Hypotensionpéri-opératoire

Dépistage et traitement

Pr Jack-Yves DESCHAMPS

Service d’Urgences – Soins intensifs

Oniris - Ecole vétérinaire de Nantes

2020

1

Plan

1. La pression artérielle

2. L’hypotension per-opératoire

3. L’hypoperfusion en chirurgie septique

4. L’hypotension post-opératoire

5. Questions - Réponses

2

1. La pression artérielle

3

Pression artérielle

PA = DC x RVS

4

Pression artérielle

PA = DC x RVS

PA = VES x FC x RVS

5

Hypo tension

PA = VES x FC x RVS

6

HYPER tension

PA = VES x FC x RVS

7

Régulation

Barorécepteurs

Excrétion urinaire de Na+ et d’eau

Angiotensine II

8

Différentes pressions

PA systolique PAS

PA diastolique PAD

PA moyenne PAM

9

Différentes pressions

PAM = (PAS – PAD) + PAD

3

10

Valeurs usuelles

Chiens Chats

PAS 90-140 mm Hg 80-140 (120)

PAD 50-80 55-75

PAM 60-100 60-100

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Mesure de la PA

2 méthodesDopplerOscillométrique

Brassard

Gonflage

1/3 de la circonférence

Plusieurs artères possibles

12

Mesure Doppler

Celle de votre médecin

PA Systolique

Ultrasons

13

Méthode oscillométrique

Principe

Intérêt

Limites

14

Méthode oscillométrique

PetMap®

15

Choix d’un appareil

Multiparamétrique PetMap® Doppler

16

L’HYPER tension - chronique

Faible : 150 mm Hg /95

Modérée : 160 mm Hg /100

Sévère : 180 mm Hg /120

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2. Hypotension per-anesthésique

18

Hypo tension

PA = VES x FC x RVS

19

Mécanismes

1. VEC : Hypovolémie

2. VEC : Baisse de la contractilité cardiaque

3. RVS : Vasodilatation

4. FC : Bradycardie

PA = VES x FC x RVS

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Causes

AigüAnesthésie

+++Mesurer la PA des animaux anesthésiés

Etats septiquesCraindre l’hypotension si sepsisSuspecter un sepsis si hypotension

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Hypotension per-anesthésique

MoléculesMédétomidinePropofolHalogénés ++++

ChirurgieDièteSaignementsEvaporationRéveil

PA = VES x FC x RVS

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Intérêt d’une perfusion per-opératoire

Garde veine

Diète pré-opératoire

Absence d’accès à l’eau

Pertes par saignement

Pertes par évaporation

Effets hypotenseurs des anesthésiques

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Choix d’un soluté : Notion de PEV

P = Pouvoir

E = Expansion

V = Volumique

SEC SIC

24

Ringer ou NaCl à 0,9% (cristalloïdes)

SEC

75%25%

25

Le soluté souverain

Ringer lactate

Remplissage vasculaire

Bon marché

Innocuité

Isotonique

Iso-ionique

Le NaCl 0,9% convient bien

également

26

Besoins d’entretien

60 ml /kg / 24 h

2,5 ml /kg /h

27

Débit de perfusion per-opératoire

5 à 10 ml / kg / heurede Ringer lactate

28

Volume choisi est 10 ml/kg/heureDébit en gtt/s pour un chien de 20 kg

1. 1 goutte / 2 sec ?

2. 1 goutte / 1 sec ?

3. 2 gouttes / sec ?

4. 1 goutte / p sec ?

5. Débit minimum ?

29

Débit en gouttes / seconde

Diviser par 3 le volume horaire

= nombre de gouttes / minute

10 ml/kg/h x 20 kg =

200 ml /heure

200 ml / h / 3 = 66 gouttes par minute

1 goutte /seconde / 20 kg

30

Secteurextracellulaire

TachycardieUrémiePouls filant

Pli de peauEnfoncementdes globes

SEC

Symptômes des déficits hydriques

Secteurintracellulaire

Soif Perte de poids

SIC

31

Secteurextracellulaire

Pression artérielle

Pli de peau

SEC

Diagnostic des déficits hydriques

Secteurintracellulaire

Natrémie

SIC

32

Chez l’animal anesthésié,

corrélation entre les pertes de fluides

et la chute de pression artérielle

Ce n’est pas le cas chez l’animal vigile

L’animal anesthésié est plus vulnérable

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Critères de suspicion pour l’anesthésiste

Temps de remplissage capillaire

Congestion des muqueuses (sepsis)

Tachycardie

PoulsDifférence PS-PADIl existe des faux négatifs

Hématocrite

Lactates

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Critères de suspicion pour le chirurgien

Regarder et compter les compressesUne compresse classique complètement imbibée contient 5 ml de sang

Chercher le pouls mésentérique

35

Compter les compresses

Ne pas utiliser les petites compressesdont on ne connaît jamais le nombre

Utiliser des compresses abdominaleselles sont groupées par 5

Les recompter et les peser

36

Hypotension : Valeurs seuils

Chat et ChienPAS < 90 mm HgPAM< 70 mm Hg

AnesthésiePas moins de 15 % par rapport au début de l’anesthésie

37

Hypo tension

PA = VES x FC x RVS

38

Hypotension et choc

Choc hypovolémiqueDéshydratationHémorragieHypovolémie relative

Choc septiqueVasoplégie+++

PA = VES x FC x RVS

39

Hypotension et anesthésie

En anesthésie

COUPER LES GAZ halogénés !

40

En anesthésie

1. COUPER LES GAZ HALOGENES !

Ventiler un chien en laissant l’isoflurane à 2,5 %

c’est apporter davantage de toxique

Remplir ne traite pas l’hypotension si elle est due à une vasodilatation

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2. Test de Remplissage (après diminution des halogénés)

Bolus de Ringer lactate

10 ml/kg

Maximum 30 ml/kg

PAS > 90 mm Hg

PAM > 70 mm Hg

Lactatémie < 4 mmol/l

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Abandonner le remplissage massif

à 80 ml/kg/heure

1 à 3 bolus de Ringer lactate

de 10 ml/kg

Parcimonie

43

3. Adrénergiques ssi PA très basse et pas de réponse

Noradrénaline Ephédrine

0,1 à 0,2 mg/kg(15 minutes)

0,5 à 2 microg/kg(CRI)

44

Imiter la nature

Soluté salé

Oxygène

Pas d’hypervolémie

Adrénergiques

Hâter son oeuvre

45

Après un test de remplissage

0 ml/kg/h ? car il a été réhydraté ?

2,5 ml/kg/h ? cad les besoins d’entretien

10 ml/kg/h ? débit classique en chirurgie

Autre ?

46

Après un test de remplissage

0 ml/kg/h ? car il a été réhydraté ?

2,5 ml/kg/h ? cad les besoins d’entretien

10 ml/kg/h ? débit classique en chirurgie

Autre : fonction du monitoring- TRC- Diurèse- Pression artérielle- Pouls mésentérique

47

Indications de la transfusion per-opératoire

Perte d’1/3 de la volémie

Chute d’1/3 de l’hématocrite

Hémorragie incontrôlable

Hypotension par saignement réfractaire aux fluides

48

3. Hypoperfusion en chirurgie septique

49

Détection de l’hypoperfusion locale par le chirurgienavant l’hypotension observée par l’anesthésiste

50

Noradrénaline ou éphédrinesi l’intestin s’assombrit

51

Philosophie de la chirurgie : ne pas dévasculariser

Philosphie de l’anesthésie : garantir la perfusion

52

Noradrénaline ou éphédrinesi pas de pouls mésentérique

0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)

0,5 à 2 microg/kg(CRI)

53

Ephédrine

EPHEDRINE AGUETTANT Laboratoire AGUETTANT1, rue Alexander Fleming, 69007 Lyon Cedex

Seringues pré-remplies de 10 mlà 3 mg/ ml

72 € HT la boite de 12 seringues pré-remplies de 10 ml.

0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)

54

Noradrénaline

Noradrénaline AGUETTANT Laboratoire AGUETTANT1, rue Alexander Fleming, 69007 Lyon Cedex

Ampoules de 4 ml à 2 mg/mlBoites de 10 ampoules

178,80 € HT la boite de 10 ampoules de 4 ml

0,5 à 2 microg/kg(CRI)

55

Effets de l’éphédrine

Immédiat

Pouls mésentérique

Recoloration de l’intestin

Bradycardie rebond

Tachycardie (b1)

Plusieurs injections parfois nécessaires

Effets fugaces : renouveler les injections

0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)

56

4. Hypotension post-opératoire

57

Hypotension postopératoire

La plupart des hypotensions disparaissent au réveilce qui prouve le rôle des agents anesthésiqueset donc de la vasodilatation

Les hypotension post-opératoires sont surtout dues à des états septiques

Surveiller les autres signes du sepsis

58

Maintien de la pression artérielle

59

Alimentation précoce

Alimentation précoce

60

Suivi de l’albuminémie et de la glycémie

Suivi de l’albuminémieet de la glycémie

61

FAST

62

Traitement du choc septique

Antibiothérapie

Maintien de la PAVasopresseurs +++Fluides

63

Questions - Réponses

64

Faut-il normocomplémenter

la perfusion en potassium

à 20 mmol/kg

NON

65

Peut-on ajouter un analgésique

à la perfusion ?

NON

66

Faut-il une pompe à perfusion ?

NON

Adapter la taille du flacon de perfusion

67

En cas d’hypotension réfractaire aux fluides

un soluté d’HEA est-il préférable

à un soluté de Ringer ?

NON

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Hypotensionpéri-opératoire

Dépistage et traitement

Pr Jack-Yves DESCHAMPS

Service d’Urgences – Soins intensifs

Oniris - Ecole vétérinaire de Nantes

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