Ictère néonatal et Allaitement

Journée régionale d’allaitement

Réseau sécurité naissance2 avril 2019

Dr Clémence DAIN - Pédiatre CHU Nantes et Cholet

Définition • Ictère = coloration jaune de la peau, de la

sclérotique et des muqueuses due à l’accumulation

de bilirubine dans le sang.

• Ictère = augmentation du taux de bilirubine

o Libre ou conjuguée

Quelques chiffres…

• 60 à 80% des Nouveau-nés

• 99% des cas ictère à Bilirubine Libre

o Risque hyper bilirubinémie libre = neurologique !

o seulement 2% taux à risque > 340µmol/mm3

Bilirubine libreGlucuronyltransferase

Physiopathologie

Bilirubine libre et neurotoxicité

• Bilirubine libre passe la barrière hémato-

encéphalique

• Toxicité potentielle de la bilirubine libre (NGC)

• Encéphalopathies hyperbilirubinémiques aigues et

chroniques (ictère nucléaire)

• Potentiel neurologique variable d’un enfant à

l’autre (multiples facteurs individuels)

Bilirubine libre et neurotoxicité

• Encéphalopathie bilirubinémique

o Léthargie, irritabilité, faible succion, hypertonie

o Réversible

• Ictère nucléaire

o opisthotonos , hypotonie, mouvements convulsifs, regard en coucher de soleil

o Évolution : coma, décès

o séquelles graves:

• Surdité, troubles du langage

• des troubles des fonctions motrices, IMC

• la dysplasie dentaire

Bilirubine libre et neurotoxicité

• Bili > 350µmol/l

o = Risque neurologique ++

o 1/30 000 à 1/200 000 NNé avec atteinte neurologique

o 3/4 des IN surviennent pour un taux>515moles/l

• L’ictère nucléaire est rare mais « conséquence

dramatique d’un ictère mal géré » :

o Prévention par un dépistage et PEC adaptéeo Recommandation sur l’ictère du nouveau né, janvier 23, 2017

• Première cause d’encéphalopathie évitable

Pas un ictère mais DES ictères !

• Bilirubine libre (non conjuguée/ indirecte)

o 99% des ictère du nouveau-né

o Risque neurologique !!!

• Bilirubine conjuguée (directe)

o Défaut d’élimination

o Signe de cholestase : urines foncées, selles

décolorées, hépato splénomégalie

o Urgences diagnostique et thérapeutique !

o Atrésie des Voies Biliaires

Ictère < H24 = /!\ !!Hémolyse ++NFS et test de coombsAttention anémie

Pas un ictère mais des ictères !

Ictère à bilirubine libre à début…

Précoce < H24-48

• = production augmentée

• Ictère hémolytique essentiellement

Retardé (> 72h)

• = élimination diminuée

• Sauf déficit en G6PD et anomalies de la

conjugaison

Ictère à Bilirubine Libre

• Retardé > 72h

o Défaut élimination (sauf G6PD, hématomes…)

o Augmentation du cycle entéro-hépatique

• « ictère du non allaitement », ictère de jêune

o Problème de conjugaison

o Autre

• Ictère au lait de mère,

• Hypothyroïdie, mucoviscidose….

• Précoce < H24

o Pathologique !!

o Production augmentée

o Hémolyse

• Immunologique :

Rhésus, Kell, ABO

o Test de Coombs +

• Corpusculaire

o enzyme, : G6PD, PK

o Membranes :

minkowsky

chauffard

o Hb : thalassémie…

Ictère et allaitement maternel

• Ictère lié à l’allaitement inefficace, « ictère du non allaitement »

o Par carence d’apport

o Vers J2-4, max J6-7

o Mauvaise courbe de poids

o Augmentation de la réabsorption intestinale de la bilirubine : cycle entéro-hépatique

o Prévention : tétées précoces et fréquentes

o Ne pas arrêter l’allaitement maternel !!!

o Peuvent être sévères et se compliquer de neurotoxicité !!

Ictère et allaitement maternel

• Ictère au lait maternel

o Après J4-5, max 2-4ieme semaine, dure plusieurs

semaine

o Belle courbe de poids

o Diagnostic d’élimination

o Bénin, rarement bili > 350 µmol/l

o Pas d’IN décrite

Dépistage en maternité

• But du dépistage: identifier les nouveau-nés à risque

d’hyperbilirubinémie sévère (Précoce/Après la sortie de maternité)

• Comment s’organiser pour un dépistage efficace?

o Quantifier l’ictère tous les jours chez tous les nouveau-nés

(et non dépistage visuel)

o Rechercher facteurs de risque dans « l’histoire » de chaque

nouveau-né

o Synthèse de l’ictère avant la sortie pour adapter le suivi

Facteurs de risque

d’hyperbilirubinémie sévère

• AG < 38 SA

• Ictère précoce

• Incompatibilité fœto-maternelle ABO ou autre ou

RAI + chez la maman

• Antécédent familiale de maladie hémolytique

• Antécédent fratrie d’ictère traité par photothérapie

• BSS/hématomes/ecchymoses

• Origine familiale Asie, Antilles, Afrique

• AM exclusif et inefficace ou perte de poids > 8%

Dépistage et diagnostic

• BTC : mesure non invasive

o Zone frontale et sternale

o Corrélation BTC et BTS +/- 50 µmol/l

• Moins bonne peau foncée

• Attention après photothérapie

o Si pas de valeur affichée, ictère sévère

• Bilirubine sanguine

o BTC > 250 ou > ou = 75°PC

o Discordance visuelle et BTC

o Contrôle après photothérapie

Le traitement

• Photothérapie en lumière bleue• transformation de la bilirubine sans

glucuroconjugaison, non toxiques pour le système nerveux

o Photothérapie

• Conventionnelle

• intensive

Le traitement• Précautions d’utilisation (Photothérapie) :

o Risque d’hyperthermie → monitorage continu,

o Risque de déshydratation:

• surveillance diurèse, repas fréquents

o Risque de kératite:

• Protection oculaire efficace, non occlusive pour les

narines

o Conséquences gonadiques: couche pliée

o Risque d’arrêt respiratoire ou cardiaque:

• Monitorage FC

Cas clinique n°1

• Mme P.

• G1P1

• Groupe A+ RAI –

• Toxoplasmose et rubéole immunisée,

VIH, VHB et VHC –

• Grossesse physiologique

• Mise en travail spontanée le 30/12 à

36+4

• Rupture 18h, pas de fièvre maternelle,

PV 9ième mois négatif

• Antibiothérapie per partum adaptée

• AVB sous péridurale

• Naissance petit garçon à 36+4 le 30/12

à 14h

• PN 2990g TN=46 cm PC=33 cm

• BAVEU APGAR 10/10

• PCT au cordon 0,20

• Allaitement maternel souhaitée

Quels sont les facteurs de risque d’ictère ?

âge gestationnel 36 SA

Allaitement maternel

Perte de poids

o A J2, Perte de poids de – 10%

o Examen clinique rassurant en dehors ictère

cutanéo-conjonctival, BTC à 260 à H48

o Allaitement maternel : pas de montée de lait

o Observation d’une tété, bébé peu efficace au sein.

6 tétées/jour

Que faites-vous ?• BTC élevée contrôle bilirubinémie

• bili totale 189 µmol/l et bili conjuguée 9µmol/l

• Hors zone de photothérapie

• Ictère lié à l’allaitement non mis en place• Augmenter nombre de tétées, toutes les 3h

max, 2 seins à chaque fois

• TLE pour stimuler la montée de lait

• Complément systématique par du lait pré ou par du lait maternel

• DP ou SP initialement puis biberon Calmita

• Pas d’arrêt de l’allaitement maternel !!

Ponts importants

• FDR d’ictère

o Terme 36 SA

o Allaitement maternel

o Perte de poids

• Amélioration de l’ictère avec la reprise de poids

• NE PAS ARRETER ALLAITEMENT, mais le soutenir !!

• IN : 36% incompatibilité et G6PD et 64% multifactoriels dont AM inefficace et prématurité limite

Cas clinique n°2

• Mme S.

• G1P1

• Antécédent vésicule biliaire multi-lithiastique

• Vit en Algérie, venue en France pour

accoucher

• Groupe 0 +

• Toxo -, rubéole -, HIV -, VHB -, VHC -, syphillis -

• Mise en travail spontanée à 39+5

• Rupture < 12h, pas de fièvre maternelle, PV -

• AVB sous Péridurale

• Echec de ventouse, spatules pour non

progression

• Naissance d’un petit garçon le 4/01 à 39+5

• PN 3300g

• BAVEU APGAR 10/10

• Bosse séro-sanguine

• Allaitement maternel

• Demande de sortie précoce le 5/01 à J1,

VISA touristique

Facteurs de risque d’ictère ?

Originaire Algérie (hémopathies)

Groupe maternel O +

AVB instrumentalisé et BSS/hématomes

Allaitement maternel

Sortie précoce

• Groupe au cordon du bébé : O+ et coombs –

• Demande de sortie précoce le 5/01 à J1, VISA

touristique

BTC 75

• Maman très demandeuse de sortie précoce

à J1

o P = 3245 (-2%)

o BTC < 40ième PC

o Rendez vous SF le lendemain

oConsultation pédiatrique au CHU dans 48H

• Non venue à la consultation du 7/01

• Consultation du 9/01 (J5):

o Ictère cutanéo-conjoctival important

oApyrétique, bien tonique

o Pas d’HSM, selles bien colorées et urines

claires

oAllaitement 1 sein/tétée, x 8/24H

o P = 3175g

o BTC = 298

o Bili total 350 et conjuguée15

BTC 80

BTC 298

Bili350

• 10/01 à J6 :

o BTC 196/203

o P 3235, urine claires, selles colorées

o bébé à stimuler toute la tétée

o Poursuite complément 1 tétée/2, 2 seins par tétée,

compression

• 11/01 à J7 :

o BTC 184/204

o P 3275

o Complément 4 à 6 fois par jour

o Suivi Paris

Points importants

• Raccourcissement des séjours en maternité et sortie

précoce : attention aux ictères !

• Ictère néonatal 1ière cause de ré-hospitalisation

(HAS 2014)

• Suivi organisé après la sortie

• Attention discordance BTC/Bili sanguine

Recommandation de la SFN

Recommandation de la SFN

Merci pour votre attention