Identitovigilance et Hémovigilance

Dr B.LAMY

Médecin CRH

Région de Bourgogne

La notion de TRANSFUSION SANGUINE est associée à une notion de risques

Cela peut conduire à des

Effets Indésirables Receveurs

ou EIR

Une partie de ces EIR est

PREVISIBLE et souvent REPRODUCTIBLE

d’ou un besoin de traçabilité et d’accessibilité

permanent et sécurisé

Dés qu’un “Dossier Transfusionnel” est ouvert,

les données contenues

doivent être disponibles le reste de la vie du patient

ATTENTION:

Le “Dossier Transfusionnel” n’implique pas obligatoirement une notion de transfusion

Dès qu’il y a des données d’analyse biologique ou des données cliniques dont il faut tenir compte en transfusion, il y a

“Dossier Transfusionnel”

En TRANSFUSION il y a

L’ “Acte Transfusionnel”

et

La “Chaine Transfusionnelle”

ATTENTION aux problèmes de sémantiques

Selon les situations, le terme “ACTE TRANSFUSIONNEL” englobe tout ce qui précède la pose de la transfusion, la transfusion du produit sanguin lui même et tout ce qui fait suite à cette transfusion

Le terme “CHAINE TRANSFUSIONNELLE” est souvent associé à la notion de tout ce qui précède la mise en place du produit sanguin. Cela va donc concerner la décision de la transfusion, la prescription, les examens d’inmmuno-hématologie, les délivrances de PSL, les transferts de PSL, les contrôles avant transfusion. Tout incident au cours de ces phases devient un incident de la chaine transfusionnelle qui devra être déclaré

La sécurité de la transfusion d’un patient va dépendre entre autres de la disponibilité permanente des données

antérieures qui le concernent

La multiplicité des dossiers (doublons, triplets, voire pire…) contribuent à augmenter

le facteur de risque des patients transfusés

La modification non contrôlée des identités, les fusions non validées de dossier sont aussi des facteurs de risque

supplémentaires pour les patients transfusés et peuvent générer des IGCT associés à des EIR

Un exemple d’EIGD:

Patient hospitalisé sous le nom de : DUR.Bruno à 14h30

Enregistré aux entrées sous le nom de DUR Bruno

Réalisation du groupage sanguin, du phénotype et de la RAI à l’admission.

Le laboratoire est connecté à l’informatique centrale

Examens faits et résultats transmis au dépôt de sang.

16h00 le bureau des entrées est informé que le prénom du monsieur n’est pas Bruno mais Armand (mais ça ne lui plaisait pas)

Réédition de nouvelles étiquettes transmises au service

18h00: besoin de transfusion en urgence

Demande faite par le service avec une nouvelle étiquette et carte de groupe phéno faite à 14h30

Demande refoulée au nuveau du dépôt de PSL:

- La demande est faite avec un prénom différent de celui de la carte de groupe. La carte de groupe est au prénom de l’admission. Le dossier transfusionnel dans l’informatique est au même prénom que la demande. La demande est refoulée

Compte tenu de l’urgence de la transfusion elle se fait selon la procédure en urgence vitale mais qui ne représente pas une sécurité absolue.

L’analyse du dossier met en évidence plusieurs anomalies:

- Identité non contrôlée à l’admission

- Modification intempestive des données de l’informatique de délivrance et risque de perte de données

- En cas de deuxième demande d’un groupage sanguin au laboratoire, nous aurions eu un deuxième dossier avec le risque de perte de données transfusionnelles essentielles.

- Risque d’allo immunisation par transfusion de sang O négatif

- Consommation détournée de sang O négatif

Actions décidées:

- Contrôles d’identité à l’admission

- Plus de modifications tempestives des données de l’informatique de délivrance. Information du dépôt de PSL et modification secondaire de l’identité après respect d’une procédure attestant du lien certain entre identité initiale et identité finale. En cas de notion antérieure de groupe sanguin et de phénotype, information du laboratoire.

- Le laboratoire a pris la décision de refaire le groupe sanguin et le phénotype pour rester conforme au GBEA. Il reste le problème des agglus sur deux dossiers différents car le laboratoire ne veut pas de fusion.

Un autre exemple d’EIGD:

Patiente hospitalisée sous le nom de : Bar. Marie Paule

Enregistré aux entrées sous le nom de Bar. Marie Paule

Pas de dossier à ce nom dans l’informatique de cet ES. Pas de carte de groupe non plus de RAI

Les examens sont redemandés. La RAI est négative

Demande de transfusion

Comme il s’agit d’un dépôt, l’ES informe rapidement l’EFS de la délivrance qui rappele par retour car connaissance d’une patiente avec même nom, même date de naissance mais prénom Paulette. Problème, elle est connue pour avoir un anticorps anti c + anti Fya

Appel immédiat du service

Pas de signes cliniques d’Effet Indésirables Receveurs

Mais après interrogatoire, il s’agit bien de la même patiente mais qui s’appelle pafois Marie Paule (le faux) et Paulette (le vrai)

Arrêt immédiat de la transfusion (2/3 du culot globulaire passé)

Le lendemain: inneficacité transfusionnelle

3 jours après début d’ictère

4 semaines après réactivation massive de l’anticorps

d’ou un EIR associé à l’IGCT

Un Incident de la chaine transfusionnelle fréquent:

- Demande d’examen avec une identité écrite d’une façon

- Inscription de l’identité sur le tube différente

Ca coince obligatoirement au laboratoire où

- une première saisie d’identité se fait sur l’identité de la demande

- une deuxième saisie d’identité se fait sur l’identité du tube

L’informatique bloque. Elle bloque tout et renvoie à la case départ:

Problème: Risque de retard de la transfusion

Un autre incident de la chaine transfusionnelle fréquent: Anomalies au moment du contrôle de concordance avant la réalisation du contrôle pré transfusionnele et de la pose du produit sanguin. Ici tout doit concorder à la lettre près

Eléments à comparer

Niveau Du Contrôle

Identité com-

plète du patient

Groupe

ABO RHD

Phéno-type RH

Kell1

Autres antigènes ( phénotype étendu)

Qualifica-tion du pro-duit (ex :

irradié, lavé, …)

de la pres-

cription

OUI OUI, si* Oui, si*

du produit

OUI, si**

OUI OUI OUI OUI

des do-cuments du pa-tient

OUI OUI OUI OUI

de la fi-che de déli-

vrance

OUI OUI OUI OUI OUI

Dans le domaine transfusionnel l’identité d’un patient est un élément clé de sa

sécurité transfusionnelle

Elle est précise à la lettre près

La déclaration récente (et encore insuffisante) des anomalies dans le cadre

des incidents de la chaine transfusionnelle montre l’immensité du

problème à résoudre