Rhumatismes inflammatoires

chroniques (RIC)

Polyarthrite rhumatoïde (PR) / Spondyloarthrites (SpA)

État des lieux

Nouveautés

Janine-Sophie Giraudet

Rhumatologue

Services du Pr. A. Kahan et du Pr P Anract Pôle ostéo-articulaire

Hôpital Cochin - Paris

Polyarthrite rhumatoïde

PR

Nombre et localisation des atteintes cliniques

1 grosse articulation 0

2-10 grosses articulations 1

1-3 petites articulations 2

4 -10 petites articulations 3

> 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5

Evolution

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

VS/CRP

Normales 0

VS et/ou CRP élevée 1

FR et Ac anti-peptides citrullinés (anti CCP)

Négatifs 0

Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2

Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité) 3

PR

≥ 6 points

Critères de l’ACR / EULAR

Aletaha et al, Ann Rheum Dis 2010

Traitements de fond

Traiter vite et fort Maladie agressive

Traitement énergique

avec des médicaments puissants

Causes ?

Tabac,

Porphyromonas gingivalis

Stress psycho-affectif

Facteurs hormonaux (ménopause…)

Facteurs alimentaires

…..

???

Facteurs environnementaux

Facteur de risque de développer la PR (1,5-2,5)

corrélation à ancienneté et importance du

tabagisme,

Production d’ Anticorps anti CCP+ ,

Manifestations extra-articulaires : nodules

rhumatoïdes ,

Facteur de risque cardio-vasculaire,

Sévérité en terme d’atteinte structurale (scores

RX plus élevés) : résultats controversés !

Diminution de l’efficacité des traitements.

Tabac / PR

Etat bucco-dentaire

- PR favorise les maladies gingivales

- Maladies gingivales pourraient favoriser la PR

- Présence dans la plaque dentaire de la Bactérie

Porphyromonas Gingivalis (PG)

- PG aurait un effet de citrullination ( ↑ production de PAD peptidyl

arginine desiminase capable de citrulliner les protéines riches en arg)

- Les protéines citrullinées antigéniques pourraient susciter la

production d’anticorps correspondants.

Detert J, Arthr Res Ther 2010

Pathogénie

Terrain génétique / Facteurs environnement

Dérèglement immunitaire (cytokines pro-inflammatoires, auto anticorps anti CCP+…)

Réaction inflammatoire auto-entretenue

synovite chronique

Prolifération synoviale

pannus

Destruction ostéo-cartilagineuse

PR: maladie sévère

Risque articulaire et péri-articulaire (érosions ostéo-

cartilagineuses, déformations …),

Risque cardio-vasculaire (athérome),

Risque osseux (ostéoporose),

Risque infectieux (tuberculose…),

Risque hématologique (lymphomes).

Risques liés à la maladie elle-même et aux traitements

SPONDYLOARTHRITES

»»

Nouvelle terminologie

Spondyloarthrites (SpA)

Spondyloarthrites axiales (SpA axiales)

Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)

Spondyloarthrites (SpA)

Spondyloarthrites axiales - Radiographiques : + sacro-iliite radiographique

# spondylarthrite ankylosante (SA)

- Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique

(+/- sacro-iliite IRM)

Spondyloarthrites périphériques articulaires - Érosives

- Non érosives

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques

Spondyloarthrites (SpA)

On peut ajouter les éventuelles

manifestations extra-articulaires :

Œil, intestin, peau …

- Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) non radiographiques avec

uvéite antérieure

- Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)

non érosives avec psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire chronique

de l’intestin (MICI)…

Spondyloarthrites (SpA)

Spondyloarthrites axiales

- Radiographiques : avec sacro-iliite radiographique

# spondylarthrite ankylosante (SA)

- Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique

(+/- sacro-iliite IRM)

Spondyloarthrites périphériques articulaires

- Érosives

- Non érosives

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques

On peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires :

uvéite antérieure, psoriasis, uvéite,

maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)

Cause ???

Fréquence de HLA-B27

Population générale 8 %

Spondylarthrite ankylosante 90 %

Rhumatisme psoriasique 20 - 30%

Rhumatisme des entérocolopathies 75 %

SPONDYLOARTHRITES

SpA - Environnement

Participation de certains germes

Chlamydia, Yersinia, Shighella, Campylobacter…

Aucun lien de causalité

Début de maladie plus précoce

Activité clinique plus importante (effet pro-inflammatoire)

Plus grande fréquence des lésions inflammatoires en

IRM au rachis et sacro-iliaques

Retentissement fonctionnel plus sévère

Sévérité en terme de progression structurale (effet dose dépendant / progression radiologique) / score mSASSS !

Facteur de non réponse au traitement - Moins bonne réponse pour les fumeurs «actifs»

- Moins de rémission à 5 ans pour les fumeurs « actifs » Cohorte

DESIR - 647 patients SpA axiale de moins de 3 ans

Ann Rheum Dis 2012;71:809-816

Tabac et spondylarthrite – Editorial

A Ciurea, A Finckh - Joint Bone spine 2012 10 017

Tabac / SpA

Sphère bucco dentaire / SpA

Etude étude cas-témoins taiwanaise

- Comparaison 6 821 SpA et 34 105 témoins (T) Age : 27,2 ± 19,4 ans

- Prévalence des périodontopathies : 41% SpA vs 26% T (p<0,001) après

ajustement sur leur statut socio-économique.

- SpA : 2 fois plus de parodontopathies que les sujets sains (odds ratio [OR] :

1,84 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 1,74-1,98).

- Atteinte chronique du parodonte : OR : 2.04 (IC 95%: 1,93-2,15)

- SpA : plus d’interventions pour parodontopathie (gingivectomie ou

gingivoplastie) (OR : 1,70 ; IC95 % : 1,56-1,89) dans les 5 ans précédant l'étude

Rôle du tabac? Processus de citrullinisation?

Keller Arthritis Rheum 2013; 65 : 167-73

RIC

Risque cardio-Vasculaire

RIC - risque cardio-vasculaire

Les facteurs de risque traditionnels

pourraient être plus fréquents chez les patients

ayant un RIC mais n’expliquent pas à eux seuls

l’augmentation du risque observé

L’élément déterminant est l’inflammation

RIC : risque cardio-vasculaire

Facteurs de risque

traditionnels

Modifiables

Tabac / parodontopathie,

HTA, diabète, dyslipémie,

Obésité,

stress, sédentarité…

Nouveau Facteur

de risque

Inflammation chronique

RIC

Facteurs de risque traditionnels

Non modifiables

âge, sexe, ménopause,

facteurs héréditaires

ALIMENTATION

ADAPTEE

GESTES

LOCAUX

Attelles

Infiltrations

Chirurgie

RIC

Prise en charge

Globale

MEDICAMENTS

- Symptomatiques

- Traitement de fond

Approche

Psycho-Sociale ACTIVITE

PHYSIQUE

HYGIÈNE DE VIE

(facteurs de risque

Comorbidités)

Information

+ Education

Thérapeutique

ETP

Traitements de fond

Traiter vite Débuter un (des)

traitement(s) de fond dans

les 3 mois

Guidelines ACR 2002

Traitements de fond

Traiter fort

Maladie agressive

Traitement énergique

avec des médicaments puissants

Traitements de fond

Classiques ou conventionnels

cDMARDs

Méthotrexate / MTX (Novatrex®, Metoject®, Imeth®, Ledertrexate®)

Leflunomide (Arava ®),

Azathioprine (Imurel ®)

Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

Sulfasalazine (Salazopyrine®)…

Biomédicaments bDMARDs

Famille

de médicaments

dérivés de

molécules biologiques

Associations thérapeutiques

• Combinaison thérapeutique pour améliorer l’efficacité : MTX + biomédicaments

• Combinaison thérapeutique pour améliorer la tolérance : MTX + infliximab

(éviter la formation d’anticorps anti chimériques).

Traitements de fond - PR

«Schématiquement »

Première ligne PR active sans sévérité / « traitement d’ancrage » conventionnel : cDMARD

Methotrexate / MTX

PR active et sévère (RX, signes extra-articulaires, HAQ > 0,5 …) : bDMARDs

- Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX

- Associations de traitements de fond : MTX + sulfasalazine + Hydroxychloroquine +

corticoïdes

Deuxième ligne :

Réponse insuffisante / échec / intolérance MTX : bDMARDs

Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX

Troisième ligne : réponse insuffisante / échec / intolérance anti TNF

Rituximab + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX

Méthotrexate

• Association médicamenteuses déconseillées :

- Interactions fréquentes MTX / antibiotiques

- Aspirine

• Association médicamenteuse contre-indiqué : Bactrim®

Mécanisme d’action Médicament DCI Nom commercial Données immuno

Anti TNF alpha

Etanercept Récepteur soluble anti TNF

ENBREL® Protéine de

fusion

Adalimumab

Ac anti TNF

HUMIRA® Ac humain

Infliximab

Ac anti TNF

REMICADE® Ac chimérique

Certolizumab pegylé

Ac anti TNF pegylé

CIMZIA® Ac humanisé

Golimumab SIMPONI® Ac humain

Anti lymphocyte B Rituximab MabTHERA® Ac chimérique

Modulation de la co-

stimulation du lymphocyte T Abatacept

ORENCIA® Protéine de

fusion

Anti R- IL6 Tocilizumab

RoAcTEmra® Ac humanisé

Antagoniste du R- IL1

Anakinra KINERET® Protéine

recombinante

Biomédicaments : mécanisme d’action

Ac : anticorps monoclonal et R : récepteur JSG 2015

Biothérapies /Classe Nom commercial Modalités pratiques

Anti-TNF alpha ENBREL® stylo 50mg 1 SC / sem

HUMIRA® stylo 40mg 1 SC / 15 j

REMICADE® IV : 3 - 5mg/kg 1 IV / 2 mois

CIMZIA® seringue ergonomique 200 mg dose charge : 400mg (3 fois) puis 200mg/15j ou 400mg/mois

1 SC / 15 j

SIMPONI® 50 mg (100 mg) 1 SC / mois

Anti-Ly B MabTHERA® IV : 1 000mg 1 IV / J1 + J15 /

6 mois

Modulation de la co-

stimulation du ly T ORENCIA® IV 10mg/kg

Sc 125 mg

1 IV / 2sem + 4 sem

puis / mois

(1 SC/sem)

Anti - R IL6 RoACTEmra® IV : 8mg/kg

Sc 162 mg

1 IV / mois

(1 SC/sem)

Antagoniste R - IL1 KINERET® seringues pré-remplies 100 mg 1 SC/ jour

Biomédicaments : modalités pratiques

JSG 2015

SpA

SpA

Le traitement de référence

les anti-inflammatoires

non stéroïdiens (AINS)

à doses efficaces

En continu ?

Efficacité structurale?

Utilisation des AINS au cours des

spondyloarthrites

Dans le traitement d’une spondylarthrite ankylosante

symptomatique, il est indiqué d’utiliser un AINS en première intention et en l’absence de contre-indication.

Il n’y a pas de critère de choix d’une molécule d’AINS par rapport à une autre, y compris en cas d’inefficacité de l’AINS précédent.

Avant de conclure à l’échec d’un AINS, il est souhaitable d’utiliser la dose maximale recommandée pendant une durée minimale de 2 à 4 semaines et d’adapter son administration à l’horaire des symptômes.

En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher la dose minimale efficace.

En l’absence de données suffisantes sur l’effet structural, la prescription continue systématique d’AINS n’est pas indiquée.

34

Recommandations nationales HAS 2008/09; Recommandations SFR 2014

Stratégies thérapeutiques dans la SpA Recommandations ASAS/EULAR

Éducation

Exercices

Physiothérapie

Rééducation

Associations de patients

AINS

Atteinte

axiale

Atteinte périphérique

Sulfasalazine

Corticoïdes locaux

Anti-TNF

A

n

t

a

l

g

i

q

u

e

s

Chi rurgie

Zochling et al. ARD 2006;65:442-52

Traitements de fond

cDMARDs - bDMARDs Immuno-modulateurs

Contre-indications

Précautions emploi

Effets indésirables : prévention des risques /

surveillance des traitements

Suivi biologique régulier : NFS et plaquettes -

créatininémie Transaminases - albuminémie

Information / Education Thérapeutique : ETP

Biomédicaments

Bénéfices :

- Efficacité clinique rapide, capacité fonctionnelle,

- Efficacité RX,

- Rôle cardiovasculaire,

- Activités socio-professionnelles,

- Recul

Vaccins

Vaccination avant introduction d’un

traitement immuno-modulateur :

MTX - biothérapie ou corticoïdes à fortes doses (>20mg/j) :

si possible 4 semaines avant le début du traitement

Le calendrier vaccinal est mis à jour annuellement

Haut Conseil de la santé publique 16/2/12

Reco SFR

Vaccins

Vaccins vivants atténués contre-indiqués : Fièvre jaune / ROR, varicelle, Polio per os, Rotavirus, BCG…

Vaccins inactivés (inertes) autorisés :

- Recommandés dans la population générale :

diphtérie / tétanos / coqueluche, papillomavirus

- Spécifiquement recommandés : - pneumocoque : Prévenar 13 + pneumo 23 (8 sem plus tard)

- grippe saisonnière

Les symptômes qui doivent alerter

Fièvre,

Malaise,

Perte de poids,

Sueurs,

Toux,

Dyspnée, infiltrats pulmonaires,

Altération de l’état général,

Choc septique.

Infection

arrêt transitoire du MTX et biomédicament

ET

consultation rapide du médecin traitant

traitement antibiotique si nécessaire

voire hospitalisation si sévère

guérison

reprise du MTX et biomédicament

Prévention du risque de cancer

Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : baso-

cellulaire, naevus)

Suivi +++ prévention du risque de cancer :

- gynécologique (sein, utérus),

- urologique (prostate),

- pulmonaire : RX thorax (si fumeur),

- digestif : coloscopie (si ATCDs),

- hématologique : NFS - P et adénopathies (lymphomes)

afssaps.sante.fr

www.cri-net.com

CONCLUSION

Une stratégie rigoureuse Un diagnostic rapide,

Un traitement de fond précoce,

Une prise en charge spécialisée,

Une approche globale: utilisation judicieuse des traitements médicamenteux et des soins associés

Une évaluation des comorbidités

Une éducation thérapeutique spécifique 1 fois par an

Un ajustement et un suivi régulier.

Points clés RIC

1. Lutte contre les facteurs de risque (tabac, obésité, mauvais état bucco-dentaire…)

2. Bilan cardio-vasculaire (TA, IMC, Tour de taille, bilan lipidique, glycémie…)

3. Alimentation équilibrée

4. Exercice physique

5. Contraception

6. Vaccination

7. Risque infectieux

8. Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : baso-cellulaire, mélanome ? / anti TNF α),

9. Suivi : gynécologique (sein, utérus), urologique, pulmonaire : RX thorax (si fumeur), digestif : coloscopie (si ATCDs), hématologique : adénopathies (lymphomes), neurologique…

10. Suivi biologique : NFS - plaquettes - Créatininémie - albuminémie -Transaminases

afssaps.sante.fr et www.cri-net.com

Education Thérapeutique

ETP

Les ateliers du CERC

(Centre d’Education pour les Rhumatismes Chroniques)

Vous avez un

rhumatisme inflammatoire chronique

(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, rhumatisme psoriasique, sclérodermie…)

Venez parler de votre rhumatisme, de vos médicaments,

de vos difficultés liées à votre rhumatisme

avec la rhumatologue, l’interniste,

Venez découvrir comment prendre soin de vous avec

la diététicienne, l’infirmière, la sophrologue, la psychologue,

Venez rencontrer

d’autres personnes

des patients ressources - experts en ETP

des membres des associations de malades

pour échanger et rompre l’isolement.

Renseignements

01 58 41 25 83

MERCI