RIDEL AMINA (EHUO)

JANVIER 2014

Les métastases hépatiques des tumeurs neuroendocrines (TNE) et

carcinoïdes sont décrites comme classiquement hyper vascularisées

en lien avec un apport vasculaire essentiellement artériel.

Or la littérature montre qu’il existe un pourcentage non négligeable de métastases non artérialisées.

Par ailleurs leur présentation peut se faire sous forme de masse

unique, hétérogène et de grande taille, mimant une lésion pseudo

hemangiomateuse ou kystique.

En anatomo-pathologie ,les métastases de tumeurs carcinoïdes

présentent le même aspect que les métastases des tumeurs

neuroendocrines bien différenciées.

Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois

découvertes sans primitif retrouvé (23%)

• Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TED

• La plupart du temps multiples et volumineuses, parfois à centre

nécrotique.

• Aspect très évocateur: le caractère hyper vasculaire

• Imagerie: TDM, IRM , échographie de contraste, scintigraphie à

l’Octréoscan

• Selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la

détection des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM et

la scintigraphie à l’Octréoscan

• L’échographie de contraste hépatique est plus performante que

l’échographie hépatique seule

• Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de

survie des patients

• Métastases hépatiques fréquentes en cas de tumeur

carcinoïde intestinale :

40% des tumeurs iléales

80% des tumeurs caecales

• Facteur pronostique (survie à 5ans )

Pas de métastase : 79%

Métastases < 5 : 73%

Métastases >5: 47%

Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M et al. Carcinoid tumors: analysis of prognostic

factors and survival in 301 patients from a referral center. Annals of Oncology

1997; 8(7): 685–690.

Epidémiologie: tumeurs rares

- incidence annuelle 1.2 à 2.1 /100 000 habitants.

- plus élevées chez les femmes que chez les hommes (sex ratio=2).

- représentent toute localisations confondues ,environ 1% des tumeurs digestives (gastro-entero-pancreatiques:GEP).

- touchent l’ensemble de l’appareil digestif.

Origine: tumeurs développées au dépens des cellules du système endocrinien diffus ,ensemble ubiquitaire de cellules dispersées dans les épithéliums de revêtement des tractus digestifs et respiratoires essentiellement, dotées d’activité hormonale (sécrétion de neuro peptides et d’amines biogènes).

On distingue les tumeurs

– Fonctionnelles : symptomatiques par sécrétion d’amines ou depeptides, de diagnostic précoce donc de petite taille.

– Non fonctionnelles : sans symptôme spécifique, de taille souvent plus importante au diagnostic

– Sporadiques, le plus souvent

ou

– Intégrées dans un complexe:

Néoplasie Endocrine Multiple 1 (NEM 1)*, neurofibromatose type 1, maladie de Von Hippel Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville

* Rappel NEM 1: hyperparathyroïdie, TE pancréas (gastrinome+++), adénome hypophysaire

• Selon le caractère fonctionnel (A,B,C,D,E,F) ou non (G):

A) Syndrome carcinoïde: hyper sérotoninémie

– Flush (érythème paroxystique vasomoteur) et

– Diarrhée motrice

– rares cas décrits de cardiopathie carcinoïde (insuffisance cardiaque droite par atteinte valvulaire sur épaississement fibreux de l’endocarde)

– Localisation: essentiellement l’intestin grêle, mais aussi gastrique

B) Insulinome: hyper insulinémie

– Épisodes d’hypoglycémie (<0,4 g/l) récidivants, à distance des repas

– Localisation: pancréas +++, duodénum

• C) Gastrinome: hyper gastrinémie– syndrome de Zollinger-Ellisson (SZE)– Maladie ulcéreuse récidivante sévère– diarrhée par augmentation des sécrétions

digestives– Malabsorption– Localisation: paroi duodénale, pancréas

• D) VIPome: vasoactive intestinal peptide (VIP)

– Diarrhée sécrétoire aqueuse (jusqu’à 10 à 15 l/j) = syndrome de Verner-Morrisson

– Amaigrissement, déshydratation, vomissements, flush

– Localisation : pancréas

E) Glucagonome: hyperglucagonémie

– Diabète modéré: sécrétion normale d’insuline– Diagnostic tardif, souvent métastatique– 1er signe: érythème nécrolytique migrateur (dermatose

bulleuse)– Localisation: pancréas

• F) Somatostatinome: hypersomatostatinémie

– Lithiase vésiculaire, amaigrissement, stéatorrhée, diabète, hypochlorhydrie gastrique

– Localisation: pancréas, duodénum (associé dans 50% à NF1)

• G) Tumeur non fonctionnelle (non sécrétante)

– syndrome tumoral non spécifique : syndrome occlusif, syndrome de compression tumorale, douleur abdominale…

1) Suspicion clinique

2 ) Marqueurs biologiques* Dosage de la chromogranine A sérique ( spécificité 95% si taux > 2N/

sensibilité 60 à 100% au stade métastatique, 50% au stade localisé), taux corrélé au volume tumoral

Rq: possibilité de faux positifs en cas d’hypergastrinémie due à une achlorhydrie ou à la prise d’inhibiteur de la pompe à proton

* 5 HIAA ( acide 5 hydroxy indolacétique) urinaire des 24h sur 3 jours si suspicion de tumeur carcinoïde

* Dosage sérique en fonction de la symptomatologie fonctionnelle spécifique (cf supra)

* Calcémie (+/- PTH, PTHrp), phosphorémie , glycémie, bilan hépatique

3) Localisation de la tumeur:

- TDM abdomino-pelvienne injectée voire entéroscanner en cas de suspicion de localisation grêlique

- Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine ou

Octréoscan® (octréotide marqué à l’Indium 111) :

• 12% faux positifs(kyste rénal, rate accessoire, contamination cutanée)

• Dans le bilan d’extension, permet de détecter entre 21 et 47% de nouveaux sites tumoraux

• La plupart des TED expriment les récepteurs à la somatostatine;

• La fixation tumorale du traceur dépend de la présence et de la densité des récepteurs;

• Il existe plusieurs sous-types de ces récepteurs (de 1 à 5)

• L’octréotide (somatostatine de synthèse utilisée pour le marquage) présente une affinité forte pour le sous-type 2 , faible pour les sous-types 3 et 5 , et nulle pour les sous-types 1 et 4 d’où la possibilité de faux négatifs

- Echoendoscopie (pancréas , estomac , duodénum, rectum) sauf si métastases hépatiques non résécables ou tumeur trop invasive

Octréoscan* et échoendoscopie permettent de détecter plus de 90% de TE pancréatiques

• 4) Bilan d’extension:

les principales localisations secondaires sont hépatiques, ganglionnaires , péritonéales et osseuses

Localisations plus rares: pancréas, ovaires

- TDM TAP injectée

- IRM abdominale ou pelvienne selon localisation

- Scintigraphie osseuse

- Scintigraphie à l’octréoscan®

Rq : le TEP-scan est en cours d’évaluation pour la détection et le bilan d’extension des TED

5) Obtention d’une preuve histologique:

-Diagnostic de certitude- Permet la réalisation d’immunomarquage:

* Ac anti Chromogranine A* Ac anti synaptophysine* Ac anti CD 56

- Permet d’établir une classification OMS histopronostique en fonctionnotamment de l’expression du Ki 67 , index de prolifération tumorale

* TE bien différenciée: bénigne ou de malignité incertaine* Carcinome endocrine bien différencié* Carcinome endocrine peu différencié

- Une classification TNM des TED a récemment été proposée lors de la conférence de consensus 2005 de la société européenne des tumeurs endocrines ( ENETS)

- L’ensemble de ces données est nécessaire afin d’établir une stratégiethérapeutique adaptée

Aspect hyperéchogène + fréquent (gastrinome) Visibilité réduite en cas de stéatose (foie hyperéchogène) Sensibilité de détection : 60% Échoendoscopie : peu performante (faible exploration en

profondeur) Echographie peropératoire :très performante en détectionRapports vasculairesÉvaluation de la résécabilité des lésions Rôle de guidage (destruction par radiofréquence)

King CM, Reznek RH, Dacie JE, Wass JA. Imaging islet cell tumours. Clin Radiol 1994; 49: 295–303.Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg1993; 17: 448–54

DÉBUT D’INJECTION:LÉSION STRICTEMENT HYPODENSE

TEMPS PRÉCOCE: PRISE DE CONTRASTEINTENSE, CARACTÈRE HYPERVASCULAIREDE LA LÉSION

Acquisition avant contraste:Métastases le plus souvent multiplesAspect hypodense

Phase artérielle:Prise de contraste intense (caractère hypervascularisé)30% de lésions supplémentaires / autres phases6% détectées phase artérielle exclusivement

Phase portaleDensité proche du parenchyme hépatique ou hypodense

Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT et al . Carcinoid metastases to the liver: role of

triple-phase helical CT. Radiology 1998; 206: 143–50.

TNE hépatique secondaire chez une

femme de 67 ans.

La TDM au temps artériel d’injection

montre deux lésions hépatiques

hypervasculaires (flèches).

La majorité des

métastases

hépatiques non

nécrotiques des

TNE présentent un

rehaussement

intense, homogène

ou hétérogène, au

temps artériel

d ’injection.

CONTRASTE SPONTANÉ TEMPS ARTÉRIEL: FRANC REHAUSSEMENT

Formes sous capsulaires:Rétraction capsulaire (charpente fibreuse)Cinétique de réhaussement modifié : prise de contraste

centrale au temps tardif Autres formes particulières:hypovasculaires (16%)pseudoangiomateuses (11%)Fibreuses et miliaire (22,5%)

Dromain C. Tumeurs endocrines thoraciques et digestives, Baudin E, Ducreux M.Spinger-Verlag ed. Paris 2008, pp 91-100.

Dromain C, de Baere T, Baudin E et al. MR AJR Am J Roentgenol. 2003;180:121-8.

Avant injection de Gadolinium (75% des cas)

Hyposignal T1

hypersignal T2 : modéré (85%), intense

Apres injection de Gadolinium

Aspect hypervasculaire à la phase artéreille (94%) :

hypersignal intense

Hyperintense phase portale (plus modéré)

Bader TR, Semelka RC, Chiu VC et al . MRI of carcinoid tumors:

spectrum of appearances in the gastrointestinal tract and liver. J Magn

Reson Imaging 2001; 14: 261–9.

Multiples localisations avec plusieurs comportements

Aspect classique hyper T2 et dynamique hypo-hyper-hypo

Métastase unique hétérogène à composante kystique pseudohémangiomateuse

IRM hépatique d’un carcinome endocrine rectal bien différencié avec métastases hépatiques Ki 67 < 2%

Lésions nodulaires bien limitées, en franc hypersignal T2 et nette prise de contraste hétérogène après injection de gadolinium

TNE hépatique secondaire chez un patient de 46 ans. L’IRM montre une masse du foie gauche bien limitée (flèches) en hypo

signal T1, en hyper signal T2, présentent un rehaussement intense et hétérogène après injection de gadolinium

Nombre de métastases détectées (64 patients/40 M+hépatique)* Scintigraphie octréotide Tomodensitométrie IRM

204 325 394 Meilleur examen en détection

IRM 35% (14 patients)TDM 15% (6 patients)Scintigraphie Octréotide 2,5% (1 patient)

Scintigraphie négative avec TDM et/ou IRM positive : 7 patientsSPECT détecte plus de lésions que vues statiques (n=10)Sensibilité scintigraphie corrélée avec la taille médiane des métastases

Dromain C, de Baere T, Lumbroso J et al. Detection of liver metastases fromendocrine tumors: a prospective comparison of somatostatin receptor scintigraphy, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Clin Oncol. 2005 1; 23 :70-8.

Scintigraphie Octreoscan face

antérieure

Métastases hépatiques d’un

carcinome endocrine bien

différencié (Ki 67 3%) de

primitif inconnu

Métastases hépatiques d’un carcinomeendocrine bien différencié de la queue du pancréas

Corrélation IRM et TDMa-Métastase hypo vascularisée avec prise de contraste en anneaub-Métastase hyper vascularisée visible seulement au temps artérielC-Métastase hyper vascularisée visible avant injection et au temps

artériel

Corrélation IRM et TDM

a- Métastase non visible en T2 hypo vascularisée

b-Métastase hypo vascularisée avec avec prise de contraste en anneau

c- Métastase hypo vascularisée

Corrélation IRM et TDMa-Métastase hyper vascularisée avec prise de contraste en anneau en

TDMet hypo vascularisée en IRM

• Le caractère hyper vasculaire d’une tumeur du tractus gastro-entéro-pancréatique doit faire évoquer le diagnostic de tumeur endocrine.

• Les métastases hépatiques sont fréquentes, souvent volumineuses àcentre nécrotique si elles sont volumineuses ou hyper vasculaires sielles sont plus petites.

• Elles peuvent apparaître tardivement d’où la nécessité d’unesurveillance clinique et morphologique régulière.

• Les métastases hépatiques peuvent bénéficier d’un traitementradiologique interventionnel (chimio-embolisation , radiofréquence).