La mort foetale est le dcs du produit de conception , lorsque ce dcs est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complte du corps de la mre indpendamment de la dure de gestation .

Le dcs est indiqu par le fait qu'aprs cette sparation le foetus ne respire ni ne manifeste aucun signe de vie : battement du coeur , pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d 'un muscle soumis l 'action de la volont ( OMS ) .

Cette dfintion exclue les grossesses arrtes durant les deux premiers mois .

On distigue :la mort foetale prcoce : celle qui survient avant la limite des 28 semaines de gestations , au plus tard 27 SA + 6 jours .

la mort foetale tardive : celle qui survient aprs 28 SA : soit avant le dbut du travail : mort ftale antpartale , soit pendant le travail et l 'expulsion : mort foetale intrapartale .

Le taux de mort foetale tardive ou le taux de mort prinatale est le reflet du dveloppement socio - conomique des populations et du niveau de surveillance prnatale - en France : le mortalit tait de 7,9 pour mille en 1982 ,en USA : 7,1 pour mille ,en RFA : 5,7 pour mille ,en Sude : 4,6 pour mille .

Cette mortinatalit est beaucoup plus importante en cas de grossesse multiple , elle est 3 4 fois plus lve lors des grossesses gmellaires .

La mort du foetus est laboutossement dune maladie ou dun dsordre fonctionnel maternel , en gnral progressif et qui nveille pas immdiatement la contractilit de lutrus.

Le travail ne s dclenche pas, do la rtention .

SYNDROME VASCULO RNAUXMort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentairesMort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire

Causes prvisibles

syndromes vasculo - rnaux qui se compliquent de retard de croissance , d 'hmatome rtro placentaire , d 'clampsie . Mort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentairesm Mort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire

diabte cardiopathies svres hmathopathies dysthyrodie pneumopathies intoxications exognes : tabac , alcool , drogues .

Causes prvisibles

Causes prvisibles

maladie auto - immune ( L.E.D. )

ge : infrieur 20 ans et suprieur 40 ans

antcdents obsttricaux : avortement rptition , accouchement prmatur , mort foetal in utero ,

mauvaises conditions socio - conomiques .

Causes specifiques de la grossesse

Incompatibilit rhsus , diabte gestationnel , toxmie gavidique , placenta bas insr hmorragique , grossesses multiples , anmie , terme dpass ( suprieur 42 SA ) , malformations foetales ,

Causes specifiques de la grossesse

infections . bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ) , intoxication aige , traumatisme , pathologie funiculaire ( circulaire , noeud , bretelle , rupture ) rupture des vaisseaux amnio choriaux , rupture utrine . Autres causes sont inconnues .

Mort foetale avant la 16 me SA

Clinique

disparition des signes sympathiques ,

monte laiteuse ( rare ) ,

des mtrorragies prcdentes l 'expulsion

absence des bruits du coeur aux ultrasons

Mort foetale avant la 16 me SA

Echographie confirme le diagnostic :

absence d'activit cardiaque .

mort foetale rcente : les mensurations du foetus correspondent l'ge de la grossesse .

mort foetale ancienne : les mensurations sont infrieures .

Mort foetale aprs la 16 me SA

Diagnostic prcoce

diminution ou disparition des mouvements actifs du foetus . absence des bruits du coeur du foetus au Doppler . chographie : ne trouve pas d 'activit cardiaque , les contours foetaux sont bien conservs

Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs lamort foetale )Signes fonctionnels disparition des mouvements actifs ,apparition d'une monte laiteuse ou d 'une scrtion colostrale ,disparition ou diminution des troubles maternels .

Signes physiques arrt du dveloppement de l'utrus ,absence d 'augmentation ou mme rgression de la hauteur utrine ,apparition d 'un coulement vaginal anormal ou mme perte de sang ,perte de poids ,ramollissement de l ' utrus ,

absence des bruits du coeur foetaux au Doppler .

Signes paracliniques : Amnioscopie : liquide amniotique brun .

Echographie : absence d 'activit cardiaque ,rgression du diamtre biparital ,aplatissement transversal du crane ,double contour du crane d un oedme sous cutan .

Radiographie signe de Spalding 1 :chevauchement des os du crne signe de Spalding 2 :angulation de la colonne vertbrale due une laxit anormale du rachis signe de Halo ou signe de Duel : bande claire entre la vote cranienne et le cuir chevelu angulation du radius et tassement du thorax correspondant la lyse des lments articulaires .signes de Roberts : prsence de gaz au niveau du coeur et des gros vaisseaux

Evolution anatomique de loeuf mort

L'volution varie selon l'ge gestationnel .

les 2 premiers mois , il se dissout .

le 3 me et 4 me mois , il se momifie .

partir du 5 me mois , il se macre .

La macration est le rsultat d 'une volution anatomique pathologique de l'piderme .

2me 3 me jour aprs la mort in utero, il apparait :des bulles sous pidermiques remplies de liquide sro - hmatique aux malloles ,une infiltration oedmateuse du cuir chevelu 3 me au 8 me jour : les phlyctnes remontent vers la face en passant par le scrotum l'abdomen , derrire les oreilles . Les bulles se rompent donnant la couleur brune au liquide amniotique .8 me au 12 me jour : l 'piderme se dcolle au niveau du visage , les attaches ligamentaires se dissolvent .

Expulsion spontane

l'expulsion spontane de l 'oeuf ou

le dclenchement spontan du travail

se fait dans plus de 2/3 des cas dans les 2 ou

3 semaines qui suivent la mort du foetus .

Coagulopathie

La coagulopathie est extrmement rapide si la mort foetale est due un hmatome rtroplacentaire .

Les accidents hmorragiques sont graves essentiellement au moment de la dlivrance .

Coagulopathie

Dans les cas de rtention de l'oeuf mort ,les coagulopathies surviennent gnralement vers la 4 me - 5 me semaine . Elles sont dues au passage de thromboplastines dans la circulation maternelle . Il est ncessaire de rpter les bilans de coagulations pendant la grossesse et ds le dbut du travail .

Infection secondaire A craindre ds que l 'oeuf est ouvert .Il faut s 'abstenir de toute manoeuvre susceptible d 'entrainer l 'ouverture de l 'oeuf . Complications psychologiques surtout dans les cas de mort foetale au cours du dernier mois de la grossesse .

La conduite thrapeutique variable selon l'gede la grossesse .1.- Volume utrin infrieur celui d 'une grossesse de 12 SALexpulsion s est produite spontanment :Aprs 8 SA l'expulsion n 'est pratiquement jamais complte , on vrifiera la vacuit utrine par une aspiration .Lexpulsion n'est pas faite :pose de laminaire dans le col , 8 12 heures plus tard , on pratique une aspiration endo - utrine.

2.- Entre 12 SA et 28 SA mthodes mcaniques mthodes mdicamenteuses par les prostaglandines en l'absence des contre - indications . surveillance du traitement : Bilan de coagulation au dbut du traitement Les bilans sont rpts toutes les 24 heures jusqu' l'expulsion . Aprs l'expulsion : revision utrine systmatique .

3.- Aprs 28 SA Mthodes Perfusion d ' ocytocines . Prostaglandines . Hystrotomie .

Indications Si col est dj favorable : perfusion d 'ocytocine si le col n'est pas favorable : prostaglandine locale . si la cause de mort du foetus est un hmatome rtroplacentaire : amniotomie prcoce . Sil appait des troubles de la coagulation et si l 'accouchement ne peut se faire rapidement par les voies naturelles : csarienne .

Indications

Surveillance du traitement :

Les troubles de coagulation sont plus frquents cette priode, le bilan sera effectu au dbut de dclenchement toutes les 6 12 heures .

Aprs l 'expulsion : une revision utrine .

4. Aprs l'expulsion Le produit est examin . Foetus :recherche des malformations Placenta : Recherche de : . hmatomes dciduaux ,signes de snescence ,microabcs .

4. Aprs l'expulsion Le produit est examin .

Cordon : Recherche de : . noeud , . anomalie des vaisseaux . Prlvements : Prlvements sanguins au cordon ou intracardiaques pour tablir le caryotype , pour legroupe Rhsus , les srologies de toxoplasmose , rubole , syphilis si ncessaires . Prlvements bactriologiques sur le foetus et le placenta .

5.- Ultrieurement

bilan tiologique pour valuer les risques avant d 'entreprendre une autre grossesse./

La mort foetale est le dcs du produit de conception , lorsque ce dcs est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complte du corps de la mre indpendamment de la dure de gestation .

Le dcs est indiqu par le fait qu'aprs cette sparation le foetus ne respire ni ne manifeste aucun signe de vie : battement du coeur , pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d 'un muscle soumis l 'action de la volont ( OMS ) .

Cette dfintion exclue les grossesses arrtes durant les deux premiers mois .

On distigue :

la mort foetale prcoce : celle qui survient avant la limite des 28 semaines de gestations , au plus tard 27 SA + 6 jours .

la mort foetale tardive : celle qui survient aprs 28 SA : soit avant le dbut du travail : mort ftale antpartale , soit pendant le travail et l 'expulsion : mort foetale intrapartale .

Le taux de mort foetale tardive ou le taux de mort prinatale est le reflet du dveloppement socio - conomique des populations et du niveau de surveillance prnatale .

La mortalit tait :en USA : 7,1 pour mille ,en RFA : 5,7 pour mille ,en Sude : 4,6 pour mille . en France : 7,9 pour mille en 1982 ,

Cette mortinatalit est beaucoup plus importante en cas de grossesse multiple , elle est 3 4 fois plus lve lors des grossesses gmellaires .

La mort du foetus est laboutissement dune maladie ou dun dsordre fonctionnel maternel , en gnral progressif et qui nveille pas immdiatement la contractilit de lutrus.

Le travail ne se dclenche pas, do la rtention .

CAUSES PRVISIBLES

syndromes vasculo - rnaux qui se compliquent de retard de croissance , d 'hmatome rtro placentaire , d 'clampsie .

Mort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentaires .

Mort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire

CAUSES PRVISIBLES

diabte ,

cardiopathies svres ,

hmathopathies ,

dysthyrodie ,

pneumopathies ,

intoxications exognes : tabac , alcool , drogues .

CAUSES PREVISIBLES

maladie auto - immune ( L.E.D. )

ge : infrieur 20 ans et suprieur 40 ans

antcdents obsttricaux :

avortement rptition , accouchement prmatur , mort foetal in utero ,

mauvaises conditions socio - conomiques .

CAUSES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE

Incompatibilit rhsus ,

diabte gestationnel ,

toxmie gavidique ,

placenta bas insr hmorragique ,

grossesses multiples ,

anmie ,

terme dpass ( suprieur 42 SA ) ,

malformations foetales ,

CAUSES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE

infections .

bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ) ,

intoxication aige , traumatisme , pathologie funiculaire ( circulaire , noeud , bretelle , rupture ) rupture des vaisseaux amnio choriaux , rupture utrine .

Autres causes sont inconnues .

nest clairement dtermine que dans 40 % des cas .

La proportion des morts in utero dtiologie inconnue augmente avec lge partir de 35 ans .

1.- MALFORMATIONS CHROMOSOMIQUES - Aneuplodie - monosomies et trisomies .- Anomalies structurales .

2.- MALFORMATIONS NON CHROMOSOMIQUES non fermeture du tube neural .malformations lies au diabte .syndrome des brides amniotiques .Omphalocle .Laparoschisis .hydrocphalie .malformations cardiaques Nanisme .

3.- INFECTIONS bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ... )

4.-CAUSES MATERNELLESmaladies Rhsuslupus rythmateux dissminprclampsiediabtetraumatismescholestase gravidiquetoxicomanieherps gestationishyperthyrodie

4.- AUTRES CAUSESdcollement placentaireplacenta praeviaaccidents du cordon rupture prmature des membranes dpassement du termeinsuffisance placentaire

ge maternel > 35 ans ,antcdents de MIU ,maladie maternelle :hypertension artrielle ,diabte .conditions socio - conomiques dfavorables .poids suprieur 85 kg ,AFP isolment leve au 2me trimestre ,alcoolisme ,toxicomanie ,tabagisme ,grossesses multiples ,nphropathies ,allo - immunisationshmoglobinopathies

Mort foetale avant la 16 me SA

Cliniquedisparition des signes sympathiques ,monte laiteuse ( rare ) ,des mtrorragies prcdentes l 'expulsion .absence des bruits du coeur aux ultrasons .

Echographie confirme le diagnostic :absence d'activit cardiaque .mort foetale rcente : les mensurations du foetus correspondent l'ge de la grossesse .mort foetale ancienne : les mensurations sont infrieures .

B. Mort foetale aprs la 16 me SA

Diagnostic prcoce

diminution ou disparition des mouvements actifs du foetus .

absence des bruits du coeur du foetus au Doppler .

chographie : .ne trouve pas d 'activit cardiaque ,

les contours foetaux sont bien conservs .

Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )

B. Mort foetale aprs la 16 me SA

Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )

Signes fonctionnels disparition des mouvements actifs ,apparition d 'une monte laiteuse ou d 'une scrtion colostrale ,disparition ou diminution des troubles maternels .

Signes physiques arrt du dveloppement de l'utrus ,absence d 'augmentation ou mme rgression de la hauteur utrine ,apparition d 'un coulement vaginal anormal ou mme perte de sang ,perte de poids ,ramollissement de l ' utrus ,absence des bruits du coeur foetaux au Doppler .

B. Mort foetale aprs la 16 me SA

Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )

Signes paracliniques :

Amnioscopie : liquide amniotique brun .

Echographie : absence d 'activit cardiaque ,rgression du diamtre biparital ,aplatissement transversal du crane ,double contour du crane d un oedme sous cutan .

B. Mort foetale aprs la 16 me SA Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )Signes paracliniques : Radiographie :chevauchement des os du crne ou signe de Spalding 1 ,

angulation de la colonne vertbrale due une laxit anormale du rachis : signe de Spalding 2 ,

bande claire entre la vote cranienne et le cuir chevelu : signe de Halo ou signe de Duel ,

angulation du radius et tassement du thorax correspondant la lyse des lments articulaires .

prsence de gaz au niveau du coeur et des gros vaisseaux : signes de Roberts .

1. Evolution anatomique de l 'oeuf mortL'volution varie selon l'ge gestationnel .les 2 premiers mois , il se dissout .le 3 me et 4 me mois , il se momifie . partir du 5 me mois , il se macre .

La macration est le rsultat d 'une volution anatomique pathologique de l'piderme .

2me 3 me jour aprs la mort in utero, il apparait :des bulles sous pidermiques remplies de liquide sro - hmatique aux malloles ,une infiltration oedmateuse du cuir chevelu .3 me au 8 me jour : les phlyctnes remontent vers la face en passant par le scrotum , l 'abdomen , derrire les oreilles .

8 me au 12 me jour , l 'piderme se dcolle au niveau du visage , les attaches ligamentaires se dissolvent .Les bulles se rompent donnant la couleur brune au liquide amniotique .

2. Expulsion spontane

L'expulsion spontane de l 'oeuf ou le dclenchement

spontan du travail se fait dans plus de 2/3 des cas dans

les 2 ou 3 semaines qui suivent la mort du foetus .

3. Complications Coagulopathie

La coagulopathie est extrmement rapide si la mort foetale est due un hmatome rtroplacentaire .

Les accidents hmorragiques sont graves essentiellement au moment de la dlivrance .

Dans les cas de rtention de l'oeuf mort , les coagulopathies surviennent gnralement vers la 4 me - 5 me semaine . Elles sont dues au passage de thromboplastines dans la circulation maternelle .

Il est ncessaire de rpter les bilans de coagulations pendant la grossesse et ds le dbut du travail .

3. Complications

Infection secondaire

A craindre ds que l 'oeuf est ouvert .

Il faut s 'abstenir de toute manoeuvre susceptible d 'entrainer l 'ouverture de l 'oeuf . Complications psychologiques

surtout dans les cas de mort foetale au cours du dernier mois de la grossesse .

La conduite thrapeutique variable selon l'ge de la grossesse.

1.- Volume utrin infrieur celui d 'une grossesse de 12 SA

Lexpulsion s est produite spontanment :

Aprs 8 SA l'expulsion n 'est pratiquement jamais complte , on vrifiera la vacuit utrine par une aspiration .

Lexpulsion n'est pas faite :

pose de laminaire dans le col ,

8 12 heures plus tard , on pratique une aspiration endo - utrine.

2.- Entre 12 SA et 28 SA

mthodes mcaniques .

mthodes mdicamenteuses par les prostaglandines en l'absence des contre - indications .

surveillance du traitement :Bilan de coagulation au dbut du traitement .

Les bilans sont rpts toutes les 24 heures jusqu ' l 'expulsion .

Aprs l 'expulsion : revision utrine systmatique .

3.- Aprs 28 SAMthodesPerfusion d ' ocytocines .Prostaglandines .Hystrotomie .

IndicationsSi col est dj favorable : perfusion d 'ocytocine si le col n'est pas favorable : prostaglandine locale .si la cause de mort du foetus est un hmatome rtroplacentaire : amniotomie prcoce .Sil apparait des troubles de la coagulation et si l 'accouchement ne peut se faire rapidement par les voies naturelles : csarienne .

Surveillance du traitement Les troubles de coagulation sont plus frquents cette priode, le bilan sera effectu au dbut de dclenchement toutes les 6 12 heures .Aprs l 'expulsion : une revision utrine .

4. Aprs l'expulsion Le produit est examin .

Foetus :recherche des malformations .

Placenta : recherche de : hmatomes dciduaux ,signes de snescence ,microabcs .

Cordon :recherche de : noeud ,anomalie des vaisseaux .

4. Aprs l'expulsion Le produit est examin . Prlvements :

Prlvements sanguins au cordon ou intracardiaques pour tablir le caryotype , pour le groupe Rhsus , les srologies de toxoplasmose , rubole , syphilis si ncessaires .

Prlvements bactriologiques sur le foetus et le placenta .

5. Ultrieurement bilan tiologique pour valuer les risques avant d 'entreprendre une autre grossesse .Ne pas oublier le sevrage et l'anti - D pour les patientes de Rhsus ngatif .