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Ulcères et pansementsUlcères et pansements
À partir de cas cliniquesÀ partir de cas cliniques
Dr Anne ROD
CHIC Alençon-Mamers
20 octobre 2006
Ulcères et pansementsUlcères et pansements
Apparition depuis les années 1980 de Apparition depuis les années 1980 de pansements adaptés à chaque type de plaiepansements adaptés à chaque type de plaieMaintien d’un Maintien d’un milieu humidemilieu humide favorable à la favorable à la cicatrisationcicatrisationIndications en fonction du type de plaieIndications en fonction du type de plaie
Prise en charge globale du patient diabétiquePrise en charge globale du patient diabétiqueBilan Bilan métabolique et vasculairemétabolique et vasculaire indispensable indispensable devant toute plaie chez un diabétiquedevant toute plaie chez un diabétique
Jean-Claude, 58 ansJean-Claude, 58 ans
• Diabétique de type 2, hypertendu, obèse
• Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs
Bilan lésionnelBilan lésionnel
Quel type de plaie?Quel type de plaie?
Quelle phase de la cicatrisation?Quelle phase de la cicatrisation?
Y a-t-il un risque infectieux?Y a-t-il un risque infectieux?
Quelles chances de cicatrisation?Quelles chances de cicatrisation?
Exsudative
Détersion
oui
Bilan vasculaire et métabolique
Phase de détersionPhase de détersion
Détersion manuelle +++Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur)(prise en charge efficace de la douleur)
Exsudats importants
Exsudats modérés
Plaie sèche
Alginates et hydrofibres
Hydrocolloïdes en 1ère intention
Hydrogels
Maintien d’un milieu humide
Jean-Claude, 58 ansJean-Claude, 58 ans
• Diabétique de type 2, hypertendu, obèse
• Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs
Aquacel Ag ®®
Alginates et hydrofibresAlginates et hydrofibres
Alginates : SeasorbAlginates : Seasorb®®, Urgosorb, Urgosorb®®, Askina sorb, Askina sorb®® … …Hydrofibre : AquacelHydrofibre : Aquacel®®
Formation d’un gel cohésif au contact des exsudatsFormation d’un gel cohésif au contact des exsudatsCompresses ou mèches (plaies creuses)Compresses ou mèches (plaies creuses)Capacités d’absorption très importantesCapacités d’absorption très importantesPansement secondaire : compresses et bande de Pansement secondaire : compresses et bande de maintienmaintienRenouvellement toutes les 24 à 72 hRenouvellement toutes les 24 à 72 hEffet hémostatique des alginatesEffet hémostatique des alginatesEffets bactériostatiquesEffets bactériostatiques
Pansements à l’argentPansements à l’argent
À base de sulfadiazine argentique :À base de sulfadiazine argentique : Tulle : ialuset plusTulle : ialuset plus Interfaces : Urgotul et Altreet AgInterfaces : Urgotul et Altreet Ag Crèmes : Flammazine, SicazineCrèmes : Flammazine, Sicazine
A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat absorbent (NR)absorbent (NR)
Pouvoir antibactérien de l’argentPouvoir antibactérien de l’argentLa démonstration reste à faire au plan La démonstration reste à faire au plan scientifiquescientifique
Phase de détersionPhase de détersion
Détersion manuelleDétersion manuelle +++ +++ (prise en charge efficace de la douleur)(prise en charge efficace de la douleur)
Exsudats importants
Exsudats modérés
Plaie sèche
Alginates et hydrofibres
Hydrocolloïdes en 1ère intention
Hydrogels
HydrogelsHydrogels
Comfeel PurilonComfeel Purilon®®, Intrasite Gel, Intrasite Gel®®, Urgo hydrogel, Urgo hydrogel®®,…,…Intérêt sur une Intérêt sur une plaie sècheplaie sèche en phase de détersion pour en phase de détersion pour apporter l’humidité nécessaireapporter l’humidité nécessaire
Doivent être recouverts d’un pansement secondaire Doivent être recouverts d’un pansement secondaire ayant des capacités d’absorption réduites ayant des capacités d’absorption réduites Renouvellement tous les 2 à 4 jRenouvellement tous les 2 à 4 j
Risque de macération de la Risque de macération de la peau périphériquepeau périphérique : : protection par protection par pâte à l’eaupâte à l’eau
Bilan vasculaire préalableBilan vasculaire préalable
J + 5 ouverture du pansement
J + 5 après détersion mécanique
Plaie fibrineuse en phase de détersion
Après détersion manuelle efficace
Plaie en phase de bourgeonnement / d’épithélialisation, faiblement exsudative
J 45
Rôle majeur de la compression
élastique
Plaie en phase de bourgeonnement ou Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation
Plaie faiblement exsudative (fond rouge)Plaie faiblement exsudative (fond rouge)
intérêt des intérêt des formes non adhésivesformes non adhésives mais nécessité mais nécessité d’un système de maintien par bandesd’un système de maintien par bandes
Hydrocellulaire en priorité ou Hydrocolloïde
(moins bonne tolérance, plus (moins bonne tolérance, plus de macération périphérique, de macération périphérique, moins absorbants)moins absorbants)
Pansements hydrocolloïdesPansements hydrocolloïdes
Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina biofilm,…biofilm,…
Capacité d’absorption des exsudats, Capacité d’absorption des exsudats, proportionnelle à l’épaisseur du pansementproportionnelle à l’épaisseur du pansementRenouvellement Renouvellement « à saturation »« à saturation » (3 à 7j) (3 à 7j)Contre-indication : survenue d’un Contre-indication : survenue d’un hyperbourgeonnementhyperbourgeonnementEffet secondaire : macération de la peau Effet secondaire : macération de la peau périlésionnelle, odeur désagréable ++périlésionnelle, odeur désagréable ++
Utilisables à Utilisables à toutes les phasestoutes les phases de la cicatrisation de la cicatrisation
Pansements hydrocellulairesPansements hydrocellulaires
Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle…Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle…
Plaques adhésives ou non, formes adaptéesPlaques adhésives ou non, formes adaptéesPlus absorbants que les hydrocolloïdesPlus absorbants que les hydrocolloïdesMeilleure tolérance +++Meilleure tolérance +++Moins de macération de la peau périlésionnelleMoins de macération de la peau périlésionnelleChangement du pansement à saturationChangement du pansement à saturation
Utilisables à Utilisables à toutes les phasestoutes les phases de la cicatrisation de la cicatrisation
Plaie en phase de bourgeonnement ou Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation
Plaie encore exsudativePlaie encore exsudative
alginate ou hydrofibre alginate ou hydrofibre
Pst secondaire : compresse ou hydrocellulairePst secondaire : compresse ou hydrocellulaire
ou hydrocolloïdeou hydrocolloïde
Phase d’épithélialisation
Effet de la compression élastique
Plaies en phase de bourgeonnement ou Plaies en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisationd’épithélialisation
Plaie très faiblement exsudativePlaie très faiblement exsudative
capacités d’absorption très réduitescapacités d’absorption très réduitesnécessité d’un pansement secondairenécessité d’un pansement secondairechangement toutes les 24 à 48 hchangement toutes les 24 à 48 hrisque risque d’enclavement des bourgeonsd’enclavement des bourgeons dans les mailles de dans les mailles de tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tulles (Aquatulletulles (Aquatulle®)®)
tulles interfaces
(Jelonet, tulle gras…) (Urgotul, Adaptic,Mépitel…)(Urgotul, Adaptic,Mépitel…)
Phase d’épithélialisation
Mais on peut aussi utiliser un hydrocellulaire à ce stade
Deux mois plus tard seulement…
Deux mois plus tard encore…
Le pied diabétiqueLe pied diabétique
15% des diabétiques auront une plaie de pied 15% des diabétiques auront une plaie de pied au cours de leur vieau cours de leur vie11èreère cause d’amputation non traumatique dans cause d’amputation non traumatique dans les pays occidentauxles pays occidentaux
4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme 4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme externe, souvent minimeexterne, souvent minimeEnjeu de santé publiqueEnjeu de santé publiqueEt le nombre de diabétiques ne cesse Et le nombre de diabétiques ne cesse d’augmenterd’augmenter
Et pourtant…Et pourtant…
Le nombre de plaies et d’amputation ne Le nombre de plaies et d’amputation ne diminue pasdiminue pas
Pas de consensus sur la conduite à tenirPas de consensus sur la conduite à tenir
Lésion caractéristique : Lésion caractéristique :
mal perforant plantairemal perforant plantaire
Plaie chroniquePlaie chronique
… … donc risque infectieuxdonc risque infectieux
Les particularités du patient diabétiqueLes particularités du patient diabétiqueLe mal perforant plantaireLe mal perforant plantaire
Complications dégénératives du
diabète
Lenteur de cicatrisation
Risque infectieux
Risque
d’amputation élevé
artérite neuropathie
Le mal perforant plantaireLe mal perforant plantaire
Apparaît au niveau des points de pression en Apparaît au niveau des points de pression en réponse à des contraintes mécaniques répétéesréponse à des contraintes mécaniques répétéesChez des patients présentant une Chez des patients présentant une neuropathie neuropathie diabétiquediabétique (89% des patients atteints de plaie (89% des patients atteints de plaie chronique ont une neuropathie)chronique ont une neuropathie)
Passage à la chronicité en partie lié au Passage à la chronicité en partie lié au non non respect de la déchargerespect de la décharge
Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de gravitégravitéRisque infectieux = facteur d’aggravationRisque infectieux = facteur d’aggravation
Gradation du risque podologiqueGradation du risque podologique
Grade 0 : pas de neuropathieGrade 0 : pas de neuropathie
Grade 1 : Grade 1 : neuropathie sensitiveneuropathie sensitive
Grade 2 : neuropathie sensitive et signes Grade 2 : neuropathie sensitive et signes d’artérite et/ou de déformation des piedsd’artérite et/ou de déformation des pieds
Grade 3 : antécédent d’ulcérationGrade 3 : antécédent d’ulcération
Perte du signal d’alarme que constitue la douleur
Le Mal Perforant PlantaireLe Mal Perforant Plantaire
ORTEIL EN MARTEAUCHAUSSURE MAL ADAPTEE
HYPERKERATOSE
STADE II
ZONEZONED’HYPERPRESSIOND’HYPERPRESSION
STADE I
VESICULE
Stades du Mal Perforant PlantaireStades du Mal Perforant Plantaire
Stade III du malperforant plantaire :
Pustule puisfoyer infectieux.
Stade III du malperforant plantaire :
avec réaction fibreuse et fibrineuse qui freine
la progressionde l’infection.
C’est le mal perforantplantaire classique.
Stade IV du malperforant plantaire :
Foyer infectieuxavec ostéonécrose
septique.
GERMESGERMES GERMESGERMESESPACE VIRTUELESPACE VIRTUEL
Madame B, 73 ans, diabétique insulinorequérante
Quand on enlève l’hyperkératose…
Mèche d’alginate
Pansement hydrocellulaire
Plaie macérée, non respect de la décharge
hyperbourgeonnement
Apparition d’une nouvelle lésion sur l’autre pied
Effets secondaires des hydrocolloïdes
Favorisés par le non respect de la décharge
Plaie hyperbourgeonneantePlaie hyperbourgeonneante
L’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisationL’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisation
Corticotulle n’est plus remboursé, et risque Corticotulle n’est plus remboursé, et risque allergieallergie
Diprosone pommade + tulle neutre Diprosone pommade + tulle neutre
ou + interface ou hydrocellulaireou + interface ou hydrocellulaire
(le moins allergisant)(le moins allergisant)
Plaies creusesPlaies creuses
Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou mèches alginates / hydrofibresmèches alginates / hydrofibres
Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, interface en mèche ou tulle neutreinterface en mèche ou tulle neutre
Combler la plaie Combler la plaie sans tassersans tasser
La cicatrisation chez le diabétiqueLa cicatrisation chez le diabétique
Modifiée par les perturbations métaboliques et Modifiée par les perturbations métaboliques et les complications dégénératives du diabèteles complications dégénératives du diabète
Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à la cicatrisationla cicatrisation
Rôle de la glycation des protéines?Rôle de la glycation des protéines?
Chronicité des plaies = risque infectieux ++Chronicité des plaies = risque infectieux ++
Le meilleur traitement est la prévention
La déchargeLa décharge
3 choses importantes dans une plaie diabétique:3 choses importantes dans une plaie diabétique:
la déchargela décharge
la déchargela décharge
la déchargela décharge
Seul point consensuel de la prise en chargeSeul point consensuel de la prise en charge
Observance très difficile à obtenir (chronicité des Observance très difficile à obtenir (chronicité des lésions)lésions)
Traitement Local Traitement Local Mise en Décharge +++Mise en Décharge +++
Chaussage ThérapeutiqueChaussage Thérapeutique
Exemple d’une chaussurede décharge du talon
Exemple d’une chaussurethérapeutique de ville
Source : Documents de la Société Source : Documents de la Société MayzaudMayzaud
ConclusionConclusion
Le choix du pansement est important, dépend Le choix du pansement est important, dépend de la phase de cicatrisation et du type de plaiede la phase de cicatrisation et du type de plaie
Le Le pied diabétiquepied diabétique nous incite à penser nous incite à penser autrement la cicatrisationautrement la cicatrisation
La décharge avant tout La décharge avant tout
Prise en charge globalePrise en charge globale
Essayons d’améliorer la préventionEssayons d’améliorer la prévention
