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Imagerie des atteintes axiales du rachis dans la spondylarthrite
ankylosante (SPA)
R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, ER Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E
Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé
Spondylarthrite ankylosante (SPA)
“Tête de chapitre” des spondylarthropathies
SpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathies
SPASPA AutresAutres
PsoriasisPsoriasis
Entérocolopathies
inflammatoires
chroniques
Entérocolopathies
inflammatoires
chroniques
Spondylarthropathies
indifférenciées
Spondylarthropathies
indifférenciées
SPA : Physiopathologie
Enthésite• Lésion élémentaire• Enthèse : zone
d’insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l’os
SynoviteAtteinte secondaire enraison des contactsintimes entre la synovialeet les structures capsulo-ligamentairesfascias dans l’os ligamentaires
OstéiteRéactionnelle
SPA : Physiopathologie
Lésions actives Lésions actives Inflammation (Enthésite et
synovite)
Inflammation (Enthésite et
synovite)ŒdèmeŒdème
Lésions de destructionLésions de destruction ErosionErosion
Lésions chroniques
Lésions chroniques
Lésions de réparationLésions de réparation
ScléroseSclérose
SyndesmophyteSyndesmophyte
AnkyloseAnkylose
SPA : Physiopathologie
Inflammation Inflammation Réaction Réaction Inflammation (enthésite et
synovite)
Inflammation (enthésite et
synovite)
Érosion osseuseÉrosion osseuse
Réaction osseuse de réparation
Réaction osseuse de réparation
SPA : Clinique
Atteinte axiale
• Rachis et des
Atteinteperiphérique
• Grosses • Rachis et des articulations sacro-iliaques
• Atteinte préférentielle
• Grosses articulations
• Asymétrique
SPA : Diagnostic
Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques
Amor ESSG New York ASASAmor ESSG (European
Spondylathropathy StudyGroup)
New York modifié
ASAS(Assessment of Spondylarthritis
International Society)
Sacro-iliite IRM ou
radiographique
Existence, sur une radiographie, au moins, d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3
unilatérale
Imagerie du rachis dans la SPA
Radiographies Standard
Radiographies Standard IRMIRM
Radiographies standards
Inflammation non visible
Retard d’apparition des anomalies
(parfois de plusieurs années)
Radiographies standards : sémiologie
• Erosion des coins et mise au carré des vertèbres (spondylite de Romanus)
• Erosion des plateaux ( spondylodiscited’Anderson)
• Syndesmophyte• Ankylose
Corps vertébral
• Ankylose
• Pincement de l’interligne• Ankylose
Arc postérieur
• Calcification ou ossification des disquesDisque
SPA. Erosion du coin antéro-supérieur des plateaux vertébraux du rachis cervical (a) et lombaire (b). Notez le début de formation d’un syndesmophyte au niveau de L4.
SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antérieurs. Notez laprésence des syndesmophytes (flèches)
Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le même patient avec ankylose des corpsvertébraux (flèches) et des articulations inter apophysaires postérieures (flèches creuses).L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresserensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touché en dernier.
Même patient. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques.Les interlignes ne sont plus visibles.
SPA. Autre exemple d’ankylose du rachis
Rx standards : valeur diagnostique
Très faible sensibilitéTrès faible sensibilité
Des érosions ou des syndesmophytes ne Des érosions ou des syndesmophytes ne Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5 -10% des cas de SPA anciennes
Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5 -10% des cas de SPA anciennes
IRM : Indication
Pas de consensus mais de plus en plus pratiquéPas de consensus mais de plus en plus pratiqué
Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normalesIntérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normales
Indiqué avant mise sous anti -TNFIndiqué avant mise sous anti -TNF
Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique
Deux séquencesDeux séquences
T1T1
STIRSTIREn sagittal, réalisée en deuxsegments : de C1 à T10 et deT10 à S2
En sagittal, réalisée en deuxsegments : de C1 à T10 et deT10 à S2
Pas d’amélioration de
sensibilité avec injection
Pas d’amélioration de
sensibilité avec injectionPas d’injectionPas d’injection
IRM : Sémiologie
Inflammation à Inflammation à
Lésions actives Lésions actives == InflammationInflammation
Inflammation à l’IRM
Inflammation à l’IRM == Hypersignal T2Hypersignal T2
coins vertébraux
coins vertébraux plateauxplateaux DisqueDisque Arc
postérieurArc
postérieur
Parties molles rétro-épineuses
Parties molles rétro-épineuses
Lésions actives : Sémiologie IRM
• En hypersignal T2, hyposignal T1
Œdème osseux Œdème osseux
La séquence STIR est plus sensible que laT1 dans la détection de l’œdème. Ainsitoutes les plages d’œdème ne sont pasvisible en T1, d’où la nécessité de laréalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM
• Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours netsErosion Erosion
• Plage d’ hypersignal T1Dégénérescence graisseuse
Dégénérescence graisseuse
• Osseuse parallèle aux plateauxSyndesmophyteSyndesmophyte
• Disparition de l’interligne en T1AnkyloseAnkylose
• Hypersignal graisseux en T1Ossification des disques
Ossification des disques
Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1
IRM du rachis, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postérieures cervicales etdorsales (flèches) , visibles notamment sur la séquence T1. Absence d’inflammation en T2 STIR.
a b
a b
IRM des sacro-iliaques chez le même patient, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe d’inflammation sur la séquence T2 STIR.
a b
Spondylo-discite d’Anderson chez un homme de 42 ans avec SPA.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1avec érosion profonde du bord antéro-inférieur de L5, entourée d’un œdème massif du corpsde L5. Notez l’absence d’atteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discitesinfectieuses) ainsi que l’enthésite inter-épineuse étendue (flèche).Une biopsie disco-vertébrale a été pratiquée, démontrant son caractère aseptique.
a b c
IRM du rachis, Séquence sagittale en T2 STIR.SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertébrales (a) et costo-transversaires (b). Une anomalie de signal de l’extrémité des côtes doit faire penser à uneatteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours à rechercher car elle entraîne unebaisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu’à une insuffisance respiratoirerestrictive.
Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons
ba
Même patient, Séquence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertébrales (a) etcosto-transversaires (b).La séquence coronale augmenterait la sensibilité de détection de l’atteinte du rachisthoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine expérience, la séquencesagittale suffit pour faire le diagnostic.
Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons
Même patient, Séquence sagittale T1.
Ankylose antérieure (flèche) et postérieure
(flèches creuses) des corps vertébraux.(flèches creuses) des corps vertébraux.
Notez l’ossification du disque ( ) avec présence
du même signal que celui de la moelle osseuse au
sein du disque. L’ossification du disque signe
l’ankylose.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.
Spondylite de Romanus correspondant à l’enthésite
de l’insertion des fibres de Sharpey de l’annulus
fibrosus. L’œdème osseux, visible uniquement à
l’IRM, existe longtemps avant l’apparition des
anomalies radiologiques (érosions et par la suite
mise au carré des vertèbres).mise au carré des vertèbres).
IRM du rachis, Séquence sagittale
T2 STIR (a) et SE T1 (b).
SPA sévère active. Erosions
osseuses multiples (flèches) du coin
antérieur, postérieur et le bord latéral
des plateaux vertébraux, visibles
sous forme d’interruption corticale
en T1 Ces érosions sont également
a b
en T1 Ces érosions sont également
bien visibles en T2 lorsqu’elles sont
actives et donc bordées par l’œdème
osseux. (flèches creuses).
Ces érosions correspondent à
l’enthésite d’insertion des fibres
périphériques de l’annulus fibrosus
(fibres de Sharpey).
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.
Même patient. Enthésite de l’insertion des
ligaments inter-épineux et supra-épineux avec
œdème osseux des épineuses et des ligaments, enœdème osseux des épineuses et des ligaments, en
hypersignal T2. (flèches)
IRM du rachis, Séquence
sagittale T1.
Remaniements chroniques de
spondylite de Romanus avec
érosion et dégénérescence
graisseuse des coins vertébraux
(flèches) et du bord latéral des
plateaux (flèches creuses).plateaux (flèches creuses).
Dans la SPA, l’atteinte
prédomine à la charnière
thoraco-lombaire.
IRM du rachis, Séquence sagittale T1.
Coupe para sagittal chez le même patient
montrant les syndesmophytes avec la
dégénérescence graisseuse. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale STIR.
Absence d’anomalie de signal
inflammatoire des plateaux vertébraux ni
des éléments postérieurs chez un homme
de 32 ans, HLA B27+, présentant des
dorsalgies inflammatoires.
La sensibilité de l’IRM n’étant que de
70%, une IRM normale n’élimine pas le70%, une IRM normale n’élimine pas le
diagnostic de SPA.
IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte
inflammatoire du pédicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flèche)
Absence de lésion chronique visible en T1.
a b c d
IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d).
Lésions multiples inflammatoires et anciennes
a b c d
IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c).
Lésions multiples inflammatoires et anciennes
a b c
d
Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE
T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR
sur les sacro-iliaques (d).
Lésions rachidiennes multiples
inflammatoires (flèches) en hypersignal
T2 et chroniques (flèches creuses) sous
forme de la dégénérescence graisseuse
des enthèses visible en T1.
Sacroiliite bilatérale (d).a b c
SPA : Rx standard et Suivi
La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi.La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi.
Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques.
Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques.
Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.
Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.
Suivi de SPA : Complication
Fracture Rachidienne
• Complication à rechercher systématiquement• Survient sur un rachis ankylosé• Trait de fracture passant par le disque et l’arc • Trait de fracture passant par le disque et l’arc
postérieur• Fracture instable avec risque majeur de
complication neurologique• Œdème osseux si fracture récente• Aspect de pseudarthrose si fracture ancienne
Fracture rachidienne ancienne (flèches) avec pseudarthrose. Séquence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction
sagittal au scanner (c). Il s’agit d’une fracture ancienne car sur la séquence T2 STIR, l’œdème discal et
osseux est peu important autour du foyer de fracture. L’ostéocondensation des plateaux donne un aspect de
discopathie dégénérative qui contraste avec l’ankylose (flèches creuses) des segments adjacents.
a b c
Suivi de SPA : Efficacité du traitement
Pas de recommandation publiéePas de recommandation publiée
Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti -TNF
Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti -TNF
Pratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaquesPratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques
Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Déformation durachis, secondaire à l’ankylose, bien visible en T1. La séquence STIR (non démontrée) n’atrouvé aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur d’une bonne réponse au traitement.
Imagerie du rachis dans la SPA : Messages à retenir
Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales
Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales
Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitementPlace de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement
Protocole de l’IRM : T1 et STIR Protocole de l’IRM : T1 et STIR