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Pr. Michel Brazier
Hypovitaminose D: sujets âgés et Ostéoporose
Os normal Os ostéoporotique
«L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture »
HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006
Ostéoporose sénile
Qu’appelle-t-on ostéoporose?
Quelles sont les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes?
Rachis
D’après l’Afssaps, Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006. Argumentaire p.3. Aux USA, un million et demi de fractures attribuables à l’ostéoporose surviennent annuellement. Elles se répartissent en 700 000 fractures vertébrales, 250 000 fractures du poignet (Pouteau-Colles) ; 250 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur et 300 000 fractures d’autres sites.
Ostéoporose post-ménopausique
Hanche16,5%
Poignet16,5%
Fractures vertébrales
47%
Fractures périphériques
53%
Autres(clavicule, humérus,
jambe, côte, etc.)
20%
Ostéoporose post-ménopausique et sénile
DEFINITION DENSITOMETRIQUE DE L’OSTEOPOROSE
Prévalence
Effets de la vit Dosseuxextra-osseux: musculaires, cancer.
Quel(s) seuil(s)?
Dose efficace
Tolérance
Hypovitaminose D et sujets âgés
Michel Brazier
Adapted from Holick MF. Osteoporosis Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29Chen TC, et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217
Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555Segal E, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:474–475.
Peau
UVB290–315 nm
Stock de vitamine D
7-DehydrocholesterolColecalciférol(vitamine D3)
Foie
Rein
25-dihydroxyvitamine D3
1,25-dihydroxyvitamine D3
Alimentation• Vitamine D3 (poisson, viande)
• Pas disponible immédiatement
• Observance du patiente est variable
Supplémentation
Production endogène
Production principale : le soleil
Facteurs influençant
•Climat, pigmentation, habillement, vieillissement
LA PRODUCTION DE VITAMINE D EST INFLUENCEE PAR :
Insuffisance en vitamine D :Prévalence
• la femme ménopausée
• le sujet âgé institutionnalisé
Insuffisance en Vitamine Dfemmes ménopausées
� 177 femmes ambulatoires
� âge moyen = 64 ans
� ménopause > 5 ans et âge < 75 ans
� 8 centres dans 3 régions
� 25(OH)D : radiocompétition + HPLC
Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998
Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998
répartition des taux de 25(OH)D
02
468
1 01 21 4
1 61 8
0 15 20 25 30 35 40 45 505 10
25(OH)Dng/ml
nb sujets55,4%15,2%
Insuffisance en Vitamine Dfemmes ménopausées, ambulatoires
Insuffisance en Vitamine Dfemmes 65 ans
Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998
NORD 9,5 ± 5,4
CENTRE 10,8 ± 8,8
SUD 13,3 ± 7,5
p<0,05
25 (OH)D : ng/ml
Insuffisance en Vitamine Dsujet âgé institutionnalisé
99 femmes et 27 hommes
âge moyen (±DS) = 84 ± 6,6 ans
institutionnalisation > 6 mois
marche
7 centres gériatriques : Amiens, Francheville, Ivry, Lille, Montpellier, Oissel, Villejuif
25(OH)D : radiocompétition + HPLC
Fardellone P, Brazier M. Rev Rhum 1995
0-1 1,5-2,5 3,0-4,0 4,5-5,5 6,0-7,0 7,5-8,5 9,0-10,0 >100
5
10
15
20
25
30
35
0-1 1,5-2,5 3,0-4,0 4,5-5,5 6,0-7,0 7,5-8,5 9,0-10,0 >10
% de sujets
Fardellone P, Brazier M. Rev Rhum 1995
2%
Insuffisance en Vitamine Dsujet âgé institutionnalisé
ng/ml
VITAMINE D
et
METABOLISME OSSEUX
VITAMINE D ET ABSORPTION DE CALCIUM
Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S–1709S
Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res.2003;18:343–351.
Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22:142–146.
Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4985–4956.
Serum 25(OH)D, nmol/L
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Cal
cium
Abs
orpt
ion
Frac
tion
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
32 ng/ml
P <0,01
Etude épidémiologique multicentrique des concentrations sériques de 25(OH)D chez 1569 hommes et femmes en bonne santé en France
PTH sérique augmente quand concentration de 25(OH)D < à 31 ng/mL
80
10
30
50
70
90
110
130
16 24 32 40 48 72 80
36PTH
, pg/
mL
25(OH)D, ng/mL31
56 64
Chapuy M-C, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439–43
VITAMINE D ET PTH
VITAMINE D ET DMO
• Association positive faible dans les études transversalesBischoff-Ferrari et al, Am J Med 2004
• L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse
• Le bénéfice disparait à l’arrêt du traitement Dawson-Hughes et al, Am J Clin Nutr 2000
• Ces résultats expliquent mal l’effet antifracturaire.
Tang BM et al, Lancet 2007, 370: 657-66
EFFET VITAMINE D SUR DMO : META-ANALYSE
Réduction de la perte osseuse de 0,54% (0,35-0,73), p<0,0001
Hanche
Tang BM et al, Lancet 2007, 370: 657-666
EFFET VITAMINE D SUR DMO : META-ANALYSE
Réduction de la perte osseuse de 1,19% (0,76-1,61) p<0,0001
Rachis lombaire
EFFET ANTI-FRACTURAIRE DE LA VITAMINE DRôle du calcium
Boonen et al, JCEM 2007
• Vitamine D seule– 4 essais randomisés– N = 9083 patients– RR = 1,10 (0,89-1,36)
• Vitamine D et calcium– 6 essais randomisés– N = 45 509 patients– RR = 0,82 (0,71-0,94)
Koster JC et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:145-47.
**
¤
¤
VITAMINE D ET EFFICACITE DES BISPHOSPHONATES
<40 nmol/l
VITAMINE D ET
EFFETS NEUROMUSCULAIRES
INSUFFISANCE EN VITAMINE D ET RISQUE FRACTURAIRE
Gerdhem et al, Osteoporos Int 2005
• Etude OPRA :
– 75 ans
– PTH : +37 %, p < 0,001
– Temps d’activité extérieure : -34 %, p< 0,001
– Temps de marche : +19 %, p < 0,001
– Force du quadriceps : -9 %, p = 0,09
– Test d’équilibre : -23 %, p = 0,019
• Essai contrôlé randomisé en double-aveugle
• Vitamine D (800 UI/j) + Ca (1 200 mg/j)• Calcium seul (1 200 mg/j)
• 122 femmes hospitalisées en long séjour (63 à 99 ans) suivies pendant 12 semaines
• Concentration sérique moyenne à l’inclusion de 25(OH)D : 12 ng/mL
Bischoff HA et al. J Bone Miner Res 2003;18:343-51.
VITAMINE D ET RISQUE DE CHUTE
VITAMINE D: ADMINISTRATION
0
10
20
30
40
50
60
t0 3 mois 6 mois
témoins400 UI/j PO1200 UI/j PO2400 UI/j PO600000UI/j PO600000 UI/J IM
comparaison de différents modes d’administrationévolution des concentrations de 25(OH)D
SEBERT JL Rev Rhum 1988
25 OH vitamine Dng/ml
54 femmes65 - 97 anslong séjour
25(OH)D = 16 ± 11,4 ng/mlVit D2
• Valeur pour laquelle il existe une réaction parathyroïdienne
• Valeur pour laquelle l’absorption calcique est maximale
• Valeur pour laquelle il existe un effet clinique osseux et musculaire (réduction du risque de chutes)
• Et effets extra-osseux?
Dawson-Hughes B et al. Osteoporos Int 2005; 16: 713-6.
HYPOVITAMINOSE D :Valeurs seuils et doses recommandées
VALEURS SEUILS DE 25(OH)D
Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mLAdapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777–783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152–3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94–111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716Bischoff-Ferrari, et al.Osteoporos Int 2007: 18:401-407.
30 ng/ml (i.e 75 nmol/l) représente la valeur seuil de 25 (OH) D dans le sérum pour limiter le risque de fracture
Inadapté
Carence
InsuffisanceOptimale
Serum 25(OH)D, ng/mL
Serum 25(OH)D, nmol/L
0 25 50 75 100nmol/l
0 10 20 30 40ng/ml
DOSES RECOMMANDEES EN VITAMINE D FranceLes guidelines de l’AFSSa recommandent 400 à 600 UI/j
Etats UnisL’institut de médecine a défini les apports optimaux de vitamine D en fonction de l’âge:
Adultes entre 51–70 ans 400 UI /j Adultes de plus de 70 ans 600 UI/j
La “National Osteoporosis Foundation” recommande actuellement
800 à 1000 UI/j pour les adultes de plus de 50 ans
Adapted from European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1998; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated recommendations for calcium and vitamin D3intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 5, 2007.
NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION: DOSES RECOMMANDEES.
Apports recommandés pour les adultes ≥50 ans
Calcium (mg/jour)
Vitamine D3(UI/jour)
2003 1200 400–800
Mars 2007 update 1200 800–1000
NOF Scientific Statement, Mars 2007
Adapted from National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, 2003; National Osteoporosis Foundation. NOF Scientific Statement: NOF’s Updated Recommendations for Calcium and Vitamin D3 Intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 24, 2007.
SYNTHESE
Seuil: 30 ng/ml ou 75 nmol/l Doses: 800 UI/j Effets anti-fracturaire, neuromusculaire avec réduction du risque de
chute Effet sur DMO (à discuter) Tolérance: marge suffisante avec 800 UI/J mais effet de la prise
prolongée Problème: adhésion