Upload
phungnhi
View
226
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Imagerie de la hanche
normale de l’enfant
Objectifs
• Connaitre le développement normal de la hanche
• Évaluer la maturation osseuse chez l’enfant
• Comprendre les aspects normaux en imagerie
• Identifier les variantes du normal
Éviter de surestimer des variantes physiologiques
Généralités
• Exploration de la hanche de l’enfant obéit aux
principes généraux des examens adultes
• Particularités radioanatomiques
– Nature cartilagineuse
– Modifications adaptatives à la fonction
• Techniques d’imagerie
– Radiologie conventionnelle
– Échographie
– Tomodensitométrie
– Imagerie par Résonance Magnétique
Rappels
Développement anténatal
• Vie intrautérine
– Évagination ventrolatérale du corps de
l’embryon bourgeons des membres
– Trois périodes
• Période embryonnaire
5e semaine -fin 10e semaine
• Période dite de mobilité et de croissance
10 e - 25e semaine
• Période dite de relative immobilité
25 e semaine - Naissance
Développement anténatal
• Vie intrautérine
– Première période
• Différenciation des ébauches fémorales
cartilagineuses
• Apparition des fentes articulaires au sein d'un
amas mésenchymateux.
• Anatomie pratiquement achevée à la fin de la
10e semaine de vie: embryon = 50 mm
• Survenue des exceptionnelles hypoplasies iliaques
ou fémorales majeures
Développement anténatal
• Vie intrautérine
– Deuxième période
• Croissance importante
– Influence du développement neuromusculaire
– Ajustement morphologique des ≠ éléments
– Ossification
» Diaphyse fémorale jusqu'au petit trochanter
» Noyaux primaires de l'ilion, de l'ischion et du pubis
apparaissent vers 2, 3, 4 mois de VIU
– Expression des facteurs génétiques de luxation
congénitale de hanche
Développement anténatal
• Vie intrautérine
– Dernière période
• Grande sensibilité aux contraintes mécaniques
externes
• Action des facteurs exogènes de la luxation
congénitale de hanche
– Présentation du siège
– Oligoamnios
– Gémellité
– Poids de naissance élevé [6].
Développement anténatal
• Deux éléments à développement synergique
– Cotyle
– Extrémité supérieure du fémur
• Tout phénomène pathologique retentissant sur
l'un se manifestera de façon sensible sur l'autre
– Retard de maturation du noyau céphalique fémoral en
cas de dysplasie cotyloïdienne
– Non développement de la cavité cotyloïdienne dans
les grandes hypoplasies fémorales
– Défaut de creusement du cotyle secondaire aux
altérations céphaliques
Développement anténatal
• Développement du cotyle – Trois os: ilion, ischion, pubis
– Trois zones
• Cartilage articulaire en «croissant» présentant
deux cornes séparées par le ligament rond.
• Couronne "épiphysaire" épaisse en dehors et
donnant un bourrelet
• « Cartilage en Y »
– Zone physaire de l'ilion, de l'ischion et du pubis
– Croissance en hauteur des éléments constitutifs de l'os
coxal
Développement anténatal
• Développement du cotyle – Répartition homogène de la charge calcique
– Cintrage arrondi
– Angulation externe du rebord cotyloïdien osseux
– Prolongement de la partie externe du toit du cotyle
par un tissu fibro-cartilagineux ou labrum, futur
bourrelet cotyloïdien
– Apparition possible d’un noyau d'ossification IIaire
avec formation d'un ossicule ou os acétabulaire,
parfois non incorporé chez adulte
Développement anténatal
• Développement du cotyle
– La vascularisation des différentes structures
cartilagineuses de croissance du cotyle est
riche et dépend de nombreux territoires
partiellement anastomosés entre eux
– Cette configuration rend le cotyle moins
fragile aux souffrances vasculaires
comparativement à l'extrémité supérieure du
fémur.
Développement anténatal
• Développement de l'extrémité > du fémur
– Maquette cartilagineuse qui comprend trois
zones qui vont se différencier
• Deux noyaux de taille et de potentialité ≠
– Noyau épiphysaire céphalique
– Noyau du grand trochanter
• Cartilage de croissance avec trois composantes,
trochantérienne, cervicale et céphalique
• Un noyau plus petit, interne, le petit trochanter
Développement anténatal
• Développement de l'extrémité > du fémur
– Front d'ossification physaire: potentiel ≠
• Croissance élevée dans la portion céphalique
• Plus lente ailleurs
– Conséquences
• Allongement du col fémoral
• Séparation région céphalique - massif trochantérien
• Cartilage céphalique: 30% croissance en longueur
• Toute atteinte partielle du cartilage cervico-
céphalique retentira sur la morphologie
Développement anténatal
• Développement de l'extrémité > du fémur
– Vascularisation
• Grande fragilité
• Disposition
–Épiphyse: Prédominance de l'artère
circonflexe postérieure
–Métaphyse: Participation du réseau de
l'artère circonflexe antérieure
Développement postnatal
• Naissance
– Hanche construite, en place
– Maturation: différents phénomènes
• Transformation progressive chronologique
– Éléments cartilagineux
– Éléments osseux
• Zone cartilagineuse discale ou physe
– Interposée entre épiphyse et diaphyse
– Cartilage articulaire = seul restant en fin de croissance
Développement postnatal
• Nourrisson
– Noyau épiphysaire
• Ossification durant les six premiers mois
– 50 % des enfants à 4 mois
– 90 % à 7 mois [11, 12]
• Ossification asymétrique: 30% entre 3 et 6 mois.
• Plus précocement chez la fille
• Croissance excentrique
– D'abord sphérique
– Puis hémisphérique après un an
• Fragmentation, irrégularité possibles
Développement postnatal
• Nourrisson
– Col fémoral
• Ossification en « maille » à la naissance
• Configuration en « arche » de type adulte, vers 18
mois en relation avec la station debout et la
marche
– Noyaux trochantériens
• 3,5 - 4 ans pour le grand trochanter
• 8,5 - 9 ans pour le petit trochanter.
Coupes frontales hanche gauche
Liserés graisseux et parties molles musculaires
Techniques d’exploration
Radiographie standard
• Technique
– NRS en DD
– Immobilisation
• Nouveau-né: sacs sable
• Nourrisson
– Sangles
– Gouttière de contention
– Position
• Fémurs rectilignes
• Coussins sous genoux
au zénith
• Critères de réussite– Symétrie
• Verticale: sacrum-symphyse
• Ailes iliaques
• Trous obturateurs
– Contrôle de la lordose• Cartilages « Y » dégagés
• Horizontale ligne des cartilages-sacrum
– Position des fémurs• Diaphyses ┴ à ligne des
cartilages
• Incidence de Face
Radiographie standard
• Incidence de profil
– Cliché fondamental
– Nouveau-né et nourrisson
• Incidence de la grenouille ou Lauenstein
• Deux hanches en abduction
– Enfant plus grand
• Profil vrai ou profil urétral urétral
• Incidences séparées
Echographie
• Sondes haute fréquence: 9-13 MHz
• Voies d’abord
– Antérieure: épanchement
– Externe: luxation
• Décubitus dorsal
• Genoux et Hanches fléchis à 90°
• Au repos puis manœuvre luxante
– Postérieure
• Modalités: morphologie, doppler
Voie antérieure
Voie externe
Tomodensitométrie
• Sans et avec injection de produit de contraste
• Fenêtres osseuses et parenchymateuses
• Reconstructions tridimentionnelles
• Avantages
– Analyse de l’os cortical
– Mensurations
• Inconvénients
– Irradiation
– Sédation
Imagerie Résonance Magnétique
• Préalables: sédation des touts petits
• Antennes réseau phasé
• Acquisition volumique
• Séquences rapides
– Spin Écho T1
• Sans injection: signal médullaire
• Avec gadolinium
– 3D Écho de Gradient
– Suppression de graisse
Anatomie normale
Radioanatomie
• Naissance
– Pas de noyaux
– Bords supérieurs des métaphyses convexes
– Cotyles plats
• 3-6 mois
– Apparition noyaux fémoraux supérieurs
– Caractère parfois asymétrique
– Cotyles creusés
Radioanatomie
Face: Prématuré 1semaine
Face: 3 mois Ossification asymétrique,
Métaphyses angulaires
Profil: 1 mois métaphyses convexes
Radioanatomie
• 2-4 ans
– « U » radiologique
– Aspect fragmenté du noyau fémoral supérieur
• 4 ans
– Noyau du grand trochanter
– Noyau accessoire en « stalactite »
• 9 ans: noyau du petit trochanter
• 10-13 ans: noyaux secondaires du cotyle
• 14 ans
– Fusion ilion-ischion-pubis
– Aspect proéminent du cartilage « Y » qui disparait à la puberté
Radioanatomie
• Noyaux complémentaires
– 13-14 ans (fille) et 15 ans (garçon)
• Noyaux des crêtes iliaques
• Fusion: 3 ans après fin de la maturation osseuse
• Test de Risser: 5 stades
– 16 ans
• Épines iliaques antéro-supérieure et inférieure
• Noyaux bords postérieurs ischions
Naissance 2-4 ans: U radiologique 4 ans: noyaux GT
9 ans: noyaux PT 13 ans: cotyle, ischions 16 ans: crêtes iliaques
Variantes du normal: Épiphyse fémorale supérieure
Granuleux Crénelé Fragmenté
Fovéa Métaphyse irrégulière GT irrégulier
Variantes du normal:Acétabulum
Noyau EIAI Noyau postérieur Clarté supracotyloïdienne
Cotyle crénelé Protrusion acétabulaire Noyau latéral
Variantes du normal: Crêtes iliaques
Irrégularités Fragmentation des noyaux
Variantes du normal:Pubis
Soufflure Noyaux secondaires Irrégularités internes
Irrégularités externes Double centre d’ossification Ossicule accessoire
Variantes du normal
Hanche gauche de face: 2 ans
Aspect classique Noyau fragmenté
Variantes du normal
Adolescent
Variantes du normal:liées à la technique
ÉchoanatomieVoie antérieure
1: épiphyse fémorale supérieure
2: col fémoral
3: capsule
4: récessus
5: épanchement
1
2
3
45
ÉchoanatomieVoie externe
1: aile iliaque
2: point iliaque inféro-
externe
3: labrum
4: périchondre
5: toit cartilagineux
6: métaphyse
7: noyau épiphysaire
8: grand trochanter
9: cartilage en « Y »
10: toit du cotyle
1
23
Critères de réussite
Rectitude du bord
externe de l’aile iliaque
Tête vue dans son plus
grand diamètre
Point iliaque inféro-
externe
Visibilité du labrum
Visibilité métaphyse
ÉchoanatomieVoie externe
Critères d’une coupe échographique
réussie= impératif d’interprétation
Évolution du cotyle
Premier mois de vie :
• Toit osseux court, rectiligne
ou un peu convexe
• Talus échographique arrondi.
ÉchoanatomieVoie externe
Évolution du cotyle
Deuxième mois de vie :
• Allongement du toit
• Modelage
• Talus arrondi ou émoussé
Troisième mois de vie :
• Modelage cotyloïdien
• Maturation du talus
ÉchoanatomieVoie externe
Évolution vers un cotyle angulaire
ÉchoanatomieVoie externe
Évolution du
noyau épiphysaire
Point épiphysaire infra radiologique
Anatomie TDM
Anatomie IRM
• Étapes
– Moelle rouge, hématopoïétique ou active
• Constitution: 40% eau, 40% graisse, 20% protéines
• Naissance: quasi-totalité espaces médullaires
– Hyposignal T1
– Signal intermédiaireT2
– Conversion progressive en moelle jaune
• Du squelette périphérique vers le squelette axial
• Des diaphyses vers les métaphyses distales puis proximales
• Aspect en « ilôts », en « bandes », en « nappes »
– Persistance de moelle active au niveau de la
métaphyse proximale jusqu’à l’âge adulte
Anatomie IRM
• Diaphyse
– Conversion dès l’âge de 3 mois
– Bien visible à 12 mois
– Hypersignal T1 homogène à 5 ans
– Complète entre 11 et 15 ans
• Métaphyse
– Conversion d’abord distale
– Persistance dans la métaphyse proximale
• Physe
– Hyposignal T1
– Diminution avec l’ossification
Anatomie IRM
• Épiphyses
– Signal intermédiaire T1
– Hypersignal franc EG
• Noyaux secondaires
– Hyposignal transitoire
– Franc hypersignal après ossification
• Cotyle
– Hyposignal global sauf le cartilage en « Y »
– Signal intermédiaire dans la deuxième enfance
4 mois: Axiale T2 Sagittale: Début de conversion diaphyse
8 ans: Coronale T122 mois: Coronale T1
4 ans: Sagittal T1
15 ans: Coronale T1 Adulte: Corolale T1
Axiale T1 et T2: Défaut de conversion localisé
(patient asymptomatique= variante du normal )
Variantes IRM
Conclusion
• Anatomie osseuse normale de l’enfant– Développement
– Maturation osseuse
• Surestimation des variantes physiologiques
• Explorations inutiles
– Clichés comparatifs
– Imagerie complémentaire
• Irradiation
• Consultation d’atlas de référence conseillée