Imagerie de la cheville traumatique

Dr WEPPE , Dr CHEVALIER

Centre de radiologie Polyclinique du Sacré Cœur VANNES

DIFFERENTS TABLEAUX

• Entorse aigue du ligament collatéral latéral

• Douleur chronique

• Instabilité chronique

ENTORSE AIGUE

• CRITERES D’OTTAWA

PATIENT de plus de 55 ans Douleur rétro malléolaire sur 6 cm

Impossibilité de faire 2 pas sans appui

Douleur exquise V ème métatarsien

RADIOGRAPHIE STANDARD

• Face

• Face rotation interne 20°

• Profil strict (V ème métatarsien )

• +/- Face rotation externe

Face et ¾

¾ int et ext

Profil épanchement articulaire

Fracture col astragale

Les clichés en stress ne sont plus d’actualité à la phase aigue

RADIOGRAPHIE NORMALE

• Sujet normal : prise en charge thérapeutique.

• En cas de doute clinique : ECHOGRAPHIE

• Sportif de haut niveau : ECHOGRAPHIE

pas d’IRM

Classification de l’entorse

Castaing selon O’Donoghue

• Stade 0 simple élongation LTFA Bénigne• Stade 1 rupture LTFA Moyenne• Stade 2 rupture LTFA+LCF Grave• Stade 3 rupture LFTA+LCF+LTFP Grave

ENTORSE GRAVE A RADIOGRAPHIE NORMALE

– ECHOGRAPHIE • Ligament tibio fibulaire inferieur

• Ligament talo fibulaire anterieur

• Ligament calcaneo fibulaire (moyen )– Le LTF postérieur n’est pas visible en échographie

• Le ligament talo-naviculaire

• Les tendons fibulaires et tibial postérieur

• L’épanchement intra-articulaire• Tendon calcaneen

Echo ligt TFA tendons fibulaires

Echo LCFM normal

Echo ligament collatéral médial

Echo tendons fibulaires et rétinaculum

Echo tendon tibial post et fléchisseur commun

Echo rupture LTFA

Echo lésion ligt talo naviculaire

DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

• Radiographies standards• Découverte d’une fracture passée inaperçue• Recherche de corps étrangers intra-articulaires• Lésion du dôme de l’astragale (ostéochondrite ou

fracture ostéochondrale)• Algo-neuro-dystrophie

• Echographie

• +/- Arthroscanner

ECHOGRAPHIE DE LA CHEVILLE

• Examen difficile en période aigue.

• Opérateur dépendant, dynamique +++

• Ne voit que les structures ligamentaires ou tendineuses superficielles :

• Ligament tibio-fibulaire inférieur

• Ligament talo-fibulaire antérieur

• Ligament calcanéo-fibulaire moyen

• Tendons fibulaires et tibial postérieur

DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

• +/- Instabilité de la cheville

• Impingement syndrome

• Lésions osseuses :– Corps étrangers intra ou extra articulaire– Lésion ostéochondrale – Algoneurodystrophie

DOULEUR CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

• Lésions tendineuses :– T fibulaires : luxation , fissure du court

fibulaire– T tibial post : ténosynovite

• Pathologie d’autres articulations– Articulation talo naviculaire– Articuation sous talienne – Articulation tibio fibulaire inférieure

Le conflit douloureux capsulo synovial antérolatéral

(impingement syndrome)

• Prolifération d’un tissu capsulosynovial hypertrophique,cicatriciel sur le trajet du LTFA.

• Comblement du recessus articulaire

• Visible en échographie

• Possibilité de débridement arthroscopique

Echo LTFA epaissi

Echo douleur chronique droite

Lésion ostéochondrale astragale

Lésion ostéochondrale astragale

Ostéochondrite

Algodystrophie

Algodystrophie

Echo ténosynovite Tendon tibial ant

Echo ténosynovite fibulaire doit faire rechercher une luxation

Echo Ténosynovite TP

Arthro lésion dôme talus

TDM lésion ostéochondrale

TDM fracture art tibio fibulaire inférieure

INSTABILITE CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

• Radio en stress (intérêt si positive)

• Echographie• Ligament tibio-fibulaire inférieur

• Ligament talo-fibulaire antérieur rompu ou cicatrice fibreuse hypertrophiée (résection arthroscopique)

• Ligament calcanéo-fibulaire moyen

• Tendons fibulaires et tibial postérieur

• (ligament tibio-fibulaire postérieur non visible)

INSTABILITE CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

• Arthroscanner• Complexe capsulo-ligamentaire latéral

» LTFA

» LCFM

» LTFP

» TF

» TTP

» Ligament de la sous-astragalienne (ligament en haie)

• Lésion ostéochondrale du dôme talien

• Fractures occultes

• Articulation sous talienne

Varus pathologique

Varus pathologique 2

Echo rupture ancienne LTFA

Arthro normale

TDM sinus tarse normal

IRM Ligt en haie et Ligt talo naviculaire

TDM lésion sous talienne antérieure

TDM lésion sous talienne antérieure

LES AUTRES LESIONS DE L’ARRIERE PIED

• Lésion du tendon calcanéen ECHOGRAPHIE• Rupture (toujours complète)

• Péritendinite

• Bursite (Haglund)

• Autres

• Lésion de l’aponévrose plantaire ECHOGRAPHIE• Fasciite

• Enthésopathie (recherche d’un trouble de la statique du pied)

• Fracture de stress IRM

Echo rupture tendon calcaneen

Echo désinsertionmyotendineuse T achiléen

Echo fissuration tendon calcaneen

Echo fissure tendon calcaneen

Haglund

Echo Bursite pré achilléenne Haglund

Echo enthésophathie aponévrose plantaire

Echo fasciite plantaire

L’avenir : disponibilité de l’ IRM ou Arthro-IRM

– Fracture du spongieux– Contusion osseuse– Rupture ligamentaire– Ténosynovite– Epanchement intra-articulaire– Luxations tendineuses– Cartilages

IRM les tendons de la cheville

IRM ligt talo naviculaire

IRM complexe ligt médial

IRM Ligt CFM et TFP

IRM Ligt TFA ax T1 T2

IRM synostose astragalo calcanéenne

LES LESIONS RARES

• Fractures de fatigue

• Muscle surnuméraire (tibial postérieur)

• Lésion du plantaire grêle

• Thrombo-phlébite de la voûte

CONCLUSION

• Entorse aigue:– Radio

• Séquelles douloureuses ou instables:– Radio– Échographie

– Arthroscanner si douteux

IRM : problème de disponibilité