HYPOTROPHIE CONSTITUTIONNELLE HYPOTROPHIE CONSTITUTIONNELLE OU OU

RESTRICTION DE CROISSANCE RESTRICTION DE CROISSANCE

FOETALEFOETALE ::

définitions, prise en charge et devenir à court termedéfinitions, prise en charge et devenir à court terme

Marie ROUJOU-GRISMarie ROUJOU-GRIS

Bourges, novembre 2006Bourges, novembre 2006

Généralités : définitions (1)Généralités : définitions (1)

--hypotrophie : : poids de NN / AG en dessous d’une valeur seuil surpoids de NN / AG en dessous d’une valeur seuil surune courbe anthropométrique de population.une courbe anthropométrique de population.

--restriction de croissance fœtale (RCF)restriction de croissance fœtale (RCF) : : non atteinte du potentiel de croissance in utéro.non atteinte du potentiel de croissance in utéro.Courbe individualisée ajustée à l’âge gestationnel, auCourbe individualisée ajustée à l’âge gestationnel, ausexe de l’enfant mais aussi l’ethnie, l’âge, la parité, lasexe de l’enfant mais aussi l’ethnie, l’âge, la parité, lataille et le poids de la mèretaille et le poids de la mère

. .

Généralités : définitions (2)Généralités : définitions (2)

4 groupes :4 groupes :

-Eutrophe-Eutrophe : quelque soit la courbe. : quelque soit la courbe.

-Hypotrophie constitutionnelle-Hypotrophie constitutionnelle : hypotrophe : hypotrophe sur courbe de population mais eutrophe sur courbe de population mais eutrophe sur courbe individualisée.sur courbe individualisée.

-RCF type 1-RCF type 1 : poids en dessous du seuil sur : poids en dessous du seuil sur la courbe de population et sur la courbe la courbe de population et sur la courbe individualisée.individualisée.

-RCF type 2-RCF type 2 : eutrophe sur courbe de : eutrophe sur courbe de population mais poids en dessous du population mais poids en dessous du seuil sur courbe individualisée.seuil sur courbe individualisée.

Gardosi : Gardosi : WWW.gestation.netWWW.gestation.net

Gardosi : Gardosi : WWW.gestation.netWWW.gestation.net

Courbes individualisées AUDIPOGCourbes individualisées AUDIPOG http://audipog.inserm.fr http://audipog.inserm.fr

Courbes de croissance Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG IIindividualisées : AUDIPOG II

97222 NN entre 1985 et 8897222 NN entre 1985 et 88 22 maternité en France et Belgique22 maternité en France et Belgique Exclusions : mort in utéro, grossesse Exclusions : mort in utéro, grossesse

multiple, poids et taille aberrants /AG, multiple, poids et taille aberrants /AG, caractéristiques maternelles et fœtales caractéristiques maternelles et fœtales incomplètes.incomplètes.

Inclusion 71778 NNInclusion 71778 NN Statistiques : méthode de segmentation Statistiques : méthode de segmentation

puis fusion des groupes obtenus. Modèle puis fusion des groupes obtenus. Modèle de régressions multiples pas à pas.de régressions multiples pas à pas.

Courbes de croissance Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG IIindividualisées : AUDIPOG II

Restriction de croissance fœtaleRestriction de croissance fœtale non non ouioui

non non RCF type 2RCF type 2

HypotrophieHypotrophie ouioui

Constitutionnellement petit RCF type 1Constitutionnellement petit RCF type 1

93,6%

1,1%

1,4%

3,9%

Généralités :Généralités : conséquences de l’hypotrophieconséquences de l’hypotrophie

-MFIU.-MFIU.-Asphyxie per natale.-Asphyxie per natale.-Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie), -Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie),

troubles digestifs, troubles hématologiques.troubles digestifs, troubles hématologiques.-Troubles du développement psychomoteur.-Troubles du développement psychomoteur.-Retard statural.-Retard statural.-Syndrome métabolique et vasculaire chez l’adulte.-Syndrome métabolique et vasculaire chez l’adulte.

Généralités : diagnosticGénéralités : diagnostic

--hauteur utérine diminuéehauteur utérine diminuée

-échographie : datation précise,-échographie : datation précise,

biométries (DAT, fémur, PC) biométries (DAT, fémur, PC) opérateur et courbes de référence identiques. opérateur et courbes de référence identiques.

Généralités : enquête étiologiqueGénéralités : enquête étiologique

--Interrogatoire de la mèreInterrogatoire de la mère

-Sérologies maternelles-Sérologies maternelles

-Échographie morphologique +ou – caryotype-Échographie morphologique +ou – caryotype

-Flux fœto placentaire-Flux fœto placentaire

Généralités : retentissement fœtalGénéralités : retentissement fœtal

Flux fœto placentaireFlux fœto placentaire : :

-IR augmenté + ou – inversion du flux en fin de diastole dans -IR augmenté + ou – inversion du flux en fin de diastole dans l’artère ombilicalel’artère ombilicale

-IR diminué dans -IR diminué dans l’artère cérébrale moyennel’artère cérébrale moyenne

-Inversion de -Inversion de l’index cérébroplacentairel’index cérébroplacentaire

-Ductus venosus : inversion de l’onde a-Ductus venosus : inversion de l’onde a

CardiotocographieCardiotocographie : : baisse des VCT. baisse des VCT.

Validité de cette nouvelle définition Validité de cette nouvelle définition de la restriction de croissance de la restriction de croissance

fœtale :fœtale :

meilleure identification des meilleure identification des groupes à risque de complications groupes à risque de complications

per et postnatales ?per et postnatales ?

Objectifs de l’étude menée à ToursObjectifs de l’étude menée à Tours

Primaire :Primaire :

comparer la morbidité néonatale précoce de nouveau-néscomparer la morbidité néonatale précoce de nouveau-nés

hypotrophes à terme selon la présence ou non d’une RCFhypotrophes à terme selon la présence ou non d’une RCF

Secondaires :Secondaires :

-Incidence de l’hypotrophie et de la RCF-Incidence de l’hypotrophie et de la RCF

-Suivi obstétrical de cette population-Suivi obstétrical de cette population

-Facteurs de risque de la RCF dans notre population -Facteurs de risque de la RCF dans notre population

Matériel et méthodes (1)Matériel et méthodes (1)

-Etude prospective d’une durée de 6 mois-Etude prospective d’une durée de 6 mois

--critères d’inclusioncritères d’inclusion : : PN ≤ 5PN ≤ 5èmeème p / AG (courbe de population AUDIPOG II) p / AG (courbe de population AUDIPOG II)

AG ≥ 37 SAAG ≥ 37 SA

Grossesse suivie en Indre et Loire au moins au 3Grossesse suivie en Indre et Loire au moins au 3èmeème trimestre. trimestre.

--critères d’exclusioncritères d’exclusion : : Gémellité.Gémellité.

Synd polymalformatif.Synd polymalformatif.

Non datation échographique de la grossesse.Non datation échographique de la grossesse.

Matériel et méthodes (2)Matériel et méthodes (2)

--Interrogatoire de la mère durant son séjour enInterrogatoire de la mère durant son séjour ensuites de couche suites de couche

-Etude du dossier obstétrical et des échographies-Etude du dossier obstétrical et des échographiesdu 2du 2èmeème et 3 et 3èmeème trimestre : biométries reportées trimestre : biométries reportéessur les courbes du CFEF pour uniformiser lessur les courbes du CFEF pour uniformiser lesvaleurs en percentile.valeurs en percentile.

-Suivi pédiatrique : examen clinique, glycémies -Suivi pédiatrique : examen clinique, glycémies capillaires, NFS,calcémie protidémie à J3, ETF si capillaires, NFS,calcémie protidémie à J3, ETF si microcéphalie. microcéphalie.

Matériel et méthodes (3)Matériel et méthodes (3)

Recherche des facteurs de risques de l’hypotrophie : :

-anatomopathologie standard du placenta-anatomopathologie standard du placenta

-sérologie CMV maternelle +/- virurie chez l’enfant si Ig G -sérologie CMV maternelle +/- virurie chez l’enfant si Ig G ou IgM +ou IgM +

-recherche de toxiques (BDZ, opiacé, cannabis, cocaïne)-recherche de toxiques (BDZ, opiacé, cannabis, cocaïne)

Matériel et méthodes (4)Matériel et méthodes (4)

Pour chaque enfant utilisation du Pour chaque enfant utilisation du Logiciel :Logiciel :« estimation de la croissance fœtale et postnatale prenant en « estimation de la croissance fœtale et postnatale prenant en

compte le potentiel de croissance constitutionnelle de compte le potentiel de croissance constitutionnelle de l’enfant » (N Mamelle) l’enfant » (N Mamelle) prenant en compte l’AG, le sexe de prenant en compte l’AG, le sexe de l’enfant ainsi que l’âge, le poids, la taille et la parité de la l’enfant ainsi que l’âge, le poids, la taille et la parité de la mère mère

2 groupes2 groupes ::« restreints »« restreints » : hypotrophes avec RCF: hypotrophes avec RCF« non restreints »« non restreints » : hypotrophes sans RCF: hypotrophes sans RCF

Résultats Résultats

1832 naissances dont 1640 ≥ 37 SA1832 naissances dont 1640 ≥ 37 SA

66 hypotrophes66 hypotrophes avec PN ≤ 5 avec PN ≤ 5èmeème p : 4.02% p : 4.02%

5656 avec avec RCF RCF (84.85%)(84.85%)

10 constitutionnellement petits (15.15%)10 constitutionnellement petits (15.15%)

Facteurs de risque Facteurs de risque identifiésidentifiés

« restreints » N=56« restreints » N=56 « non restreints » N=10« non restreints » N=10

Anapath placentaire réaliséeAnapath placentaire réalisée N = 31N = 31 N=3N=3

Insuffisance placentaireInsuffisance placentaire : :

Placenta bilobéPlacenta bilobé : :

Chorioamniotite etChorioamniotite et

-tabagisme :-tabagisme :

-tabagisme et alcoolisme :-tabagisme et alcoolisme :

-pas de facteur de risque retrouvé :-pas de facteur de risque retrouvé :

Placenta normal etPlacenta normal et

-tabagisme-tabagisme

-HTA-HTA

-patho maternelle autre-patho maternelle autre

-tabagisme + patho maternelle-tabagisme + patho maternelle

-pas de facteur de risque retrouvé-pas de facteur de risque retrouvé

1515

11

44

22

11

11

1111

44

1 1

2 2

1 1

33

11

2 2

1 1

11

Anapath placentaire non Anapath placentaire non réaliséeréalisée

N = 25N = 25 N = 7N = 7

TabagismeTabagisme

Tabagisme et alcoolismeTabagisme et alcoolisme

HTAHTA

Tabagisme + patho maternelleTabagisme + patho maternelle

Pas de facteur de risque retrouvéPas de facteur de risque retrouvé

99

1 1

1 1

2 2

1212

22

55

Résultats : caractéristiques des Résultats : caractéristiques des nouveau-nésnouveau-nés

Terme : médiane : 39.5 SATerme : médiane : 39.5 SA

PN : moyenne : 2486.21 g [1785 – 2780]PN : moyenne : 2486.21 g [1785 – 2780]

Taille : moyenne : 46.39 cm [41 – 49 ]Taille : moyenne : 46.39 cm [41 – 49 ] ≤ ≤ 55èmeème p : 54.55% p : 54.55%

PC : moyenne : 32.67 cm [29 – 34]PC : moyenne : 32.67 cm [29 – 34] ≤ ≤ 55èmeème p : 40.91% p : 40.91%

Résultats : caractéristiques des Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes sans nouveau-nés hypotrophes sans

RCFRCF

PNPN : 2648 g [2355 – 2780g] : 2648 g [2355 – 2780g]TailleTaille : 47.45 cm [45.5 – 48.5 cm] : 47.45 cm [45.5 – 48.5 cm]PC PC : 33.35 cm [32 – 35]: 33.35 cm [32 – 35]

Bonne adaptation à la vie extra utérineBonne adaptation à la vie extra utérine

Examen clinique normalExamen clinique normal

Durée séjour à la maternité : 6.1 j [4 -8 j]Durée séjour à la maternité : 6.1 j [4 -8 j]Aucune hospitalisation en néonatologieAucune hospitalisation en néonatologie

Résultats : caractéristiques des Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes avec nouveau-nés hypotrophes avec

RCFRCF

PN PN : 2457.32 g [1785– 2770g]: 2457.32 g [1785– 2770g]Taille Taille : 46.20 cm [41– 49 cm]: 46.20 cm [41– 49 cm]Taille ≤ 5Taille ≤ 5èmeème p p : 57.1% : 57.1%PCPC : 32.54 cm [29 - 34] : 32.54 cm [29 - 34]PC ≤ 5PC ≤ 5èmeème p p : : 44.6%44.6%

Apgar M1 ≤ 5Apgar M1 ≤ 5 : 6 (10.71%) : 6 (10.71%)

Durée Durée séjour à la maternitéséjour à la maternité des non hospitalisés : 6.14 j [3 - des non hospitalisés : 6.14 j [3 -14 j]14 j]

Nombre d’enfants Nombre d’enfants hospitalisés en néonatologiehospitalisés en néonatologie : 20 soit : 20 soit 35.71%.35.71%.

Retour à domicile Retour à domicile après en moyenneaprès en moyenne 10.25 j [6 – 20 j] 10.25 j [6 – 20 j]

Résultats : motifs Résultats : motifs d’hospitalisation des nouveau-d’hospitalisation des nouveau-

nés avec RCFnés avec RCF

-hypoglycémies précoces : n = 6-hypoglycémies précoces : n = 6

-PN inférieur ou proche de 2000 g : n = 5-PN inférieur ou proche de 2000 g : n = 5

-SIMF : n = 3-SIMF : n = 3

-asphyxie pernatale stade 1 de Sarnat : n = 3-asphyxie pernatale stade 1 de Sarnat : n = 3

-détresse respiratoire : n = 2-détresse respiratoire : n = 2

-prise médicamenteuse maternelle : n = 1-prise médicamenteuse maternelle : n = 1

Morbidité néonatale comparéeMorbidité néonatale comparée« restreints » n = « restreints » n = 5656

« non restreints » n = « non restreints » n = 1010

pp

Hospitalisation en Hospitalisation en néonatologienéonatologie

2020 00 0.020.02

Mauvaise adaptation à Mauvaise adaptation à la vie extra utérinela vie extra utérine

66 00 NSNS

Asphyxie per nataleAsphyxie per natale 33 00 NSNS

Détresse respiratoireDétresse respiratoire 33 00 NSNS

IMFIMF 66 00 NSNS

Nécessité VVPNécessité VVP 66 00 NSNS

HypoglycémieHypoglycémie 1414 11 NSNS

HypocalcémieHypocalcémie 66 11 NSNS

Retard à l’autonomie Retard à l’autonomie alimentaire [2 – 19 j]alimentaire [2 – 19 j]

Iléus Iléus

99

33

00

00

NSNS

NSNS

Polyglobulie ≥ 20 g /lPolyglobulie ≥ 20 g /l

Thrombopénie Thrombopénie ≤150000/mm≤150000/mm33

20/5320/53

9/539/534/84/8

1/81/8NSNS

NSNS

Etude AUDIPOGEtude AUDIPOGN. Mamelle : Eur J Pediatr N. Mamelle : Eur J Pediatr

20052005

58 364 NN entre 1999 et 200158 364 NN entre 1999 et 2001 Exclus : décès in utéro, dossiers Exclus : décès in utéro, dossiers

incompletincomplet 47 733 NN inclus dans 141 47 733 NN inclus dans 141

maternités françaises dont 4344 NN maternités françaises dont 4344 NN à Lyon avec dosage IGF1 et IGFBP3 à Lyon avec dosage IGF1 et IGFBP3 au cordonau cordon

Etude AUDIPOGEtude AUDIPOGN. Mamelle : Eur J Pediatr N. Mamelle : Eur J Pediatr

20052005eutropheutrophee

Hypotrophie Hypotrophie constitutionnelconstitutionnellele

RCFRCF

type 1type 1RCFRCF

type 2type 2

HTA %HTA % 3,73,7 2,22,2 1212 19,919,9

Apgar Apgar M5<6 %M5<6 %

1,11,1 0,80,8 2,72,7 3,93,9

IGF1 IGF1 ng/mlng/ml

151,9151,9 131,9131,9 131,5131,5 131,0131,0

IGFBP3IGFBP3

µg/mlµg/ml1,131,13 1,041,04 0,910,91 0,980,98

A C. SciscioneA C. SciscioneAm J Obstet GynecolAm J Obstet Gynecol 19961996

USAUSA 6573 NN entre 1983 et 19896573 NN entre 1983 et 1989 Exclus : HTA, pathologie cardiaque, rénale, Exclus : HTA, pathologie cardiaque, rénale,

pulmonaire, collagénose, addiction, diabète, pulmonaire, collagénose, addiction, diabète, infection congénitale, anomalie géniqueinfection congénitale, anomalie génique

inclus : 2947 NNinclus : 2947 NN Courbe ajustée selon spearman’s rank Courbe ajustée selon spearman’s rank

correlate : poids, age, taille, race, parité, correlate : poids, age, taille, race, parité, gain de poids, sexe.gain de poids, sexe.

10ème p10ème p

A C. Sciscione : Am J Obstet Gynecol A C. Sciscione : Am J Obstet Gynecol 19961996

OROR RCFRCF hypotrophehypotropheMortalité Mortalité périnatale (>28 périnatale (>28 SG, av J6)SG, av J6)

7,67,6 2,52,5

Détresse Détresse respiratoirerespiratoire

1616 1,81,8

PCAPCA 21,721,7 22Apgar < 3 à M1Apgar < 3 à M1 3,93,9 2,32,3Apgar < 7 à M5Apgar < 7 à M5 5,25,2 2,22,2HIVHIV 15,215,2 1,31,3Soins intensifs >1 Soins intensifs >1 semsem

7,37,3 2,12,1

Support Support ventilatoireventilatoire

15,615,6 2,32,3

sepsissepsis 9,59,5 1,51,5

Mc Cowan LM : BJOG 2005Mc Cowan LM : BJOG 2005

Nouvelle ZélandeNouvelle Zélande 12 879 grossesses12 879 grossesses 374 fœtus annoncés hypotrophes 374 fœtus annoncés hypotrophes

<10ème en anténatal sur mesure du <10ème en anténatal sur mesure du périmètre abdominal, singleton, sans périmètre abdominal, singleton, sans anomalie chromosomique ou anomalie chromosomique ou congénitalecongénitale

RCF 1RCF 1

N=271N=271RCF 2RCF 2

N= 27N= 27Hypotrophie Hypotrophie const n=32const n=32

Pré éclampsiePré éclampsie 14%14% 30%30% 9 %9 %

Doppler omb augmentéDoppler omb augmenté 44 %44 % 44 %44 % 9 %9 %

Doppler uté augmentéDoppler uté augmenté 47 %47 % 62 %62 % 13 %13 %

Césarienne totalCésarienne total 40 %40 % 52 %52 % 28 %28 %

Césarienne av W pr Césarienne av W pr ARCFARCF

15 %15 % 19 %19 % 3 %3 %

Césarienne pdt W pr Césarienne pdt W pr ARCFARCF

6 %6 % 4 %4 % 3 %3 %

AG en SGAG en SG 36,536,5 34,734,7 38,638,6

Médiane jour d’ hospiMédiane jour d’ hospi 7 (1-16)7 (1-16) 19 (4-19 (4-34)34)

4 (2-6)4 (2-6)

Hypoglycémie Hypoglycémie <2,6mmol/l<2,6mmol/l

41 %41 % 67%67% 28 %28 %

Mort périnat >20SG – Mort périnat >20SG – J28J28

N = 7N = 7 00 00

Apgar <6 à M5Apgar <6 à M5 N = 6N = 6 00 00

pH < 7,15pH < 7,15 N = 10N = 10 N =2N =2 00

J. GARDOSI : BJOG 2001J. GARDOSI : BJOG 2001

SuèdeSuède NN + mort né >28 SG de 1992 à 1995NN + mort né >28 SG de 1992 à 1995 45 2010 NN45 2010 NN Exclus : grossesse multiple ; Exclus : grossesse multiple ;

malformation congénitale, AG malformation congénitale, AG inconnu, données insuffisantesinconnu, données insuffisantes

Inclus : 32 6377 NNInclus : 32 6377 NN

J. GARDOSI : BJOG 2001J. GARDOSI : BJOG 2001

Courbe de population : sexe, AGCourbe de population : sexe, AG

Hypotrophe < 10Hypotrophe < 10èmeème, 5, 5èmeème ou 2,5 ou 2,5èmeème p p

Courbe individualisée : sexe, AG, Courbe individualisée : sexe, AG, poids, taille, parité et ethnie de la poids, taille, parité et ethnie de la mèremère

RCF < 10RCF < 10èmeème, 5, 5èmeème ou 2,5 ou 2,5èmeèmepp

J. GARDOSI : BJOG 2001 J. GARDOSI : BJOG 2001

nn Mort néMort né

ORORMort Mort

néonatalnéonatale (<J27) e (<J27)

OROR

Apgar<4 Apgar<4 à M5à M5

OROR

eutropheseutrophes 286672866755

11 11 11

Hypotrophie Hypotrophie constitutionneconstitutionnellelle

88848884 1,2 1,2

(0,8-1,9)(0,8-1,9)0,9 0,9

(0,3-2,3)(0,3-2,3)1,2 1,2

(0,9-1,5)(0,9-1,5)

RCF type 2RCF type 2 88878887 6,1 6,1

(5-7,5)(5-7,5)4,14,1

(2,5-6,6)(2,5-6,6)2,2 2,2

(1,9-2,7)(1,9-2,7)

RCF type 1RCF type 1 2193121931 5,15,1

(4,3 –(4,3 –5,9)5,9)

3,4 3,4

(2,4-4,8)(2,4-4,8)2 2

(1,7-2,3)(1,7-2,3)

J. GARDOSI : BJOG 2001J. GARDOSI : BJOG 2001

Mort né Mort né OR/eutrophOR/eutrophee

Hypotrophe sur courbe Hypotrophe sur courbe populationpopulation

2,5ème p2,5ème p 66

5ème p5ème p 4,74,7

10ème p10ème p 3,43,4

RCF sur courbe individualiséeRCF sur courbe individualisée

2,5ème p2,5ème p 11,211,2

5ème p5ème p 8,38,3

10 ème p10 ème p 5,35,3

Discussion (1)Discussion (1)

--identification des femmes à risque insuffisanteidentification des femmes à risque insuffisante : : anamnèse, hauteur utérineanamnèse, hauteur utérine

--limites des biométries en échographielimites des biométries en échographie : :

sensibilité médiocresensibilité médiocre

opérateur identiqueopérateur identique

courbes de référence uniformisées +++courbes de référence uniformisées +++

intérêt d’une échographie entre 33 SA et le terme ?intérêt d’une échographie entre 33 SA et le terme ?

Discussion (2)Discussion (2)

Après identification d’une RCFAprès identification d’une RCF : :

- Enquête étiologique soigneuse- Enquête étiologique soigneuse

- Suivi rapproché- Suivi rapproché

- Recherche des critères de gravité justifiant - Recherche des critères de gravité justifiant une extraction prématuréeune extraction prématurée

- Organiser les modalités d’accouchement et - Organiser les modalités d’accouchement et éviter les facteurs de risque surajoutés : post éviter les facteurs de risque surajoutés : post maturité, ARCF…maturité, ARCF…

Discussion (3)Discussion (3)

Intérêt d’un déclenchement à 37-38 SA en Intérêt d’un déclenchement à 37-38 SA en cas de RCF identifiée et malgré l’absence cas de RCF identifiée et malgré l’absence de signe de gravité ?de signe de gravité ?

-améliorer les conditions de naissance-améliorer les conditions de naissance-prise en charge plus précoce du déficit -prise en charge plus précoce du déficit

pondéral par une nutrition postnatale de pondéral par une nutrition postnatale de meilleure qualité rattrapage staturo meilleure qualité rattrapage staturo pondéral plus rapide pondéral plus rapide

moins de complications métaboliques à moins de complications métaboliques à l’âge adulte?l’âge adulte?

ConclusionConclusion

Les courbes individualisées permettentLes courbes individualisées permettent : :

- d’identifier les enfants avec RCF qu’ils soient - d’identifier les enfants avec RCF qu’ils soient hypotrophes ou non et cibler la surveillance hypotrophes ou non et cibler la surveillance anté et post nataleanté et post natale

- d’adapter le suivi des hypotrophes non - d’adapter le suivi des hypotrophes non restreints qui ont une morbidité et une restreints qui ont une morbidité et une mortalité identique aux enfants eutrophes. mortalité identique aux enfants eutrophes. (Mamelle N, 2006) (Mc Cowan LM 2005)(Mamelle N, 2006) (Mc Cowan LM 2005)