I. LA FORMATION · Exploration fonctionnelle de l'audition 4. Aspect audiologique (perception des sons, mesure, musicologie) 5. Reconnaissance des formes perçues par les voies

N0933-F1/1 ORTHOPHONISTE : INFORMATION SUR 5 LA FORMATION ET LA PROFESSION

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I. LA FORMATION

A. CONDITIONS D’ADMISSION

B. CONTENU DES ETUDES 1. ACQUISITION DES CONNAISSANCES FONDAMENTALES

2. ENSEIGNEMENT DES MATIERES SPECIFIQUES

3. MEMOIRE DE RECHERCHE

4. STAGES PRATIQUES

C. FORMATION COMPLEMENTAIRE ULTERIEURE

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I. LA FORMATION

Il existe quinze établissements en France préparant au Certificat de capacité - 6 - d’orthophoniste, rattachés aux Universités de médecine dans le département d’enseignement et de formation en orthophonie.

Depuis 1988, un arrête ministériel fixe chaque année le nombre d'inscriptions autorisées dans les différentes écoles.

Informez-vous auprès des écoles

La « stratégie » de votre préparation dépend du (ou des) concours que vous envisagez.

Pour entrer dans une école d’orthophonie en France : les dates et les types d’épreuves diffèrent d’une école à l’autre et les concours sont sujets à évolution. Donc : • contactez les écoles d’orthophonie pour obtenir toutes informations utiles (dates, procédures d’inscription...) et renseignez-vous sur les épreuves y compris orales, • consultez le plus tôt possible les annales aux éd. Lamarre, Masson, Foucher, Vuibert... en privilégiant les éditions les plus récentes, • essayez de vous procurer les sujets de la (des) session(s) précédente(s) qui sont, selon les écoles, fournis, vendus ou simplement consultables... mais parfois non communiqués.

A. CONDITIONS D’ADMISSION1

Article 2 : Les candidats à une inscription en vue du certificat de capacité d’orthophoniste doivent justifier : soit du baccalauréat, soit d’une attestation de succès à un examen spécial d’entrée dans les universités (...), soit d’un titre français admis (...) en dispense du baccalauréat, soit d’un titre étranger sanctionnant une formation d’un niveau au moins égal (...) à celle que sanctionne le baccalauréat français (...).

Article 3 : Un contrôle des aptitudes définies à l’annexe 1 du présent arrêté doit être effectué avant le début des enseignements (...). Les candidats qui ne sont pas déclarés aptes à l’issue des épreuves prévues pour ce contrôle ne sont pas autorisés à poursuivre les études (...).

Annexe 1 : Evaluation quantitative et qualitative des aptitudes sensorielles, motrices et psychiques des candidats (...).

a. Aptitudes sensorielles, motrices et psychiques : par des examens médicaux, psychiatriques et orthophoniques, complétés par des tests audiométriques, optiques (...), psychotechniques et psychomoteurs sont évaluées les aptitudes sensorielles, motrices et psychiques dont la bonne disposition chez les postulants est favorable à l’acquisition des connaissances et aptitudes conduisant aux compétences professionnelles des orthophonistes. Il convient de s’assurer que les candidats ont une personnalité stable et structurée, de bons contacts humains, une bonne adaptation sociale.

b. Evaluation des structures de communication écrite : elles visent à vérifier la maîtrise de l’orthographe, de la syntaxe, de la sémantique, les facultés de synthèse, d’abstraction, la capacité à concentrer l’information. Les épreuves pourront porter sur des textes théoriques ou pratiques de portée générale et/ou très précis à corriger (fautes d’orthographe, de syntaxe ou d’impropriétés sémantiques), à contracter ou à résumer, à titrer, et dont il faudra extraire les mots clés. Elles pourront reposer aussi sur des épreuves de traduction d’une structure syntaxique en schéma et réciproquement.

c. Evaluation des structures de la communication orale : elles font appel à des méthodes, en situation d’oral, faisant réaliser la transposition justifiée de phrases complexes en phrases simples et réciproquement,

1 Extrait de l’arrêté du 25 avril 1997 sur les études en vue du Certificat de capacité d’orthophoniste et de ses annexes.



permettant de tester la mémoire de séquences, de juger de l’aptitude à adapter son langage à la personne à qui l’on s’adresse, d’évaluer les capacités d’association (repérage de l’enchaînement lexical). Elles comportent également des entretiens individuels et en groupes pour évaluer les aptitudes phono-articulatoires, gestuelles, psychologiques, impliquées dans la communication, ainsi que les qualités du dessin, de la reproduction du rythme, de l’expression corporelle.

Le jury est composé d’enseignants titulaires et non titulaires, notamment orthophonistes, participant à l’enseignement.

B. CONTENU DES ETUDES

Des décrets et des arrêtés précisent le programme des enseignements, la durée des stages, le régime des examens et le contrôle des aptitudes et des connaissances. Chaque école d’orthophonie les applique en fonction de sa propre personnalité.

L’arrêté du 16 mai 1986 a accru la durée et la qualité de la formation des orthophonistes. Désormais quatre années d’études sont nécessaires.

Avec l'arrêté du 25 avril 1997 paru au JO le 7 mai 1997, la formation prend une dimension universitaire affirmée. L'annexe 2 précise que la mission et le rôle des orthophonistes conditionnent le contenu et la forme de l'enseignement initial.

L'orthophonie consiste :2 – à prévenir, à évaluer et à traiter les déficiences et troubles de la voix, de l'articulation, de la parole, ainsi que ceux associés à la compréhension du langage oral et écrit, à sa réalisation et à son expression ; – à dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.

Dans l'exercice de son activité, l'orthophoniste prend en compte les dimensions psychologique, sociale, économique et culturelle de chaque patient à tout âge de la vie.

Il en résulte les modifications suivantes : – L'enseignement des sciences fondamentales est renforcé (linguistique, psychologie cognitive, neuropsychologie). – Les enseignements spécifiques sont actualisés (prévention, accompagnement familial, interventions auprès de personnes âgées). – Le mémoire de fin d'études devient un mémoire de recherche. Véritable outil de formation à la méthodologie de la recherche, il prépare les étudiants à la poursuite d'études universitaires de 3me cycle (maîtrise, DEA).

La formation comprend des enseignements théoriques, des enseignements dirigés, des stages pratiques et un mémoire de recherche. La durée des enseignements théoriques et des enseignements dirigés est au minimum de 1 640 heures. Celle des stages est au minimum de 1 200 heures.

Les enseignements sont organisés sous forme de modules, validés par contrôle continu ou examen terminal.

Quatre volets composent la formation :

1. L'acquisition de connaissances fondamentales se divisant en a. sciences fondamentales ; b. pathologies médicales indispensables ; c. l'orthophonie dans le système de santé.

2. L'enseignement des matières spécifiques 2 Extrait de l'arrêté du 25 avril 1997 sur les études en vue du Certificat de capacité d'orthophoniste et de ses annexes, applicables aux étudiants s'inscrivant en première année d'orthophonie à compter de l'année universitaire 1997-1998.

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a. la description précise des troubles à traiter par les orthophonistes et les techniques de rééducation ; b. les enseignements dirigés, assurés par les praticiens particulièrement compétents dans le traitement de chaque trouble ; c. les cours exposant la pathologie spécifique.

3. Le mémoire de recherche

4. Les stages pratiques

� REMARQUE

En ce qui concerne les deux premiers volets de la formation, nous vous proposons le volume horaire tel qu'il est donné dans le BO n° 21 du 22 mai 1997.

1. ACQUISITION DES CONNAISSANCES FONDAMENTALES

L'enseignement fondamental, dispensé essentiellement en première année, porte obligatoirement sur les ensembles disciplinaires suivants, en ciblant plus spécifiquement les domaines relevant des compétences orthophoniques.

Le volume horaire de chaque module est donné à titre indicatif. Cependant, le volume horaire total ne peut être inférieur à 500 heures cours, ni supérieur à 580 heures cours.

a. Enseignement de sciences fondamentales a.1. Sciences du langage : 90 h

1. Linguistique et phonétique

2. Travail de laboratoire

a.2. Données fondamentales concernant le système nerveux : 20 h

a.3. Neuropsychologie de l'adulte et neuropsychologie développementale : 40 h

a.4. Psychologie : 60 h Cet enseignement se propose d'apporter des connaissances de base concernant le fonctionnement mental auxquelles s'articulera l'étude des sciences du langage. Il donne une place privilégiée aux aspects fonctionnels, développementaux et différentiels des processus de pensée.

a.5. L'audition : 80 h

1. Anatamo-physiologie des organes de l'audition : voies auditives, relais

2. Eléments de génétique

3. Exploration fonctionnelle de l'audition

4. Aspect audiologique (perception des sons, mesure, musicologie)

5. Reconnaissance des formes perçues par les voies auditives

6. Travail en laboratoire



7. Physique acoustique . Physique du signal . Données d'acoustique (vibration sous impulsions) . Techniques de production : amplification, enregistrement, analyse, synthèse . Electronique appliquée. Prothèse auditive

a.6. La phonation : 20 h

1. Anatomo-physiologie des organes de la phonation et de la production de la parole

2. Exploration de la fonction phonatoire

a.7. Pédagogie et organisation du système scolaire : 20 h

1. L'école et l'enseignement préscolaire et scolaire en France et à l'étranger

2. Problèmes d'accueil des enfants (crèches...)

3. Les méthodes d'apprentissage

4. L'enseignement spécialisé

5. Les méthodes d'apprentissage de la langue "maternelle", orale et écrite

6. Le plurilinguisme

7. Méthodes d'enseignement des mathématiques

b. Enseignement médical indispensable des pathologies : 110 h b.1. Psychiatrie

L'objectif de ce cours est de familiariser les étudiants aux différents modèles théoriques de la psychiatrie : description du développement "normal" et "pathologique" et des principaux regroupements nosographiques en référence aux divers modèles conceptuels : sémiologique descriptif, lésionnel organique, ontogénétique, analytique, environnemental.

Les principaux syndromes psychiatriques seront abordés, chez l'enfant et chez l'adulte, dans la mesure où ils peuvent être à l'origine de troubles du langage et de la communication qui appellent l'intervention de l'orthophoniste ou lorsqu'ils sont associés à ces troubles.

b.2. Pédiatrie génétique, développement de l'enfant

b.3. Phoniatrie

b.4. Oto-rhino-laryngologie

b.5. Gérontologie et gériatrie

b.6. Neurologie

b.7. Ophtalmologie et orthoptie

b.8. ODF

b.9. Pharmacologie

b.10. Psychomotricité

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c. L'orthophonie dans le système de santé : 20 h c.1. Epidémiologie et évaluation

c.2. Economie de la santé

c.3. Déontologie

c.4. Ethique

c.5. Législation

2. ENSEIGNEMENT DES MATIERES SPECIFIQUES

Les enseignements sont répartis en 16 ensembles portant chacun sur un champ particulier des compétences orthophoniques. Le volume horaire de chaque ensemble est donné à titre indicatif. Cependant, le volume horaire global, cours théoriques et travaux dirigés, ne peut être inférieur à 1 140 heures, ni supérieur à 1 300 heures.

Les travaux dirigés représentent 60 % des enseignements.

Certaines notions fondamentales de 1re année sont approfondies au cours des années suivantes et elles ne dépassent pas 30 % des heures cours.

– Prévention-Dépistage : 15 h

– Bilan orthophonique : 100 h . Le bilan . Les conduites d'entretien . L'accompagnement familial

– Rééducation des troubles de la voix : 120 h . Travail vocal personnel . Rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle, congénitaux ou acquis . Apprentissage de la voix œsophagienne . Implants phonatoires et rééducation

– Rééducation des troubles neuropsycholinguistiques et des troubles des fonctions cognitives dans une approche développementale : 65 h

– Education précoce et rééducation des divers handicaps du jeune enfant (inclus dysphasie, trisomie, IMC, autisme, syndromes particuliers) : 130 h

– Rééducation des troubles de l'articulation et de la parole, isolés ou liés à des déficiences perceptives ou motrices : 40 h

– Rééducation des bégaiements : 20 h

– Rééducation oro-myo-fonctionnelle (inclus troubles de la déglutition, dysphagie, dyspraxies) : 20 h

– Rééducation tubaire : 5 h

– Rééducation des troubles de la phonation liés aux divisions palatines, aux insuffisances vélaires et aux dysarthries neurologiques : 25 h

– Rééducation du langage oral : 110 h



– Rééducation du langage écrit : 135 h Troubles des apprentissages : dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie (inclus notions de grapho-motricité)

– Déficiences auditives : 200 h . Education de l'enfant sourd . Lecture labiale . Surdités acquises . Implants cochléaires . Systèmes alternatifs et augmentatifs de la communication

– Aphasie : 130 h . Rééducation des troubles neuropsycholinguistiques acquis :

l'aphasie, la dyslexie, la dyscalculie, la dysgraphie . Prise en charge des traumatisés crâniens

– Prise en charge des personnes atteintes de démence : 5 h

– Interventions orthophoniques auprès de la personne âgée : 20 h

Les cours exposeront chaque pathologie spécifique puis décriront précisément les troubles ainsi que les techniques de rééducation.

Ils seront complétés par des enseignements dirigés assurés par des praticiens compétents.

3. LE MEMOIRE DE RECHERCHE

Son objectif est le suivant : il s'agit d'utiliser des connaissances théoriques et théorico-cliniques dans la réalisation d'un travail de recherche. Ce mémoire appelle donc conjointement la mobilisation de systèmes cohérents de notions et de concepts fondamentaux, et leur mise en œuvre dans un cadre clinico-expérimental répondant aux exigences contemporaines de la recherche.

L'enseignement préparatoire comprend 50 heures.

– Notion d'informatique

– Méthodologie de la recherche

– Méthodologie générale du traitement des données . Analyse critique de la production des données . Notions d'échantillonnage, d'estimation et de tests d'hypothèse . Production des données et analyse statistique

– Anglais scientifique appliqué à l'orthophonie

Après avoir validé la totalité des enseignements théoriques et pratiques, et au cours de la dernière année d'études, les candidats présentent un mémoire de recherche sous la responsabilité d'un enseignant, directeur de mémoire ou maître de stage de la formation d'orthophonie. Ils peuvent présenter le mémoire au plus tard à la fin de l'année universitaire suivante. Ce mémoire peut être individuel ou collectif ; dans le cas où le mémoire résulte d'une contribution collective, sa présentation doit permettre d'apprécier la contribution personnelle de chacun. Les candidats ne peuvent être autorisés à présenter plus de deux fois le mémoire, sauf dérogation accordée par le président de l'université.

Le mémoire est, de préférence, élaboré sur deux années d'études.

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Il est soutenu publiquement devant un jury d'au moins trois membres : – le responsable du centre de formation d'orthophonie ou son délégué, – le directeur de mémoire, – un enseignant spécialiste du domaine de recherche concerné.

L'obtention du Certificat de capacité d'orthophoniste est liée à la soutenance du mémoire.

4. LES STAGES PRATIQUES

Les stages sont obligatoires et diversifiés. Ils sont accomplis dans les services et consultations des hôpitaux, dans les dispensaires, dans les centres de rééducation, chez le praticien exerçant sa profession dans le cadre de l’exercice libéral conventionné et dans les établissements scolaires et d’éducation spécialisée.

Les stages font l’objet d’un contrôle et les jurys prononcent leur validation.

La formation par les stages doit être organisée de telle sorte que la confrontation avec les patients en bilan et en rééducation soit utilisée comme stimulant pédagogique et comme outil de réflexion et de théorisation, puis, plus tard, comme objet d’apprentissage des conduites professionnelles.

La répartition des 1 200 heures (300 demi-journées) est la suivante : – en 1re année : stages d’initiation et de pédagogie, stages d’audiologie, – en 2me et 3me année : stages d’information, oto-rhino-laryngologie, neurologie, psychiatrie, puis stages dirigés, – en 4me année : stages préprofessionnels permettant aux étudiants un début de pratique en présence du maître de stage.

Tableau récapitulatif des horaires proposés

MATIERES SPECIFIQUES NOTIONS GENERALES STAGES PRATIQUES

1 140 500 Au minimum : 1 200 h (300 demi-journées)

1 640

C. FORMATION COMPLEMENTAIRE ULTERIEURE

La loi de 1971 sur la formation permanente et continue a permis de développer des structures où les professionnels peuvent poursuivre leur formation, découvrir des approches nouvelles, et mettre en place une recherche orthophonique.

La formation est organisée par des associations, des syndicats professionnels ou des organismes de formation continue. Il peut s’agir de congrès, de journées d’études, ou de formations inscrites sur une durée plus longue.

En tant que salarié de droit public ou privé, il est possible d’obtenir une prise en charge financière de l’employeur dans le cadre du plan de formation. En exercice libéral, le coût de la formation peut être déclaré comme frais professionnels et pris en charge par la CFP (Contribution à la formation professionnelle), obligatoire pour les libéraux.



Certains orthophonistes s’engagent dans des formations personnelles (linguistique, psychologie, psychanalyse...), un grand nombre participe à des groupes de réflexion sur la pratique, à des supervisions cliniques.

L'orthophoniste contribue à la promotion de la profession en diffusant ses connaissances par des publications, au cours de stages, de réunions. Il assure des fonctions d'enseignement et supervise la formation pratique et théorique des étudiants. Il participe à la recherche.

� TRAVAIL PERSONNEL A NE PAS ENVOYER A LA CORRECTION

Ces questions portent sur la première partie du cours.

1. Quelle est la date de parution de l’arrêté qui précise le programme actuel de la formation ? Qu’a-t-il modifié ?

2. Quels sont les points essentiels de la formation ?

3. Citez quelques matières de l’enseignement théorique.

4. Comment la formation pratique se déroule-t-elle ?

5. Comment l'orthophoniste peut-il continuer à développer ses connaissances et ses compétences ?

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��FICHE AUTOCORRECTIVE

Réponse 1 L'arrêté du 25 avril 1997 renforce l'enseignement des sciences fondamentales, dans des domaines comme la linguistique, la psychologie cognitive ou la neuropsychologie. Il actualise l'enseignement des matières spécifiques, le mémoire de fin d'études devient "mémoire de recherche" ouvrant ainsi la possibilité de poursuivre des études universitaires de 3me cycle (maîtrise, DEA). (Cf. page 7)

Réponse 2 La formation est organisée autour de quatre volets : – des enseignements théoriques, – des enseignements dirigés, – un mémoire de recherche, – des stages pratiques. (Cf. page 8)

Réponse 3 En ce qui concerne les sciences fondamentales, on peut citer les sciences du langage, la psychologie, l'audition. En ce qui concerne l'enseignement médical des pathologies, la psychiatrie, la phoniatrie, la neurologie... (Cf. pages 8 et 9)

Réponse 4 Les stages sont obligatoires. Ils ont lieu dans les services de consultations des hôpitaux, dans les dispensaires, centres de rééducation ou chez des professionnels exerçant en libéral. La répartition des 1 200 heures s’effectue sur les quatre années en commençant par des stages d’initiation pour finir par des stages préprofessionnels permettant un début de pratique sous la responsabilité du maître de stage. (Cf. page 12)

Réponse 5 L'orthophoniste continue à développer ses connaissances et compétences personnelles par la formation permanente. Il contribue à la promotion de la profession par des publications, des stages. Il assure des fonctions d'enseignement auprès des étudiants. Il participe à la recherche, et ainsi au développement continu de l'orthophonie. (Cf. pages 12 et 13)



II. LA PROFESSION

A. LES ORIGINES DE L’ORTHOPHONIE

B. DEFINITIONS

C. PRINCIPAUX TROUBLES RELEVANT DE LA COMPETENCE DE L’ORTHOPHONISTE

1. TROUBLES DE LA VOIX

2. LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL

3. TROUBLES DU LANGAGE ECRIT

4. AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS

D. LES MISSIONS DE L’ORTHOPHONISTE

1. L’EVALUATION PAR LE BILAN ORTHOPHONIQUE

2. LE SOIN

3. LA PREVENTION

E. PRISE DE CONTACT AVEC L’ORTHOPHONISTE

1. DANS LE SECTEUR PRIVE

2. DANS LE SECTEUR PUBLIC

F. EVOLUTION DES PRATIQUES

G. L’ORTHOPHONIE AUJOURD’HUI

1. DIFFERENTS MODES D’EXERCICE

2. L’ORTHOPHONIE EN EUROPE

3. LES PERSPECTIVES AUJOURD’HUI

H. EVOLUTION RECENTE DE LA PROFESSION

1. LE DECRET DU 2 MAI 2002

2. LA NOUVELLE NOMENCLATURE 2002

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II. LA PROFESSION

A. LES ORIGINES DE L’ORTHOPHONIE

Etymologiquement, orthophonie vient du grec orthos qui signifie "droit", "régulier" et de phonos qui signifie "son", "voix". Au sens strict, l’orthophonie est la prononciation correcte d’une langue, abstraction faite des troubles de la phonation. Le mot est plus couramment employé avec le sens qu’il prend dans l’expression "rééducation orthophonique", traitement destiné à corriger les troubles de la voix et du langage.

C’est en 1829 que le Dr COLOMBAT utilise le terme d’orthophonie et qu’il ouvre "l’Institut orthophonique de Paris" pour le traitement du bégaiement.

En 1924, "l’Association internationale de logopédie et de phoniatrie" voit le jour (logopède est l’appellation de l’orthophoniste dans certains pays de la CEE).

Tracer le cheminement de l’orthophonie, c’est reprendre le déroulement de la carrière de Mme Suzanne BOREL-MAISONNY (1900-1995). Phonéticienne et grammairienne de formation, elle travaille en 1925 auprès du Dr VEAU qui opère les enfants porteurs de divisions palatines3 et de becs de lièvre. Elle étudie le fonctionnement des organes phonateurs et la composition acoustique des sons du langage. Au fil des années, elle s’intéresse au bégaiement, à la surdité, puis au langage oral et écrit. Elle crée une méthode phonétique et gestuelle d’apprentissage de la lecture.

En 1955 a lieu la création de l’Attestation d’études d’orthophonie, d’abord à Paris et Lyon, puis à Bordeaux et Marseille.

Le 10 juillet 1964 voit l’officialisation de cette discipline et la création d’un diplôme d’Etat, le Certificat de capacité d’orthophoniste obtenu après trois années d’études et la soutenance d’un mémoire.

L’arrêté du 26 septembre 1969 donne lieu à la parution de la nomenclature des actes d’orthophonie et crée la lettre clé AMO (auxiliaire médical orthophonique).

L’arrêté du 16 mai 1986 renforce la qualité de la formation initiale qui s’étend désormais sur quatre années. Malgré cela le diplôme n’est pas encore reconnu au niveau Bac + 4.

B. DEFINITIONS

Le Code de la Santé publique définit la profession d’orthophoniste dans son article L. 504-1 :

"Est considérée comme exerçant la profession d’orthophoniste toute personne qui, non titulaire du diplôme d’Etat de docteur en médecine, exécute habituellement des actes de rééducation constituant un traitement des anomalies de nature pathologique de la voix, de la parole et du langage oral ou écrit, hors la présence du médecin".

Le titre premier de l’exercice de la profession d’orthophoniste précise que "les orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur prescription médicale en indiquant à la fois la nature du traitement et le nombre de séances qu’il doit comporter. Seul le médecin traitant peut modifier le nombre de séances initialement

3 Fente du palais d’origine congénitale



prévu". Un décret de compétence fixe la liste des actes accomplis par les orthophonistes. Il s’agit du décret n° 83-766 du 24 août 1983, modifié par le décret n° 92-327 du 30 mars 1992.

Article 1er : "Les orthophonistes accomplissent, dans les conditions fixées par le Code de la Santé publique, les actes professionnels suivants : – les actes de dépistage ; – les bilans orthophoniques ; – la rééducation des troubles de la voix, d’origine organique ou fonctionnelle, congénitaux ou acquis ; – l’éducation précoce et la rééducation des divers handicaps du jeune enfant, qu’ils soient moteurs, sensoriels ou mentaux ; – la rééducation des troubles de l’articulation de la parole, isolés ou liés à des déficiences perceptives ou motrices ; – la rééducation des retards et des troubles de la parole et du langage, quelle qu’en soit l’origine ; – la rééducation des troubles de la phonation, liés aux divisions palatines, aux insuffisances vélaires et aux dysarthries neurologiques ; – l’apprentissage de la lecture labiale dans les surdités ; – la démutisation dans les surdités précoces ; – la rééducation ou la conservation du langage, de la parole et de la voix dans les surdités acquises ; – la rééducation du langage écrit : dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie ; – la rééducation de l’aphasie, de l’alexie, de l’acalculie, de l’agraphie ; – la rééducation de la déglutition ; – l’apprentissage de la voix œsophagienne ; – la rééducation du bégaiement ; – la rééducation tubaire dans le cadre des traitements des anomalies de la voix, de la parole et du langage oral ou écrit. Tous ces actes doivent être accompagnés, en tant que de besoin, de conseils appropriés à l’entourage proche du patient".

Article 2 : "Les orthophonistes peuvent participer, par leurs actes ci-dessus énumérés, à des actions de prévention au sein d’une équipe pluridisciplinaire".

L’orthophonie peut être définie comme "une spécialité paramédicale dont l’objet est l’étude et le traitement des troubles du langage, de la parole et de la voix, quelle qu’en soit leur cause et quel que soit l’âge du patient"4

Pour KREMER et LEDERLE5 "l’orthophoniste est un auxiliaire médical qui entreprend une rééducation sur prescription médicale indiquant la nature du traitement et le nombre de séances". C’est aussi "un thérapeute qui prend en charge les troubles de la communication orale et écrite, chez l’enfant, l’adolescent, la personne adulte ou vieillissante, dans un but de prévention et de réadaptation".

D'après le profil professionnel européen de l'orthophoniste-logopède, adopté à Londres le 7 octobre 1990, modifié à Cologne le 20 février 1994, "le logopède-orthophoniste est le thérapeute qui assume la responsabilité de la prévention, de l'évaluation, du traitement et de l'étude scientifique des troubles de la communication humaine et des troubles associés. Dans ce contexte, la communication englobe toutes les fonctions associées à la compréhension et à l'expression du langage oral et écrit, ainsi qu'à toutes les formes appropriées de la communication non verbale".

4 in Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique (sous la direction de Jacques POSTEL) - Ed. Références Larousse - 1993 5 Jean-Marc KREMER et Emmanuelle LEDERLE (orthophonistes, chargés d'enseignement à L'UER d'orthophonie de Nancy) L'orthophonie en France - Collection. "Que sais-je" - Editions PUF - 2me édition 1994

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C. PRINCIPAUX TROUBLES RELEVANT DE LA COMPETENCE DE L’ORTHOPHONISTE

1. TROUBLES DE LA VOIX

a. Dysphonies d’origine fonctionnelle ou psychologique Chez l’enfant, ces dysphonies sont fréquentes de quatre à quatorze ans ; elles sont dues à un effort vocal permanent. La voix prend un timbre rauque, éraillé. Il y a possibilité d’apparition de nodules (altération des cordes vocales) si le surmenage vocal persiste.

Chez l’adulte, ces dysphonies apparaissent le plus souvent chez des professionnels dont la voix est un instrument de travail (enseignants, avocats, chanteurs...). L’intensité et le timbre de la voix sont altérés avec, là aussi, un risque d’apparition de nodules ou polypes.

n La rééducation se base, au niveau technique, sur la respiration, la relaxation, des exercices vocaux adaptés, éventuellement le repos vocal.

b. Insuffisance vélaire (du voile du palais) Elle peut être d’origine fonctionnelle ou organique (liée à une fente du palais, un bec de lièvre, à l’ablation des végétations). Elle amène des troubles articulatoires et vocaux (nasonnement, bruits de remplacement, contraction du larynx pour diminuer la déperdition d’air par le nez).

n La rééducation tente d’améliorer le tonus musculaire, de préciser les points d’articulation. Elle s’appuie sur un travail respiratoire et vocal.

c. Laryngectomie Il s’agit de l’ablation totale ou partielle du larynx dans le cadre des traitements des cancers. Une ouverture est pratiquée à travers la région antérieure du cou, pour permettre l’abouchement de la trachée, rétablissant ainsi le passage de l’air.

n Dans le cas de laryngectomie totale, la rééducation a pour but de donner au patient une voix de remplacement : la voix œsophagienne, puisqu’il se trouve privé de sa voix normale. Après avoir stocké de l’air dans la partie supérieure de l’œsophage, le patient produit une éructation sur laquelle il va moduler des sons. De nouvelles techniques, implants vocaux et prothèses extérieures (amplificateurs), peuvent remplacer, dans certains cas, la voix œsophagienne.

En cas de laryngectomie partielle, différentes solutions sont envisagées en fonction des conditions anatomophysiologiques. Dans tous les cas, ces patients ont besoin d’un intense soutien psychologique.

2. LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL

a. Les troubles de l’articulation Ce sont des erreurs permanentes dans l’articulation d’un phonème, comme la position interdentale de la langue appelée "sigmatisme interdental" ou "zézaiement", ou encore l’échappement de l’air latéral appelé "sigmatisme latéral" ou "schlintement", sur les sons "ch", "j", "s" et "z".

n La rééducation portera sur des exercices de discrimination auditive et phonologique et sur des exercices musculaires.

b. Le retard de parole Chez l’enfant, le retard de parole porte sur la structuration des phonèmes dans la syllabe ou des syllabes dans le mot (inversions, assimilations, suppressions). Il peut être lié à des difficultés perceptivo-motrices, de



repérage spatio-temporel et/ou de maturation psychoaffective. On parle de retard de parole après trois, quatre ans, lorsque ces déformations, normales pendant l’apprentissage de la parole, persistent.

n La rééducation s'appuie sur le repérage dans l’espace et dans le temps et sur la prise de conscience du schéma corporel, du rythme et de la discrimination des sons.

c. Le bégaiement Trouble de l’élocution, le bégaiement se manifeste de diverses façons : – sous forme clonique : répétition de phonèmes, de syllabes voire de mots ; – sous forme tonique : blocage à l’émission puis déblocage avec élocution rapide.

C’est un trouble de la communication orale. Les théories sur son origine sont nombreuses. Il pourrait survenir à un moment où l’enfant a des difficultés de parole sur le plan de la coordination motrice ou des difficultés de langage sur le plan de l’évocation ou de la construction des phrases. Si l’entourage s’inquiète, réagit de manière mal adaptée, l’enfant peut perdre le plaisir de parler et le trouble se fixer. Des événements marquants peuvent jouer également un rôle, comme une maladie, un deuil, une séparation.

n La rééducation accorde beaucoup d’importance au travail avec l’environnement familial. Elle tente de créer des situations où l’individu retrouve le goût de communiquer. Elle utilise la respiration et la relaxation. Un abord psychologique est à envisager fréquemment.

Chez les adultes, le trouble amène des perturbations psychologiques importantes sur le plan relationnel et social. Un soin psychothérapique est souvent nécessaire.

d. Le retard simple d’acquisition du langage Le langage apparaît tardivement et comporte des altérations au niveau des constructions de phrases, du maniement de la syntaxe (verbes non conjugués, absence de pronom personnel ...) et du vocabulaire. Il est souvent associé à un retard de parole et à des difficultés de compréhension.

n La rééducation s’efforce de développer le plaisir à échanger. On peut utiliser la lecture d’histoires ou de contes, des jeux de "faire semblant", tout un matériel stimulant l’imaginaire de l’enfant, avant d’utiliser des techniques plus spécifiques aidant à la structuration du langage.

e. La dysphasie La dysphasie est une forme plus grave du retard de langage : la réalisation et la compréhension du langage sont très perturbées. Le dysphasique connaît un développement dysharmonieux : son langage se développe moins bien que sa pensée. Pour certains auteurs, l’affectivité est au premier plan dans cette pathologie. D’après Christophe Loïc GERARD6, la dysphasie révèle l’existence d’un déficit durable des performances verbales, en dehors d’un déficit sensoriel, moteur ou d’une lésion cérébrale.

n Il faut souvent envisager une autre prise en charge en complément de l’orthophonie (psychomotricité, psychothérapie, groupes thérapeutiques d’enfants).

f. Les difficultés d’acquisition du langage liées à un handicap

La surdité On appelle surdité toute réduction des capacités auditives quelle qu’en soit la cause ou la nature. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, congénitale ou acquise, organique (par manque d’une structure) ou fonctionnelle (par mauvais fonctionnement d’une structure), complète (atteignant toutes les fréquences) ou partielle (n’atteignant que certaines d’entre elles).

Il y a deux types de surdité :

6 Christophe Loïc GERARD - L’enfant dysphasique - 1991 - Editions Universitaires - Paris

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– les surdités de transmission qui touchent l’oreille externe ou moyenne, demandent un suivi médical, parfois chirurgical. Les enfants qui souffrent d’otites à répétition peuvent connaître des surdités temporaires. – les surdités de perception qui concernent l’oreille interne (voies nerveuses, cochlée, centres auditifs), peuvent exister dès la naissance ou se développer au cours de l’existence (chez la personne âgée notamment).

Le degré du handicap est fonction de l’importance de la perte auditive et de la période de sa survenue. Un appareillage auditif peut s’avérer nécessaire.

n La rééducation doit être précoce et sensibiliser l’entourage familial. Elle porte plus ou moins sur la lecture labiale et sur la méthode gestuelle. Elle stimule aussi les autres perceptions sensorielles (visuelles, tactiles) pour faciliter la mise en place de l’articulation, de la parole et du langage.

La trisomie 21 Maladie génétique due à la présence dans les cellules d’un chromosome surnuméraire, elle s’accompagne de différents troubles dont le retard de parole et de langage. L’enfant trisomique est le plus souvent pris en charge de manière précoce par une équipe pluridisciplinaire (médecin, psychologue, psychomotricien, kinésithérapeute).

n La rééducation se déroule au long cours, depuis la stimulation du langage, des activités logiques de la pensée jusqu’aux acquisitions scolaires de base.

L’infirmité motrice cérébrale (IMC) Due à des "séquelles de lésions cérébrales infantiles, non évolutives, qui se caractérisent par des troubles de la motricité sans atteinte grave de l’intelligence. Si à ces troubles moteurs se surajoute un déficit intellectuel important, on parle d’encéphalopathie.7"

L’infirmité motrice cérébrale n’est pas héréditaire puisqu’elle est liée à une atteinte encéphalique qui survient après la conception. Cela peut être durant la période fœtale, à la naissance, ou juste après la naissance. Les séquelles sont fonction de la localisation et de la cause des lésions. Les troubles moteurs s’accompagnent souvent de difficultés sensorielles, comme des problèmes de champ visuel. L’audition et la phonation peuvent être touchées de même que la déglutition, ce qui entraîne des difficultés de langage.

n La rééducation doit se faire en collaboration avec les parents. Si le handicap est sévère, la prise en charge se fera dans un centre de réadaptation fonctionnelle où différents professionnels interviendront (kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricienne, orthophoniste, etc.). La rééducation orthophonique s’adapte au type de troubles moteurs présentés : travail sur la respiration, la déglutition, l’articulation, le langage oral ou écrit.

L’autisme L’autisme peut être défini comme un "repliement sur son monde intérieur du sujet qui refuse le contact avec le monde extérieur. Sa genèse est très vraisemblablement multifactorielle et il n’est pas possible de séparer de façon simpliste facteurs organiques et facteurs psychologiques, les uns et les autres entrant en interaction permanente dans le processus de structuration psychologique de l’enfant.8"

n La prise en charge des enfants autistes se fait généralement dans des hôpitaux de jour. Le soin est effectué par des équipes pluridisciplinaires qui assurent à la fois une activité éducative et pédagogique, une activité psychothérapeutique et un travail de rééducation du langage en tenant compte des particularités des troubles et de leur contexte.

g. L’aphasie Chez l’enfant, elle peut être congénitale ou acquise (consécutive à une lésion cérébrale). Chez l’adulte, les causes sont traumatiques, vasculaires, tumorales ou dégénératives. L’aphasie fait apparaître des troubles

7 et 8 In Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique - Op. cit.



importants dans l’expression, dans la compréhension du langage et au niveau du langage écrit. Les troubles sont variés selon le siège et l’importance des lésions cérébrales.

On distingue deux grands groupes d’aphasies acquises : – Les aphasies non fluentes dans lesquelles il y a une réduction qualitative et quantitative du langage. L’aphasie de BROCA en est une forme. – Les aphasies fluentes qui sont des aphasies à émission verbale fluide avec des aberrations (le discours n’est pas réduit quantitativement mais il est aberrant). De plus, la compréhension du langage est souvent atteinte. L’aphasie de WERNICKE en fait partie.

n La rééducation doit intervenir rapidement et s’effectuer très en lien avec l’entourage familial. Elle met l’accent sur la mémorisation, l’évocation, le récit de situations concrètes, toute une palette d’exercices correspondant aux troubles présentés. Différentes écoles, dont celle de neuropsychologie cognitive, proposent une approche technique nouvelle.

h. Difficultés langagières de la personne âgée Les indications d’orthophonie chez la personne âgée sont de plus en plus larges, en vue d’améliorer le dépistage et le traitement des troubles de l’audition, de la voix et du langage. Les principales pathologies entraînant des troubles du langage sont : – les accidents vasculaires cérébraux (aphasie), – les pathologies dégénératives (la maladie de Parkinson ou les démences de type Alzheimer), – les dépressions, les états confusionnels.

3. TROUBLES DU LANGAGE ECRIT

a. La dyslexie et la dysorthographie Suzanne BOREL-MAISONNY écrivait : "Les lacunes propres aux enfants dyslexiques s’observent dans plusieurs domaines et intéressent à la fois la perception et la mémoire. Elles comprennent des troubles d’orientation, des troubles de la perception auditive, enfin des lacunes dans le domaine linguistique"9.

La dyslexie apparaît chez des sujets n’ayant aucun déficit intellectuel, ni sensoriel. Elle comporte toute une série de manifestations caractéristiques : – des confusions phonétiques, des inversions, des omissions et des confusions graphiques, – des perturbations dans le repérage des mots et dans leur organisation en phrases, d’où découlent des difficultés de compréhension et d’anticipation de la lecture.

Pour le Dr Jean-François DEMONET10, neuropsychologue et directeur de recherche Inserm au CHU Purpan de Toulouse, "la dyslexie développementale11 est un trouble spécifique et durable de l'apprentissage de la lecture et de ses automatismes, survenant en dépit d'une intelligence normale, d'une instruction scolaire adéquate et d'opportunités socioculturelles suffisantes, et en l'absence de cause neurologique évidente (lésion cérébrale, tumeur, traumatisme) et d'atteinte périphérique visuelle et auditive". Pour l'instant, deux catégories de dyslexies sont identifiées : les dyslexies phonologiques et les dyslexies de surface.

Madame Sylviane VALDOIS, chercheur en neuropsychologie cognitive au CNRS de Grenoble, explique qu'il existe deux voies d'accès pour l'apprentissage de la lecture, l'une globale, l'autre analytique.

La dyslexie phonologique se caractérise par une bonne approche globale, mais un traitement analytique défectueux.

Au contraire, la dyslexie de surface est décrite par une bonne procédure analytique, mais un déficit dans l'approche globale.

9 In Langage oral et écrit - T1 - Ed. Delachaux et Niestlé - 1970 10 In La Revue des parents - n° 297 - Mars-avril 1998 11 On oppose à la dyslexie développementale la dyslexie acquise (ou alexie), survenue à la suite de lésions cérébrales chez des sujets ayant auparavant appris à lire normalement.

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La dysorthographie accompagne toujours la dyslexie, mais dans certains cas, la dyslexie est discrète et la dysorthographie plus marquée. On retrouve le même type de perturbation : – une orthographe phonétique comportant des confusions auditives et visuelles, – une orthographe grammaticale extrêmement défectueuse avec des erreurs d’identification des mots, de repérage des différents éléments de la phrase et d’accord des mots entre eux.

Différentes théories tentent d’expliquer l’origine de ces troubles et s’affrontent. Les unes proposent une explication neurologique ou héréditaire, d’autres mettent en cause des troubles instrumentaux, des facteurs socioculturels ou encore psychoaffectifs.

n Les traitements proposés sont par conséquent divers : d’orientation pédagogique (méthode gestuelle, phonétique), d’autres à orientation psychothérapeutique, d’autres encore comme ceux qui s’inspirent des travaux de Claude CHASSAGNY12 (instituteur de formation puis psychanalyste) et notamment de son approche relationnelle des troubles liés à l’apprentissage de la lecture (pédagogie relationnelle du langage) et de la méthode "Technique des associations" qu’il a élaborée. A partir des années 80, s’est développée une approche issue des sciences cognitives ; la rééducation tente de renforcer les capacités préservées et de faciliter des stratégies compensatoires.

Dans tous les cas, la rééducation tente de diminuer la conduite d’échec devant la lecture et de redonner du plaisir à l’exercice de cette dernière. Si les difficultés affectives sont au premier plan, il faut envisager une aide psychologique avant la rééducation.

b. La dyscalculie Pour Suzanne BOREL-MAISONNY, il s’agit d’un trouble de l’intégration des notions numériques. Elle décrit les enfants dyscalculiques comme "des sujets qui ont une grande peine à comprendre le mécanisme des quatre opérations et surtout à compter mentalement, puis à utiliser leurs acquisitions en calcul pour résoudre des problèmes".

Ces troubles peuvent être isolés ou faire partie de troubles globaux. Les causes peuvent être diverses (pédagogiques, psychologiques,...).

Il faut faire référence aux travaux de Francine JAULIN-MANNONY qui a créé le GEPALM (Groupe d’étude sur la psychopathologie des activités logico-mathématiques). Pour elle, la logique et les mathématiques sont un outil pour la compréhension de "la filiation des structures de la connaissance et plus particulièrement de tout ce qui touche à la construction des structures du réel".13

n La rééducation intervient sur le plan de l’organisation spatiale du nombre, des opérations logico-mathématiques : conservation des quantités, combinatoire, classification, sériations.

c. La dysgraphie Il y a dysgraphie chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte, quand l’écriture est atteinte de façon brutale ou évolutive dans l’une de ses fonctions essentielles : fonction instrumentale, fonction de communication ou fonction de représentation de la personnalité, hors d’un retard mental ou d’un trouble de la personnalité.

Elle peut provenir de troubles de la fonction motrice (enfants hypertoniques ou hypotoniques), de troubles du schéma corporel, de l’orientation spatiotemporelle, de problèmes affectifs ou comportementaux ; des troubles dysgraphiques se manifestent parfois chez des enfants dysorthographiques (écriture lente, raturée).

n La rééducation : il est nécessaire de redonner le goût d’écrire. Il existe trois techniques préparatoires : la relaxation et la détente, les techniques pictographiques et enfin les techniques scriptographiques. On effectue ensuite un travail spécifique selon le trouble.

12 Il fonda en 1958 l’Ecole de formation des rééducateurs de la dyslexie 13 In Le GEPALM : son histoire, ses structures, son enseignement - Ed. APECT - 1992



4. AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS

a. Troubles de la déglutition Le sujet garde une déglutition infantile : la langue reste appuyée contre les dents, ce qui provoque des malpositions dentaires ou, à l’inverse, un problème anatomique touchant la cavité buccale empêche de passer à une déglutition adulte.

n La rééducation : il faut développer musculairement des zones de la sphère buccofaciale et créer certains réflexes grâce à des exercices répétitifs et quotidiens. La coopération des parents est donc nécessaire. Le travail de rééducation se fait en collaboration avec le dentiste ou l’orthodontiste.

b. Dysfonctionnement tubaire (relatif aux trompes d’Eustache) Ces dysfonctionnements touchent plus particulièrement les enfants souffrant d’otites séro-muqueuses ou des patients en situation de pré-opération de l’oreille moyenne.

n La rééducation cherche à redonner aux trompes d’Eustache leur fonction d’aération. Elle passe par une éducation de la propreté nasale (mouchage) et un travail sur la respiration et sur les muscles du vélo-pharynx. Elle se fait en lien avec le médecin oto-rhino-laryngologiste.

D. LES MISSIONS DE L’ORTHOPHONISTE

On peut considérer que l’orthophoniste a trois missions importantes : – l'évaluation – le soin – la prévention

1. L'EVALUATION PAR LE BILAN ORTHOPHONIQUE

Le bilan représente un temps fort de la rencontre. Il contribue à l’élaboration du diagnostic, en collaboration avec le médecin prescripteur, par l’évaluation des difficultés présentées. Il dresse une trame de travail pour la rééducation si celle-ci s’engage par la suite.

Il a pour préalable un entretien avec l’enfant et sa famille, ou le patient ; cet entretien situe le cadre dans lequel est formulée la demande. Une anamnèse est proposée ; il s’agit de recueillir des renseignements sur le passé et sur l’histoire des troubles en question.

A partir de tests spécifiques, le bilan proprement dit donne des éléments précis sur l’articulation, la parole, le langage (dans sa compréhension et son expression), sur les capacités dans le domaine du langage écrit (lecture, orthographe, calcul), de la structuration de l’espace et du temps, de la mémorisation et sur le plan vocal.

Il fournit également des indications sur le comportement, les possibilités d’attention, l’investissement scolaire d’un enfant, sur les capacités relationnelles, autant d’informations qui seront prises en compte lors de l’élaboration du soin.

D’autres bilans viendront éventuellement le compléter (bilan audiométrique pour vérifier la qualité de l’audition, bilan psychologique ou psychomoteur). A l’issue de cette période exploratoire, d’autres modalités de soin pourront être envisagées, seules ou en complément de l’orthophonie.

Le bilan n’aboutit pas forcément à une rééducation. Si la prise en charge paraît trop précoce soit en raison du peu de gravité des troubles ou d’une faible motivation, soit au contraire, de l’importance d’autres

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manifestations pathologiques, elle sera reportée à plus tard, le premier bilan fournissant des points de référence pour l'évaluation ultérieure.

L’écoute proposée durant ce premier contact avec l’orthophoniste peut permettre à des parents de porter une attention différente à leur enfant, de dédramatiser une situation conflictuelle. Le bilan prend alors une valeur préventive, voire parfois déjà thérapeutique pour une part.

Ce bilan est l’occasion d’établir des liens avec les différents professionnels de la santé ou du milieu scolaire intervenant auprès du patient, si celui-ci donne son accord. Ces liens seront maintenus ultérieurement durant le soin.

2. LE SOIN

L'intervention a pour but d'amener le patient, suivant ses possibilités, à un niveau optimal de fonctionnement et de communication qui corresponde à son environnement social et/ou scolaire et/ou professionnel, afin de le faire accéder ou de le maintenir à un niveau lui permettant une vie autonome.

Quel que soit l’âge du patient, la rééducation ne peut commencer qu’avec son accord. Un cadre de soin est proposé à la famille ou au patient. Il précise les modalités du traitement : – ses objectifs, – la périodicité, – la collaboration de la famille, – un temps d’information avec le médecin prescripteur et/ou l’équipe soignante, et, éventuellement, les intervenants extérieurs.

Le patient sait bien pourquoi il vient voir l’orthophoniste ; cette finalité lui est rappelée lors des premières rencontres ; de plus, il a vu, durant le bilan, quel type de relation allait pouvoir s’établir entre eux.

Le soin doit pouvoir s’inscrire dans une régularité et une durée. Il est important, particulièrement lorsqu’il s’agit d’un enfant, qu’il puisse repérer qu’un temps lui est imparti à intervalles réguliers. Les interruptions gênent le travail de lien qui se crée d’une séance à l’autre ; elles doivent, quand cela est possible, être prévues et annoncées à l’avance (vacances...)

La plupart des actes d’orthophonie se déroulent en séances individuelles de trente minutes minimum, hebdomadaires le plus souvent, bihebdomadaires parfois. Mais le travail orthophonique peut également se pratiquer sous une forme groupale. Il utilise alors différentes médiations, que ce soit le conte, l’écriture, la musique, le jeu dramatique ... Cette approche existe essentiellement dans les institutions des secteurs sanitaire et médicosocial.

La collaboration de la famille est nécessaire au bon déroulement du soin de l’enfant. Un accompagnement régulier et un travail d’entretien en parallèle de la prise en charge sont le signe d’un investissement réel de la rééducation.

C’est souvent un symptôme portant sur le langage oral ou écrit qui est à l’origine des premiers contacts avec un orthophoniste. Celui-ci prendra soin d’expliquer aux parents quelle va être son attitude face au symptôme. Le rééducateur prend ce dernier en considération mais n’intervient pas de front sur lui car il peut avoir une fonction particulière dans l’équilibre de l’enfant et de sa famille, se gardant ainsi d’une démarche qui pourrait être parfois vécue comme trop intrusive. C’est par le respect du symptôme que celui-ci perdra progressivement sa valeur de "barrage à l’angoisse"14, comme c’est souvent le cas, et qu’il pourra céder le pas au cours du traitement. L’orthophoniste n’a pas pour autant fonction d’analyser et d’interpréter le sens du symptôme. Cela n’est pas de sa compétence.

14 Geneviève DUBOIS : L’enfant et son thérapeute du langage - Ed. MASSON - 2me édition - 1988 - p.124



L’orthophoniste expliquera également quelle est sa manière de pratiquer. Parmi les techniques utilisées lors des séances d’orthophonie, on peut mettre en avant le jeu, tout particulièrement avec les jeunes enfants. C’est en effet une médiation indispensable pour réaliser le projet thérapeutique.

Le jeu introduit la notion de plaisir dans la relation et facilite les échanges. Il est aussi le moyen d’organiser le monde à sa façon, de se l’approprier. L’enfant pourra y exprimer et y projeter ses peurs, ses fantasmes, ce qui aura un effet libérateur. Le rééducateur participe au jeu de l’enfant en se mettant à sa portée, mais tout en restant à l’écoute. Il nomme, commente et reformule les propos de l’enfant ; bref, il intervient en fonction de sa spécificité d’orthophoniste.

Tous les types de jeux, qu’ils soient jeux de règles ou jeux informels, sont utilisables. Ils se déroulent sous le regard et avec la présence active du rééducateur. Cela transforme la relation de l’enfant au jeu, et par conséquent au langage. Parvenir à créer une aire de jeu, ce que WINNICOTT appelle un "espace de transitionnalité", permet à la fonction symbolique de se développer.

A côté du jeu symbolique s’installeront des jeux rythmiques, musicaux, des jeux autour de la lecture ou du graphisme, etc., que la créativité de l’orthophoniste mettra à la disposition du patient ou que celui-ci imaginera à partir du matériel mis à sa disposition. Le jeu reste avant tout une médiation.

Pour ce faire, l’orthophoniste doit avoir le souci d’aménager une pièce adaptée aux différentes situations cliniques qu’il sera amené à rencontrer dans son travail, notamment auprès d’enfants : une table basse, un tapis pour jouer au sol, un miroir, un tableau noir, un bureau. Le matériel doit être varié : jeux éducatifs, jeux de société, livres d’histoires et de contes, jouets pour "faire semblant" (poupées, dînettes, ...), marionnettes, peinture, pâte à modeler, puzzles, ballons, instruments de musique, machine à écrire, magnétophone, etc.

Un temps d’information avec le médecin prescripteur et/ou l’équipe soignante sera maintenu durant le soin. Un temps d’évaluation enfin sera nécessaire, par exemple à la fin de chaque année, pour envisager ensemble (l’orthophoniste, le patient ou l’enfant et sa famille, le médecin) la poursuite, l’arrêt ou la modification du soin. L’orthophoniste s’étaye alors sur les comptes rendus qu’il aura rédigés hors séances.

Les contacts avec les intervenants extérieurs (milieu scolaire, milieu social, milieu médical) seront conservés autant qu’il est besoin.

3. LA PREVENTION

Les orthophonistes, ainsi que d’autres professionnels de la santé, ont beaucoup œuvré ces dernières années pour qu’une prise de conscience se fasse de la nécessité d’une intervention précoce chez l’enfant et que n’arrivent plus en consultation des jeunes dont on dit qu’ils sont en difficulté depuis le CP, voire la maternelle.

Des rencontres auprès des membres de l’enseignement primaire et maternel ont permis une information et une sensibilisation à ces problèmes. De la même façon, le travail en collaboration avec les crèches, les centres de PMI (Protection maternelle et infantile) autour du dépistage des troubles précoces est en plein développement.

Des expériences de dépistage systématique des troubles du langage à l’école maternelle ont lieu dans certaines villes en collaboration avec l’école d’orthophonie, comme à Lyon par exemple. Cependant, d’après Pierre FERRAND, orthophoniste, Président d’honneur de la Fédération nationale des orthophonistes, "une grande majorité des enfants dépistés dès l’âge de quatre ans n’a bénéficié d’aucune prise en charge. Nous constatons aussi, après la publication des premières études longitudinales, que ces enfants, dépistés et non traités, figurent parmi les sujets que l’on étiquette "en échec scolaire"15. Les explications à cette absence de suivi sont sûrement multiples ; parmi elles on pourrait citer l’inertie ou la pathologie des familles, mais sans doute encore, un manque de sensibilisation de ces dernières aux répercutions qu’entraînent les troubles précoces dans le développement de l’enfant.

15 "Orthophonie et psychomotricité : et demain" in Evolutions psychomotrices - Volume 7 - n° 29 - 1995

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Cette tâche d’information et de prévention implique une ouverture dans le champ social auprès des différents professionnels.

Paule AIMARD16, pédopsychiatre au centre d’audiophonologie de Lyon, écrit : "Le souci de précocité qui a été le nôtre depuis les débuts est d’autant plus justifié lorsque la séméiologie se situe au niveau du langage.

Intervenir tôt permet alors : – de se situer au moment même de l’acquisition du langage, sans laisser s’installer des déficits ou des formes déviantes difficilement réversibles par la suite, – de se situer tout près des problèmes relationnels précoces alors que rien n’est figé, qu’il est encore possible d’évoquer des souvenirs ou des traumatismes proches dans le temps, avec leur charge émotionnelle toute prête à faire surface, – d’éviter les retombées des troubles du langage lorsque ceux-ci se prolongent : comportement, absence de certains acquis, difficultés devant l’apprentissage de l’écrit dont on sait les conséquences ultérieures."

L’orthophoniste a aussi un rôle à tenir dans la guidance auprès des parents d’enfants porteurs d’un handicap à travers conseils, informations et soutien. Cet accompagnement est le corollaire indispensable de tout soin précoce.

E. PRISE DE CONTACT AVEC L’ORTHOPHONISTE

La consultation est souvent conseillée par un médecin généraliste, pédiatre, ORL ou par un enseignant. Certains parents, inquiets pour leur enfant, prennent rendez-vous directement. Un choix est possible entre le secteur privé (cabinet) et le secteur public (CMP, centre hospitalier) et parfois le secteur associatif (CMPP) dont le fonctionnement est proche du secteur public.

1. DANS LE SECTEUR PRIVE

Le demandeur consulte un médecin qui prescrit un bilan orthophonique ; ce dernier sera réalisé par l’orthophoniste. Ensuite, lorsqu’il reçoit les conclusions du bilan, portant la cotation des actes à effectuer (AMO), le médecin précise un diagnostic et, si un soin est nécessaire, rédige une ordonnance pour un certain nombre de séances de rééducation, en accord avec l’orthophoniste. Si nécessaire, il effectuera un renouvellement de la prescription. L’orthophoniste fait alors une demande de prise en charge auprès du médecin-conseil de la Caisse d’assurance maladie qu’il justifie par son bilan. Il percevra directement des honoraires. Les patients seront remboursés à 60 % de leurs frais par la Caisse de maladie du régime général. Les mutuelles complètent le remboursement selon un taux variable pouvant atteindre 100 %.

2. DANS LE SECTEUR PUBLIC

Le demandeur prend rendez-vous dans un service hospitalier ou un centre de consultations. En fonction de la demande et des troubles présentés, un ou plusieurs entretiens auront lieu avec des membres de l’équipe soignante (orthophoniste, mais aussi suivant les cas, médecin somaticien, psychiatre, psychologue). Un bilan orthophonique et d’autres bilans éventuels seront effectués.

Un soin pourra alors être proposé en accord avec le patient et les personnes de l’équipe concernées, sous la responsabilité du médecin. C’est l’établissement de soins qui perçoit le paiement des actes sous différents modes moins directs.

16 AIMARD Paule : "Interventions précoces dans les troubles du langage de l’enfant" in Perspectives psychiatriques - 1994 ; 34° année - n° 43/III



F. EVOLUTION DES PRATIQUES

A ses débuts, la rééducation orthophonique s’adressait à des malades porteurs de troubles organiques particuliers comme la division palatine, le bec de lièvre, ou la surdité. Des techniques furent mises au point pour remédier à des symptômes précis. L’orthophoniste se situait d’emblée comme auxiliaire médical.

Rapidement, le champ d’application de l’orthophonie s’est étendu aux troubles du langage sous leurs différents aspects, révélant la complexité de leurs origines. Ainsi l’approche purement rééducative ne s’est plus révélée suffisante. Il y eut primauté accordée aux facteurs d’origine psychoaffective. Un abord psychothérapique a alors pris la relève des techniques rééducatives, entraînant d’ailleurs une sévère remise en question de la profession d’orthophoniste.

Au cours de ces dernières années, les professionnels ont senti que l’on ne pouvait s’arrêter à une conception dichotomique : rééducative ou relationnelle, ces deux abords n’étant pas exclusifs l’un de l’autre mais complémentaires. L’orthophoniste se place donc dans une perspective clinique large, respectant une approche globale de la personnalité du patient et de son environnement.

Geneviève DUBOIS17 écrit : "Le patient, le malade... notre interlocuteur n’est pas une machine détraquée qui fonctionne mal. C’est un être humain qui n’a pas investi, qui n’a pas pu investir pour des raisons organiques, psychologiques ou les deux à la fois, le langage. Notre rôle sera de l’aider à communiquer, de l’aider à vivre mieux. Le traitement des troubles du langage doit passer avant tout par une relation, une relation thérapeutique, qui donne à l’enfant un statut de sujet porteur de sa propre parole."

Le rééducateur doit offrir au patient un espace où il va pouvoir s’installer, se sentir accepté tel qu’il est, avec son symptôme. Par espace, il faut entendre l’espace physique de la pièce, mais aussi un espace psychique interne qui ne sera utilisable par le patient que s’il est disponible dans la personne du rééducateur. Créer cet espace privilégié permet à l’enfant d’accéder en tant que sujet au champ symbolique et à la créativité.

Cette dimension relationnelle implique de la part de l’orthophoniste une remise en question permanente de soi en tant qu’individu. Ceci amène à insister sur les compétences professionnelles nécessaires. En plus de ses compétences théoriques et techniques, le rééducateur doit posséder des compétences relationnelles : être capable de garder une grande disponibilité, laisser le temps nécessaire à l’installation d’une relation de confiance, rester en attente et à la découverte de l’enfant, reconnaître ce qu’il y a de positif en lui, ne pas désirer "guérir" à tout prix. A ce propos, WINNICOTT écrit que l’essentiel du processus de guérison vient du sujet lui-même et qu’il serait dommageable de l’en priver.

Pourtant la technique instrumentale garde toute sa place. Elle sert de médiation. Elle sera efficace quand elle sera présentée au moment opportun, prête à être reçue, voire demandée par le patient.

Claude CHASSAGNY18 affirme que la technique est toujours essentielle : "Une technique est d’autant plus évoluée qu’elle n’apparaît pas comme un exercice artificiel, comme une construction sans vie. Le support de la relation est justement une technique adaptée à l’échange et non en dehors de lui... Le rééducateur est un pédagogue thérapeute. Le patient est une personne qui fait une demande d’aide. C’est là une dimension particulière de la rééducation : le mouvement qui en est issu est une réalité psychothérapeutique, réalité où le mouvement est créé par celui qui fait la démarche et non par celui qui y répond."

Geneviève DUBOIS reprend cette notion de rééducateur-thérapeute et explique le titre de son livre : "L’enfant et son thérapeute du langage" par ces mots : "C’est une dimension nouvelle de la rééducation que nous voulons contribuer à transmettre, et indiquer la voie d’un changement : le rééducateur devenant thérapeute."

Il est nécessaire que la dimension technique et la dimension relationnelle s’harmonisent afin que se développe le plaisir de l’expression et de la communication.

17 DUBOIS Geneviève : L’enfant et son thérapeute du langage - Ed. Masson et Cie - Paris - 1988 18 CHASSAGNY Claude : La rééducation du langage écrit - Ed. Néret - 1972

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G. L’ORTHOPHONIE AUJOURD’HUI

Les orthophonistes sont actuellement plus de 12 000 en France. La profession est en grande majorité féminine (environ 94 %). La moyenne d’âge est relativement jeune (environ 37 ans).

1. DIFFERENTS MODES D’EXERCICE

a. L’exercice libéral L’orthophoniste peut s’installer seul ou former un cabinet de groupe, avec des collègues ou avec d’autres professionnels paramédicaux. Il doit tenir compte de la densité de la population dans le secteur qui l’intéresse, du dispositif de soins préexistant et notamment, de l’existence d’autres cabinets d’orthophonie.

On compte en moyenne un orthophoniste pour 10 000 habitants, mais les grands centres urbains dépassent de beaucoup ce pourcentage, alors que certaines zones rurales sont encore dépourvues. Grâce à la Sécurité sociale et à son système de remboursement à 60 % des frais engagés par les assurés sociaux, les orthophonistes libéraux ont des facilités à travailler contrairement aux psychomotriciens qui n’ont pu bénéficier des mêmes accords.

b. L’exercice salarié • Dans le secteur public : Les salariés dépendent de la Fonction publique territoriale ou d’Etat ou encore des hôpitaux publics. Ils peuvent être titulaires ou fonctionnaires, à temps complet ou partiel, ou contractuels à temps partiel. Ils travaillent dans les hôpitaux, les centres médico-psychologiques, les centres de consultations.

• Dans le secteur privé : Les salariés dépendent de conventions collectives (accords entre syndicats de salariés et syndicats d’employeurs, réglant les conditions de travail, le salaire et le déroulement de la carrière de chaque catégorie professionnelle). Ils peuvent être embauchés sous un contrat à durée indéterminée, à temps plein ou partiel, ou un contrat à durée déterminée. Ils exercent principalement dans des établissements de type IMP (Instituts médico-pédagogiques), IMPro (Instituts médico-professionnels), CMPP (Centre médico-psycho-pédagogique), CAMSP (Centres d’action médicosociale précoce), maisons de retraite, hôpitaux privés, centres de rééducation.

c. Exercice mixte L’orthophoniste choisit d’avoir une activité libérale et une activité salariée. On ne peut exercer dans le secteur libéral et être titulaire de la Fonction publique ce qui amène les orthophonistes à conjuguer libéral et activités en secteur privé. Il faut remarquer que de moins en moins d’orthophonistes pratiquent cet exercice mixte, non pas pour des motifs personnels mais pour des motifs financiers. En effet un cabinet représente un coût financier qu’un mi-temps peut difficilement couvrir. On ne peut que le déplorer, car ce mode de travail favorise l’abord de pathologies diversifiées et des contacts professionnels variés. Jean-Marc KERMER et Emmanuelle LEDERLE citent des chiffres éloquents à ce sujet19 :

Exercice mixte Exercice libéral Exercice salarié

En 1975 En 2002

50 % 10 %

30 % 68 %

20 % 22 %

19 L’orthophonie en France - Op. cit.



2. L’ORTHOPHONIE EN EUROPE

L’ouverture des frontières permet la libre circulation des orthophonistes dans la CEE depuis le premier janvier 1991. Les congrès internationaux et les échanges inter-universitaires s’en trouvent facilités.

Dans les pays autres que la France, on parle de "logopédie" ou, dans les pays anglo-saxons, de "speechtherapy". Il y aurait environ 40 000 logopèdes dans la CEE. Globalement, leur domaine d’intervention est le même qu’en France.

En 1992, la Fédération nationale des orthophonistes a créé "Orthophonistes du Monde" qui organise des missions d’aide humanitaire et de formation dans des pays francophones dépourvus d’orthophonistes.

3. LES PERSPECTIVES AUJOURD’HUI

En France, le manque de création d’emploi dans le secteur public et privé entrave les jeunes diplômés dans leur choix professionnel. A l’heure actuelle, l’exercice libéral est celui qui offre le plus de débouchés (68 % des orthophonistes le pratiquent). Or ce n’est pas la voie la plus facile car ce mode de fonctionnement diminue les possibilités de travailler en complémentarité au sein d’une équipe pluriprofessionnelle, collaboration utile pour les pathologies les plus lourdes.

Aujourd’hui, les orthophonistes sont concernés par un éventail de pathologies très vaste. Leurs pratiques sont différentes selon qu’ils interviennent dans un service hospitalier spécialisé en ORL ou dans une équipe médico-psychologique. Leurs compétences doivent donc s’étendre des sciences humaines à la pédagogie, en passant par la psychologie et la neurologie.

Leurs interventions s’effectuent de manière de plus en plus affirmée dans le domaine de la petite enfance et également en gériatrie, depuis le dépistage et le soin auprès des jeunes enfants jusqu’aux pratiques spécifiques que requièrent les personnes âgées.

Les progrès scientifiques continuent à influencer la pratique orthophonique avec, par exemple, l’utilisation de l’informatique par certains professionnels. La recherche s’étend notamment dans le domaine de la neuropsychologie, en lien avec la neurolinguistique.

A travers l’investissement des professionnels dans leur pratique et, de plus en plus, dans la recherche, l’orthophonie est une discipline qui continue à s’enrichir et à se développer, suivant en cela l’intérêt actuel de la société pour les problèmes de langage et de communication.

H. EVOLUTION RECENTE DE LA PROFESSION

Des textes récents, depuis longtemps attendus par les orthophonistes, contribuent à la rénovation de la profession.

Tout d’abord le décret du 2 mai 2002, qui abroge celui déjà ancien du 25 mars 1965. Ce texte précise et amplifie les compétences des orthophonistes et marque à leurs yeux une plus grande reconnaissance de la profession.

D’autre part, un arrêté du 28 juin 2002 modifie, dans la Nomenclature générale des actes professionnels, l’article 2 portant sur la « Rééducation de la voix, du langage et de la parole ».

30 N0933-F1/1

1. Le décret du 2 mai 2002



2. La nouvelle nomenclature 2002

32 N0933-F1/1

� TRAVAIL PERSONNEL A NE PAS ENVOYER A LA CORRECTION

Questions portant sur la deuxième partie du cours

1. Connaissez-vous l’origine du mot orthophonie ?

2. Pourriez-vous citer un grand nom de l’orthophonie ?

3. Donnez une définition de l’orthophonie.

4. Citez quelques troubles de l’enfant qui relèvent de la compétence des orthophonistes.

5. Citez quelques troubles de l’adulte qui relèvent de la compétence des orthophonistes.

6. Quels sont les différents modes d’exercice de la profession ? Avez-vous une préférence ?



��FICHE AUTOCORRECTIVE

Réponse 1 Etymologiquement, orthophonie vient du grec orthos qui signifie droit, régulier, et de phonos qui signifie son, voix... (cf. page 16)

Réponse 2 Mme S. BOREL-MAISONNY (1900-1995) a considérablement développé l’orthophonie par la qualité de ses recherches et de ses observations... (cf. page 16)

Réponse 3 Le Code de la Santé publique donne une définition : "Est considérée comme exerçant la profession d’orthophoniste, toute personne qui..." (cf. page 16)

KREMER et LEDERLE en donnent une définition plus actuelle : "Un thérapeute qui prend en charge les troubles de la communication orale et écrite..." (cf. page 16)

Réponse 4 L’orthophoniste intervient sur les troubles de la voix (dysphonie), du langage oral (troubles d’articulation, retard de parole, bégaiement, retard de langage), les troubles liés à un handicap (surdité, IMC...) et les troubles du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie et dysgraphie). (cf. pages 17 à 22)

Réponse 5 Les interventions portent sur les troubles de la voix (dysphonie, laryngectomie), le bégaiement, les aphasies, les surdités, les troubles du langage de la personne âgée. (cf. pages 17 à 22)

Réponse 6 Il existe trois modes d’exercice : l’exercice libéral, l’exercice salarié et l’exercice mixte. (cf. pages 26 et 27)

Si vous devez justifier d’une préférence : – L’exercice libéral permet de rencontrer un éventail assez large de pathologies, à la fois chez l’adulte et chez l’enfant. – L’exercice salarié implique un travail au sein d’une équipe pluriprofessionnelle et permet de mettre en place un cadre de soin plus intensif. – L’exercice mixte offre des possibilités de travail dans des cadres variés et auprès de patients montrant des pathologies très différentes.

34x M0933-F1/1

BIBLIOGRAPHIE

AIMARD Paule : "Interventions précoces dans les troubles du langage de l’enfant" in Perspectives psychiatriques - 1994 ; 34° année - n° 43/III AIMARD Paule et MORGON Alain : Approche méthodologique des troubles du langage chez l’enfant - 1983 - Paris - Ed. Masson BOREL-MAISONNY Suzanne : Langage oral et écrit - Tomes I et II - Ed. Delachaux et Niestlé - Paris 1970-1971 CHASSAGNY Claude : La rééducation du langage écrit - Ed. Néret - 1972 CHASSAGNY Claude : La lecture et l’orthographe chez l’enfant - Ed. PUF - 1968 DUBOIS Geneviève : L’enfant et son thérapeute du langage - Ed. Masson et Cie - Paris - 1988 DUBOIS Geneviève : Langage et communication - Ed. Masson - Paris - 1990 FERRAND Pierre : "Orthophonie et psychomotricité : et demain" - in Evolutions psychomotrices - Volume 7 - n° 29 - 1995 GERARD Christophe Loïc : L’enfant dysphasique - 1991 - Editions Universitaires Paris GIBELLO Bernard : L’enfant à l’intelligence troublée - Ed. Le Centurion - 1984 GUERITTE-HESS Brigitte et autres : Le tour du problème - Ed. Du Papyrus - 1994 JAULIN-MANNONI Françoise : La rééducation du raisonnement mathématique - Ed. ESF 1965 JAULIN-MANNONI Françoise : Le GEPALM : son histoire, ses structures, son enseignement - Ed. APECT - 1992 KREMER Jean-Marc et LEDERLE Emmanuelle : L'orthophonie en France - Ed. PUF - Collection Que sais je - 1994 PIAGET Jean : La formation du symbole chez l’enfant - Ed. Delachaux et Niestlé - 1945 PIAGET Jean et INHELDER B. : La psychologie de l’enfant - Ed. PUF - Paris - 1967 WINNICOTT D.W. : Jeu et réalité - Ed. Gallimard - Paris - 1971 Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique (sous la direction de Jacques POSTEL) - Ed. Références Larousse - 1993

Documents

I. LA FORMATION · Exploration fonctionnelle de l'audition 4. Aspect audiologique (perception des sons, mesure, musicologie) 5. Reconnaissance des formes perçues par les voies