SITUATION INHABITUELLE REVELANT UNE PANSINUSITE

CHRONIQUE 

H. Louati, A. Gaja, L. Ben Hassine, A. Chebbi, W. Douira, L. Lahmar, S. Ayed, I. Bellagha

INTRODUCTION

- La proximité des cavités naso-sinusiennes avec l’orbite

explique les manifestations cliniques et les complications

ophtalmologiques au cours des sinusites.

- Ces complications orbito-oculaires sont plus fréquentes que

les complications crâniennes et endocrâniennes.

OBJECTIF

1/ Présenter à travers un cas clinique une manifestation

atypique d’une pansinusite chronique

2/ Passer en revue les différentes complications

ophtalmologiques des sinusites

OBSERVATION

- Nous rapportons le cas d’un garçon âgé de 13 ans qui consulte

en ophtalmologie pour tuméfaction palpébrale supérieure droite

récidivante évoluant depuis 6 mois.

- A l’examen clinique:

+ L’enfant était apyrétique

+ Tuméfaction palpébrale droite non douloureuse

+ Examen ophtalmologique sans anomalie:

Acuité visuelle 10/10 ODG, Fond d’œil normal

OBSERVATION

- Une échographie orbitaire (fig.1) a été réalisée en première

intention montrant une masse palpébrale supérieure interne

droite siège d’une vascularisation centrale.

- Le diagnostic d’une tumeur vasculaire a été suspecté.

Fig.1: Echographie de l’œil droit:

formation oblongue palpébrale droite

hyperéchogène, siège d’une

vascularisation centrale

Fig 2a: coronale T2:

comblement total des sinus

frontaux, des cellules

ethmoidales et des sinus

maxillaires

- Une IRM a été réalisée et a permis de redresser le diagnostic

en montrant une pan-sinusite (fig.2a) compliquée de collection

pré-septale palpébrale droite communiquant avec le sinus

frontal homolatéral à travers une effraction osseuse de sa paroi

inférieure.

Fig 2b,c,d: communication du sinus frontal avec une collection préseptale palpébrale droite( )à travers une effraction osseuse ( )

Axiale T1 fatsat Gado

Coronale T2 Sagittale T1 fatsat Gado

DISCUSSION

- La gravité des complications ophtalmologiques des sinusites

réside dans le risque de cécité par atteinte du nerf optique.

- Les sinus les plus souvent concernés sont les sinus

ethmoïdaux et frontaux.

DISCUSSION

Rappel anatomique et physiopathologie

- Les sinus de la face constituent à eux

seuls trois parois de l’orbite : supérieure,

inférieure et interne.

- Le plancher du sinus frontal forme avec

l’étage antérieur de la base du crâne, la

paroi supérieure de l’orbite

- Le toit du sinus maxillaire forme le

plancher ou paroi inférieure de l’orbite

- La paroi latérale des sinus ethmoïdaux et

sphénoïdaux forme la paroi interne de

l’orbite

DISCUSSIONRappel anatomique et physiopathologie

La propagation de l’infection vers les orbites se fait par:

- Extension directe par contiguïté: après érosion des parois osseuses très fines ou par l’intermédiaire de déhiscences acquises (ostéites, fractures) ou congénitales

- Extension par continuité : par l’intermédiaire du système veineux

DISCUSSION

Principales complications

Complications pré-septales et rétro-septales.

- Diagnostic: TDM +++

- Classification de Chandler: basée sur l’extension de

l’inflammation par rapport aux barrières

anatomophysiologiques de l’orbite qui sont le

septum(membrane fibro-élastique reliant le bord orbitaire

osseux au bord périphérique des tarses des paupières) et le

périoste

DISCUSSION

Classification de Chandler: 5 stades par ordre de gravité

croissante:

• Stade I: cellulite préseptale: œdème inflammatoire

de la paupière

• Stade II: Cellulite orbitaire: oedème diffus orbitaire

• Stade III: abcès sous périosté

• Stade IV: abcès orbitaire

• Stade V: thrombose du sinus caverneux

Classification de Chandler

DISCUSSION

Cellulite pré-septale

- Forme peu grave, d’évolution souvent favorable

- Inflammation des paupières, sans atteinte visuelle ni de

l’oculomotricité

- TDM:

+ augmentation de la densité avec un épaississement

des tissus mous des paupières et de la face, sans atteinte

orbitaire

+ met en évidence la sinusite causale

DISCUSSIONCellulite rétro-septale

- Forme de gravité potentielle certaine

- Triade clinique:

+ Exophtalmie

+ Troubles de l’oculomotricité

+ Oedème palpébral avec ouverture impossible des

paupières

- TDM : infiltration diffuse des tissus orbitaires, sans abcès

DISCUSSIONAbcès sous périosté

- Déplacement non axial du globe oculaire vers le côté opposé

à la lésion.

- La douleur peut être localisée et la palpation retrouve une

masse fluctuante intra-orbitaire.

- Atteinte visuelle et oedème papillaire peuvent se voir dans

certains tableaux cliniques.

- TDM* collection convexe le long du mur osseux avec un

épaississement de la péri-orbite.

* si lésion volumineuse, déplacement de la graisse

orbitaire et des muscles oculomoteurs, avec éventuellement

une atteinte osseuse associée.

DISCUSSION

Abcès intra-orbitaire

- Signes inflammatoires des groupes précédents auxquels se surajoutent une ophtalmoplégie, une chute de l’acuité visuelle, un oedème papillaire, avec présence d’une masse palpable fluctuante intra-orbitaire.

- TDM* collection hypodense homogène ou hétérogène, qui se rehausse en anneau après injection de produit de contraste.

- IRM + précise les limites de l’infection + recherche une atteinte de la loge caverneuse

DISCUSSION

Thrombose du sinus caverneux

- Troubles de la conscience dans un contexte fébrile avec

céphalées, nausées et vomissements.- Clinique: paupières d’aspect violacé

troubles de la motricité oculaire et de l’acuité

visuelle: fréquents et de mauvais pronostic

- Fond d’œil : engorgement veineux, œdème papillaire,

vascularite

DISCUSSION

Thrombose du sinus caverneux

TDM et IRM:

- mise en évidence de thrombose du sinus caverneux

- dilatation des veines orbitaires

- hypertrophie des muscles oculomoteurs

- élimine un shunt artérioveineux ou un abcès cérébral

associé

CONCLUSION

- Les complications ophtalmologiques des sinusites sont

graves pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel et même

vital.

- Une tuméfaction palpébrale est une manifestation fréquente,

parfois inaugurale révélant une sinusite. L’originalité de notre

observation est que la tuméfaction palpébrale constatée est

secondaire non à une réaction inflammatoire ou à une cellulite

mais à une collection palpébrale en continuité avec le sinus

frontal homolatéral à travers une effraction osseuse.