ICTÈRE NÉONATAL - CHU Sainte-Justinesaac.chu-sainte-justine.org/pages/Pediatrie 2017 - Meloche.pdf · • Évaluer le nouveau -né à ... • Ne dépasse pas 290 mmol/L à 96 heures

ICTÈRE NÉONATAL

CHU Sainte-Justine Judith Meloche Automne 2017

OBJECTIFS

• Évaluer le nouveau-né à risque d’ictère en temps opportun en tenant compte du congé précoce

• Diagnostiquer les urgences chez le nouveau-né ictérique

• Traiter l’ictère néonatal en utilisant les lignes directrices et les données probantes

PLAN

• Introduction • Physiopathologie • Causes • Traitement • Diagnostic • Approche recommandée • Conclusion

INTRODUCTION

• Incidence d’encéphalopathie bilirubinémique au Canada1 • Aigue 1/18 000 • Chronique 1/44 000 à 1/67 000

Sgro, M et al. Severe Neonatal Hyperbilirubinemia decreased after the 2007 Canadian Guidelines. J Pediatr 2016:171:43-7

1Données du PCSP de 2007-2008

La plus élevée rapportée parmi pays industrialisés

INTRODUCTION

• Résurgence ictère nucléaire? • Décrit début siècle et commun durant années ’50 • Forte diminution des cas durant années ’70

• Tx préventif iso-immunisation Rh, exsanguino-transfusion et photothérapie

• Approche plus « conservatrice » pendant les 2 décennies suivantes • « Vingintiphobia »

• Préoccupations refont surface depuis années 2000 • Séjour hospitalier plus court • Allaitement > formule

Dennery, PA et al. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med, Vol. 344, No 8 p.581-90

PHYSIOPATHOLOGIE

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE

Maisels, M Jeffrey. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol 27 No1 December 2006

PHYSIOPATHOLOGIE

• Mécanismes physiologiques • Augmentation de la « charge » bilirubinémique vers le foie

• du volume de GR1

• de la survie des GR2

• de la bilirubine issue de l’érythropoÏese inefficace • de la circulation entéro-hépatique de la bilirubine

• Diminution de la capture de la bilirubine par le foie • ligandine

• Diminution de la conjugaison de la bilirubine • UGT1A1

• Excrétion de bilirubine entravée a/n intestinal • Beta-glucuronidase dans muqeuse favorise déconjugaison • formation d’urobilinogènes re absence de bactéries

1 Ht moyenne plus élevée 2 70 à 90 vs 120 jours

PHYSIOPATHOLOGIE

• Ictère « physiologique » • La très très grande majorité des nouveaux-nés manifestent

une hyperbilirubinémie transitoire (ad 80%)1

1Maisels, M. Jeffrey. Neonatal Jaundice Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006 2 Hammerman C. Recent Developments in the Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Neoreviews 2000:1;e19

Bienfaits potentiels?

Propriétés anti-oxydantes et possible composant du système de défense naturel2

PHYSIOPATHOLOGIE

• Critères d’ictère « physiologique » • Prédominance non-conjugée • Débute APRÈS 1ères 24 heures • Pic entre 3e et 5e jour • Ne dépasse pas 290 mmol/L à 96 heures de vie (nouveau-

né à terme) • En général s’estompe après 1 semaine

Lauer, Bryon J. et al Hyperbilirubinemia in the Newborn. Pediatrics in Review Vol.32 No. 8 August 2011

PHYSIOPATHOLOGIE

• Variabilité dans les niveaux dits « physiologiques » • Race

• Noirs < Blancs < Asiatiques • Âge gestationnel

• Prématurés > nouveaux-nés à terme • Capacité de conjugaison plus faible • Déprivation calorique plus grande

• Mode d’alimentation • Lait maternel vs formule

Lauer, Bryon J. Hyperbilirubinemia in the Newborn. Pediatrics in Review Vol.32 No.8 August 2011

Nouveaux-nés alimentés au lait maternel sont beaucoup plus susceptibles

Gourley, Glenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

• La cause la plus fréquente d’hyperbilirubinémie non conjugée = ictère précoce relié à l’allaitement

• Frerichs en 1879 • « Bad nursing » could « exercise a powerful infuence » on neonatal hyperbilirubinemia…


PHYSIOPATHOLOGIE

• 2 « types » avec mécanismes sous-jacents qui diffèrent • Ictère précoce relié à l’allaitement

• Déprivation calorique et circulation entéro-hépatique (+/-deshydratation et délai d’évacuation du méconium) « Exagération » de l’ictère physiologique

• Ictère plus « tardif » et prolongé associé au lait maternel • Beta-glucuronidase et acides gras non-estérifiés dans le lait

maternel avec inhibition de la conjugaison? UGT-1A1 comme Gilbert?


Ictère précoce associé allaitement

Ictère « tardif » au lait

Apparition (bili > 119 mmo/L)

2 à 4 jours 4 à 7 jours

Moment habituel du pic

3 à 6 jours 5 à 15 jours

Pic de bilirubinémie > 204 mmol/L > 170 mmol/L

Âge lorsque Bili < 51 mmol/L

> 3 semaines 9 semaines

Incidence (nnés à terme)

12 à 18 % 2 à 4 %

Gourley, Gllenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

• Même ictère associé à l’allaitement ou au lait peut-être dangereux • Ictère nucléaire chez 6 nnés à terme allaités en bonne

santé1 • Pas d’incompatibilité, pas d’anémie, pas d’ictère durant les 1ers

24 heures • G6PD et saignement occulte non exclus de façon rigoureuse

1 Maisels et Newman. Kernicterus in Otherwise Healthy Breastfed Term Newborns. Pediatrics 1995 Vol.96 No.4 730-733

PHYSIOPATHOLOGIE

• Lorsque perte de la balance entre la production et l’élimination, l’hyperbilirubinémie devient significative et traitement requis

• Plutôt que « physiologique » ou « pathologique » • Degré

• Léger • Modéré > 205 umol/L • Sévère > 256 umol/L • Grave > 340 umol/L • Gravissime > 425 umol/L

• Cause sous-jacente

CAUSES

CAUSES

Prédominance non conjugée

• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique

• Autre mécanisme • circulation entéro-

hépatique

• Conjugaison • Combinaison de

facteurs/autres

Prédominance conjugée

Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006

CAUSES HÉMOLYTIQUES

Watchko. Jon F. Common Hematologic Problems in the Newborn Nursery. Pediatr Clin N AM 62 (2015) 509-24


• Incompatibilité ABO • Présentation clinique très variable

• Critères diagnostiques:

• Mère groupe O, BB groupe A ou B • Coombs + (si coombs - possible homozygote pour Gilbert) • Hausse rapide de la bili 12 à 24 heures après la naissance • Microsphérocytes sur le frottis

• Caractéristiques

• Souvent plus sévère chez O/B • Attention à l’anémie à bas bruit




APPROCHE SUGGÉRÉE



• Déficit en G-6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) • Enzymopathie du GR la plus fréquente • Transmission liée à X

• Filles peuvent être atteintes malgré tout • Caractéristiques hyperbilirubinémie

• Souvent survient après quelques jours • Facteur précipitant souvent inconnu

• ? stress oxydatif • Montée rapide potentielle • Hémolyse peu manifeste

• Déficit en UGT1A1 associé



• Dépistage G6PD • hyperbilirubinémie extrême (> 450 umol/L) grâce au

dépistage systématique et éducation des familles1 • Grèce, Hong Kong, Philippines, Arabie Saoudite, Singapore,

Taiwan

Recommandation de OMS: offrir le dépistage populationnel si incidence chez

garçons +/- 3 à 5%

1McGillivray, A et al. Prospective Surveillance of Extreme Neonatal Hyperbilirubinemia in Australia. J Pediatr 2016;168:82-7

Kaplan M and Hammerman C. The need for neonatal glucose-6-phosphate deshydrogenase screening: a global perspective. Journal of Perinatalogy (2009) 29, S46-S82


SCP recommande dépistage sélectif selon l’origine ethnique et

chez tout bébé avec hyperbilirubinémie sévère (>340 mmol/L)

Origines ciblées: Méditerranéenne Moyen-orientale

Africaine Asie du Sud-est

N. B. Attention au faux-négatifs en période d’hémolyse aigue. Répéter test dans 3 mois…

CAUSES

Prédominance non-conjugée



hépatique


facteurs/autres

• Extravasation sang

(ecchymoses, hématome, hémorragies pulmonaire, abdominale, cérébrale ou autre)

• Polycythémie • Bb mère diabétique


CAUSES




hépatique


facteurs/autres

• Sténose du pylore • Ileus ou obstruction intestinale • Ictère précoce relié à

allaitement


CAUSES



• Autre facteur • circulation entéro-

hépatique


facteurs/autres

• Syndrome de Gilbert • Crigler-Najjar I et II • Ictère « tardif » au lait maternel


CAUSES




hépatique


facteurs/autres

• Prématurité • Race asiatique • Désordres endocriniens

• Hypothyroidie • hypopituitarisme

• Maladies métaboliques • Galactosémie • Tyrosinémie • Hypermethioninémie

• Infections • Médicaments • Déficit en G6PD


CAS CLINIQUE

• Nouveau-né féminin 39 semaines PN 3060

• Grossesse didi • Réduction spontanée jumeau 1 • Évaluation en génétique car jumeau 2 clarté nuchale

• César itérative (siège), adaptation SP • Bili au cordon 17 ucmol/L FSC SP

• Bébé: examen normal et séjour sans complication

Au congé BTS 164 umol/L et biliconjugée 25 umol/L (n<17)

CAS CLINIQUE

• J2 BTS = 200 umol/L bili conjugée= 33.5 umol/L

• J6 BTS = 207 umol/L bili conjugée= 48.6 umol/L

• J12 BTS = 155 umol/L bili onjugée = 50 umol/L

gamma GT = 955-1014 UI/L AST < 6 UI/L

Atrésie voies biliaires

CAUSES

• Ictère à prédominance conjugée • Critères laboratoire

• Si bilirubinémie totale < 85 mmol/L • Bili conjugée > 17 mmol/L

• Si bilirubinémie totale > 85 mmol/L • Bili conjugée > 20% de la bilirubinémie totale

TOUJOURS PATHOLOGIQUE

Wang KS. Newborn Screening for Biliary Atresia. Pediatrics 2015;136;e1663

CAUSES

• Mesure de la bilirubinémie conjugée? • Grande majorité des nouveaux-nés atteints d’atrésie des

voies biliaires ont une augmentation de la bilirubine conjugée détectable à la naissance

• Position de AAP: données insuffisantes pour dépistage via mesure de la bilirubinémie conjugée à la naissance ou chartes de couleur de selles remises aux parents

Recommandation SCP

Obtenir bilirubinémie conjugée: si ictère nécessite photothérapie ou > 2 semaines

ou hépatos-plénomégalie

MODALITÉS DE TRAITEMENT

1956

PILIER DU TRAITEMENT

PHOTOTHÉRAPIE

Maisels, MJ. Sister Jean Ward, phototherapy and jaundice: a unique human and photochemical interaction. Journal of Perinatalogy (2015) 35 671-675

PHOTOTHÉRAPIE

Maisels, M .Phototherapy for Neonatal Jaundice. NEJM 2008; 358:920-8

LIGNES DIRECTRICES DE PHOTOTHÉRAPIE INTENSIVE CHEZ LES NOURRISSONS DE 35 SEMAINES ET PLUS

Document de principe de la Société Canadienne de Pédiatrie Paedtr Child Health Vol 12 Supp B May/June 2007

TRAITEMENT


Facteurs de risque de neurotoxicité dictent la décision de TRAITEMENT

TRAITEMENT

• Photothérapie • Modalités: intensive (vs classique)

• Spectre bleu-vert 430 à 490 nm (30 uW/cm2)

• Surface la plus étendue possible (peut-être enlever couche, ajouter papier aluminium, mode ininterrompu, etc)

• Réponse attendue • Baisse de 30 à 40% durant 1er 24 heures

• Discontinuation

• Jugement clinique

Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006

Ne pas se fier à la couleur du bébé!

TRAITEMENT

• Photothérapie • Effets secondaires

• Instabilité thermique • Hypermotilité intestinale/diarrhée • Interférence dans la relation parent/enfant

• Contre-indications

• Porphyrie congénitale (ou histoire familiale) • Ictère cholestatique? décoloration bronzée

• Rebond: vrai ou faux?

• Attention si hémolyse

TRAITEMENT

• Immunoglobulines • Dose: 1 g/kg • Pour qui:

• Cas d’hémolyse par iso-immunisation (p/ex inc ABO combs +) • Bili rapidement malgré photothérapie • BTS approche niveau d’exsanguino-transfusion (30-50 umol/L sous le

niveau)

• Répéter au besoin 12 heures plus tard

Hammerman C. Recent developments in the Management of Neonatal Hyperbilirubinémia. Neoreviews Vol.1 No.2 February 2000

LIGNES DIRECTRICES D’EXSANGUINO-TRANSFUSION CHEZ LES NOURRISSONS DE 35 SEMAINES ET PLUS


TRAITEMENT

• Protoporphyrines

DIAGNOSTIC

Reproduit avec la permission des parents de BB Esther

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC

Maisels MJ. Historical Perspectices: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7;e217

DIAGNOSTIC

Maisels MJ. Historical Perspectives: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7:e217

Dr Gosset

ICTEROMETER

DIAGNOSTIC


DIAGNOSTIC


DIAGNOSTIC

• Recommandations AAP et SCP Bilirubinémie sérique totale (BST) ou bilirubinémie

par lecture transcutanée (BTc)

DIAGNOSTIC

• Bilirubinémie par lecture transcutanée (BTc) • Modèle JM 105 • Résultat

• Influencé par race et âge gestationnel • Sous-estime la BST lorsque les niveaux sont élevés • Non utilisable x 18-24 heures post arrêt de photothérapie

Outil de dépistage

Maisels M. J Managing the jaundiced newborn: a persistent challenge CMAJ, March 17, 2015, 187 (5)

DIAGNOSTIC

Consensus d’experts • Mesurer la BTS si:

• BTc = 70% du niveau de BTS recommandé pour initier photothérapie

• BTc = 75e percentile sur le nomogramme de Buthani (au-dessus de la ligne de « risque intermédiaire élevé »)

• BTc = 95e percentile sur un nomogramme utilisant la BTc • BTc > 222 umol/L au suivi, après le congé de l’hôpital

Maisels M. J Managing the jaundiced newborn: a persistent challenge CMAJ, March 17, 2015, 187 (5)

DIAGNOSTIC

Maisels MJ et al. Transcutaneous bilirubin level in the first 96 hours in a normal newborn population of >35 weeks of gestation. Pediatrics 2006;117:4:1169-1173

APPROCHE RECOMMANDÉE

PRÉVENTION

• Allaitement fructueux • 8-12 x/24 heures au cours des 1ers jours • « Monitoring » du poids, du nombre de mictions et de selles

ICTÈRE PRÉCOCE

Complément de lait de formule PRN (Pas d’eau sucrée1)

1Gourley, Gllenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2

APPROCHE SUGGÉRÉE

• À la naissance • Revue du dossier obstétrical

• Origine ethnique • Groupe sanguin et recherche anticorps maternels • Antécédents familiaux • Histoire de la fratrie

• Paramètres de la naissance • Âge gestationnel • Sang de cordon:

• FSC • Groupe sanguin si mère Rh-

• Bilirubinémie Mère Rh- ou groupe O

CAS CLINIQUE

Heure Blilirubinémie (umol/L)

FSC

00:13 (naissance)

59 (cordon n < 36)

Hb =128 (cordon n >145)

2:15 89 Hb =178

11:45 (12 heures de vie)

172

Nouveau-né masculin de 382 semaines

CAS CLINIQUE

Famille africaine, mère O+, G2P2. 1er enfant tx avec photohérapie

CAS CLINIQUE

• « Rebond » de la bili après l’arrêt de la photothérapie à J5 • Nécessité de réadmettre

• FSC sériées • Hb 145 (J4), 126 (J7), 114 (J12) • Réticulocytes 93.90 à J12 (n = 18 000 -158 000)

• Dosage G6PD

• 0.9 (n = 2.4-6.1) FSC d’ici 2-3 semaines?

APPROCHE SUGGÉRÉE

• Durant le séjour • Mesure de la bilirubinémie « libérale » en tout temps

• Avantage d’un bilirubinomètre

• Se servir du nomogramme qui dicte la photothérapie

• Indices hémolyse: • BTS traverse les courbes • BTS > 50 umol/L par 24 heures • BTS > 75ep sur le nomogramme de Bhutani

APPROCHE SUGGÉRÉE

• Congé = le vrai défi!

• Départ < 48 heures: • Le pic de la bilirubinémie • La montée laiteuse

• Contexte où CLSC

• Visite incertaine • Méthode utilisée?

J3-J5

APPROCHE SUGGÉRÉE

• Au moment du congé • BTS ou BTc pour tous: le plus proche du départ si possible

• Conjugée?

• Conduite en fonction • Du nomogramme de désignation de risque (Bhutani) • Algorithme décisionnel

• Individualiser selon les autre facteurs de risque

APPROCHE SUGGÉRÉE


APPROCHE SUGGÉRÉE


APPROCHE SUGGÉRÉE

• Facteurs de risque majeur • Bilirubinémie au congé dans la zone « risque élevé » • Ictère visible durant les 1ères 24 heures de vie • Évidence d’hémolyse • Âge gestationnel

• 35-36 semaines • Fratrie traitée avec photothérapie • Céphalhématome ou ecchymoses significatives • Allaitement exclusif (surtout si perte de poids significative) • Ascendance asiatique


APPROCHE SUGGÉRÉE

• Facteurs de protection • Bilirubinémie au congé dans zone « faible risque » • Âge gestationnel > 41 semaines • Alimentation via formule uniquement • Race noire • Congé après 72 heures


APPROCHE SUGGÉRÉE

AAP

Maisels MJ. Hyperbilirubinémia in the Newborn Infant > 35 weeks Gestation: An Update with clarifications.Pediatrics Volume 124, Number 4, October 2009.

APPROCHE SUGGÉRÉE

• http://bilitool.org/

http://bilitool.org/



APPROCHE SUGGÉRÉE

• Organiser suivi • Informer les parents et remettre documentation

• Résultat bilirubinémie, heure du prélèvement ET la zone occupée

• Congé < 24 heures de vie • Réévaluation en dedans de 24 heures

Tous les nouveaux-nés devraient être revus…

*bilirubinémie > 425 umol/L ou exsanguinotransfusion

INCIDENCE 2002-2004: 4 /10 000 2011-2012: 1.2/10 000

RÉSULTATS DU PCSP DE 2013 Sgro et collaborateurs

3.5x moins de risque de développer une hyperbilirubinémioe grave depuis l’implantation des lignes directrices de 2007

Sgro M et al. Severe Neonatal Hyperbilirubinemia Decreased after the 2007 Canadian Guidelines. J Pediatr 2016;171:43-7

RÉSULTATS DU PCSP DE 2013 Sgro et collaborateurs

APPROCHE SUGGÉRÉE

• Investigation • Selon jugement clinique • Certainement si hémolyse suspectée

• Histoire et examen physique • Bilan minimal:

• FSC et frottis/réticulocytes • Groupe sanguin et coombs • Bilirubinémie conjugée • Dosage G-6PD, • Bilan septique (analyse et culture d’urine)

CONCLUSION

CONCLUSION

• 10 Commandements • Soutenir l’allaitement • Établir des protocoles de surveillance de l’ictère sur les unités • Dépister l’ictère précoce • Se souvenir que l’inspection visuelle n’est pas fiable • Interpréter la bilirubinémie en fonction du nombre d’heures de

vie sur le nomogramme • Se méfier des nouveaux-nés peu prématurés (35-37 sem) • Au congé, ternir compte des facteurs ictérogéniques et des

algorithmes • Fournir de l’information aux parents • Assurer un suivi • Traiter au besoin avec photothérapie/transfusion d’échange


Documents

ICTÈRE NÉONATAL - CHU Sainte-Justinesaac.chu-sainte-justine.org/pages/Pediatrie 2017 - Meloche.pdf · • Évaluer le nouveau -né à ... • Ne dépasse pas 290 mmol/L à 96 heures