Hypothyrodies frustes chez ladulte :

diagnostic et prise en charge Avril 2007

CONTEXTE Par analogie avec lhypothyrodie avre et sous diverses appellations (hypothyrodie fruste, infraclinique, occulte), lhypothyrodie fruste est souvent suspecte dtre la cause de signes cliniques varis, ce qui engendre de nombreuses prescriptions biologiques et thrapeutiques, sans justification clairement tablie.

OBJECTIFS Clarifier la notion dhypothyrodie fruste et sa relation avec les diffrents signes

cliniques ou biologiques qui lui sont couramment imputs valuer lopportunit dun dpistage Rationaliser la prescription des dosages biologiques de TSH (thyroid stimulating

hormone) et de thyroxine libre (T4L) valuer lutilit et les indications dun traitement de lhypothyrodie fruste

PROFESSIONNELS CONCERNS Mdecins intervenant en premier recours (notamment gnralistes, endocrinologues, gyncologues et obsttriciens), sages-femmes, biologistes. DFINITION

Lhypothyrodie fruste est dfinie par un taux de TSH > 4 mUI/l, confirm par un deuxime dosage 1 mois, sans anomalie de la concentration de la T4L

PRVALENCE Prvalence en France dans la population gnrale : 1,9 %, 3,3 %. Sous-population prvalence leve : les sujets de plus de 60 ans ou ayant des

antcdents thyrodiens ou de traitements risque (amiodarone, lithium, interfron).

SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

VOLUTION VERS LHYPOTHYRODIE AVRE Lvolution vers lhypothyrodie avre nest pas inluctable :

- normalisation ~ 1/3 des cas, stabilisation ~ 1/3, hypothyrodie avre ~ 1/3 ; - incidence annuelle de lhypothyrodie avre : 4/1 000, < 1/1 000.

Facteurs prdictifs importants dvolution vers lhypothyrodie avre : - TSH initiale haute (> 10 mUI/l) - anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) - ge > 60 ans - antcdents thyrodiens, traitements (amiodarone, lithium, interfron)

RPERCUSSIONS DE LHYPOTHYRODIE FRUSTE Rpercussions cliniques : inconstantes, non spcifiques, non discriminantes.

Si TSH > 10 mUI/l : - lvation du risque cardiovasculaire ; - rpercussions neuropsychiques et sur la qualit de vie.

Rpercussions biologiques Perturbation du profil lipidique (lvation du cholestrol total et du LDL-cholestrol) :

- partiellement rversible aprs traitement substitutif ; - ngligeable si TSH < 10 mUI/l.

DPISTAGE Pas de dpistage dans la population gnrale. Dpistage cibl en cas de risque dhypothyrodie avre : femme > 60 ans ET

facteurs de risque.

INDICATIONS DU TRAITEMENT Le but du traitement thyroxinique est de prvenir la conversion en hypothyrodie avre. Il namliore pas significativement les signes cliniques ni la qualit de vie.

Le bnfice attendu du traitement thyroxinique dpend de la valeur initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique et thrapeutique et du risque de conversion en hypothyrodie avre.

Il est recommand si TSH > 10 mUI/l ou en prsence danticorps anti-TPO. Il consiste en une substitution progressive par la lvothyroxine. Sa cible est la normalisation de la TSH. La coexistence dune coronaropathie doit faire reconsidrer les modalits du traitement.

CAS PARTICULIER DE LA FEMME ENCEINTE Lhypothyrodie fruste pourrait tre associe une augmentation du risque dhmatome rtroplacentaire, de prmaturit et de dtresse respiratoire nonatale.

Le dpistage cibl par un dosage simultan de la TSH, de la T4L et des anticorps anti-TPO est indiqu en prsence de signes vocateurs : contexte thyrodien personnel ou familial, antcdents de dysthyrodie, intervention chirurgicale sur la thyrode, notion dlvation des anticorps antithyrodiens, maladie auto-immune.

La constatation dune TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyrodienne : contrler la THS 1 mois et doser les anticorps anti-TPO.

Le traitement peut tre justifi ds que la TSH dpasse 4 mUI/l, avec pour cible thrapeutique une TSH < 2,5 mUI/l.

Stratgie de diagnostic et de prise en charge dune suspicion

dhypothyrodie fruste Pas de dosage systmatique de la TSH

TSH < 3 mUI/l

STOP !

TSH > 3 mUI/l

Dosage

TSH + T4L + Ac anti-TPO

TSH entre 3 et 4 mUI/l

T4L normale

TSH entre 3 et 4 mUI/l

et Ac anti-TPO +

TSH > 4 mUI/l

T4L normale : Hypothyrodie

fruste

Surveillance mensuelle

Traitement ?

Surveillance mensuelle

Traitement substitutif

Cible : TSH normale

< 2,5 mUI/l

Dosage de TSH seulement chez les femmes risque

Femme enceinte Identifier les femmes risque

signes vocateurs, contexte thyrodien personnel ou familial, auto-immunit

Adulte en dehors de la grossesse Identifier les sujets risque

signes cliniques vocateurs, goitre, hypercholestrolmie, antcdents thyrodiens,

auto-immunit thyrodienne, irradiation cervicale, traitement risque (amiodarone, lithium, interfron,

autres cytokines)

TSH < 4 mUI/l

STOP !

Prise en charge

TSH > 10 mUI/l

Traiter par thyroxine

Cible

TSH normale

Si TSH trs leve chercher des interfrences

Doser Ac anti-TPO si influence probable

sur la prise en charge

TSH 4 mUI/l Contrle 1 mois :

TSH + T4L

TSH > 4 mUI/l + T4L normale

Dosage de TSH seulement chez les sujets risque