Recommandations
Avril 2007
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Avec le partenariat mthodologique et le concours f inancier de la
HYPOTHYRODIES FRUSTES CHEZ LADULTE :
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
Largumentaire de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr
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Sommaire
Recommandations.................................... ...................................................... 2
1. Introduction ....................................... ..................................................... 2 1.1 Dfinition de lhypothyrodie fruste.......................................................... 2 1.2 Promoteur des recommandations .......................................................... 2 1.3 Objectifs des recommandations............................................................. 2 1.4 Professionnels concerns ...................................................................... 3 1.5 Mthode de travail et gradation des recommandations ......................... 3 1.6 Actualisation ........................................................................................... 4
2. Diagnostic......................................... ...................................................... 4
3. pidmiologie...................................... ................................................... 4 3.1 Prvalence.............................................................................................. 4 3.2 volution ................................................................................................. 4
4. Rpercussions de lhypothyrodie fruste ............ ................................ 5 4.1 Rpercussions cliniques......................................................................... 5 4.2 Rpercussions biologiques..................................................................... 5
5. Bnfices et risques du traitement ................. ..................................... 6 5.1 Donnes disponibles concernant limpact du traitement sur les signes cliniques et biologiques de lhypothyrodie fruste.............................................. 6 5.2 Indications du traitement ........................................................................ 6
6. Dpistage .......................................... ...................................................... 7
7. Cas particulier de la grossesse .................... ........................................ 7
8. Cas particulier des personnes ges................ ................................... 8
Annexe. Algorithme dcisionnel ..................... .............................................. 9
Participants ....................................... .............................................................. 10
Fiche descriptive .................................. .......................................................... 13
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Recommandations
1. Introduction
1.1 Dfinition de lhypothyrodie fruste Lhypothyrodie fruste est dfinie par lassociation dun taux de TSH (thyroid stimulating hormone) lev et dun taux normal de thyroxine libre (T4L).
1.2 Promoteur des recommandations Ces recommandations ont t labores par le Groupe de recherche sur la thyrode (GRT), manation de la Socit franaise dendocrinologie (SFE), dans le cadre dun partenariat mthodologique avec la Haute Autorit de sant (HAS) et avec son concours financier.
1.3 Objectifs des recommandations Les objectifs des recommandations sont de : clarifier la notion dhypothyrodie fruste et sa relation avec les diffrents
signes cliniques ou biologiques qui lui sont couramment imputs ; valuer lopportunit dun dpistage de lhypothyrodie fruste et les
conditions de sa mise en uvre ; valuer lutilit et les indications dun traitement de lhypothyrodie
fruste ; rationaliser la prescription des dosages biologiques (TSH et T4L) et des
traitements substitutifs.
Lenjeu ultime est triple : diminuer la prvalence de lhypothyrodie franche (actuellement value
entre 3,4 % et 10 %) par lamlioration du diagnostic et la prise en charge des formes frustes ;
limiter le traitement substitutif aux situations qui le justifient ; rduire les prescription inappropries dexamens complmentaires.
Ces recommandations abordent les points suivants : mesures et valeurs de la TSH, prvalence de lhypothyrodie fruste,
facteurs favorisants et facteurs prdictifs de la conversion en hypothyrodie avre ;
anomalies cliniques et paracliniques ; traitement : bnfices et risques, suivi du patient non trait ;
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cas particuliers (grossesse, personne ge).
La problmatique de lenfant apparaissant trop particulire, elle nest pas aborde ici.
1.4 Professionnels concerns Ces recommandations sont destines lensemble des mdecins, plus particulirement aux mdecins intervenant en premier recours (mdecins gnralistes, endocrinologues, gyncologues, obsttriciens et griatres), ainsi quaux sages-femmes et aux biologistes.
1.5 Mthode de travail et gradation des recommandations
Ces recommandations, fondes sur lanalyse critique de lensemble des donnes disponibles, ont t ralises par le GRT selon la mthode dcrite dans le guide Recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France (1999), disponible sur le site www.has-sante.fr.
En fonction des donnes disponibles, les recommandations sont classes selon les modalits suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur, mta-analyse dessais contrls randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, par exemple essais comparatifs randomiss de faible puissance, tudes comparatives non randomises bien menes, tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, par exemple tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), sries de cas (niveau de preuve 4) ;
en labsence de prcision, les recommandations proposes reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, aprs avis du groupe de lecture. Dans le texte, les recommandations non grades correspondent des recommandations fondes sur un accord professionnel. Labsence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations labores ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit en revanche inciter engager des tudes complmentaires lorsque cela est possible.
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1.6 Actualisation Il est prvu denvisager systmatiquement une actualisation de ces recommandations dans un dlai de 3 ans afin de tenir compte dventuelles donnes nouvelles, compte tenu de lintrt croissant suscit par cette forme dhypothyrodie dans un grand nombre de publications actuelles.
2. Diagnostic Lhypothyrodie fruste, encore appele asymptomatique, occulte ou infraclinique, est dfinie par un taux de TSH lev au-del dune limite fixe 4 mUI/l (accord professionnel), confirm par un deuxime dosage dans le mois qui suit le premier, sans anomalie de la concentration de la T4L, en prsence ou non de signes cliniques voquant une hypothyrodie.
Un taux de TSH trs lev doit faire voquer la possibilit dinterfrences de dosage, notamment chez les patients ayant bnfici dinvestigations ou de traitements utilisant des anticorps monoclonaux de souris ou ayant une pathologie comportant la prsence de facteurs rhumatodes.
Un dosage des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) peut tre effectu dans le cadre du bilan tiologique. Un titre lev a une valeur pronostique quant au risque de conversion en hypothyrodie patente (grade B).
Aucun autre examen complmentaire, notamment aucun dosage des anticorps antithyroglobuline, nest ncessaire pour confirmer le diagnostic dhypothyrodie fruste.
3. pidmiologie
3.1 Prvalence La prvalence de lhypothyrodie fruste varie selon le seuil de TSH retenu dans les tudes, le sexe, lge et lorigine gographique. titre indicatif, dans la population franaise, 1,9 % des hommes et 3,3 % des femmes ont les critres dune hypothyrodie fruste (donnes SUVIMAX). La prvalence est plus leve chez les femmes ges de plus de 60 ans, en cas dantcdents thyrodiens ou de traitement potentiellement thyrotoxique (amiodarone, lithium, interfron ou autres cytokines).
3.2 volution Environ un tiers des hypothyrodies frustes va voluer vers une hypothyrodie avre. Un autre tiers verra son taux de TSH se normaliser spontanment.
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Lincidence annuelle des nouveaux cas dhypothyrodie avre ne semble pas excder 4/1 000 chez les femmes et est infrieur 1/1 000 chez les hommes.
La prsence danticorps anti-TPO et le niveau initial dlvation de la TSH sont deux facteurs prdictifs importants dvolution vers lhypothyrodie avre (grade B).
4. Rpercussions de lhypothyrodie fruste De nombreuses tudes regro
