Hyperthermie maligne (HM)

et Anesthésie

Epidémiologie récente de l’HMIdentifier les patients à risque d’HM = HMS

Elaborer la stratégie de prise en charge anesthésique des patients HMSTraitement de la crise d’HM

Et après la crise ?

Anesth Analg 2011;113(5):1108-19

LOGO EMHG

Epidémio – Mortalité - Morbidité

Brady

N > 12 millions d’AGMale >> female (2.5 à 4.5)

Mortalité 22%

1 / 100 000 anesthésies

HM

HMS

Mortalité

De 0.0082 à O.13 /100 000 AG1% de la mortalité anesthésique

Crise HM1970: 80 % décèsDe nos jours : 4 à 12 % décès

1/2000 – 1/3000

Identification des familles à risque

LOGO EHRGEquipes françaises

Monitorage ETCO2 et Température

↗ Trigger Free anesthesia

Dantrolène IV FDA 1979

Mortalité < 4% registres Danemark 1996

↘ de 16,9% à 6,5% en 5 ans

Femmes >> hommesUrgences >> régléRural >> urbainAdultes (14%) (âge) >> enfants (0,7%)↗ co morbidités

Mortalité = 11,7%

La probabilité de survie dépend de la précocité du diagnostic d’HM

Quoi de neuf / diagnostic des patients HMS

Biopsie musculaire et test de contraction à la caféine et halothane

Génétique

Gold standard reste le test de contraction

Mesure de la force de contraction du muscle exposé à des concentrations croissantes de caféine ou d’halothaneDifférences entre protocole américain (CHCT) et européen (IVCT)Sensibilité ≅ 97-99% (éviter les faux négatifs)Spécificité ≅ 80% (faux positifs)

Se et Sp établies sur des populations de patients non myopathes non dystrophiques

300 mutations identifiées 29 mutations causales50 à 70% des familles MHSnon causales ≅ 1% population générale

Gène RyR1

Avis spécialisé ++++

Mutation non exclusive !

EMHG BJA 1984MHAUS AA 1989

Gène CACNA1S récepteur DHPR

3 mutations causales

Hirshey Dirksen Anesth Analg 2011;113:1108-19

Clinical Grading Score

Quelques mots de physiopathologie

Trigger : halogénés seuls (18 %), succinylcholine seule (1%), les deux (81 %) (n = 200)Klinger, Orphanet journal of rare diseases 2014

Au niveau musculaire relargage massif de Ca2+ depuis le sarcolemne, induisant une contraction musculaire intense et prolongée, conduisant à la rhabdomyolyse.

Délais de survenue de l’HM + court avec halothane < sévo < iso/des Visoiu AA 2014

Klinger, Orphanet journal of rare diseases 2014

Quels patients sont à risque d’HM = HMS

La question des antécédents personnels et familiaux doit être posée CLAIREMENT à la consultation

d’anesthésie

Les dystrophies musculaires

de Duchennede Becherd’Emery-Dreiffus

Lerman AA 2011Gurmaney AA 2009Hayes Paed Aneth 2008

HM-like Syndrome1- Arrêt cardiaque soudain

hyperkaliémique 13 cas 10’ > induction => 20’ SSPIHalo (7) Iso (2) Sevo (1) Iso Sevo (3)[K+] 7 à 12 mMol/lRhabdomyolyse massive [CK] 50 000 à 600 00050% Hyperthermie, Hypercapnie

HM probable ou possible

2- ↗ progressive de température et fréquence cardiaque

9 cas T° max 38°2C pdt ou après halothaneRésolution spontanée ou après arrêt de l’halothaneφ Rhabdomyolyse GDS normaux

HM peu probable

3- Rhabdomyolyse post opératoire sans arrêt cardiaque

6 cas Halothane, Sevo, Enflurane[CK] 13 000 à 100 000

Rhabdomyolyse induite par l’anesthésie AIR

Quelque soit la physiopath AIR ou MH = > Target free Anesthesia

NB= Halogénés longtemps autorisés

Antécédent personnel ou familial d’HTM

Même en l’absence de diagnostic (biopsie ou génétique)

Coup de chaleur, rhabdomyolyse d’effort ?

Souris (Durham Cell 2008; 133:53-65)

Cas cliniques homme (Capachionne Anesthesio 2010;112:239-44)

Mutations Ryr1 (Carsana the scientific world journal, 2013)

Oui le lien progresse

Les myopathies à Central Core (CDD)

Les myopathies à Multi Mini CoreNemaline Rod myopathies

Episodes de fièvre non expliquées sans diagnosticAntécédents d’urines colorées noires

MHS + MHS : « faible association »

MHS -

King DenbouroughMyopathie à central coreMyopathie à multimini core ± mutation RYR1Myopathie Némaline rod avec mutation RYR1 ?

Dystrophie DuchenneDystrophie BeckerSd de Noonan (1cas)Ostéogenèse imparfaite (1 cas 1984)Arthrogrypose (2 cas)Déficit carnitine palmityl transférase II (2cas)Déficit en Myoadenylate deaminase (0cas 10 CHCT+)Maladie de Brody (0 cas 3 CHCT+)HyperCKémie asymptomatique (0 cas, 29 CHCT+)Paralysie périodique hypokaliémique (0 cas risque théorique)Maladie de Mac Ardle (déficit en myophosphorylase) (0 cas 8 CHCT+)

MYOTONIES - congénitale - paramyotonie congénitale - aggravée par le potassium - fluctuante - permanens - acetazolamide sensible - paralysie périodique hyperkaliémique - dystrophie type I (Steinert) - Dystrophie myotonique de type IIMyopathie Némaline rod sans mutation RYR1SLASEPMyasthénie

Anesth Analg 2009;109:1001-3

Flick Paediatr Anaesth 2007

AG/ Bilan de maladie neuromusculaire: risque d'HM de 1,09%

CAT / cas limites1- revue biblio2- avis spécialisé : sur site: neurologue, généticien, métabolique

on line: MHAUS, centres de référence européens et français3- Informations patient et famille / balance bénéfice risque/ alternatives

Induction sevo courte durée

Si VVP et/ou airway difficile

Switch IV

Pas de switch si risque accepté / ensemble des intervenants

Trigger Free anesthesia φ halogénés, φ succinyl

choline

4- pas de cas cliniques avérés d’HMsi pas d’exposition aux halogénéssi exposition brève < 15 min (Sevo, Desfl)

Entretien

Davis Anesth Analg 2009Benca Anesth Analg 2009

Rareté des déficits enzymatiques et hétérogénéïté génétique => risque absolu ne sera JAMAIS défini

Pas de succinyl choline

Stratégie de prise en charge anesthésique des patients HMS

Dantrolène préventif?

Non = efficacité ? Effets secondaires dépression respiratoire +

Sd rare et grave =>

simulation pour CATboite HM avec TOUT dantrolène, tubes et bons, fiche réflexe

Préparer le respirateur

Respirateur dédié jamais exposée aux agents halogénésRespirateur purgés des agents halogénés

Préparation des respirateurs

Retirer le vaporisateur Purger à DGF de 10l/min d'O2 pendant 5 à 15 minutes

Changement du circuit patientChangement du circuit accessoire

Changer le ballon réservoirChanger le bac à chaux sodée

Changer le soufflet du ventilateur

Anciennes recommandations MHAUS (Malignant Hyperthermia Association of the United

states)

Beebe Anesthesio 1988, Mac Grau CJA 1989, Ritchie BJA 1988

Seuil de déclenchement?

Pas de crise d'HM pour des cochons susceptibles

exposés à 5 ppm d'halotaneMaccani anesth analg 1996

Taux en salle = 1 à 5 ppm

Pas de crise pour le personnel des blocs opératoiresPrinzhausen CJA 2006

Seuil de 5 ppm semble sans risque

Travaux expérimentaux: objectif 5 ppm ou 10 ppm

Données récentes: Kion vs Excel Petroz Anesthesiology 2002

= 10 l/min

Effet rebondPetroz anesthesiology 2002

= 5 l/min

Primus vs Excel Prinzhausen CJA 2006

Rester en circuit ouvert

Excel

Réduire les temps de purge?

Autoclave

Primus Crawford Anesthesio 2007

EFFET REBOND

Gunter Anesth analg 2008

= Espace mort +++

Filtre à charbon activé

↑ DGF

Anesthésie du patients suspect d’HTM

Respirateur dédié jamais exposé aux agents halogénés

Respirateur purgé des agents halogénés

Retirer le vaporisateur

Rincer à DGF de 10l.min-1 d'O2

pendant 20 minutes

Changer le circuit patient

Changer le ballon réservoir

« Newer anesthesia “workstations” may require up to 60 minutes for purging residual gases; consult manufacture information and information on the MHAUS website» …sept 2011

Anesthesiology 2011

MHAUS

« …»

Prinzhausen -Primus®- CJA 2006Gunter –Fabius®- Anesth Analgesia 2008

Les respirateurs « modernes »:

Circuits plus complexes et compartimentés

Composants synthétiques absorbent les halogénés:

● Coefficient de partage● halotane > isoflurane > sévoflurane● Concentration dans le circuit● Temps d'exposition● Surface exposée

R116 SFAR 2011

Préparation des respirateurs de nouvelle génération avant anesthésie

d'un patient suspect d'hyperthermie maligne (HTM)

N Cottron*, S Daydou#, G Visnadi†, C Larcher, MD*, X Alacoque, MD*, R Fesseau, MD*, L Desjeux, MD *, B. Coustet, MD*, V. Minville, MD, PhD*, O. Fourcade, MD, PhD *, D. Kern, MD,

PhD *

* Département d'Anesthésie et Réanimation, CHRU Toulouse Purpan,

Hôpital des Enfants, EA 4564 MATN, IFR 150 , Toulouse# Ecole d’infirmier Anesthésiste de Toulouse

† Service GBM, CHRU Toulouse Purpan, Toulouse

Mesures répétées 3 fois par machine

Paradigme expérimental Session ADULTE (1)

6 machines récentes: Primus® , Zeus®, Avance®, Félix®, Flow-i® et Leon®.

Saturation et préparation des respirateurs:Sevoflurane 3% pendant 2hDGF 3l.min-1, ventilation 600ml x 15Changement des consommables, circuit

adulteRinçage DGF max, VM 600ml x 15

Diminution du DGF de max à 10 l/minEffet rebond?

5 ppm

Schéma du montage:

Poumon TestTest-lung 1L Maquet®

Analyseur d’halogén

ésPhotoacoustic

Field Gas-Monitor – INNOVA 1412 (Lumasense)

Ordinateur

1 mesure/min

1

10

100

1000

10000

Experiment 1: AdultEarly washout phase

avance Zeus

primus Flowi

Leon Felix

Time (min.)

Sevoflurane concentration (ppm)

Session adulte: Early washout phase

< 60 min: Zeus®, Primus®, Avance® et Flowi®

5

2h à 2h30: Léon® et Félix®

0

5

10

15

Avance Zeus

Primus Flowi

Leon Felix

Time (min.)

Sevoflurane concentration (ppm)

eXPSession adulte: Late washout phase

↘ DGF de max à 10 L/min

Pas d’effet rebond pour le Flow-i® et le Léon®

=> Rester à DGF max pendant la ventilation des patients HMS

Mesures répétées 3 fois par machine

Paradigme expérimental (2)

6 machines récentes: Primus® , Zeus®, Avance®, Félix®, Flow-i® et Leon®.

Session pédiatrique

Saturation et préparation des respirateurs: idemRinçage DGF max, VM 600ml x 15

Diminution de la VM à 50ml x 30, DGF max.Effet rebond?

5 ppm

0

5

10

15

20

25

30

Zeus

Avance

Primus

Flowi

Leon

Felix

Time (min.)

Se

voflu

rane

co

nce

ntra

tion

(pp

m)

Session enfant: late washout phase

Pas d’effet rebond pour le Zeus et le Felix

• Volume interne du respirateur

• Site d'insufflation des gaz frais, et le débit

• Géométrie globale du respirateur

• Composants synthétiques

Discussion

Hypothèses pour expliquer ces résultats?

Washout times for preparation of workstations contaminated with sevoflurane(after removal of vaporizer(s), replacement of CO2 absorbent and complete breathing circuitry)

MHS adultsFlush with maximal FGF

Workstation®

MHS infants Maxi

mal FGF

during

preparation and anesthesia

First flush with maximal FGF

Additional flush with MV adapted to the

patient

60 minutes

Perseus®(Dräger)

60 minutes

+ 30 minutes

Avance®(General Electric)

+ 2 hoursPrimus®(Dräger)Flow-i®(Maquet)

+ 2-3 hours

Zeus®(Dräger)

2-3 minutes

2-3 hours

Felix®(Air Liquide)

2-3 hoursLeon®

(Heinen Löwenstein)+ at least 5 hours

Additional flush in manual/spontaneous mode with high tidal volume and high pressure (30 cmH2O) might be necessary before anesthesia.

Traitement de la crise d’HTM: les basiques

http://medical.mhaus.org/PubData/PDFs/treatmentposter.pdf consulté le 1812 2011

Recommandations SFAR site consulté le 17/12/2011

EMHG

Déposer les cuves

Cas particulier = arrêt cardiaque soudain de l’enfant de moins de 10 ans, sans hypoxie

Cas particulier = spasme massétérien après succinyl choline

Traiter comme une HM

Signes associés +

Signes associés -

Trigger free anesthesiaHypervigilance

CPK et myoglobinémie et myoglobinurie 36h

Soins intensifs min 12h

Questions et nouveautés dans la prise en charge de la crise d’HMFaut il changer de respirateur ?

Non perte de temps, retarde prise en chargePurge du circuit oui, rapide, flushDéposer les cuves d’halogénés

Quelle ventilation ?

Circuit ouvert, DGF > 10l/min ... MaxVM = 2 à 3 x VM patient (freq)O2 pur

Quels bilans?Aide au diagnostic et au traitement initial

Gazo art ou vx, kaliémie, myoglobinurie

Aide rétrospective

Enzymes musculaires (CK, aldolase, LDH,transaminase)Myoglobinémie, myoglobinurieHémostase Normal

/ref

Quels solutés de remplissage?

Pas de lactates, pas de potassium

Traitement de la crise d’HTM: les nouveautés

Est-ce que le risque d’HM a fait changer nos pratiques?

Kit HM dans les bloc opératoires (dantrium, fiche reflexe CAT, tubes+bons bilans)

Disparition de l’halothane pour d’autres raisons

Diminution du recours à la succinyl choline en cas d’estomac plein risque allergique? Ou risque d’HM? Erenfeld Anesth Analg 2011 enquete amériacaine sur modified RSII

Diminution du recours à la succinyl choline chez les enfants avec halothane, usage normal maintenant

Monitorage systématique de l’EtCO2 et de la température

50% des HM ont eu des AG précédentes sans HM

The observed MH morbidity rate is 35% and includes coma, cardiac dysfunction, pulmonary edema, renal dysfunction, disseminated intravascular coagulation, and hepatic dysfunction. The importance of rapid therapeutic intervention is emphasized by the finding that the likelihood of MH complications triples for every 2°C increase in maximal temperature and doubles for every 30-minute delay in dantrolene administration. Clinical research demonstrating that the likelihood of significant MH complications doubles for every 30-minute delay in dantrolene administration (Anesth Analg 2010;110:498–507).

20 à 30 % de récurrence en réa post op

Quelques chiffres à méditer