par descontaminations non microbiennes (lavage des mainsimpératif)Retrait des gantsPrise de service-fin de serviceGestes de la vie courante, activités hôtelièresSoins de contact avec la peau saine

Intermédiaire

Traitement hygiéniquedes mains par frictionsOuLavage hygiénique desmains

Après tout contact avec un patient en isolementseptiqueAvant la réalisation d’un geste invasif (cathéterpériphérique, sonde urinaire et autres dispositifsanalogues)Après tout contact accidentel avec du sang ou desliquides biologiques (Lavage des mains impératif)Après contact avec un patient infecté ou avec sonenvironnementEntre deux patients, après tout geste potentiellementcontaminantAvant tout contact avec un patient en isolementprotecteurAvant réalisation d’une ponction lombaire, d’ascite,articulaire ou autres situations analoguesAvant la manipulation des dispositifs intra-vasculaires,des drains pleuraux, d’une chambre implantable, etautres situations analoguesEn cas de succession de gestes contaminants pour lemême patient

Haut

Désinfection chirurgicaledes mains par frictionsou désinfectionchirurgicale des mainspar lavage

Avant tout acte chirurgical, d’obstétrique et de radiologieinterventionnelleAvant tout geste pour lequel une asepsie de typechirurgical est requise : pose de cathéter central,rachidien, chambre implantable, ponction amniotique,drain pleural et autres situations analogues


____________________________________ 71 ______________________________________

4. Produits pour la désinfection des mains

Extraits de la "Liste positive des produits désinfectants de la Société Française d'Hygiène Hospitalière"-

Année 2004, p.102, actualisée tous les ans. Les produits sont présentés par ordre alphabétique.

Tableau IX : Produits pour la désinfection des mains par friction

(encore appelés solutions hydro-alcooliques ou "SHA") [32]

NOM COMMERCIAL FABRICANT OU DISTRIBUTEUR

- Alcocide®, Alcogel H® Laboratoires PRODENE KLINT- Argos mains gel antiseptique Laboratoires ARGOS- Assanis Pro gel BLUE SKIN- Clinogel® Laboratoire VIATRIS- Dermacool Gel® DEB ARMA SAS- Elusept Laboratoires ELUSEPT- Hibisprint® Laboratoire SSL, HEALTHCARE France SA- Manugel®, Manugel Plus®, Laboratoires ANIOS- Manugel NPC® Laboratoires ANIOS- Manupure® ELIS- Manurub® Laboratoires STERIDINE- Phisomain® Laboratoires ANIOS- Purell®,Purell85® GOJO France- Purogerm® PURODOR- Sensitex liquid® DEGUSSA STOCKAUSEN- Soft Care Des® Johnson Diversey- Spitacid®, Spitagel®, Laboratoire PARAGERM- Sterillium®, Sterillium Gel®. BODE CHEMIE distribués par les Laboratoires RIVADIS- Stoko Progel®, Stokosept Gel®, DEGUSSA STOCKAUSEN

Tableau X : Produits pour la désinfection des mains par lavage

(savons désinfectants de la peau saine) [32]

NOM COMMERCIAL FABRICANT OU DISTRIBUTEUR

- Argos-Mains® Laboratoires ARGOS- Bétadine Scrub® Laboratoire VIATRIS- Dermanios Scrub HF® Laboratoires ANIOS- Elusept Solution Moussante Laboratoires ELUSEPT- Hibiscrub 4%® Laboratoire SSL, HEALTHCARE France SA- Soft Care Sensisept Laboratoires Johnson Diversey- Stellisept Scrub® Laboratoires BODE France- Stokosept Wash® Laboratoires STOCKAUSEN

5. Port de gants stériles ou non stériles

Les précautions « standard » doivent être appliquées. Le port de gants est recommandé pour tout soin en

contact avec du sang ou des liquides biologiques (Grade A).

Les gants à usage unique non stériles en vinyle ou en polyuréthane sont utilisés pour l’ablation du

pansement. Dans la mesure du possible, les gants en latex doivent être évités en raison des risque de

sensibilisation et d’allergies (réservés aux soins type prélèvements biologiques) (Avis d’experts). Les

gants non stériles sont utilisés pour la pratique des pansements de plaies chroniques. L’état stérile des

gants n’est pas nécessaire. Ainsi les gants non stériles sont alors associés aux compresses stériles. Des


___________________________________________ 72 ___________________________________________

compresses non stériles peuvent également être utilisées pour la plupart des plaies chroniques, en

dehors des situations de plaies à risques infectieux élevés (plaies cancéreuses plaies infectées) (Avis

d’experts).

Les gants stériles sont utilisés pour la réfection du pansement de la plaie aiguë en l’absence de

dispositifs médicaux stériles (petite instrumentation pour pansement). Les gants stériles sont alors

directement utilisés pour la préhension des compresses stériles. Par contre, les gants stériles ne sont

pas nécessaires en cas d’utilisation de dispositifs médicaux stériles (ciseaux, pince à agrafes, pince

Kocher…) ou de sets à pansement stériles.

6. Port du masque

Le port du masque est recommandé pour les soins des plaies infectées aiguës ou chroniques, les plus

fortement exsudatives. Le port du masque de type chirurgical est justifié pour prévenir le risque de

transmission oro-pharyngé et pour la protection du soignant. L’inhalation d’aérosols bactériens est

susceptible de conduire à un portage transitoire oro-pharyngé des bactéries supportées par les particules

mises en suspension [40]. Le masque est également recommandé en cas d’utilisation d’aérosols pour le

décollement des plaies (Avis d’experts).

D. Préparation de l’environnement

Les chariots de soins doivent être équipés avec le minimum de produits et de matériels nécessaires. Avant

de débuter les soins, une vérification s’impose pour éviter les interruptions de soins.

Il n’y a pas de consensus pour conseiller l’entrée des chariots de soins dans les chambres. Le groupe propose

l’orientation du GERES qui vise à renforcer la sécurité des soignants pour la prévention des AES. Ainsi tout

chariot de soins infirmiers pourra pénétrer dans une chambre après avoir subi un nettoyage-désinfection

des surfaces de travail entre chaque chambre (Avis d’experts).

1. Guéridon

Le guéridon comporte généralement : 2 plateaux, un collecteur d’objets piquants/tranchants stable et un

système fixation des poubelles adapté au tri sélectif des déchets DASRI et DAS ménagers et assimilés

pour les emballages. Le guéridon ne comporte pas de tiroirs. Il est équipé de matériels et de produits

nécessaires pour le(s) pansements pour un patient unique. Son approvisionnement est réalisé entre chaque

patient soit dans la salle de soins, soit au niveau du chariot « magasin » placé dans le couloir pour la période

des soins consacrée aux pansements du service. Les emballages des produits et des matériels de

pansements représentent un volume non négligeable, les emballages ne rentrent pas dans la catégorie des

déchets à risques infectieux (Textes réglementaires).

2. Chariot « magasin »

Le chariot « magasin » doit comporter (Avis d’experts) :

• une poubelle de préférence double, fonctionnelle pour le tri sélectif des déchets (DASRI et DAS

ménagers et assimilés pour les emballages), collecteur d’objets piquants, coupants, tranchants,


____________________________________ 73 ______________________________________

• des tiroirs,

• un agencement ordonné… des set(s) à pansements stériles à usage unique ou réutilisables, des

instruments stériles « satellites »,

• des produits en monodose : chlorure de sodium, antiseptique, eau stérile. Les produits en flacons

versables à patients multiples sont à interdire,

• des pommades. Des tubes de pommades doivent être à patient unique, identifiés au nom du patient.

Les tubes sont préférentiellement déposés dans des récipients conservés dans la chambre du

patient,

• des pansements sont prévus pour chaque patient, adaptés à la taille de chaque plaie afin d’éviter

une utilisation « à patients multiples »,

• des gants stériles et non stériles, une solution hydro-alcoolique, des masques, matériel pour

prélèvement, alèse de protection.

3. Nettoyage et désinfection des surfaces de travail

Le nettoyage des surfaces de travail doit être organisé (Grade A). Il doit comporter des consignes avant et

après la réalisation du pansement pour chaque patient ainsi que le nettoyage approfondi des chariots de

pansements, des guéridons et des espaces de travail des salles de soins polyvalentes ou de consultations.

Exemple de procédure de nettoyage avant et après un pansement

Matériel et produits préparés à l'avance

- Lingettes à usage unique de préférence ou réutilisables, rouleau de papier à usage unique, (possibilitéd'utiliser des lingettes pré-imprégnées).- Détergent-désinfectant Produit prêt à l'emploi ou dilué en spray* (respecter les consignes de dilution etde péremption de la dilution).

*L’usage des sprays doit être limité en raison de la diffusion d’aérosols de produits chimiques agressifs,irritants voire allergisants.

1. Avant un pansement "au lit du patient" (par exemple) Débarrasser préalablement les surfaces Imbiber le produit sur la lingette pour l'humidifier Puis nettoyer les surfaces à utiliser comme plans de travail (adaptable) Jeter la lingette (ou la déposer dans un sac destiné au lavage en blanchisserie)

2. Après un pansement entre deux patients (salle de consultations par exemple)

Matériel et produits identiques

Fermer les sacs à déchets utilisés pour le soin Les jeter dans les sacs à déchets correspondant aux consignes de tri Imbiber le produit sur la lingette pour l'humidifier Essuyer les flacons de produits qui ont été utilisés Puis nettoyer le plan de travail du chariot, le divan et/ou le fauteuil d’examen Jeter la lingette (ou la déposer dans un sac destiné au lavage en blanchisserie) Jeter les gants Procéder à l'hygiène des mains (lavage ou désinfection)

3. Nettoyage complet du chariot de soins (en fin de journée par exemple)


___________________________________________ 74 ___________________________________________

- Matériel et produits

Lingettes à usage unique de préférence ou réutilisablesProduit détergentProduit détergent-désinfectant dilué dans un seau ou prêt à l'emploi en spray (respecter les consignes dedilution et de péremption de la dilution).Gants de nettoyage ou gants à usage unique

- Méthode

Débarrasser la totalité des plans de travail (produits, boîtes de matériels) Fermer les sacs poubelles et les évacuer Vérifier le niveau de remplissage du collecteur d'objets piquants tranchants, le remplacer si nécessaire. Vider le contenu des tiroirs et vérifier les produits. Nettoyer la totalité du chariot (surfaces, tiroirs, montants du chariot, roues) avec un produit

détergent, puis rincer. Imbiber la lingette avec le produit désinfectant ou détergent-désinfectant (ou tremper la lingette dans

la solution de produit) Passer la lingette imbibée sur toutes les surfaces du chariot et laisser sécher Procéder à l’identique pour les boîtes et les boîtiers Jeter les gants Procéder à l'hygiène des mains (lavage ou désinfection) Vérifier la validité de péremption des produits antiseptiques, des pommades Réapprovisionner le chariot (rangement fonctionnel et ordonné les matériels et les produits et des sacs

poubelles Ranger le chariot de soins

E. Préparation du patient

Les principes reposent sur l’identification des obstacles possibles à la réalisation du soin. Un patient qui

souffre, ou un patient qui ne comprend pas, peu coopérant ou qui refuse d’observer les consignes représente

autant d’obstacles pour l’application des règles d’hygiène. Le besoin d’une aide doit être évalué pour la

réfection du pansement en fonction du type de plaie, de sa localisation et de la mobilité du patient (Avis

d’experts).

1. L’évaluation des besoins

Mesures générales

La réalisation des pansements de chaque patient nécessite une évaluation des besoins tels que la douleur,

l’état général, la fatigue, la compréhension des consignes, l’incontinence, l’état nutritionnel… (Avis

d’experts). Ces informations doivent figurer dans le dossier de soins du patient (fiche de suivi des

pansements).

Nutrition

L’amélioration et la surveillance de l’état nutritionnel du patient souffrant de plaies est un aspect essentiel

des soins (bilan et suivi nutritionnel, surveillance pondérale, contrôle de la prise alimentaire…).

L’alimentation correcte contribue à accélérer la guérison des plaies (Grade A). La malnutrition influence

négativement la guérison. Par exemple, les patients présentant des escarres sont souvent dans un mauvais

état nutritionnel, alors que leurs besoins en énergie et en protéines sont augmentés [41].

Mesures spécifiques


____________________________________ 75 ______________________________________

La prévention des patients diabétiques, en particulier pour la pathologie dite « du pied diabétique », se

décline en plusieurs niveaux :

- la prévention primaire (en l’absence de plaie) pour l’éducation du patient visant à équilibrer son diabète,

son hygiène alimentaire et son hygiène corporelle : apprendre à bien se chausser, surveiller ou « savoir

regarder ses pieds » pour détecter des signes d’aggravation…

- la prévention secondaire (après la guérison de la plaie). Cette phase est primordiale pour lutter contre les

risques de récidive. Le soin cutané réalisé par un podologue est important pour réduire les zones

d’hyperkératose qui constituent un point d’appel pour une nouvelle plaie. La prévention secondaire vise à

détecter et à décharger les hyperpressions plantaires par l’utilisation et l’adaptation d’orthèses

podologiques. Un chaussage plus spécialisé sera alors mis en place. Un bilan podologique annuel est

recommandé (Avis d’experts).

2. La prise en charge de la douleur (Textes réglementaires).

La prise en charge de la douleur [22, 23, 42] doit être organisée avec le médecin prescripteur, en cas de

besoin avec les Centres de Consultation anti-douleur. L’utilisation des antalgiques par voie générale et locale

doit faire l’objet d’un suivi organisé pour toute l’équipe soignante au moment du soin et tout au long de la

prise en charge du patient. Parmi les évolutions de traitement anti-douleur, on peut citer de nouveaux

champs d’application pour l’hypnose lors des pansements dans les services de médecine et de chirurgie, des

soins d’escarres et le recours de plus en plus fréquent au protoxyde d’azote (Kalinox®, Medimix®50). Il

existe également des cataplasmes utilisés comme traitement local d’appoint de la douleur après un

traumatisme bénin, exemple du Cataplasme à l’Acétotartrate d’Alumine Defresne®.

La douleur doit être évaluée pour chaque patient en fonction du type de plaie, de sa localisation et de l’état

de santé du patient. De plus, pour éviter toute douleur supplémentaire, les précautions au moment du soin

doivent être renforcées, par exemple lors de la détersion d’une plaie, les gestes doivent être doux, précis,

efficaces et non agressifs. Enfin, une douleur importante inhabituelle doit évoquer un signe possible de

surinfection, par exemple lors des ulcères vasculaires (veineux ou artériels).


___________________________________________ 76 ___________________________________________

Figure 4 : Exemple de modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox® - CH de Saint-Nazaire


____________________________________ 77 ______________________________________

Modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox® (suite)


___________________________________________ 78 ___________________________________________

3. L’information du patient (Textes réglementaires)

L’information consiste à expliquer au malade que le personnel effectuant les soins peut être amené à

prendre des précautions (habillage, gants, masque, lunettes…) qui visent à protéger le patient, le soignant et

les autres malades. Les explications doivent tenir compte de l’atteinte de l’intégrité de la peau ressentie par

chaque malade [43]. Les informations doivent être simples et toujours menées avec tact [43].

En fonction du type de plaie et du patient, l’information comporte plusieurs niveaux de recommandations :

Contribution du patient souhaitée par l’équipe : propreté corporelle, respect de l’horaire,

L’information de l’entourage doit être envisagée pour des problèmes de plaies spécifiques, mais

également pour respecter des consignes d’hygiène de base ou des précautions particulières à

appliquer lors d’isolement septique.

L’information sur le pansement peut comporter plusieurs éléments : sa durée de réalisation, la

surveillance entre 2 pansements : que faire en cas d’écoulement, en cas de décollement, d’irritation,

de douleur… ?

Recommandations particulières : par exemple en cas de traitement antalgique associé, conseils

diététiques, pour les pathologies spécifiques proposer ou faciliter l’accès aux associations de

malades lorsqu’elles existent. Voir « adresses de sites utiles » en fin de document.

4. Toilette et soins corporels préalables (Avis d’experts)

Toute personne doit pouvoir bénéficier, avant un pansement, des soins élémentaires d’hygiène sous forme,

par exemple, d’une douche (utilisation de chariot douche selon les patients). Celle-ci peut être faite sans

pansement en fonction de l’état de la plaie et du patient (la douche réalisera une détersion). Elle peut être

également effectuée avec un pansement primaire ou secondaire imperméable. Par exemple des sutures

adhésives pourront être protégées par un film transparent type Opsite®.

Le choix du type de savon (simple ou antiseptique) est laissé à la décision de l’équipe soignante, en rappelant

que l’usage du savon peut être délétère sur une peau fragilisée. Il sera important d’insister particulièrement

sur l’hygiène des mains du patient et de son entourage lors des gestes de la vie courante et sur la propreté

des vêtements.


____________________________________ 79 ______________________________________

Informations destinées au patient lors des pansements de plaies aiguës ou chroniques en services

d'hospitalisation et de consultations- Exemple

P o u r v o t r e in f o r m a t io n . . .

1 . A v a n t la r é f e c t io n d e v o t r e p a n s e m e n t

R e n s e ig n e z - v o u s a u p r è s d e l ' é q u ip e s o ig n a n t e

- v o u s p o u r r e z s o it p r e n d r e u n e d o u c h e( v o t r e p la ie s e r a p r o t é g é e o u n o n p a r u n

p a n s e m e n t im p e r m é a b le )

- s o it f a ir e v o t r e t o i le t t e c o m p lè t e a u la v a b o .

3 . S ig n a le z à l' é q u ip e s o ig n a n t e

T o u t e g ê n e , t o u t e d o u le u r , t o u t é c o u le m e n t a un iv e a u d e v o t r e p a n s e m e n t

A f in d e n o u s p e r m e t t r e d e r é a l is e r v o t r e p a n s e m e n t d a n s le s m e i lle u r e s c o n d it io n s d ' h y g iè n ep o s s ib le s , n o u s v o u s r e m e r c io n s d e b ie n v o u lo ir s u iv r e c e s q u e lq u e s r e c o m m a n d a t io n s .

2 . Q u e lq u e s c o n s e i ls p o u r v o t r e t o i le t t e q u o t id ie n n e

U t i l is e z v o t r e s a v o n ( s im p le , d e p r é f é r e n c e s a n s c o lo r a n t e t s a n s p a r f u m ) .L a v e z - v o u s e n t iè r e m e n t .R in c e z e t s é c h e z - v o u s m in u t ie u s e m e n t .U t i l is e z d u l in g e d e t o i le t t e p r o p r e .

4 . E v it e z d e t o u c h e r v o t r e p a n s e m e n t

N e p r e n e z p a s d e b a in

L a v e z - v o u s le s m a in s ( a v a n t d e m a n g e r , a p r è s ê t r e a l lé a u x t o i le t t e s , s ' ê t r e

m o u c h é . . .)


___________________________________________ 80 ___________________________________________

F. Surveillance et suivi du pansement et de la plaie

1. Dossier de soins

Le dossier de soins doit comporter des informations sur l’évolution de la plaie. Les transmissions ciblées

sont adaptées pour le suivi et la surveillance des plaies simples. L’utilisation d’outils spécifiques doit être

systématiquement envisagée pour toutes les plaies compliquées, aiguës ou chroniques. Un code commun est

recommandé pour faciliter l’utilisation et l’interprétation des critères d’évolution d’une plaie. L’évaluation de

l’état initial est indispensable pour suivre efficacement l’état d’une plaie dans le temps. Différents types de

méthode de suivi existent, cependant la multiplication de fiches doit être évitée. Une fiche “standard” doit

pouvoir être élaborée pour la plupart des secteurs de soins (Avis d’experts).

2. Fiche de suivi

Cette harmonisation des fiches de suivi des pansements est également souhaitable pour faciliter les

consignes pour la prise en charge extra-hospitalière (Avis d’experts). Il faut veiller particulièrement à la

qualité des transmissions pour les patients dont les pansements seront réalisés au domicile ou dans les

centres de soins. Les prescriptions médicales doivent être les plus précises possibles, en particulier pour la

qualité et la quantité de matériel de base nécessaire : compresses stériles ou non, sets à pansements

stériles, chlorure de sodium (Textes réglementaires).

Des fiches de suivi spécifiques existent pour les secteurs de soins spécialisés dans le traitement des plaies

en consultations, en service de réadaptation et de rééducation. Par exemple l’étendue des lésions d’une plaie

est exprimée en pourcentage (% de fibrine, % nécrose, % d’épidermisation…). Des Laboratoires type

Coloplast® proposent des règles en papier à usage unique pour faciliter la mesure des plaies. En cas de

besoin, le dossier de soins informatisé du malade rend directement accessibles les photos numérisées, le

bilan biologique.


____________________________________ 81 ______________________________________

Figure 5 : Exemple de fiche d’évaluation de la plaie chronique – Centre Hospitalier de Saint Calais


___________________________________________ 82 ___________________________________________

Exemple de fiche d’évaluation de la plaie chronique - Centre Hospitalier de Saint Calais (suite)


____________________________________ 83 ______________________________________

Exemples de fiche de réalisation

du pansement selon le risque infectieux


___________________________________________ 84 ___________________________________________

Avertissement

Les fiches présentées à partir de ce point sont proposées par le groupe de travail pour aider les équipes

soignantes à la rédaction de procédures (ou protocole) et de fiches techniques (ou mode opératoire)

utiles à la réalisation des pansements. Elles réalisent un consensus d’un groupe de travail à un

moment donné et ne sont pas opposables dans l’état actuel de la recherche sur le soin des plaies.

Chaque fiche est une synthèse des points développés dans le document. Chaque chapitre présente les

points importants ou indispensables à prendre en compte pour chaque type de plaie. Elles peuvent servir

d’exemples pour la réalisation des protocoles élaborés dans chaque unité et validés par le CLIN. D’une

façon générale, le protocole devra reprendre les critères développés dans le document et considérer

par exemple :

les règles d’hygiène : hygiène des mains, le port de masque, le type de gants, la protection de la

tenue,

les mesures d’isolement définies en accord avec la politique du CLIN de chaque établissement

notamment pour la maîtrise de la diffusion des BMR et autres germes susceptibles de

disséminer dans l’environnement et d’être transmis à un autre patient,

les incontournables tels que la prescription médicale pour l’utilisation des antiseptiques ou la

réalisation d’un prélèvement biologique,

la nécessité d’une aide, à envisager selon la localisation de la plaie et la mobilité du patient,

la prise en charge de la douleur (à prendre en compte pour tout type de soin),

les éléments de surveillance tels que la température,

Des exemples de fiches techniques sont proposées pour les techniques particulières : « irrigations par

goutte à goutte », « trempage» et « lavage des plaies ».


____________________________________ 85 ______________________________________

I. Plaies aiguës

A. Soin de aiguë plaie aiguë à faible risque infectieux

Exemple : Cicatrice post-opératoire, simple et suturée, agrafes, fils

Organisation

• Fréquence :

- 1er pansement sur prescription médicale. Il n’y a pas d’argument scientifique pour recommander le

moment du premier pansement. Sa réalisation varie entre 24 h à 10 jours selon le type de chirurgie

et l’avis de l’opérateur. Par exemple :

48 heures après une intervention chirurgicale avec ouverture

24 heures après une intervention endoscopique

- Pansements les jours suivants sur prescription médicale. Exemple de fréquence proposée : 2 fois

par semaine en l’absence de complications jusqu’à l’arrêt du pansement

• Ordre de programmation en début d’une série de pansements en fonction de l’organisation du service

Patient

• Douche du patient possible avec ou sans pansement, sinon toilette complète au gant

• Douleur généralement faible

Lieux de soin

• Chambre du patient, salle de soins ou salle de consultation

Dispositifs médicaux et produits

• Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles

• Nettoyer avec du Chlorure de sodium puis sécher par tamponnement (selon le type de pansement)

avant l’application du pansement

• Pas d’antiseptique

• Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un pansement de protection (de recouvrement)

pour une plaie post-opératoire. Mais des situations de soins peuvent le nécessiter, si exposition au

soleil, ou localisation de la plaie et besoin du confort du patient (miettes, sable, souillures,

frottement des habits)

Traçabilité /suivi

• Apparition de signes inflammatoires : douleur, chaleur, rougeur, écoulement

Remarques particulières

• Allergie possible au pansement de protection

• Ablation des fils et des agrafes : antisepsie de la cicatrice

• Collecteur d’objets piquants tranchants à proximité immédiate


___________________________________________ 86 ___________________________________________

B. Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré

Exemple : Fixateurs externes, cicatrice post-opératoire avec lame, drain, mèche…

Organisation

• Fréquence : sur prescription médicale, par exemple :

- Premier pansement 24 ou 48 heures après l'intervention

- Pansements suivants 2 fois par semaine en l'absence de complications

• Ordre de programmation en début d'une série de pansements

Patient

• Douche du patient possible en cas de fixateur externe ; protéger les lames, drains et mèches, sinon

toilette complète au gant

• Douleur faible à modérée

Lieux de soin

• Chambre, salle de soins ou salle de consultation



• Nettoyer avec du chlorure de sodium puis sécher par tamponnement (selon le type de pansement)

avant l’application du pansement

• Antiseptique sur prescription médicale : chlorhexidine aqueuse ou associée. L’iode a un effet

oxydant à l’état natif (alcool iodé) pour les matériaux métalliques tels que les fixateurs externes. A

priori, la PVPI peut être utilisée pour les fixateurs

• Pansement primaire et pansement secondaire adaptés aux drains, mèches ou poches. Le niveau de

risque infectieux n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de protection autour des

sites d'insertion des fixateurs externes en l’absence d’écoulement


• Apparition de signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur, rougeur, écoulement

• Aspect et quantité de liquide à la sortie des orifices


• Allergie possible à l'adhésif des poches, ou des sparadraps

• Pour les fixateurs : vérification systématique de la propreté du fixateur. Un vernis chirurgical type

Ercefilm® est parfois posé en per-opératoire pour protéger tous les sites d’insertion des fixateurs.

Il ne doit pas être retiré lors des soins post-opératoires

• Prélèvements microbiologiques en cas de signes cliniques d'infection


____________________________________ 87 ______________________________________

C. Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé

Exemple : Plaie avec perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon d’amputation

ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies infectées.

Organisation

• Fréquence : selon la prescription médicale et selon le type de pansement utilisé ; une plaie infectée doit

être soignée tous les jours

• Ordre de programmation : au milieu d’une série de pansements et en fin de série pour les plaies

infectées

• Un isolement septique peut être indiqué selon le germe et le risque de transmission croisée : isolement

technique ou géographique, sur prescription médicale avec indication de début et fin

Patient

• Toilette complète au lit, mais la douche est possible pour les plaies distales, peu importantes et pouvant

être protégées telles que doigts, mains, membre

• Douleur : modérée à importante ; prévoir un traitement antalgique général en continu et avant le

pansement

Lieux de soin

• Chambre pour les patients en isolement ; les salles de soins ou de consultation sont possibles



• Nettoyer avec du chlorure de sodium ou de l’eau stérile selon la demande du patient (douleur), puis

sécher par tamponnement (selon le type de pansement) avant l’application du pansement

• Pas d’eau stérile pour les pansements de greffes et de lambeaux car risque de lyse cellulaire

• Antiseptique : sur prescription médicale ; se référer aux différentes phases de détersion, rinçage et

application de l’antiseptique

• Pansements primaires et secondaires stériles, se référer aux fiches pansements


• Etablir une fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial et évolution, superficie, profondeur, couleur

(code), odeur, écoulement ; aspect de la peau péri lésionnelle ; type de pansement utilisé, photographies

possibles pour le suivi

• Hémocultures si frissons et température supérieure ou égale à 38,5°C ou inférieure ou égale à 36°C

(prescription médicale)


• Prélèvements microbiologiques inutiles si évolution favorable ; utiles pour contrôler l’efficacité du

traitement : à effectuer 15 jours après le début de celui-ci

• L’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’est pas démontrée

• Collecteur d’objets piquants tranchants à proximité immédiate


___________________________________________ 88 ___________________________________________

D. Cas particulier d’une plaie aiguë en traumatologie

Figure 6 : Irrigation

A. Principe

• L’irrigation par goutte à goutte est une technique indiquée surtout pour la détersion des plaies plus

ou moins nécrosées (le plus souvent au niveau des membres inférieurs). Ce soin est réalisé une à deux

fois par jour sur prescription médicale

B. Matériels et produits

• Préparation : nécessaire à l’hygiène des mains, gants non stériles, protection à usage unique, cuvette

pour le recueil, plumasseaux (pansements américains) non stériles

• Lavage : chlorure de sodium 500 ml + perfuseur, sparadrap, arceau

3. Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, pansements

primaire et secondaire : plumasseaux stériles, bandes stériles

C. Technique de soins proprement dite

• Préalables

Information du patient (durée du soin, confort du patient, traitement de la douleur)

Préparation du soluté goutte à goutte (hygiène des mains, vérification prescription, validité des

produits et matériels, pied à sérum)

Protection des bords de la cuvette de recueil avec des plumasseaux non stériles (éviter de

blesser le malade)

Protection de la literie (risque de projection)

Retrait du pansement avec des gants non stériles

• Installation du lavage

Installation du membre à irriguer au dessus de la cuvette de recueil, puis de l’arceau au-dessus du

membre

Fixation du perfuseur sur l’arceau. L’orientation de la tubulure correspond à la zone d’impact du

lavage sur la plaie

Réglage du débit de lavage pour une durée de 3/4 heure à 1 heure

• Réfection du pansement

Évacuation du matériel de lavage (cuvette, arceau, perfusion, alèse de protection ….)

Installation du membre sur un champ stérile

Séchage +/- avant l’application du pansement primaire selon l’état local (par exemple : pansement

gras type tulle gras)

Pansement secondaire : recouvrir de compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile

D. Après le pansement

Evacuation du contenu de la cuvette dans le vidoir et nettoyage et désinfection de la cuvette

Traçabilité suivi : compléter la fiche de suivi établie pour le malade


____________________________________ 89 ______________________________________

Figure 7 : Trempage des plaies aiguës en traumatologie

A. Principe

• Le trempage est une technique indiquée surtout pour les plaies de mains, doigts, pieds ou orteils.

Cette méthode facilite le décollement des nécroses et rend le soin moins douloureux. Ce soin est

réalisé une à deux fois par jour sur prescription médicale

N.B. : Il existe un dispositif « lavage des plaies Braun® » utilisant l’O² permettant le lavage sous

pression pour décoller efficacement nécroses et fibrines d’une plaie


• Préparation : Nécessaire à l’hygiène des mains, gants non stériles, protection de la tenue de base,

carré de protection à usage unique, cuvette de recueil, plumasseaux non stériles

• Lavage : grande cupule stérile*, chlorure de sodium (volume 2/3), antiseptique (volume 1/3),

sparadrap

• Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, pansements

primaire et secondaire y compris bandes stériles et/ou filet tubulaire

* Les grands formats de cupule stérile n’existent pas à usage unique


• Préalables


Préparation du bain de trempage avec la cupule stérile (hygiène des mains, vérification

prescription, validité des produits et matériels)

Protection du plan de travail (risque de projection)


• Installation du trempage

Vérification de la stabilité du plan de travail

Immersion de la plaie pendant environ 1/2heure


Evacuation du matériel de lavage (cuvette, alèse de protection ....)

Installation du membre sur un champ stérile

Séchage +/- avant l’application du pansement primaire selon l'état local et pansement secondaire :

recouvrir de compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile et/ou filet tubulaire


Evacuation du contenu de la cupule (WC ou vidoir), nettoyage avant stérilisation


Figure 8 : Lavage des plaies aiguës en traumatologie

A. Principe


___________________________________________ 90 ___________________________________________

Le lavage des plaies est une technique indiquée pour le nettoyage des plaies difficilement accessibles par

un lavage réalisé habituellement avec des compresses. Ce soin est réalisé une à deux fois par jour sur

prescription médicale


• Préparation : Nécessaire pour l’hygiène des mains, gants non stériles, protection de la tenue de base,

carré de protection à usage unique, cuvette ou haricot de recueil, plumasseaux non stériles

• Lavage : 2 seringues stériles, 2 cupules stériles, sonde béquillée, gros cathéter court, solution

d’irrigation sur prescription médicale (exemple : chlorure de sodium: volume 2/3, antiseptique :

volume 1/3), chlorure de sodium pour le rinçage

• Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, Pansements

primaire et secondaire : pansement spécifique, bandes stériles ou pansement stérile adhésif


• Préalables


Préparation des liquides de lavage et de rinçage dans les cupules stériles (hygiène des mains,

vérification prescription, validité des produits et matériels

Protection du plan de travail (adaptable…) et de la literie (risque d’écoulement du lavage)


• Réalisation du lavage

Positionner la sonde ou le cathéter au niveau de la plaie

Utiliser une seringue pour l’irrigation (connecter et injecter) désadapter cette seringue et la

mettre en attente

Utiliser la seconde seringue pour le recueil du liquide de lavage (connecter et aspirer jeter le

liquide dans le haricot)

Séchage avec des compresses stériles


Évacuation du matériel de lavage (seringue, alèse de protection ….)

Application du pansement primaire selon l’état local et pansement secondaire : recouvrir de

compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile et/ou filet tubulaire




____________________________________ 91 ______________________________________

II. Plaies chroniques

A. Soin de plaie chronique à faible risque infectieux

Exemple : Escarre au stade 2 ou ulcère

Organisation

• Fréquence : le pansement est changé lorsqu’il arrive à saturation au maximum une semaine et en

fonction de l’inspection visuelle quotidienne du pansement (selon la présentation de l’ulcération ou de

la phlyctène et du pansement)

• Ordre de programmation en début d’une série de pansements

Patient

• Douche possible avec ou sans le pansement

• Douleur à évaluer selon le patient, le terrain et le type de plaie

Lieux de soin

• Chambre, salle de soins ou salle de consultation


• Set de soins non obligatoire

• Compresses stériles ou non stériles (ici les compresses stériles peuvent être préférées sur des

arguments de qualité de stockage ou de maniement et non sur des arguments d’asepsie pour le

patient)

• Eau du réseau ou sérum physiologique


• Pansement extramince transparent type film d’hydrocolloïde ou de film de polyuréthane


• Vérification du pansement tous les jours

• Surveillance de l’état de la plaie

• Fiche de suivi, code couleur, calque


• Pas de prélèvements microbiologiques


___________________________________________ 92 ___________________________________________

B. Soin de plaie chronique à risque infectieux modéré

Exemple : Escarre au stade 3 et ulcère artériel

Organisation

• Fréquence : maximum trois jours pour le pansement absorbant arrivé à saturation, tous les jours ou

tous les 2 jours en cas de nécrose noire et sèche (selon la présentation des lésions et le type de

pansement)

• Ordre de programmation après le soin propre

Patient

• Douche possible

• Douleur modérée à importante pour l’ulcère artériel

Lieux de soin

• Chambre du patient, salle de soins ou de salle de consultations


• Sets à pansement pour la détersion ou débridement (pinces, curettes, scalpels)

• Compresses stériles et sérum physiologique




• Etablir une fiche de suivi spécifique : profondeur, code couleur, dimension


• La réalisation de protocoles de soins est indispensable pour l’utilisation adaptée des différents

types de pansements

• Pas de prélèvements microbiologiques


____________________________________ 93 ______________________________________

C. Soin de plaie chronique à risque infectieux élevé

Exemples : Plaie cancéreuse, escarre de stade 4, plaie chronique infectée.

Organisation

• Fréquence : selon la prescription médicale et selon la présentation des lésions et du type de

pansement utilisé ; une plaie infectée doit être soignée tous les jours

• Ordre de programmation : au milieu d’une série de pansements et en fin de série pour les plaies

infectées

• Un isolement septique peut être indiqué selon le germe et le risque de transmission croisée :

isolement technique ou géographique, sur prescription médicale avec indication de début et fin

Patient

• Douche possible avec ou sans pansement selon la tolérance du patient (de préférence chambre

individuelle équipée d’une douche)

• Douleur modérée à importante

Lieux

• Chambre du patient



• Chlorure de sodium ou eau stérile à la demande du patient (selon la douleur)

• Pansement au charbon. Ne pas découper le pansement

• Médicament antibactérien anti-anaérobie utilisé pour traiter les plaies malodorantes, sur

prescription médicale

• Antiseptique : sur prescription médicale ; se référer aux différentes phases de détersion, rinçage

et application de l’antiseptique


(Suite)


___________________________________________ 94 ___________________________________________

Soin de plaie chronique a risque infectieux élevé (suite)

Exemples : pansement de plaie cancéreuse, escarre de stade 4, plaie chronique infectée.

(suite)


• Fiche de suivi spécifique de l’évolution de l’état de la plaie : tous les critères et en particulier la

profondeur pour la plaie cancéreuse

• Surveillance des signes cliniques, de la fièvre en particulier

• Hémocultures si frissons et température supérieure ou égale à 38,5°C ou inférieure ou égale à 36°C

(prescription médicale)


• Pour les plaies cancéreuses

Attendre les signes cliniques pour réaliser des prélèvements microbiologiques (laver la plaie pour

abaisser la colonisation avant le prélèvement)

Les plaies cancéreuses sont malodorantes, très douloureuses et le plus souvent avec écoulement.

La douleur est à prendre en compte (morphine, Kalinox® voir fiche d’utilisation en annexe 10). La

plaie doit être maintenue en milieu humide. Elle ne doit pas être laissée à l’air et ne doit pas

être séchée

• Pour les plaies chroniques infectées

Antibiothérapie probabiliste uniquement en cas d’urgence. Dans ce cas, elle devra être précédée

d’un prélèvement microbiologique pour être réévaluée et adaptée à l’antibiogramme

Pas d’antibiotiques locaux car l’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’a pas été

démontrée [6, 18]

Prélèvements microbiologiques selon l’état de la plaie et du patient ; ils sont utiles pour

contrôler l’efficacité du traitement. Ils sont à effectuer 15 jours après le début du traitement


____________________________________ 95 ______________________________________

Annexes

Annexe 1 : Documents fournis par le groupe de travail

Centre Hospitalier ALLONNES. « 2 fiches techniques pansement propre, pansement sale, 1998 ».

Centre Hospitalier AMBOISE. « 9 fiches techniques, 1 fiche d'évaluation, 2002 ».

Centre Hospitalier AVRANCHES-GRANVILLE. « Protocole de soins de plaies, CSSI, 1996, 60p » ;

« Stades de l'escarre et différentes possibilités de traitement, 2003, 11p. »

Centre Hospitalier Universitaire BREST. « Guide pratique Soins des plaies, 1999, 71p ».

Hôpital Local LA CHATAIGNERAIE. « Fiche technique traitement des plaies chroniques et aiguës,

2003 ».

Centre Hospitalier CHOLET.« Fiches produits, fiche d'évaluation et de suivie de la plaie, protocole

de prélèvements de plaies, 2002 ».

Hôpital Local CORCOUE-SUR-LOGNE. « Les différents pansements ».

Elisabeth DUPAS. « Les pansements à l'heure de la qualité des soins, Mémoire DIU d'hygiène

hospitalière, 2002, 79p ».

Centre Hospitalier DREUX. « Protocole d’irrigation de plaie, 1999 » ; « Protocole de réalisation d’un

pansement sec ou gras, 1999 » ; « Procédure de traitement des plaies chroniques , 2000, 14p ».

Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle Le Normandy, GRANVILLE. « Fiches

d’évaluation et de suivi des plaies, recommandations aux patients, 2003 ».

Centre Hospitalier Départemental de La Roche sur Yon. « Instrument de mesure du risque

d’escarre de Braden adapté et simplifié, 2003 ».

Clinique Mutualiste de la Porte de L'Orient, LORIENT . « Liste des Produits existants, 2003 ».

Centre Hospitalier Universitaire NANTES. « Prise en charge de l'escarre, de la prévention au

traitement, Groupe Plaie et Cicatrisation , 2002, 76p ».

Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES. « Escarres, 2001, 20p ».

Nouvelles Cliniques Nantaises. « 7 procédures ou fiches techniques (bloc, urgences, dermatologie,

ORL, stomies digestives, drainage thoraciques, 2002 ».

Centre Hospitalier QUIMPERLE. « Fiche de prévention du tétanos lors des plaies, 2003 ».

Centre Hospitalier SAINT-NAZAIRE. « Le pied diabétique, la collaboration multidisciplinaire,

2000» ; « Modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox®, 2003 ».

Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, VANNES. « Les escarres, 2003, 46p » ; « Les

pansements en orthopédie-traumatologie, 2000, 9p » ; « Examens de laboratoires, les prélèvements

en Bactériologie, Virologie et Parasitologie, 1999 p 12-22-27 ».


___________________________________________ 96 ___________________________________________

Annexe 2 : Adresses de sites utiles

La Fédération des Stomisés de France76/78 rue Balard - 75015 Paris - Tél. 01 45 57 40 02http://www.fsf.asso.fr/default.htm

Aide aux jeunes diabétiques (AJD)17, rue Gazan - 75 014 PARISTél : 01 44 16 89 89 Fax 01 45 81 40 38E-mail : [email protected] - Site Web : http://www.ajd-educ.org

Association française des diabétiques (AFD)58, rue Alexandre Dumas - 75 544 PARIS Cedex 11Tél : 01 40 09 24 25 Fax : 01 40 09 20 30E-mail : [email protected] - Site web : http://www.adf.asso.fr

Allo diabète58, rue Alexandre Dumas - 75 544 PARIS Cedex 11Tél : 01 40 09 68 09 Fax : 01 40 09 20 30 - E-mail : [email protected]

Ligue des diabétiques de France (LDF)1, rue de Ségur – 64000 PAUTél : 05 59 32 36 01 Fax : 05 59 72 97 75E-mail : pau.liguediabetiquesfrance®wordonline.fr

Union des maisons du diabète124, rue Raymond-Derain – 59 700 MARCQ-EN-BAROEULTél : 03 20 72 32 82 Fax : 03 20 65 25 22E-mail : [email protected] - Site web : http://agora-santé.net

Maladies raresAlliance maladies rares, Hôpital BroussaisBât. François de Gaudart d’Allains - 102, rue Didot – 75 014 PARISTél : 01 69 07 26 26 Fax : 01 56 53 53 44E-mail : [email protected]

Association P.E.R.S.E. : Prévention - Education - Recherche - Soins - EscarresSiège de l'association : P.E.R.S.E. - Centre de l'Arche - 72650 Saint-Saturninhttp://www.technimediaservices.fr

AFNORhttp://www.afnor.fr/

ANAES - Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santéhttp:/www.anaes .fr

Ministère de la Santé- Dossier Infections Nosocomiales

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/index.noso.htmouhttp://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/index.htm

- Actualité Presse, Renseignements pratiques (FINESS, ARH, DDASS, DRASS)…http://www.sante.gouv.fr/

NOSOBASE - base de données nationale des 5 C-CLINhttp://nosobase.univ-lyon1.fr

SFHH - Société Française d’Hygiène Hospitalièrehttp://sfhh.univ-lyon1.fr/

mailto:[email protected]



http://www.afnor.fr/

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/index.noso.htm

http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/index.htm

http://www.sante.gouv.fr/

http://nosobase.univ-lyon1.fr/

http://www.sfhh.univ-lyon1.fr/


____________________________________ 97 ______________________________________

Annexe 3 : Formations

S.F.F.P.C. : Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations

http:/www.sffpc.org

Diplôme d’université Plaies et cicatrisation

- Paris VI

Directeurs de l’enseignement : Pr C. FRANCES, Pr R MOULIAS, Pr J-B PIERA ANDRES

Coordonnateur : Docteur Sylvie Meaume

Renseignements pédagogiques et autorisation d’inscription :

Madame PIOTROWSKA Tél : 01 49 59 45 04

- Université de Montpellier I

Directeur de l’enseignement : Professeur JJ Guilhou

Coordonnateurs : Dr. L. TEOT, Dr O. DEREURE

Contact : Secrétariat Dermatologie Professeur JJ Guilhou Tél : 04 67 33 69 06

A.F.E.T : Association Française d’Entérostoma-Thérapeutes

http://www.afet.asso.fr/afet/

Hôtel-Dieu - Centre stomathérapie Georges Guillemin

1 Place de l’Hôpital - 69002 Lyon

Tél. : 04 72 41 34 25 - Fax : 04 72 41 31 31


___________________________________________ 98 ___________________________________________

GlossaireDéfinitions relatives aux plaies

Angiodermite : inflammation des vaisseaux de la peau s'accompagnant d'un arrêt de la circulationcutanée. Il existe plusieurs types d’angiodermite.

Angiodermite pigmentée et purpurique : caractérisée par une plaque de coloration sombre. Elles'accompagne de poussées le plus souvent avec douleurs et prend alors une coloration tirant sur leviolet avec un purpura. Cette inflammation des vaisseaux évolue le plus souvent vers un ulcère de jambe(apparition d'une plaie plus ou moins profonde présentant des difficultés à cicatriser).

Angiodermite nécrotique : type d'ulcère mal connu dû à des défauts de micro-circulation liés à l’HTA.La cause n'est ni veineuse, ni artérielle. Elle atteint la femme de plus de 50 ans, hypertendue. Au début,il s'agit d'un traumatisme parfois minime, vite douloureux et nécrotique, avec une extension rapide etirrégulière. L'aspect de la plaie se caractérise par un halo violacé autour de la lésion. Le traitementconsiste à des greffes cutanées en pastilles de Reverdin (greffons prélevés sur la cuisse, sous AL,déposés directement sur la plaie). Ce procédé accélère la cicatrisation, et offre une efficacité majeuresur la douleur. Les pansements type tulles vaselinés, parafinés ou neutres sont réalisés avant et après lagreffe.

Bactéries multirésistantes : les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque,du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à unpetit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.

Cicatrisation (Processus de) : la cicatrisation est un phénomène biologique naturel pour aboutir à laguérison d'une plaie. Cette capacité de réparer des lésions reste soumise à de nombreuses variations.La cicatrisation d'une plaie dépend de l'état général, de l'étiologie de la lésion, de la survenue ou del'absence d'une infection, de la résistance aux traitements. Le processus de cicatrisation s'articule en3 temps : détersion, bourgeonnement et épidermisation. Chaque temps est caractérisé par des activitéscellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation.

1. Détersion (premier stade de cicatrisation) : Ce terme est ici à distinguer de la détersion qui désignel’effet des détergents. Ce stade correspond à l'apparition de phénomènes inflammatoires avecpolynucléaires, macrophages et anticorps. Rôle : nettoyer la plaie des tissus nécrosés, corps étrangers,protéger contre l’infection. Les macrophages commencent rapidement la secrétion des facteurs decroissance et stimulent les fibroblastes.2. Bourgeonnement (Phase de prolifération) : ce stade correspond à la perte de substance comblée parun nouveau tissu. Multiplication des fibroblastes qui élaborent le collagène du tissu conjonctif.Progression de l’angiogénèse : apports d’éléments nutritifs et d’oxygène. Les capillaires à la surface :aspect de granulation rouge vif. Progression du nouveau tissu par couches successives.3. Epidermisation ou Epithélialisation : ce stade débute lorsque le tissu de granulation devient plusferme et s’appauvrit en vaisseaux. Les cellules épidermiques des bords de la plaie se multiplient etmigrent pour constituer l’épiderme.

Colonisation : la colonisation bactérienne de la plaie est la conséquence naturelle de l'exposition destissus à l'air ambiant. Elle correspond à la présence de bactéries à la surface de la plaie sans invasiondes tissus et sans réponse immunitaire locale ou générale à cette présence. Elle traduit l'équilibreentre les réactions de l'organisme et le pouvoir pathogène des bactéries transitoirement commensales.[6]

Désepidermisation : disparition de l'épiderme sur une certaine surface et qui laisse le derme à nu.

Escarre : l'escarre est une lésion cutanée d'origine ischémique liée à une compression des tissus mousentre un plan dur et les saillies osseuses. Les escarres surviennent généralement au niveau desproéminences osseuses. Les localisations sont, par ordre de fréquence, le sacrum et les talons. [19] Il ya escarre dès qu'une rougeur cutanée ne disparaît pas à un changement de pression ou à un massage. Lapression est la cause unique de la survenue de l'escarre. Elle est aggravée par les éléments suivants :


____________________________________ 99 ______________________________________

- le cisaillement : phénomène ischémique du fait du déplacement d'un plan tissulaire par rapport àun autre pendant un certain temps,

- le frottement, la macération,

- l'immobilité par diminution ou perte de la sensibilité et l'incapacité ou le refus de se mouvoir,

- la malnutrition, le poids (obésité, cachexie et les pathologies infectieuses, vasculaires,neurologiques,

- les pathologies iatrogènes (antalgiques majeures par exemple).

Erysipèle (gr. erythros : rouge; pella : peau) : dermo-hypodermite infectieuse aiguë streptococcique,l'érysipèle se présente comme une inflammation aiguë des téguments caractérisée par un placard (laplaque érysipélateuse) rouge, surélevée, siégeant à la face ou le plus souvent sur une jambe ; elles'accompagne de signes généraux sévères. Elle traduit une réaction de l'organisme au streptocoque.L'espèce Streptococcus pyogenes du groupe A est le germe le plus souvent rencontré.

Exsudat (lat. ex : hors; sudare : suer) : liquide séreux ou albumineux suintant d’une surface, observélors d’un processus inflammatoire, tel que lors de la phase de détersion de la plaie.

Hyperbourgeonnement : fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale.

Infection : l'infection correspond à l'invasion des tissus cutanés et sous cutanés par des bactéries et laréaction immunitaire qui en résulte. Ceci se traduit par des signes cliniques d'inflammation locale(rougeur, œdème, douleur) et de multiplication bactérienne avec recrutement de polynucléaires(écoulement de pus). Dans certains cas, l'infection s'étend aux tissus musculaires et osseux adjacentset se généralise. Cela se traduit par une lymphangite, des adénopathies, des signes de myosite oud'ostéite, accompagnés de fièvre.[6]

Macération : station prolongée d'une peau saine dans un milieu humide (sueurs, urines, selles…) etfavorisant le ramollissement, la prolifération microbienne et l'effraction de cette peau.

Nécrose humide : ramollissement de la plaque de nécrose sous l'action des écosystèmes bactérienslocaux, de l'humidification par la chaleur produite ou maintenue (pansement).

Nécrose sèche : croûte noirâtre plus ou moins cartonnée qui recouvre l'escarre et traduit la mortcellulaire de toute la peau jusqu'à l'hypoderme compris dans la zone lésée. Elle peut intéresserl'aponévrose et les plans plus profonds (muscles, tissus adipeux).

Pied diabétique : ensemble d’atteintes et d’anomalies au pied, complication fréquente et précoce dudiabète (environ 30% des patients diabétiques), trouble trophique causé ou favorisé par la neuropathiepériphérique, l’artériopathie du membre inférieur, la limitation de la mobilité articulaire et l’infection.Voir Wagner (classification de).

Plaie (grec. plêgê; lat. plaga : coup, blessure) : ouverture des parties molles du corps produite par unagent mécanique externe ou une cause pathologique, avec ou sans perte de substance.

Plaies aiguës : correspondent aux plaies franches (incision chirurgicale rapidement suturée), aux plaiescomportant de multiples portes d’entrée et des risques possibles de contamination (présence de drain,lame, broche…) et aux plaies traumatiques représentées par les plaies ouvertes ou délabrées quireprésentent des risques augmentés de contamination exogène.

Plaie atone : absence de vascularisation qui empêche le processus normal de cicatrisation.

Plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) : correspondent aux ulcères et aux escarres qui présententun risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Les plaies chroniquessurviennent généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par une mauvaisefixation de l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent


___________________________________________ 100 ___________________________________________

caractérisées par une importante quantité de collagène, qui réduit la vascularisation et l'apportd'oxygène.

Pus : exsudat pathologique de consistance liquide, d’aspect louche et opaque, contenant despolynucléaires altérés, des débris cellulaires nécrosés et altérés par les enzymes protéolytiquesproduites par les leucocytes. Le pus peut contenir ou non des germes figurés, qui peuvent lui donner unecoloration, une odeur et une consistance variables selon le germe en cause.

Risque infectieux : le risque infectieux correspond au risque de survenue d'une infection d'une plaie. Ildébute dès la brèche cutanée qui réalise une rupture de la continuité cutanée. Ce risque est plus oumoins élevé en fonction des moyens de défense de l'hôte (âge, état nutritionnel, immunodépressiongénérale ou locale) et de l'évolution de la plaie (nécrose, chronicité, cicatrisation). Tous les facteursralentissant ou empêchant la cicatrisation augmentent le risque infectieux. Le risque infectieux varieégalement en fonction de la ou des bactéries causant l'infection. Il est apparu dans plusieurs étudesque le risque d’engager le pronostic vital est plus élevé lorsque l'infection est causée par certainesespèces bactériennes (Bacteroides fragilis, streptocoque β-hémolytique). Le risque peut aussi paraîtreplus élevé en présence de Bactéries Multi-Résistantes (B.M.R.) contre les lesquelles les moyensthérapeutiques sont limités [6].

Ulcère : perte de substance de la peau ou d'une muqueuse, prenant la forme d'une lésion qui necicatrise pas et tend à s'étendre et à suppurer. L’ulcère de la jambe siège sur le tiers inférieur de lajambe.

Ulcération : formation d'un ulcère, perte de tégument due à la formation d'un ulcère ; variqueux qui àrapport aux varices, qui est de la nature des varices, "ulcère variqueux".

Ulcère vasculaire de jambe : perte de substance cutanée chronique et récidivante due à une hypoxietissulaire ou ischémie tissulaire par hyperpression veineuse. Il est à distinguer des ulcères d’origine nonvasculaire : infectieuse, inflammatoire, tumorale, neuropathique. Globalement, les ulcères vasculaires serépartissent : 10% d’origine artérielle, 25% mixte, 65% exclusivement veineuse.

Ulcère veineux : lié à une insuffisance veineuse soit profonde (maladie post-phlébitique), soitsuperficielle (varices) par hyperpression dans les tissus cutanés et retard de cicatrisation.Il siègeprincipalement au niveau du 1/3 inférieur de la jambe (malléolaire). Il est plus fréquent chez lespersonnes âgées et en cas de surcharge pondérale. Les ulcères veineux peuvent être très étendus,généralement peu douloureux. Ils présentent un aspect peu “creusants” avec des bords épaissis et unfond fibrineux bourgeonnant avec un exsudat plus ou moins abondant.

Ulcère artériel (Artériopathie, chez le fumeur) : siège sur des saillies osseuses et des zones defrottement : malléoles, talon, bords externes des pieds, orteils (articulations, bords latéral et dorsalpar frottement des chaussures, entre les orteils). Une atteinte des articulations peut être observée,associée à une mise à nu des tendons, voire de l'os. Ils sont souvent de très petite taille, profonds ettrès douloureux. Ils présentent un aspect nécrotique et une peau péri-ulcéreuse fine, violacée. La plaiepeut être atone en l’absence de vascularisation. En cas de diabète associé, on observe unehyperkératose (à retirer régulièrement) sur les zones d’appui en périphérie. Le traitement estdirectement lié aux possibilités de revascularisation du membre. Il ne faut pas “d’agression” jusqu’à lavascularisation. L'antisepsie est recommandée en cas de nécrose (Iodés ou Chlorhexidines). Lespansements sont de type hydrocellulaire ou sec protecteur, puis bandages, sans sparadrap sur la peau.La détersion des zones de nécroses est soit mécanique, soit par application de pansements hydrogels.Le traitement de la douleur doit être associé aux soins locaux.

Ulcère mixte : correspond à des insuffisances veineuse et artérielle associées. Il présente un aspectd’ulcère veineux avec évolution défavorable malgré les soins. L'artériopathie est découvertesecondairement. Le traitement est déterminé par la prédominance de l’une ou l’autre des étiologies. Encas de prédominance d'insuffisance veineuse, la contention est légère, de préférence par des bandesinélastiques. En cas de prédominance d'insuffisance artérielle, il faut parfois attendre larevascularisation, pour réaliser une contention souvent nécessaire pour éviter l’œdème.


____________________________________ 101 ______________________________________

Wagner (classification de) : répartit les atteintes du pied diabétique selon la nature et la gravité encinq degrés. Degré 0 : pas d’ulcère, mais risque élevé de pied diabétique ; Degré1 : ulcère superficiel, engénéral sur le sommet du premier métatarsien ; Degré 2 : ulcère profond, pas d’implication de l’os ;Degré 3 : abcès avec implication de l’os ; Degré 4 : gangrène localisée (ex. : orteils, talon) ; Degré 5 :gangrène du pied entier.

Définitions relatives aux pansements

Déterger une plaie : nettoyer une plaie, un ulcère

Emollients : (lat.emollire : amollir) : qui relâche et ramollit les tissus enflammés.

Eau pour irrigation :appellation codifiée par la Pharmacopée Européenne dans la monographiePréparations pour irrigation qui désignent « des préparations aqueuses stériles de grand volumedestinées à l’irrigations des cavités, des lésions et des surfaces corporelles, par exemple au coursd’interventions chirurgicales ». L’eau pour irrigation est conditionnée en flacon unidose. Elle estfabriquée industriellement et non à partir de l’eau du réseau de l’établissement. L’étiquetage indiqueque l’eau ne doit pas être injectée. Les appellations eau versable ou eau stérile sont d’usage courant. Cesappellations sont ambiguës et sont à interdire, car elles peuvent désigner indifféremment de l’eaupurifiée, de l’eau pour irrigation, voire même de l’eau pour préparations injectables (EPPI).°

Forme galénique : aspect sous lequel se présentent les médicaments.

Liniments : (lat. linere : oindre, enduire) : préparation liquide ou semi-liquide, destinée à être appliquéesur la peau.

Onguent (lat. unguen : corps gras) : forme médicamenteuse ancienne, de consistance pâteuse, composéesurtout de résines et de divers corps gras, auxquels on adjoint parfois des sels, des extraits, des huilesessentielles, destinée à être appliquée sur la peau avec ou sans friction (Cérat : onguent à base de cireet d'huile).

Pansement : (lat. pensare : compenser) 1° Ensemble de moyens (médicaments, compresses stériles…)employés pour protéger une plaie de l’infection et favoriser sa cicatrisation, 2° Matériel utilisé à ceteffet. Le pansement protège la plaie, absorbe l'exsudat et favorise la cicatrisation, 3° par extension,traitement protecteur : par exemple pansement gastrique.

Pansement primaire : pansement en contact direct avec la plaie.

Pansement secondaire : pansement qui n'est pas en contact direct avec la plaie. Il enveloppe (ourecouvre) le pansement primaire. Il a une fonction de protection contre les risques de fuites et lesrisques de souillures et de chocs extérieurs.

Pansement médicamenteux : désigne l'acte de soins infirmiers sur prescription médicale. Décret decompétence n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de laprofession d'infirmier. Ce terme peut aussi désigner les pansements disposant d'une AMM comme lesanti-infectieux tels que Betadine® Fucidine® Sofra-Tulle® Vioforme®

Pansement non médicamenteux : désigne l'acte de soins infirmiers relevant du rôle propre del'infirmier en ce qui concerne la réalisation, la surveillance et le renouvellement des pansements nonmédicamenteux. Décret de compétence n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnelset à l'exercice de la profession d'infirmier. Ce terme peut désigner les pansements disposant dumarquage CE.

Pansement de cicatrisation : le pansement de cicatrisation doit permettre de conserver l’humidité,favoriser les échanges gazeux, procurer une isolation thermique, procurer une isolation mécanique, êtreune barrière bactériologique et absorber les exsudats.

Pansement de Mickulicz : le Mickulicz est un système de drainage par capillarité, placé dans une cavitéseptique abdominale ou périnéale. Il permet le drainage les sécrétions de la cavité vers la surface,


___________________________________________ 102 ___________________________________________

constitution d’un cloisonnement autour du Mickulicz. Il est constitué d'un sac de Mickulicz dans lequelsont tassées une ou plusieurs mèches à prostate numérotées (chiffre ou noeud)

Pommade : préparation médicamenteuse, pâte obtenue en mélangeant un excipient gras et unesubstance active que l'on utilise en applications locales.

Topiques : (gr. topos : lieu) : médicament agissant localement (voir liniment).

Trophique (gr. trophê : nourriture) : qui concerne la nutrition des tissus.

Définitions relatives à la prise en charge des plaies

Antisepsie : l'antisepsie est définie par la norme AFNOR NFT 72-101, 1981 : “Opération au résultatmomentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou detuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat decette opération est limitée aux M.O et/ou virus présents au moment de l’opération”. A ce jour, laDirective Européenne distingue 2 catégories de produits pour la peau saine ou lésée :- les antiseptiques appliqués sur la peau lésée. Ce sont des médicaments,- les désinfectants appliqués sur la peau saine et les désinfectants pour les surfaces inertes (surfaces,mobilier, air). Ce sont les produits biocides, dispositifs médicaux (Directive 93/42/CEE relative auxdispositifs médicaux et Directive 98/8/CEE relative à la mise sur le marché de produits “biocides” (23catégories).

Le désinfectant (pour la peau saine) ou l’antiseptique (pour la peau lésée) permet une réduction, connuepour chaque produit, du nombre de germes restant après la réalisation des étapes de nettoyage de laplaie.

Contamination croisée : transmission de micro-organismes d’un patient à un autre par l’intermédiaire dematériels, des surfaces ou des personnels eux-mêmes (en particulier les mains).

Désinfectant

1. Produit réservé à la désinfection des surfaces inanimées et ayant des propriétés antimicrobiennes.(norme NF T 72-101)2. Produit réservé à la désinfection de la peau et des muqueuses saines. En cas de produit utilisé dansun but thérapeutique sur la peau ou les muqueuses lésées ou infectées, on parle alors d’antisepsie.(Directive Européenne Directive 98/8/CEE relative à la mise sur le marché de produits “biocides”).

Désinfection : "Opération, au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes, et/ou d'inactiver les virus présents sur les objets et les surfaces inertes. Le résultat decette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération", AFNOR NFT 72-101.

Nettoyage : "Ensemble des opérations permettant d'assurer un niveau de propreté, d'aspect, deconfort et d'hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants :action chimique, action mécanique, température, temps d'action", AFNOR NFX 50-790.

Prédésinfection : "Opération, au résultat momentané, permettant d’éliminer, tuer ou inhiber les micro-organismes, et de faciliter le nettoyage ultérieur. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération". AFNOR NF T 72-101.

Stérilisation : "résultat final d'un ensemble d'opérations visant à détruire totalement les micro-organismes sans altération du produit et permettant d'aboutir à l'état de stérilité du matériel".


____________________________________ 103 ______________________________________

Références

1. ANAES. Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations. 2000: 60 pages.

2. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Code de Déontologie Médicale, Décret n° 95-1000 du 6septembre 1995 portant code de déontologie Médicale. Titre 4 ; De l'exercice de la profession - 1. Règlescommunes à tous les modes d'exercice - Article 71.

3. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Code de Déontologie des sages-femmes - Décret n°91-779 du 8août 1991 portant code de déontologie des sages-femmes. (Article 9).

4. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Code de déontologie des pharmaciens Décret n° 95-284 du 14mars 1995 portant code de déontologie des pharmaciens et modifiant le code de la santé publique (deuxièmepartie: Décrets en Conseil d'Etat).

5. Fleurette J, Freney J, Reverdy M-E. Antisepsie et désinfection. 1995: Editions ESKA. p.362-403.

6. Rothan-Tondeur M. Plaies et cicatrisations. 2001: Sauramps Ed. 197 p.

7. Isenberg HD. Clinical microbiology,procedures handbook. ed. American Society for Microbiologywashnington DC 1994; Vol. 1 et 2, : In Piémont Y, Rieder C et Mahoudeau I.

8. Société Française de Microbiologie. REMIC- Référentiel en microbiologie médicale (bactériologie etmicrobiologie). 2004; 2M2 - Montmorency: 198 pages.

9. Miller J M. A guide to specimen management in clinical microbiology. American Society for Microbiology,washington DC 1999; Second edition: In Piémont Y, Rieder C et Mahoudeau I.

10. Piemont Y, Kubina M, Kien T, et al. Guide des prélèvements en microbiologie - bactériologie,parasitologie, virologie. Hospices Civils de Strasbourg 1998: 112p.

11.Piedmont Y, Ghnassia JC. Analyses de bactériologie et de virologie. In : Echantillons biologiques : phasepréanalytique et prélèvements en biologie médicale. collection Option Bio, éditions Elsevier, Paris, 1998:pp.183-227.

12. Piémont Y, Rieder C, Mahoudeau I, et al. Les prélèvements en bactériologie. La lettre de l'infectiologue2000; Tome XV : n°2.

13. Anonyme. Les prélèvements en bactériologie. La lettre de L'Infectiologue 2000; Tome XV: n°2.

14. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantesaux antibiotiques. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1999: 23 pages.

15. Laboratoires. Examens de laboratoires, les prélèvements en Bactériologie, Virologie et Parasitologie.Centre Hospitalier de Bretagne Atlantique 1999: p 12-22-27.

16. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actesprofessionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Journal Officiel du 16 février 2002.

17. Journal Plaies et Cicatrisations. 7ème Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisations, NuméroSpécial. JPC 2003; n°37: 176.

18. Teot l, Meaume S, Dereure O. Plaies et cicatrisations au quotidien. 2001: Editions Sauramps médical.351 p.

19. ANAES. Évaluation de la prévention des escarres. Service Evaluation en Etablissements de Santé 1998:76 p.

20. ANAES APdP, SFFPC. Conférence de Consensus, Prévention et traitement des escarres de l'adulte etdu sujet âgé. novembre 2001; http://www.anaes.fr.

21. Lenfant N, Trocme N. Les pansements. 2000: Editions Maloine. 345 p.

22. Zagnolia. Fiche plaies et douleur n°1 : l'ulcère de jambe. Soins 2002; 667: 59.

23. Zagnolia. Fiche plaies et douleur n°3 : la plaie cancéreuse. Soins 2002; 669: 57.

http://www.anaes.fr/


___________________________________________ 104 ___________________________________________

24. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Recommandations d'isolement septique enétablissement de soins. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1998: 51 pages.

25. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Les 100 recommandations pour la surveillanceet la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1999; Numéro spécial:120 pages.

26. RAISIN. Surveillance des infections du site opératoire en France en 1999 et 2000. 2003: 39 pages.

27. Bruce J. The quality of measurement of surgical wound infection as the basis for monitoring : asystematic review. J Hosp Inf 2001; 49: 99-108.

28. Espinoza P, Colombet I, Chatellier G, et al. Evaluation du test sanguin "Tetanos Quick Stick" auxurgences, étude prospective multicentrique dans 37 centres hospitaliers français. Réseau SentinelleUrgences, RSU Colloque 2001: 12.

29. Décret no 95-292 du 16 mars 1995. relatif aux dispositifs médicaux définis à l'article L. 665-3 du codede la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie: Décrets en Conseil d'Etat) *Annexe 9 -Classification des dispositifs médicaux autres que les dispositifs implantables actifs. 1995.

30. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Circulaire n°669 du 14 avril 1996 relative à l'interdiction de"restériliser" le matériel médico-chirurgical non réutilisable dit à "usage unique".

31. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Guide de bonnes pratiques de désinfection desdispositifs médicaux. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1998: 133 pages.

32. Société Française d'Hygiène Hospitalière. Liste positive des désinfectants. HYGIENES 2004; Vol.XII,n°2: 91-110.

33. Groupe Eau Santé laboratoire d'hydrologie-environnement UBI. Eaux des établissements de santéqualité de l'eau aux points d'usage. EKTOPIC ed. 2003. 127.

34. C.CLIN Sud-Ouest. Le bon usage des antiseptiques. 2001: 58 pages.

35. Fargnier F, Salomon D. La désinfection de la peau et des plaies cutanées. Médecine et Hygiène 1999;57: 821-5.

36. COTEREHOS. Hygiène et architecture dans les établissements de santé : aide à la conception et à larénovation des unités de soins. Guide du Comité Technique Régional de l'Environnement Hospitalier 1997:59 p.

37. Société Française d'Hygiène Hospitalière. Recommandations pour la désinfection des mains. 2002: 28pages.

38. Corline. Des robinets à cellule photo-électrique en milieu hospitalier - Mises au point. 2002; N° 21.

39. Hoet T. Le bloc opératoire contemporain, conception, réalsiation, utilisation, ed. ENSP. 1988. 499 pages.

40. Leprat R, Humbert P, Talon D, et al. Risque de dissémination bactérienne lors de la réfection despansements de plaies chroniques. Annales de Dermatologie et Vénérologie 2002; 129: 1175-76.

41. Aerts A ND, Renard F. Soins de plaies. 2003: 409 pages.

42. Hammon-Mekki F. Fiche plaies et douleur n°2 : l'escarre talonnière. Soins 2002; 668: 57.

43. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. JO du 5 mars2002: 4118.

==========