Iatrogénèse d’origine médiamenteuse

Iatrogénèse d’origine médicamenteuse et sujet âgé : rôle du pharmacien dans

la prévention Académie de pharmacie le 26 janvier 2011

J CalopProfesseur pharmacie cliniqueUFR Pharmacie GrenobleResponsable UF pharmacie cliniqueCHU de Grenoble

G GavazziMédecin Gériatre Maitre de conférences - Praticien hospitalierUFR médecine GrenobleClinique de gériatrie CHU Grenoble

• Documents :

– HAS : Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé Octobre 2007

– AFSSaPS : Prévenir la iatrogénèse chez la personne âgée document 2005

• Ouvrages : Mallet L, Grenier L, Guimond J, Barbeau G

Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Québec : Presses Univ Laval, 2003: 131–52.

• Publications : Prescribing In Elderly People 2 The challenge of managing drug interactions in elderly people L Mallet, A Spinewine, Allen Huang The

lancet.com Vol 370 July 14, 2007 185 -191

• M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française RevMed Interne. 2009 Jul;30(7):592-601

• Beyond the Beers Criteria: A Comparative Overview of Explicit Criteria Levy HB, Marcus EL, Christen C. Ann Pharmacother. 2010 Nov 16. [Epub ahead of print]

Isabelle V., 23 ans,

étudiante en

pharmacie de 5ème AHU Affectée au service de gériatrie

du CHUG

Lecture demandée après son affectation

Apprendre à synthétiser des

données bibliographiques

Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé

Définitions

Iatrogène : se dit d’un trouble, ou d’une maladie provoquée par une maladie ou un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin (Robert)

Nosocomial : Evénement indésirable qui est en relation avec l’activité hospitalière. Ex : Infection nosocomiale

Erreur médicamenteuse : englobe l’ensemble du processus « circuit du médicament » EHPAD préparation des doses.

EIG : Evénement Indésirable Grave (Etudes ENEIS 1- 2004 et 2- 2009)

Apprendre les définitions et la

gestion des risques liés aux médicaments

• La France compte 12 millions de personnes de plus de 60 ans, soit 20% de la population.

• L'espérance de vie des Français . Elle est aujourd'hui de 83,7 ans pour les femmes et de 76,7 ans pour les hommes.

• Les plus de 80 ans représentent 3,4% de la population. Dans dix ans, ils seront près du double.

• 6% des personnes âgées de plus de 60 ans vivent en institution.

Evaluer l’importance du problème


Epidémiologie

Risques Bénéfices

• Les plus de 65 ans consomment plus de 40 % des médicaments et représentent environ 20 % de la population.

• Les plus de 80 ans représentent 11,9% des dépenses médicales.

• 1O à 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation

• 30 à 60 % de ces effets sont prévisibles, donc évitables.

• Pathologie iatrogène : 10 à 30% des admissions en service de gériatrie.

Evaluer l’importance du problème


Epidémiologie

Personne âgée

Vit à domicile,

entourée etautonome

Vit à domicile, seul(e)avec une aide à

domicile (AD) Perte d’autonomie

Placée en institution médicalisée ou nonPerte d’autonomie

Handicap (EHPAD) ou non

HospitaliséeAggravation ou diagnostic

d’une ou de plusieurs Pathologie(s) associée(s)

Origine iatrogène médicamenteuse ?

Personne âgéePlus de 75 ans ou plus de 65

ans polypathologique

Bien situer et comprendre le contexte

« Rôle des Pharmaciens dans les Établissements Hospitaliers pour

Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) » RAPPORT de l’Académie

nationale de Pharmacie Déc 2009


L’environnement

http://www.pratique.fr/sites/default/files/articles/allocation-solidarite-personnes-agees.jpg

IatrogénèsemédicamenteuseModifications

physiologiques :-Fonctions rénale, cardiaque, digestive et hépatique diminuées-Perte ostéo-musculaire et gain adipeux- Hypoprotidémie, -Hypoalbuminémie,-Perméabilité hémato-encéphalique accrue.

Polypathologie et événements aigus

intercurrents= Polymédication

Prescription mille feuilles Multiplication des intervenants (médecin traitant, spécialistes,

pharmacien (MPP), infirmiers…)

Perte d’autonomie ? Mauvaise

administration des médicaments possible

Apprendre à identifier l’origine des causes Iatrogènes médicamenteuses


Le patient et son traitement

Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgéCONNAITRE le (a) PATIENT(E)

Connaissance de la patiente

Mme P., 86 ans, 1,62 m , 58 Kg –Mariée, 5 enfants

Motif d’hospitalisation

A l’entrée : syndrome confusionnel sur tableau de mélancolie ++ hallucinations

MMSE 18/08/08 = 6/30

Insuffisance rénale modérée : 52

ml/mn Cockroft

Dénutrition

Statut vitaminique carence Vit B6 et D

Apprendre à interroger un patient et/ou son entourage et à identifier une problématique

pharmaceutique (APP)

AnxiétéDépression

Troubles du comportement


Ordonnance ALDACTONE® 25 mg (spironolactone)

1 comprimé le matin

ATARAX® 25 mg (hydroxyzine)*

1 comprimé le matin, 2 le soir

LYSANXIA® 15 mg (prazépam)*

1 goutte le matin, 7 le soir

KARDEGIC® 75 mg (acétylsalicylate de lysine)

1 sachet le midi

ART® 50 mg (diacerhéine)

1 comprimé midi

NORSET 15 mg (mirtazapine)*

1 comprimé le soir

Apprendre à interroger un patient et/ou son

entourage et à identifier une problématique

pharmaceutique (APP)


CONNAITRE le (a) PATIENT(E)


Prendre connaissance

du degré d’autonomie

(score MMS et handicap)

Evaluer la connaissance

de son traitement…

de ses médicaments


du motif d’hospi-

talisation

Evaluer la motivation à

se soigner

Evaluer le degré

d’observance


du poids et de la

clairance de la créatinine


Echelle de Girerd

CockcroftMDRD

Vit seul(e)Entourage

Animal

Pathologie nouvelle ou complication de

la pathologieScore MMS

Echelle IADL Echelle AGGIR

Score MMS

Apprendre à mener une observation

pharmaceutique et un historique médicamenteux

Auto médication

Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé Mesure de l’observance

Apprendre à mesurer l’observance

Girerd X, Hanon O, Anagnostopoulos K et al Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire : mise au point et utilisation dans un service spécialisé Presse med 2001 ; 30 1044-1048

Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos

médicaments ?

O

U

I

N

O

N

Depuis la dernière consultation, avez-vous été en

panne de médicaments ?

O

U

I

N

O

N

Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec

retard par rapport à l’heure habituelle ?

O

U

I

N

O

N

Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre

traitement parce que certains jours votre mémoire

vous fait défaut ?

O

U

I

N

O

N

Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre

traitement parce que vous avez l’impression que

votre traitement vous fait plus de mal que de

bien ?

O

U

I

N

O

N

Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à

prendre ?

O

U

I

N

O

N

Profil d’observance :

Si aucun OUI : Bonne observance

Si 1 ou 2 OUI : Minime problème d’observance

Si 3 OUI ou plus : Mauvaise Observance

Troubles hydro électrolytiques et métaboliques Hypo – hyperkaliémie,

Acidose lactique,

Hypo-hypernatrémie

Hypo-hyperglycémie

Troubles visuels (éthambutol)

Neuro psychiatriques Psychotropes:

responsables de 31 % des EIM du sujet âgé. Confusion, agitation

Delirium

Sédation, somnolence

• Insuffisance rénale (AINS, ARA II, IEC,

Aminosides…)

Chronique / Aigue

Cockroft et Gault / MDRD

• Hémorragie

Iatrogénèsemédicamenteuse

et sujet âgé

Apprendre à identifier une origine iatrogène médicamenteuse possibleSignes cliniques

Signes biologiques

Effets indésirables

Cardiologiques Troubles du rythme

Hypotension (orthostatique)

Troubles de l’équilibre Chutes

Sensation ébrieuse

Pneumologiques Toux, dyspnée

Urologiques Rétention urinaire

Incontinence urinaire

Hépatique - Gastrique Ulcère , Hépatite médicamenteuse

Vomissements, diarrhées, constipation

Sevrage

Allergie cutanée

Apprendre à identifier une origine iatrogène médicamenteuse possible

Iatrogénèsemédicamenteuse

et sujet âgé

Non indication Prendre

connaissance des

référentiels

scientifiques

Vérifier les contre

indications

Physio pathologiques

Vérifier les posologies Noter les

problèmes

Détecter analyser et

gérer les interactions

Médica –menteuses

Niveaux 1 et 2

Repérer les effets

indésirables incontournables

VAL I D AT I O N D E L’ O R D O N N AN C E

Prise en charge pharmaceutique globale du patient

Etape 2

Apprendre à valider une

stratégie thérapeutique

médicamenteuse

IAM contre indiquée et à déconseiller

Liés à l’effet pharmaco –

logique ex anti cholinergiques,Quinolones…

Connaitre la pathologieEx : AllergieAsthme et

bétabloquant

A n a l y s e d e s p o i n t s c r i t i q u e sP e u v e n t e n t r a i n e r d e s a c c i d e n t s g r a v e s

RCPSociétés savantes

Recos HASPublications

RCPEx: Injectables

Vitesse et fréquence

D’administration

Bastien

Adaptation

Posologique

plan de prise

Repérer les

précautions

d’emploi

et mises en garde

IAM de niveau 3 et

4

APEC

PE

Vérifier la

pertinence

des formes

galéniques

Conseils diététiques

et d’hygiène

de vie.

Conseils d’observance

et de suivi biologique

Efficience

et substitution

Cout du traitement

O P T I M I S AT I O N T H E R AP E U T I Q U E


Etape 3

Apprendre à optimiser la

thérapeutique données

personnelles du patient

DéshydratationDénutrition

MMTEIR,IC, IH

Rythme et fréquence

Entourage Photo sensibilisants Na, alcool…

Handicap Voie d’administrationTroubles mnésiquesTroubles déglutation

D.A.G.Médicts à ne pas broyer ou écraser

Médicts à ne pas arrêter brutalementDurée du traitement

Entourage direct Famille, voisinsAuxiliaire de vieSubstitution ?

HYPO

HYPER

NATREMIE

KALIEMIE

BILAN LIPIDIQUE

…….

Thyroxine

ACIDOSE

LACTIQUE

HYPO

HYPER

GLYCEMIE

TAUX

THERA-PEUTIQUES

MMTE

INR et

bilan coagulation

Cardiaque

………

autres

S U I V I B I O L O G I Q U E E T T H E R AP E U T I Q U E


Etape 4

Faire le lien entre médicaments et

les résultats biologiques

DiurétiquesIRS, IEC, ARAII,

Corticoïdes, laxatifs S…

Metformine

Immunosuppresseurs

Li,carbamazépine, digoxine,

théophylline …;;

AVKHéparines

Antiagrégantsplaquettaires

Hypo glycémiantsCorticoïdes

Diurétiques..

Amiodarone

IR Diurétiques +

AINS

Médicaments inappropriés chez la personne âgéeListe établie qui évolue

Médicaments présentant un rapport bénéfice /risque défavorable

AINS ( I. Rénale, ulcère et chutes)

1 Indométacine par voie générale

2 Association d’au moins deux AINS augmentation des

effets indésirables sans augmentation des effets antalgiques

Médicaments ayant des propriétésanticholinergiques (confusion, adénome, rétention

urinaire, constipation, antagonisme anti Alzheimer , glaucome par F Angle)

3 Antidépresseurs imipraminiques

4 Neuroleptiques phénothiazines

5 Hypnotiques anticholinergiques

6 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques

7 Antispasmodiques anticholinergiques

8 Association de médicaments anticholinergiques

Fick DM, Cooper JW, Wade WE,

Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

.

Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Rev Med Interne. 2009 Jul;30(7):592-601.

Médicaments inappropriés chez la personne âgéeListe établie évolutive

Médicaments présentant un rapport bénéfice /risque défavorable

Anxiolytiques, hypnotiques, antalgiques (chutes)

9 Benzodiazépines et apparentés à longue demi vie < à 20 h (ex Temesta ® Seresta ® ) ……

Antihypertenseurs (vertiges et chutes)

10 Antihypertenseurs à action centrale

11 Inhibiteurs calciques à action immédiate (Adalate ®)

12 Réserpine

Anti-arythmiques (troubles du rythme)

13 Digoxine > 0,125 mg /jour OU Digoxine plasmatique >

0,2 ng /ml

14 Disopyramide

Antiagrégants plaquettaires (hémorragies)

15 Ticlopidine , dipyridamole

Fick DM, Cooper JW, Wade WE,

Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

.

Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Rev Med Interne. 2009 Jul;30(7):592-601.

Isabelle Bastien

Information et ou éducation thérapeutique (patient et ou entourage)

« Tu me dis, j’oublie

Tu m’enseignes, je me souviens

Tu m’impliques, j’apprends »

B Franklin, (1706-1790)

Patient chronique : • Motivation à se soigner

• Connaissance du Score MMS ? .

• Informer sur– les médicaments à ne pas écraser et

ne pas broyer

– les médicaments à ne pas arrêter brutalement

• Maitrise des gestes et démonstration

– pilulier,

– documents écrits (plan de prises).

– imagiers, et photos médicaments.

• Agir sur l’entourage si nécessaire

Iatrogénèse médicamenteuseet sujet âgé APPRENDRE l’EDUCATION THERAPEUTIQUE


Prévention de l’iatrogénèsemédicamenteuse chez le sujet âgé

• Vérifier les Adaptations posologiques (clairance à la créatinine)

• DAG les IAM avec AVK entre les DPC

• Informer le patient de tout changement de conditionnement

• Etablir et consulter l’historique médicamenteux (Dossier pharmaceutique)

• Eviter substitution par des génériques lors du renouvellement

• Vérifier les médicaments achetés sans ordonnance

• Vérifier que la Forme galénique adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif, Troubles de la déglutition…)

Quelques règles simples chez un sujet de > 75

ans

Rappels du pharmacien

• 3090 étudiants en 5ème AHU toutes options confondues

– Apprentissage sur: le rédactionnel, l’argumentation scientifique, la synthèse la prise de responsabilité rédactionnelle pour l’opinion pharmaceutique et ou l’intervention pharmaceutique.

– Redéfinir bjectifs pédagogiques – Meilleur encadrement des stages

• Environ 2000 étudiants en officine 6ème

année : préparer l’avenir

– Sensibiliser et former les pharmaciens d’officine

– La loi HPST le pharmacien correspondant (liaison ville hôpital)

– Le Dossier Pharmaceutique informatisé la passerelle ville hôpital

Une petite armée de pharmaciens à l’hôpital

Conclusion

Iatrogénèsemédicamenteuse et sujet âgé

Parcours du Patient

Observation pharmaceutique

Historique

Médicamenteux

Optimisation thérapeutique

Suivi thérapeutique

Surveillance

biologique

Validation ordonnance

Information et ou éducation

thérapeutique (pathologies chroniques)

Relais Officinal

Interne en pharmacie

Etudiant de 5ème AHU

Lettre de sortiePharmacien sénior

j

Jean Calop

[email protected]

Gaëtan Gavazzi

[email protected]

« Un vieillard qui meurt est une bibliothèque qui brûle »A. Hampate Bâ

Savoir interpréter les résultats biologiques standards

• Dosage et suivi de médicaments à marge thérapeutique étroite et ou

à surveillance régulière ( AVK-

immunosuppresseurs – Lithium- Aminosides – Digoxine-Théophylline-Antidiabétiques –antiépileptiques – Amiodarone…)

• Suivi de la clairance à la créatinine(adaptation posologique régulière)

• Etat nutritionnel (interactions

médicamenteuses)

• Evaluer le rapport bénéfices / risques régulièrement.

• Pharmacovigilance

Iatrogénèse médicamenteuseet sujet âgé SUIVI BIOLOGIQUE

Rang Syndromes cliniques Interactions médicamenteuses Niveau d'IMTOTAL

AVIS

1 Hémorragie sous AVK AVK + AINS forte dose Contre-indication 9

2

Insuffisance rénale

AINS + IEC ou ARA II

Précautions d'emploi :

surveillance de la fonction

rénale 9

3


Association de médicaments

néphrotoxiques (Aminosides )



rénale 9

4


Nephrotoxiques + Diurétiques, IEC

ou ARA II



rénale 9

5 Hémorragie sous AVK AVK + miconazole Contre-indication 9

6

Hémorragie sous AVK AVK + inhibiteurs enzymatiques

(dérivés azolés antimycosiques)


surveillance de l'INR à

l'introduction et à l'arrêt du

médicament associé 9

7

Bradycardie Bradycardisants +- hypokaliémiants

+- médicaments allongeant le QTPrécautions d'emploi : risque

de torsade de pointe,

surveillance ECG 9

8


Diurétiques + IEC ou ARA II



rénale 9

9

Hémorragie sous AVK AVK + Antibiotiques (

fluoroquinolones, macrolides…)





10

Hémorragie sous AVK AVK + paracetamol > 4g/j >4 jours Précautions d'emploi :





Exemple des interactions les plus souvent rencontrées

DomicileEtablissement de santé

Hôpital-CliniqueDomicile

TraitéMédicaments

Nontraité

Pathologieà diagnostiquer

Pourquoi est il hospitalisé ?

Analyse et Synthèse des pbs identifiés

pour le médecin H

Médecin H

Prescription et ou réévaluation ordonnance

Médecin traitant DMP

Pharmacien officine DP

Pharmacien H DP

Médecin traitant

Historiquemédicamenteux

Intervention ou opinion PHARM•Simplification (médict inappropriés)

•Efficience (coût/efficacité)•Education thérapeutique (entourage)

Si Ré hospitalisationIndicateur d’un

dysfonctionnementDiagnostic

Suivi biologique et ou thérapeutique

Validation des prescriptions

Optimisation thérapeutique

Consultation Pharmaceutique

Réseau

Evaluer pour chaque patient entrant par un questionnaire préétabli :1. Son degré d’autonomie (Score MMS, Handicap : IADL AGGIR..)2. Le degré d’observance (score d’observance)3. Sa motivation à se soigner (vit seul ou entourée)4. L’évaluation de son état rénal (valeur de la clairance de la créatinine)5. Sa connaissance de son traitement médicamenteux , de ses médicaments 6. L’éventuelle origine iatrogène médicamenteuse à l’hospitalisation

Prise en charge globale pharmaceutique du patient

Médecin H DMP

Situer le travail de l’étudiants 5AHUDe l’interne et du référent sénior