256 Quel est votre diagnostic ? Imagerie de la Femme 2005;15:256-8© Masson, Paris, 2005

Quel est votre diagnostic ?

Image intramyométriale inhabituelle

Nicolas Perrot, Isabelle Frey, Marc Bazot, Antoine Khalil, Claude MarsautService de Radiologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

Correspondance : N. Perrot, 13, avenue de l’Opéra, 75001 Paris. Email : vitenson@wanadoo.fr

Observation

Madame C., 43 ans, consulte pour ménorragies. L’examen gynécologiqueest normal. Il n’y a pas de traitement en cours. Le bilan biologique est normalcompte tenu d’une hémoglobine à 4 g/l témoignant de l’importance des saigne-ments. Dans les antécédents, on retrouve 5 grossesses : une mort fœtale in uteroà 6 mois, une mort fœtale durant le travail (circulaire), et trois grossesses menéesà terme dont la dernière. Un curetage a été effectué entre la troisième et la qua-trième grossesse pour métrorragies.

Une échographie est pratiquée en première intention montrant une patho-logie intramyométriale hypervascularisée (fig. 1 et 2). Un examen IRM est prati-qué en complément (fig. 3 à 6).

Quel est votre diagnostic ?

Figure 1. Échographie vaginale (cliché de gauche) et Doppler énergie (cliché de droite). Utérus rétroversé. Coupe sagittale médiane.

Figure 2. Enregistrement de flux vasculaires au Doppler pulsé d’une coupe sagittale médiane de l’utérus.

N. Perrot et al. Quel est votre diagnostic ? 257

Figure 3. IRM pelvienne. Séquence en pondération T2. Coupe sagittale paramédiane droite du corps utérin.

Figure 4. IRM pelvienne. Séquence en pondération T2. Coupe axiale du corps utérin perpendiculaire à l’axe longitudinal de la cavité utérine.

Figure 5. IRM pelvienne. Séquence en pondération T1 et sup-pression de graisse. Coupe axiale du corps utérin.

Figure 6. IRM pelvienne. Séquence en pondération T1 avec injection de produit de contraste. Coupe axiale.

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DiagnosticMalformation artério-veineuse utérine

L’échographie montre un utérusrétroversé de taille normale. L’endo-mètre est fin. Au niveau fundique,dans le myomètre, il existe une plagelocalisée faite d’images anéchogènescontiguës, de morphologie arrondieet canalaire. L’étude Doppler couleuret énergie met en évidence un fluxvasculaire très important à l’inté-rieur des structures liquidiennessignant le caractère vasculaire. Uncomplément d’analyse des flux enDoppler pulsé montre un spectre detype fistule artério-veineuse.

L’IRM confirme le diagnostic demalformation artério-veineuse (MAV)montrant le lacis vasculaire intramyo-métrial droit communicant avec lesvaisseaux du paramètre droit.

En raison de l’importance desménorragies, en accord avec lapatiente, il est décidé une hystérec-tomie. Une embolisation pré-opéra-toire est réalisée pour faciliter legeste chirurgical. Dès l’opacificationde l’artère iliaque interne droite, onmet en évidence une artère utérinedroite volumineuse ; la fistule arté-rioveineuse est visible se drainantdans des veines paramétriales degros calibre (fig. 7 et 8). Il est réaliséune embolisation des deux artèresutérines de chaque côté.

L’hystérectomie est effectuée parvoie haute. L’anatomopathologieconfirme le diagnostic.

DiscussionLes MAV sont constituées d’un

lacis vasculaire où les composantesartérielles et veineuses sont souventmal identifiables. La plupart sont con-génitales en particulier au niveau céré-bral. Au niveau utérin, il est classiquede différencier les MAV congénitalesdes MAV acquises. Les premièressemblent très rares. Les MAV acqui-ses peuvent être scindées en deuxgroupes selon leur étiologie :

• Les MAV survenues au décoursd’une manœuvre intracavitaire trau-

matique du type curetage par exem-ple, qui entraîne une fistule entre uneartère et une veine.

• Les MAV survenues en compli-cation d’une maladie trophoblastique :persistance de tissu trophoblastiquedans les suites d’une fausse couchespontanée du premier trimestre, môle,môle invasive, chorioépithéliome.

Dans le cas clinique présenté ici,l’échographie vaginale seule permetde faire le diagnostic, en montrant unprocessus intramyométrial, localiséen corporéal fundique para-médiandroit, formé de nombreuses imagescanalaires serpigineuses accolées lesunes aux autres, très évocatricesd’ectasies vasculaires. L’étude Dop-pler couleur montre une très impor-tante hypervascularisation de toute lazone, caractéristique du diagnostic.En augmentant le seuil minimal de lavitesse (PRF), on sélectionne les hau-tes vitesses, permettant de mettre enévidence la fistule artério-veineuse.Le Doppler pulsé permet alorsd’effectuer une analyse spectrale auniveau de la fistule. On trouve un spec-tre vélocimétrique constitué de crêtesirrégulières caractéristiques d’une fis-tule artério-veineuse.

Parfois, la MAV peut intéressertout l’utérus. Le diagnostic à l’écho-graphie seule est alors plus difficile,l’utérus prenant un aspect globale-ment hétérogène, de type spongi-forme. Le Doppler fait le diagnosticen montrant un utérus globalementhypervascularisé.

L’intérêt de l’IRM en complé-ment est de confirmer le diagnostic,

de donner en 3 plans différents uneimage reproductible de la lésion, deson retentissement sur la vascularisa-tion paramétriale et de son drainage.L’angiographie n’a plus qu’une indi-cation thérapeutique.

Conclusion

Pathologie rare, le diagnostic deMAV utérine est suspecté par l’écho-graphie vaginale effectuée en pre-mière intention. Le Doppler énergieeffectué sur toute image utérineanormale, fait aisément le diagnostic.Il est confirmé par l’IRM qui donneune cartographie vasculaire pel-vienne plus globale en particulier auniveau paramétrial où l’échographieapparaît plus limitée. On soulignel’importance du diagnostic, en raisondu danger potentiel que peut repré-senter une manœuvre endoutérine, dutype curetage qui pourrait être pro-posé dans le contexte clinique.

Références

[1] Huang M, Muradali D, Thurston W etal. Uterine arteriovenous malformations:Gray-scale and Doppler Us features withMR Imaging correlation. Radiology1998;206:115-23.

[2] Timmerman D, Wauters J, Van Calen-bergh S et al. Color Doppler imaging is avaluable tool for the diagnosis and mana-gement of uterine vascular malforma-tions. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:570-7.

[3] Polat P, Suma S, Kantarcy M et al. Co-lor Doppler US in the evaluation of ute-rine vascular abnormalities. Radiogra-phics 2002;22:47-53.

Figure 7. Angiographie. Cathétérisme iliaque droit.

Figure 8. Angiographie.