Imagerie du plexus brachial normal et pathologiquepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2006/1/044d22f7-8... · Introduction † Le plexus brachial présente une anatomie

Imagerie du plexus brachialnormal et pathologique

AL Derelle(1), P Henrot(2), B Sauer(1), JP Zabel(1),T Batch(1), X Zhu(1),A Blum(1)

(1) Service d’ imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU de Nancy(2)Service d’imagerie, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy

[email protected] JFR 2006

Introduction

• Le plexus brachial présente une anatomie complexe et reste d’exploration difficile en imagerie.

• A partir de repères anatomiques simples et d’une brève revue de la littérature, nous rapportons ses principales pathologies chez l’adulte au scanner et en IRM.

Sobotta

Plan

1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies

1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus

3. Conclusion

Plan



3. Conclusion

1. Anatomie du plexus brachial

• Supra-claviculaire :RacinesTroncs primaires

– Supérieur C5-C6– Moyen C7– Inférieur C8-T1

• Infra-claviculaire :Faisceaux

– Latéral– Médial– Postérieur

Branches

Innervation sensitivo-motrice du membre supérieur

Troncsprimaires

Faisceaux

Branches

Anatomie du plexus brachial

Racines

Faisceaux

Troncsprimaires

Branches

Des repères anatomiques simples :•Troncs primaires : supra-claviculaires, passage dans la fente inter-scalèniqueavec l’artère sous-clavière•Faisceaux : infra-claviculaires, au contact des vaisseaux axillaires

Dufour

Racines

Ax FIESTA 3D

Nerf spinal :Racine antérieureRacine postérieureBranche ventrale

• Racines : branches ventrales des nerfs spinaux de C5 à T1

Sobotta

Troncs primaires

• Passage des troncs primaires entre les muscles scalènes antérieur et moyen– Troncs supérieur (racines C5 et

C6)– Tronc moyen (racine C7)– Tronc inférieur (racines C8 et T1)

• Accompagnés par l’artère sous-clavière

• La veine sous-clavière passe en avant du muscle scalène antérieur

SA

SM

ASC

VSC

TroncsPrimaires

VA

Sobotta

Triangle scalèniqueTroncs primaires

Ax T1

TPSA

SM

SA

SM

TP

TP

SA

SM

ASC : artère sous-clavièreSA :scalène antérieurSM :scalène moyenTP : troncs primaires

TDM IV artériel

Sobotta

Triangle scalèniqueTroncs primaires

SA

SM

CVSC

SA

ASC

TP

Sag T1

TP

VSC

ASC

TP

CTDM Sag

SA

C

Sobotta

ASC : artère sous-clavièreC : clavicule SA :scalène antérieurSM :scalène moyenTP : troncs primaires

Intérêt des coupes sagittales !

Radio-anatomie

Plexus brachial : Troncs primaires

supérieur, moyen et inférieur

L’analyse en imagerie des différents troncs primaires, reste difficile !

Faisceaux

• Division en faisceaux latéral, médial et postérieur en fonction de leur position par rapport à l’artère axillaire.

• Passage entre la clavicule et la 1ère

côte, à proximité du dôme pulmonaire.Faisceaux

AA

VA

Sobotta

Espace infra-claviculaireFaisceaux

IRM : Fr T1

VA

AA

C

C

SA

F F

AA : artère axillaireC : clavicule F : faisceauxSA : scalène antérieurVSC : veine axillaire


C

VA AA

F

Sag T1 TDM

VA

AA

C

F

AA : artère axillaireC : clavicule F : faisceauxGP : grand pectoral PP : petit pectoralVA : veine axillaire

PPGPPPGP



TDM Sag

VA

AA

C

AA : artère axillaireVA : veine axillaire

L’analyse en imagerie des différents faisceaux et branches reste difficile !

Plexus brachial : Faisceaux

latéral, médial et postérieur

TDM Fr

Sag T1

Espace rétro-petit pectoralBranches

AA

C

C

B

TDM

AA

VA

B

C

AC

AA : artère axillaireAC : artère circonflexe antérieureB : branches du plexus brachialC : clavicule VA : veine axillaire


L’IRM et ses difficultés techniques

• Choix des antennes :

– Exploration de la région rachidienne à la région médio-claviculaire par l’antenne « neuro-vasculaire »(NV Array) avec activation des canaux correspondants à la région anatomique

– Exploration de la région de l’épaule avec l’antenne « épaule » (shouldpa)

(notre expérience sur une IRM GE 8 canaux)


• Problèmes des artéfacts :

– Flux vasculaire : bande de présaturation en fonction de la région étudiée

– Mouvements respiratoires : sens phase/fréquence et/ou bandes de présaturation

– Mouvements de déglutition : informer le patient d’éviter de déglutir pendant la séquence, inverser phase/fréquence

Mais

Les bandes de pré-saturation augmentent le temps d’acquisition !! Ce qui favorise les artéfacts de mouvements et les problèmes de claustrophobie (surtout avec l’antenne neuro-vasculaire)…



Artéfacts de mouvements

respiratoires, avant et après inversion

phase et fréquence

Phase Phase

Utilisation de bandes de pré-saturation

Afin de réduire les artéfacts de flux vasculaires et de

déglutition


• Problème d’homogénéité de la saturation de graisse(antenne neurovasculaire) :

– Faire 2 acquisitions: 1 sur le cou puis 1 sur les épaules (la calibration se fera sur chaque région d’oùmeilleure homogénéité du signal) pour le plan axial

– Ne pas hésiter à refaire une calibration manuelle

– Ou réaliser d’une séquence STIR (+ longue, problème de contraste)


Remerciements Mme V.René


Plan



3. Conclusion

1. Avulsion du plexus brachial2. Compression des branches

du plexus brachial

Pathologies traumatiques :Avulsion du plexus brachial

• L’avulsion survient suite à une traction importante• Le contexte :

– Les accidents de 2 roues, chez des hommes jeunes – Les traumatismes obstétricaux

• Les objectifs de l’imagerie sont : – D’établir la topographie lésionnelle :

• Pré-ganglionnaire• Post-ganglionnaire

– Supra-claviculaire– Infra-claviculaire

– De rechercher les lésions traumatiques associées

Bilan IRM de 1ère intention+++

Avulsion radiculaire :Protocoles IRM

• Dans un 1er temps, exploration du rachis : – Sag T1, Sag T2 (ou STIR), FIESTA – Axial T2

• En l’absence de lésion, compléter par l’exploration de l’épaule : – Sag T1, Sag T2 fat sat– Fr T1 (sans fat sat) , Fr T2 fat sat

Avulsion du plexus brachial : IRM !

• Les lésions pré-ganglionnaires :Le signe direct : la solution de continuité

L’absence de racine visible ne permet pas de conclure à une rupture avec certitude

Les signes indirects qui suggèrent fortement l’avulsion : – la pseudo-méningocèle– l’oedème médullaire– Le déplacement latéral de la moëlle épinière– La syringomyélie– L’hématome intra-canalaire– La dénervation secondaire

• Les lésions post-ganglionnaires :l’épaississement de la racine, un hypersignal T2

• Les lésions pré et post-ganglionnaires

Formation de la pseudo-méningocèle…

Une traction peut entraîner :

1. Une déchirure de l ’attache du nerf spinal au processus transverse

2. Puis une rupture du « manchon dural »

3. Et enfin une rupture du nerf spinal partielle ou complète

Nerf intact

Avulsion

Pseudo-méningocèle

La rupture du manchon dural

de la racine entraîne une fuite

du LCR qui forme une « pseudo-méningocèle »

Rankine

Pseudo-méningocèles

FIESTA 3D

Pseudo-méningocèles C7, C8, T1 avec extensions extra-foraminalesC8 T1 jusqu’à la formation du tronc inférieur (IRM à 2 mois de AVP)

Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du MS droit

Dénervation secondaire des branches du plexus brachial

Dénervation secondaire des branches du plexus brachial :•Hypersignal T2 FS des muscles supra-épineux, infra-épineux et subscapulaire = œdème•Perte du volume musculaire et hypersignal T1 = amyotrophie et dégénérescence graisseusestade II de Ludig du muscle supra-épineux, et stade II de Ludig du muscle infra-épineuxSag T2 FS

Sag T1 Classification de Ludig

Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …(IRM à 2 mois de AVP)

Une complication rare de la pseudo-méningocèle…

.Apparition progressive chez ce patient présentant une avulsion radiculaire étagée de C8 à T1 d’un syndrome de compression médullaire : syndrome pyramidal bilatéral des MI, troubles mictionnels, abolition du réflexe bulbo-caverneux, déficit musculaire des MI, avec un niveau sensitif en T10

L’IRM (5 mois après AVP) met en évidence un hypersignal T2 médullaire en T9-T10 qui est un signe de souffrance médullaire !

Courtoisie du service de Neuroradiologie CHU Nancy Pr Bracard

Sag T2

Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …

Une complication rare de la pseudo-méningocèle…

Il existe une extension intra-canalaire étendue de C3 à T8 des pseudo-méningocèles

La moëlle est refoulée et comprimée en arrière(IRM à 5 mois AVP)

L’exploration chirurgicale a mis en évidence chez le patient une extension extra-durale de la pseudo-méningocèle, ce qui est plutôt rare !

Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …

Dénervation des muscles para-spinaux

• La dénervation des muscles para-spinauxpeut révéler une avulsion radiculaire

• Ces muscles sont innervés par des branches dorsales du nerf spinal

• Le muscle Multifide +++ est fréquemment atteint

• La prise de contraste et l’œdème de ces muscles sont des signes très sensibles et spécifiques de l’avulsion radiculaire

• Mais sa valeur localisatrice est très approximative :+/- 1 niveau au dessus et 2 niveaux en dessous

Sobotta

Sobotta

Dénervationdes muscles para-spinaux

Ax T1 FS gado

Jeune homme de 18 ans victime d’un AVP, déficit majeur du membre supérieur gauche. EMG : Atteinte de C5 à T1.

L’IRM réalisée à 3 mois ne retrouve pas de pseudo-méningocèle. Il existe des signes de dénervation des muscles para-rachidiens(muscles multifide et semi-épineux de la tête) étagés de C5 à T2. Hypersignal T2 avec prise de contraste correspondant àl’œdème musculaire. Diminution du volume musculaire et hypersignal T1 en faveur d’une amyotrophie et d’une dégénérescence graisseuse.

Ax T1

Ax T1 FS gadoAx T2 C7

Dénervationdes muscles para-spinaux

Ax T1 FS gado

Homme de 34 ans victime d’un AVP, déficit modéré du membre supérieur gauche. EMG : Atteinte de C4 à T1.

L’IRM réalisée à 3 mois retrouve 2 pseudo-méningocèles C7 et C8. Il existe des signes de dénervation du muscle multifideétagés de C4 à T2. Hypersignal T2 avec prise de contraste correspondant à l’œdème musculaire.

Fr T2 Fr T1 FS gado

Ax T2

C7

Plan



3. Conclusion

1. Avulsion du plexus brachial2. Compression des branches

du plexus brachial

Compression traumatique des branches du PB par un hématome

HématomeIl existe un hématome infra-articulairecomprimant les branches du plexus brachial

Fracture luxation antérieure de l’épaule droite chez un homme de 48 ans compliquée d’une paralysie tri-tronculaire

TP

F

B

ASC

AA

T1

B

Plan


1. Traumatique2. Tumorale

1. Primitive2. Secondaire

3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus

3. Conclusion

2.2 Pathologie tumorale

• On différencie :– Les tumeurs primitives :

• Neurogènes ou non !!• Bénignes ou malignes

– Les tumeurs secondaires• A l’examen clinique on retrouve :

– Une masse indolore, des parésthésies, des douleurs, un déficit neurologique sensitivo-moteur

• Les antécédents du patient sont importants !rechercher des arguments en faveur d’une neurofibromatose de type I (NF I)

• Si NF I, neurofibromes ++• En l’absence de NFI, schwannome solitaire ++

Pathologie tumorale : Protocoles

• Scanner : résolution spatiale, rapport tumoraux– Acquisition sans injection– Injection de produit de contraste iodé– Acquisitions multiphasiques – Reformations multiplanaires

• IRM :– Caractérisation tissulaire intéressante dans le cadre

des tumeurs neurogènes– Importante pour la différencier la récidive d’un cancer

du sein et d’une plexite radique– Sag T1, Sag T2 fat sat, Fr T1, Fr T2 fat sat, ax T2 fat

sat– Injection de produit de contraste gadolinium :

Acquisitions dynamiques, et tardives

Neurofibromatose de type I :Neurofibromes

AX T1

AX T1 FS Gado

AX T2 FS

Jeune femme de 36 ans présentant une NFI

Neurofibromes développés aux dépens des faisceaux du plexus brachial droit et d’un nerf inter-costal postérieur gauche •TDM : images arrondies, de densitécomparable aux muscles•IRM : hyposignal T1, aspect en « cible » en T2, rehaussement par le gadolinium

Neurofibromatose de type I :Neurofibrome plexiforme

TDM Fr

TDM Sag

TDM Fr

Jeune homme de 23 ans présentant une NFIBilan d’une tuméfaction cervicale droite

Neurofibrome plexiforme s’étendant depuis le foramen droit de T1 (élargi) à l’apex pulmonaire•TDM :Effet de masse sur la trachée, la veine jugulaireinterne droiteScoliose à court rayon dextro-concave

Neurofibromatose de type I :Neurofibrome plexiforme

Jeune homme de 23 ans présentant une NFIBilan d’une tuméfaction cervicale droite

Neurofibrome plexiforme s’étendant depuis le foramen droit de T1 (élargi) à l’apex pulmonaire•IRM : masse polylobée en hyposignal T1, en « cible » en T2 avec un rehaussement hétérogène

Fr T2 FS Fr T1

Sag T1 FS Gado

Schwannomes

Femme de 52 ans, présentant des douleurs mal systématisées des creux sus-claviculairesPas d’autre signes en faveur d’une NFII (absence de cataracte, de lésion cutanée et de neurinome du VIII)

Schwannomes : 1 au niveau du creux sus-claviculaire gauche probablement développé aux dépens du tronc moyen (1)2 au niveau du creux sus-claviculaire droit probablement développés aux dépens du tronc moyen (forme kystique) (2) et du faisceau postérieur (3)

TDM Fr

TDM Sag

1

32

3

Schwannomes

Femme de 52 ans, présentant des douleurs mal systématisées des creux sus-claviculairesPas d’autre signes en faveur d’une NFII (pas de cataracte, pas de lésion cutanée, pas de neurinome du VIII)

Schwannomes : 1 au niveau du creux sus-claviculaire gauche probablement développéau dépend du tronc moyen2 au niveau du creux sus-claviculaire droit probablement développés aux dépens du tronc moyen (forme kystique) et du faisceau postérieur En hyposignal T1, hétérogène en T2

Sag T1Ax T2 FS

Sag T1

2

32

1

Schwannome ≠ neurofibromeen imagerie

Neurofibrome• + centrale(infiltre des fibres

nerveuses)

• +• +++• Rare

Schwannome• + excentrée(déplace les fibres

nerveuses)

• +++• ++• Fréquent

• Rapport de la masse / nerf

• Capsule• Signe de la cible• Kyste

Tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques

• 3-13% NFI, après radiothérapie +++

• Neurofibrosarcome, neurofibromes malins, sarcomes neurogèniques

• Imagerie non spécifiquedifficile à distinguer des sarcomes des tissus mous

• Importance de la clinique: douleur, augmentation de volume, rapide dans la NFI

• Imagerie :– Tumeurs volumineuses,

hétérogènes à limites irrégulières– Absence d’aspect « en cible » sur

les images pondérées T2 – Taille non discriminative– Prise de contraste précoce type I,

intérêt des séquences dynamiques– Existence de formes de

schwannome avec nécrose kystique difficile à différencier d’une TMGNP

– Œdème péri-lésionnel possible

(TMGNP)

Pathologie tumorale primitive :bénigne non neurogène

• Tumeurs bénignes :– Tumeur desmoïde (1/3 des tumeurs bénignes)– Lymphangiome– Lipome– Myosite ossifiante– Ganglioneurome– Hémangiome– Elastofibrome– Hamartome fibrolipomateux– …

Lymphangiome kystique

Femme de 53 ans, présentant une tuméfaction du creux sus-claviculaire gauche, indolore et mobile à la palpation

Lymphangiome kystique : masse du creux sus-claviculaire gauche de densité et de signal liquidiens non rehaussée par les produits de contrasteA proximité des troncs du plexus brachial

TDM

Ax T1

Fr T2 FS

Lipome

Fr T1 Sag T1

Sag T1

Femme de 53 ans, présentant une masse du creux sus-claviculaire gauche, indolore. Œdème du membre supérieur gauche

Lipome : masse du creux sus-claviculairegauche en hypersignal T1 refoulant les faisceaux du plexus brachial et les structures vasculaires axillaires

Pathologie tumoralemaligne primitive non neurogène

• Tumeurs primitives :

– Sarcomes des tissus mous +++• Fibrosarcome de bas grade• Synovialosarcome• Sarcome radio-induit (délai après

irradiation, cancer du sein ++)– Ostéosarcome (rachis cervical)– Sarcome d’Ewing– Lymphome, Hodgkin– Cancer pulmonaire– Neuroblastome …

Intérêt de l’imagerie :Bilan d’extensionEn vu d’un traitement chirurgical ou par radiothérapie

Sarcome d’Ewing de la tête humérale

Jeune femme de 21 ans présentant une douleur et une tuméfaction de l’épaule droite

Sarcome d’Ewing : tumeur de l’extrémitésupérieure de l’humérus droit agressive :ostéolyse mitée de l’os sur 10 cm, extension dans les parties molles sous formes de 2 masses d’aspect hétérogènes venant au contact des faisceaux et branches du plexus brachial

TDM Fr

IRM Fr T2 FS

TDM Fr

Sarcome d’Ewing de la tête humérale

Jeune femme de 21 ans présentant une douleur et une tuméfaction de l’épaule droite

TDM Ax

TDM Sag

Sarcome d’Ewing :1ère masse située dans le creux sus-claviculaire au contact des structures vasculo-nerveuses ( faisceaux du plexus brachialartère et veine sous-clavière et veine céphalique ) entre le muscle subscapulaire et le petit pectoral2ème masse engainant le muscle long biceps, refoulant le deltoïde au contact des artère et veine axillaires et des branches du plexus brachial

TDM Ax

Ax T1 FS Gado

Synovialosarcome

Femme de 44 ans aux antécédents de pneumothorax récidivant traité par talcage présentant une douleur thoracique persistante…

Synovialosarcome : masse pariétale thoracique supérieure droite, polylobée multi-cloisonnée àcontenu séro-hématique, avec nodules pariétaux.Effet de masse sur la trachée, l’œsophage et le tronc veineux brachio-céphalique droit . A proximité destroncs et des faisceaux du plexus brachial

TDM SagTDM Fr TDM Ax

Chondrosarcome dédifférencié

B

Chondrosarcome de grade I et sarcome à cellules fusiformes de grade 3

Homme de 40 ans présentant depuis 1 an une volumineuse masse scapulaire gauche associée à des douleurs et une impotence fonctionnelle

Fr T1 Gado

Chondrosarcome : masse tissulaire d’aspect polylobéecentrée sur la glène scapulaire, partiellement calcifiéeÉrosions de la glène Prise de contraste intense Envahissement des parties molles à proximité des branches plexus brachial

TDM Sag TDM Fr (TDM non injecté)

Ostéosarcome de la coracoïde

TDM Fr

Tuméfaction douloureuse de l’épaule droite chez un homme de 54 ans

Ostéosarcome de la coracoïde : lésion ostéolytique de l’apophyse coracoïde droite envahissant le muscle deltoïde, venant au contact des vaisseaux axillaires et des faisceaux du plexus brachial

Ostéosarcome chondroblastique associé àdes plages d’ostéosarcome fibroblastique (haut grade)

TDM Sag

Fibrosarcome

Masse cervicale associée à une névralgie cervico-brachiale gauche chez un patient de 39 ans

Fibrosarcome de bas grade : masse développée aux dépens des muscles para-rachidiens gauchesOstéolyse des corps vertébraux de C5, C6, C7Infiltration dans les foramens C5-C6, C6-C7, C7-T1Sténose de l’artère vertébrale homolatérale

Fibrosarcome

Fr T1

Sag T1

STIR

C5C6C7

C8T1

Fibrosarcome de bas grade : masse développée aux dépens des muscles para-rachidiens gauchesInfiltration dans les foramens C5-C6, C6-C7, C7-T1

Masse cervicale associée à une névralgie cervico-brachiale gauche chez un patient de 39 ans

Syndrome de Pancoast-Tobias

Homme de 50 ans, tabagique 40 PA aux antécédents decarcinome bronchique lobaire supérieur droit présentant unenévralgie C8 T1 associée à un ptosis, un myosis.

Syndrome de Pancoast-Tobias :Masse apicale droite infiltrant le tronc inférieur du plexus brachial, lysant les deux 1ères côtes

Plan



3. Conclusion

2.3 Fibrose-post radique Plexite radique

• Antécédent de radiothérapie axillaire(cancer mammaire +++)

• La dose est généralement > 60 grays• Le délai est de plusieurs mois voire années

(délai moyen de 10-20 mois)• On retrouve à l’examen clinique : des paresthésies ou

une hyperesthésie, des douleurs, une faiblesse musculaire

Diagnostic différentiel avec une récidive tumorale (cancer du sein +++)

• La fibrose :

– Elle se traduit par unépaississement des racines nerveuses

– En IRM elle est en hyposignal T1 / T2

– Absence de fixation au Morphotep

Fibrose post-radique v/s récurrence tumorale

• La récurrence tumorale :

– Mise en évidence d’une masse

– En IRM, elle apparaît en hyposignal T1 et hypersignal T2 / STIR

– Fixation au Morphotep

Fibrose post-radique

Femme de 60 ans aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant gauche avec adénopathie axillaire.Traité par chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie adjuvante (46 grays sus-claviculaire + 20 grays de surdosage). Déficit à1 ans du membre supérieur gauche (muscles interosseux, abducteur du V, court abducteur du pouce, extenseur commun des doigts) avec hypoesthésie tactile et algique de la pulpe du V).

Fibrose post-radique :au TDM, épaississement des faisceaux du plexus brachial, absence de masse.

NormalPathologique

Fibrose post-radique

Fibrose post-radique :Le Morphotep montre une absence de fixation ce qui confirme la fibrose post-radique

Femme de 60 ans aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant gauche avec adénopathie axillaire.Traité par chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie adjuvante (46 grays sus-claviculaire + 20 grays de surdosage). Déficit sensitivo-moteur à 1 ans du membre supérieur gauche .

Récurrence tumorale

Suivi évolutif d’un carcinome canalaire infiltrant de grade III droit avec atteinte ganglionnaire axillaire chez un homme de 45 ans. Traité par chirurgie radicale (Patey), chimiothérapie adjuvante, radiothérapie (46 grays sur le creux sus-claviculaire). A 10 mois, douleurs neuropathiquesC5 C6 associé à un déficit sensitivo-moteur modéré.

Récidive de cancer du sein axillaire droite : masse hétérogène au contact des vaisseaux axillaires et des faisceaux du plexus brachial

Signes de confusion….non spécifiques !

• On peut observer une composante inflammatoire àla phase précoce de la transformation fibreuse : elle apparaît en hypersignal T2 et prend le contraste !

• On peut retrouver une infiltration de la graisseaxillaire et du creux sus-claviculaire …

Fibrose post-radique v/s récurrence tumorale

Plan



3. Conclusion

2.4 Neuropathie inflammatoire

• Bilan IRM +++

• Signes directs :– Hypersignal T2 et prise de contraste du plexus– Épaississement diffus ou irrégulier du plexus

brachial

• Signes indirects :– Œdème musculaire : hypersignal T2– Amyotrophie, dégénérescence graisseuse : perte de

volume musculaire, hypersignal T1(intérêt des séquences en T1 sans fat sat !)

• Le diagnostic est clinique !!!!!– D’abord, des douleurs brutales et intenses des

épaules, des bras– Puis apparition soudaine d’une faiblesse musculaire,

d’une paralysie flasque de certains muscles de la ceinture scapulaire et souvent du membre supérieur

L’atteinte sensitive est restreinte Lorsque la paralysie apparaît les douleurs sévères

régressent généralement– Enfin, amyotrophieAtteinte topographique variable :– Un ou plusieurs nerfs périphériques et / ou une atteinte

radiculaire– Atteinte des muscles de l’épaule et du bras– Bilatéralité fréquente

Neuropathie inflammatoire Parsonage-Turner

• Imagerie : – IRM : signes non spécifiques, éliminer un diagnostic

différentiel– Œdème des muscles de l’épaule, amyotrophie,

dégénérescence graisseuse• Pathologie de bon pronostic mais de récupération

longue (délai variable entre 6 mois et 5ans)• Etiologie :

– Inconnue +– Facteurs favorisants (infections virales,

immunisation…)

Neuropathie inflammatoireParsonage-Turner

Homme de 39 ans, chauffeur-livreur ayant présenté des douleurs brutales des 2 épaules. Perte progressive de la force musculaire. A l’examen clinique amyotrophie importante des fosses sus et sous-épineuses à gauche. A droite, parésie du muscle serratus avec décollement et ascension de l’omoplate.


L’IRM réalisée à 6 mois montre des signes de dénervation des muscles supra et infra-épineux de l’épaule gauche. L’œdème musculaire se traduit par hypersignal T2 et une prise de contraste. L’amyotrophie et la dégénérescence graisseuse par une perte de volume musculaire et un hypersignal T1. Sag T1 FS gadoSag T2 FS

Sag T1

Branches du plexus brachial…

Epaule G

Homme de 39 ans, chauffeur-livreur ayant présenté des douleurs brutales des 2 épaules. A 9 mois persistance du déficit moteur …


L’IRM réalisée à 9 mois retrouve les signes d’œdème, d’amyotrophie et de dégénérescence graisseuse…

Fr T2 FSSag T2 FSSag T1

Epaule G

Neuropathie inflammatoirerécidivante

Jeune homme de 23 ans, couvreur, ayant présenté de violentes douleurs de l’épaule gauche suivies d’un déficit sensitivo-moteur du territoire du nerf radial homolatéral.

Ax T2 FS

IRM : Hypersignal T2 correspondant à un œdème du chef latéral du triceps, du muscle brachio-radial (ainsi que du court et du long extenseur radial du carpe, de l’extenseur propre et commun des doigts)

Évolution favorable en quelques mois, le force musculaire du bras gauche est quasi normale en dehors de la persistance d’un déficit 2/5 des extenseurs des doigts

Le diagnostic de syndrome de

Parsonage-Turnerest retenu

Neuropathie inflammatoire récidivante

Ce même patient présente 2 ans après, une atteinte sensitivo-motricecontrolatérale…Extension des doigts et de la main impossible. Amyotrophie des muscles du bras et de l’avant-bras droit.

IRM : Hypersignal T2 correspondant à un œdème des muscles supra et infra-épineux, subscapulaire et trapèze.Au niveau du bras, atteinte du chef médial du triceps (hypersignal T2 et prise de contraste)

Sag T2 FS

Ax T2 FS bras Ax T1 FS gado bras

Neuropathie inflammatoire récidivante

Ax T2 FS

Ax T1 FS gado

IRM : Hypersignal T2 et prise de contraste correspondant à un œdème atteignant tous les muscles de l’avant bras à l’exception des muscles fléchisseurs profonds des doigts et fléchisseur ulnaire du carpe et le long palmaire

Devant cet aspect de syndrome de Parsonage-Turner récidivant on retient le diagnostic de plexopathie amyotrophianterécidivante

Remerciements Dr Louis

Ce même patient présente 2 ans après, une atteinte sensitivo-motricecontrolatérale…extension des doigts et de la main impossible. Amyotrophie des muscles du bras et de l’avant-bras droit.

Plan



3. Conclusion

2.5 Syndrome du défiléthoraco-brachial

• Il existe 3 espaces anatomiques principaux :

– Le triangle inter-scalènique– La pince costo-claviculaire– Le tunnel sous coracoïdien

• La compression des structures vasculaires (artérielles ou veineuses) ou nerveuses est responsable de la symptomatologie

• Le diagnostic est clinique : par des manœuvres dynamiques

• Scanner :

– Acquisitions en positions neutre, bras en abduction « position du chandelier » sans puis avec rotation de la tête du côté opposé au côté symptomatique

– Coupes fines – Injection de produit de contraste iodé (artère + veine )– Reformations multiplanaires et volumiques

Syndrome du défiléthoraco-brachial : protocoles

Syndrome du défiléthoraco-brachial

Patiente de 38 ans présentant des douleurs et paresthésies des membres supérieurs prédominant à droite et accentués par la rotation de la tête à gauche.


Neutre : bras le long du corps

Bras abduction « chandelier »

Bras abduction « chandelier »et tête à gauche

A droite : Sténose bras levés

Occlusion bras levés + tête à gauche

A gauche : Sténose bras levés et

Bras levés et rotation de la tête àgauche


Position neutre

Bras abduction

Bras abduction +Tête à gauche


Bras abduction Bras abduction et tête à gauche

• Compression vasculo-nerveuse en hyperabduction du membre supérieur

• Modification dynamique des différents espaces• Signes cliniques :

– Artériels : • Ischémie, pâleur, froideur, fatigabilité, douleur,

crampes, disparition du pouls– Veineux :

• Œdème, cyanose, fatigabilité, lourdeur, thrombose– Nerveux :

• Paresthésies, engourdissement, faiblesse, perte de dextérité, douleur

– Mixtes, vasculo-nerveux• Manœuvres dynamiques • Facteurs anatomiques favorisants


Sobotta

Plan



3. Conclusion

2.6 Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial

Nerf supra-scapulaire

-Racines C5 C6-Innerve les muscles infra (IE) et supra-épineux (SE)-Atteinte du nerf dans l’incisure supra-scapulaire :

-Atteinte des muscles supra et infra-épineux-Atteinte dans l’incisure spino-glénoïdienne

-Atteinte du muscle infra-épineux seulement -Compression fréquente par des kystes

Sag T1

Sag T2 FS

IE

SE

IE

•T1 sans fat sat : hypersignal T1et perte de volume = amyotrophie et dégénérescence graisseuse•T2 avec fat sat : oedème

Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial

Nerf axillaire

-Racines C5 C6-Innerve les muscles :

• petit rond• deltoïde

-Atteinte :•Traumatique (luxations)•Par piégeage dans l’espace quadrilatère

SE

IE SS

SS = muscle subscapulaire

Reformation TDM sag

Amyotrophie du muscle petit rond

Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial

Nerf thoracique long

-Racines C5 C6 C7-Innerve le muscle serratus -Étirement du nerf dans certains sports (javelot…)-A l’examen clinique :Décollement et ascension de l’omoplate

Ax T2 FS

Oedème du muscle serratus

3. Conclusion

• Le plexus brachial s’étudie grâce à des repères anatomiques simples (intérêt des coupes sagittales).

• Il présente des pathologies multiples explorables en imagerie en scanner et/ou en IRM :– Scanner : bonne résolution spatiale, reformations

multiplanaires et volumiques– IRM : bonne résolution en contraste, caractérisation

tissulaire, mais contraintes techniques parfois limitantes

– L’IRM est une technique d’imagerie importante dans les avulsions radiculaires, dans l’étude des tumeurs neurogènes et dans la différentiation plexite radique / récidive tumorale.

1. Hems TE, Birch R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. J Hand Surg.1999;24:550-5.

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Bibliographie

BibliographieRéférences anatomiques :

1. Netter, Atlas d’anatomie humaine, 2002, éditions Maloine

2. Sobotta, Atlas d’anatomie humaine, 2000, éditions médicales internationales3. Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur,2001, éditions Masson

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Imagerie du plexus brachial normal et pathologiquepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2006/1/044d22f7-8... · Introduction † Le plexus brachial présente une anatomie