Imagerie interventionnelle en pathologie ostéo-articulaire

B. Daenen

CHC Liège

Préalables• Prise en charge protocolée

• Information au patient

• Interrogatoire du patient

– Indication du geste

– Absence de contre-indication

– Adaptation éventuelle du traitement

• En collaboration avec le clinicien

Information au patient

• Peut prendre différentes formes

– Fiche d’information lors de la prise du rendez-

vous

– Information donnée avant le geste

– Consultation préalable

– Consentement éclairé

Traitement anti-coagulant ou anti-agrégant

• Anticoagulants

– Ponction périphérique possible si INR < 3

– Ponction profonde : arrêt des ACO 5 J avant, relais

par HBPM 2x/J à J-3, arrêt 12 à 24 h avant, vérifier

INR (< 1,5)

– Pradaxa et Xarelto : arrêt 36 h avant (4 J si IRC)

• Anti-agrégants

– Aspirine : inhibition des fonctions plaquettaires

• Irréversible

• Seules les plaquettes renouvelées sont actives

• Elles se renouvellent au rythme de 10 % / jour

• Il faut au moins 50000 plaquettes actives

Traitement anti-coagulant ou anti-agrégant

Anti-agrégants

• Leur arrêt est dangereux

– Mortalité et risque d’infarctus X5

– Risque d’AVC x3

– Aspirine ou Plavix : risque hémorragique de 20 %

– Aspirine + Plavix : risque hémorragique de 50 %

Anti-agrégants

• Evaluer le risque

– Patients à haut risque : on diffère le geste

• < 3 m après infarctus

• < 3 m après stent non actif

• < 12 m après stent actif

– Patients à faible risque : stop Plavix 5 J avant, garder

l’aspirine (100 mg/J)

– Prévention primaire : stop aspirine 5 J avant

Information et Interrogatoire

• Vérifier que l’indication est bien posée

• Expliquer le déroulement du geste

• Pour les infiltrations, prévoir un repos de 48 h

• Prévenir des complications potentielles

Complications potentielles

• Varient en fonction du geste réalisé

• Générales

– Infection : rare (1/77300)

– Douleurs dans les premiers jours

– Malaise vagal

Asepsie

• Recommandé : détersion, séchage, antisepsie

• Bonnet et masque, tablier, gants stériles

• Lavage chirurgical des mains (lavage au savon

doux, séchage, hydroalcoolisation)

• Doit être maximale et systématique

Gestes réalisés• Arthro-CT et Arthro-IRM

• Infiltrations articulaires et péritendineuses

• Ponction de kystes, trituration de calcification, traitement

des tendinopathies

• Infiltrations rachidiennes

• Biopsies

• Vertébroplastie

• Traitement des métastases osseuses

• Traitement de l’ostéome ostéoïde

• Nucléotomie percutanée

Infiltrations articulaires, péritendineuses ou des

membres

Agents infiltrés

• Anesthésiques locaux

• Dérivés cortisonés

• Viscosupplémentation

Agents infiltrés

• Anesthésiques locaux

– Bloc test

– Produits utilisés

• Lidocaïne (Xylocaïne) : meilleur index thérapeutique, courte durée

d’action (3 h), peu d’effets systémiques

• Buvipacaïne (marcaïne) : plus toxique, action plus puissante et plus

prolongée (4 à 6 heures). A éviter en cas de cardiopathie avec trouble

de conduction ou d’excitabilité ou en cas de prise d’inhibiteur calcique

ou de B-bloquants

• Levobuvipacaïne (chirocaïne) : idem

Agents infiltrés

• Anesthésiques locaux

– Accidents et incidents

• Réactions allergiques

• En cas d’injection intravasculaire : passage de la

BHE et risque de convulsion

• Accidents cardiaques (surtout bupivacaïne) :

bradycardies, bloc AV, FV

Agents infiltrés• Corticoïdes

– Risque infectieux : latence de 24 à 72 heures

– Réaction douloureuse immédiate

– Réaction inflammatoire plus tardive : précipitation de microcristaux

– Arthrite à microcristaux (dans les 12 heures)

– Effet atrophiant sur la peau, les tissus sous-cutanés, les tendons, dépigmentation

– Réactions allergiques rares

– Flush aux corticoïdes (48 heures)

– Hypertension artérielle + 5 mm Hg pendant 2 sem

– Déséquilibre d’un éventuel diabète pendant 10 jours

Dérivés cortisonés

• Méthylprednisolone (Depo-médrol)

• Béthaméhasone (Diprophos)

• Hexatrione (Albicort)

– En Belgique, l’administration épidurale n’est pas

reprise dans les indications

– Albicort : réservé aux arthrites inflammatoires

Choix de la méthode de guidage

• Fluoroscopie

• Tomodensitométrie

• Echographie

• IRM : appareillage et matériel spécialisé

Fluoroscopie

• Rapidité

• Disponibilité

• 2D (intégration de l’espace)

• Temps réel

• Précision balistique moindre

Tomodensitométrie

• Précision balistique

• Scopie réelle ou non

• Irradiation �

• Disponibilité

Echographie

• De plus en plus fréquente

– Guidage en temps réel

– Non irradiant ☺ (ALARA)

– Pas de produit de contraste iodé

• Asepsie rigoureuse

• Connaissance des indications

• Echographie diagnostique

• Respect des voies d’abord

Infiltrations sous guidage échographique

• Imprécision relative des infiltrations non guidées

(gléno-huméral 50 %)

• Eviter les complications

– Visualisation de l’aiguille sur tout son trajet

– Éviter vx, nerfs, tendons

• Effets délétères de l’injection de dérivés

cortisonés en intratendineux

• Temps diagnostique et d’information au

patient ( 1 ou 2 temps)

– Déroulement du geste

– Pas de garantie de résultat

– Repos de 48 h

– Complications

Infiltrations sous guidage échographique

Préparation de la peau

Préparation de la peauRecommandations françaises

Préparation de la peau

• Pas de rasage

• Désinfection à l’isobetadine ou à la

chlorhexidine

– Au moins deux passages

– Dernier passage par le radiologue

Asepsie du médecin et de la sonde

• Nettoyage de la sonde

• Gel stérile : rester à

distance du gel et de la

sonde

• Kits pour couverture de

la sonde

Technique de ponction

Critères de réussite

• Apparition de liquide ou d’air dans la cavité à

injecter (mouvements browniens)

Membre supérieur : épaule

• Acromio-claviculaire : abord

sagital d’avant en arrière

• BSAD : membre en rotation

interne

Coude

• Epicondyliens

– En superficie du tendon

• Nerf ulnaire : voie axiale

• Branche profonde du nerf radial : voie axiale

– Nerfs : s’en approcher mais rester à distance

Poignet

• Ténosynovite de De Quervain

– Compartiment unique ou double

– Poignet en flexion ulnaire

– Abord axial dorsal : éviter la br sens du n radial

• Canal carpien

– Poignet en légère extension

– Repérage axial, abord ulnaire ou radial

Poignet

• Kystes : aspiration / infiltration

• Rhizarthrose : abord palmaire dans l’axe du 2ème méta

Main

• Doigt à ressaut

• Kystes des poulies

• Ténosynovites

Membre inférieur : hanche

• Tendons glutéaux et bursite

péritrochantérienne

– Décubitus latéral

– Coussin sous la jambe

– Extension

– Abord transversal antérieur ou postérieur

Hanche

• Ilio-psoas : abord axial latéral

• Evacuation de collection de Morel Lavallée

Genou

• Kyste poplité

• Tendinopathie et bursopathie autour du

genou

• Kyste méniscal ou mucoïde

Mollet

• Evacuation d’une collection suite à une

désinsertion musculo-aponévrotique du

gastrocnémien médial

– Quand : dès qu’on peut (J0 à J15)

– Toutes les collections importantes

– Compression indispensable

Cheville et Pied

• Ténosynovites

• Aponévrose plantaire : abord médial

• Avant-pied : Morton (voie sag dorsale

ascendante)

Voie fluoroscopique

• Gléno-humérale

• Coude

• Genou

• Hanche

• Tibio-tarsienne

EPAULE

• Omarthrose

• Rupture de coiffe

• Capsulite rétractile

Ponction lavage des calcifications

• Contrôle scopique ou échographique

• Bonne anesthésie de la BSAD

• Ponctionner la calcification et essayer de

l’aspirer

• Infiltration cortisonée

INDICATIONS

• Épaule hyperalgique bloquée

• Épaule rebelle nocturne

• Grosse calcification:conflit

• Épaule chronique récidivante au moindre effort

TECHNIQUE

• Mise en place de deux aiguilles 18 G• Essai de fragmentation ou perforation de la

calcification (PL 22G)• Le passage est douloureux et on sent un crissement

qui prouve la bonne position de l’aiguille. On injecte de la xylocaïne pdt toute la procédure et on a parfois la chance de ré-aspirer du matériel calcique.

• A la fin on injecte dans la calcification une ampoule de dépo-médrol (parfois dans la bourse ou dans l’articulation)

TECHNIQUE

RESULTATS

ASPIRATION

Contrôle échographique

• Calcification

peu atténuante

(type III)

• Technique

identique

Infiltrations sous contrôle CT

Infiltrations sous contrôle TDM

• Articulations « compliquées »

anatomiquement

– Sous-talienne

– Sacro-iliaques

– Articulaires postérieures au niveau rachidien

INFILTRATIONS SACRO-ILIAQUES

• Pelvispondylite rhumatismale

• Amélioration nette dans 80% des cas

à un mois et 70% des cas à un an

Infiltrations sous contrôle TDM• Infiltrations rachidiennes dans le cadre des

lombalgies et radiculalgies

– Articulaires postérieures

– Infiltrations radiculaires (foraminales et épidurales)

Articulaires postérieures

Origine des douleurs :

• kyste ou diverticule : vraie

sciatique

• Syndrome facettaire :

pseudosciatique par réaction

inflammatoire adjacente à la

racine

ARTICULAIRES POST. LOMBAIRESCRITERES

La sélection des patients est le facteur le plus important :

4 critères majeurs (critères de Cochin)

• Lombalgies associées à des douleurs de l’aine ou de la cuisse

• Douleur paraspinale bien localisée

• Reproduction de la douleur à l’hyperextension-rotation du côté douloureux

• Arthrose zygapophysaire radiologique

• SPECT-CT

Age > 65 ans, diminution des douleurs en décubitus, pas d’augmentation des douleurs au Valsalva

Infiltrations foraminales et épidurales

• Gestion de la douleur

• Toujours après consultation préalable

• Toujours chez un patient averti

• Toujours disposer d’un examen CT ou IRM

• Vérifier l’indication

• Ne pas hésiter à réfuter ou à explorer

Infiltrations périradiculaires et épidurales

• Traitement des radiculalgies d’origine discale (sans

déficit) résistantes au traitement conservateur

• Bonne évolution spontanée dans la plupart des cas

• Accélère l’évolution et améliore le confort du patient

• Evite la mémorisation centrale de la douleur

• 76 % des infiltrations extraforaminales et 69 % des épidurales ont de bons résultats à court terme

Revue de 2012• Efficacité à court terme des infiltrations

lombaires : 86 % à 6 semaines

• Délai et durée de l’effet antalgique variable

selon la balistique et le produit utilisé

• Efficacité : foraminales > épidurales

• Association foraminale/épidurale

INFILTRATIONS PERIRADICULAIRES

Technique

• Patient en procubitus, délordosé

• Aiguille à PL de 22 G (biseau)

• Examen de repérage

• Balistique

• Désinfection

• Mise en place de l’aiguille

• Vérification de sa position (contraste)

Complications

• Liées à la mise en place de l’aiguille (les plus

fréquentes)

– Lipothymie

– Malaise vagal

– Syndrome post ponction lombaire

– Hématome intra-canalaire

– Infection

– Blessure radiculaire

Complications liées à l’injection du corticoïde

• Paraplégie ou tétraplégie

– Traumatisme ou embolisation de l’artère radiculo-médullaire,

avec ischémie dans le territoire de l’artère spinale antérieure

– Au total : 29 décrits (2011)

– Lombaire : 12 (10 foraminales, 1 interlamaire, 1 articulaire

postérieure)

• Chirurgie antérieure dans 8 cas

– Tendance des particules des dérivés cortisonés à former des

agrégats

• Effets endocrines (PA, diabète)

• Injection intra-thécale : méningite chimique, thrombophlébite

encéphalique

• Allergiques

• Exacerbation transitoire des douleurs

• Effets sur le SNC : décompensation psy

• Accidents vasculaires veineux (syndrome de Tachon) : sensation

d’oppression thoracique ou dorso-lombaire intense mais transitoire

• Granulome calcifié

Complications liées à l’injection du corticoïde

Complications neurologiques graves

• Artères radiculo-médullaires : grande

variabilité anatomique

– Cervical : nombreuses anastomoses

Complications neurologiques graves

• Au niveau lombaire

– AK : maj de T9 à L2

– 15 % de T5-T8

– 10% de L1 à L2

– 1,4 % en L3

– 0,2 % en L4-L5

Foramen cervical

• Oblique vers l’avant

• Pas de zone safe

Foramen cervical

• Position recommandée de l’aiguille : plus

vraiment en intra-foraminal mais en position

latérale externe

• Alternative : articulaire postérieure avec

rupture épidurale

• Contraste !!!!!!

Infiltration cervicale

Infiltration cervicale

Foraminale cervicale

Foramen lombaire

• Racine sous-pédiculaire

• Variabilité vasculaire

En résumé

• Polémiques sur l’efficacité

• Accidents neurologiques graves

• AFFSAPS : synthèse en mars 2011, qui reste

relativement favorable à ces gestes

• NCB et radiculalgies évoluant depuis plusieurs

mois, malgré un traitement médical bien

conduit, chez un patient averti

• Facteurs de risques des accidents neurologiques

– Rachis opéré : éviter le niveau opéré

– Voie foraminale : position plus à distance, contraste

SYNDROMES CANALAIRES

Manifestation clinique sensitive ou motrice lié à un conflit mécanique d ’un nerf périphérique.

Sites vulnérables - canal fibreux

- canal ostéo-fibreux

• Syndrome du canal d’Alcock

• Syndrome du canal sous pyramidal

SYNDROME D ’ALCOCK

• Nerf honteux interne

comprimé dans la fosse

ischio-rectale

• Dédoublement de

l ’aponévrose de

l ’obturateur interne

• Algies périnéales

• Cyclistes, femmes âgées

SYNDROME DU PIRIFORME

• Entre le bord inférieur

du pyramidal et le bord

supérieur du petit ligt.

sacro-sciatique

• Post chirurgie bassin

Syndrome du piriforme

• Compression du nerf sciatique

• Aggravation en position assise et en flexion de la hanche

• Imagerie non contributive

• Alternative : botox dans le muscle

Autres syndromes canalaires

• Nerf fémoro-cutané

– Sous ou au travers du

ligament inguinal à 1 cm

sous l’épine iliaque antéro-

supérieure

– Méralgie paresthésique de

Roth : région antéro-latérale

de la cuisse jusqu’au genou

Biopsies osseuses

• Indications

– Suspicion de lésion secondaire ++++

– Suspicion de tumeur primitive

– Pour différencier tumeur/infection

– Pour différencier tassement bénin/malin

Biopsies osseuses

• Contre-indications

– Pas de CI absolue

– Troubles majeurs de l’hémostase

– Thrombopénie (< 50000 plaquettes)

– Pas d’intérêt pour le traitement

– Site inaccessible (C1)

Biopsies osseuses

• Indication posée par une équipe pluri-disciplinaire

• Etude du dossier avant le geste

• Biopsier de préférence les lésions lytiques

• Importance de l’abord (unicompartimental)

• Hôpital de jour

• Voie veineuse (antalgique) et anxiolytique SN

Biopsies osseuses

• Le plus souvent sous contrôle TDM

• Bonne anesthésie du périoste

• Biopsie en périphérie de la lésion

Vertébroplastie

• Injection sous contrôle scopique ou

tomodensitométrique de ciment acrylique dans

un corps vertébral pathologique

• Utilisée dans les fractures traumatiques stables,

les fractures ostéoporotiques, les fractures

métastatiques ou myélomateuses, les angiomes

vertébraux agressifs

Efficacité

• But premier : antalgique

– Discuté récemment mais études limitées : critères

d’inclusion inadéquats (pas uniquement des fractures

récentes) – Importance d’une IRM récente

– 3 nouvelles études démontrent une réduction

significative de la douleur et une amélioration de la

qualité de vie

Complications

• Extravasation de ciment

– Très fréquentes

– Le plus souvent asymptomatiques

– Atteinte radiculaire ou médullaire (2 à 3 %)

– Importance de la voie d’abord (pédiculaire)

– Maîtrise de la courbe de viscosité du ciment

Complications

• Nouvelle fracture de la vertèbre cimentée

– Rare (0,56 %)

– Présence d’une collection liquidienne

intravertébrale sur l’IRM pré-opératoire dans 90

% des cas

Complications

• Survenue d’une nouvelle fracture vertébrale

– Adjacente ou non au corps vertébral cimenté

– Serait lié à une modification des contraintes et à la reprise d’une

activité physique plus importante

– 12 à 20 % de nouvelles fractures dans l’année

– Augmentation significative du risque pour la vertèbre adjacente à la

vertèbre cimentée

– Discuté dans les publications plus récentes, car nouvelles fractures

aussi avec traitement médical

• X4 après première fracture

Pratiquement

• Sous contrôle scopique (bi-plan) ou CT +

arceau de scopie

• AG ou sédation

• Contrôle continu lors de l’injection du ciment

Fuite veineuse Fuite discale

Fuite épidurale symptomatique

Fuite veineuse

Fuite veineuse avec embolie pulmonaire

Traitement percutané des métastases osseuses

• Radiofréquence

• Cryothérapie

• Cimentoplastie : pas d’effet carcinologique

Cimentoplastie

Conclusion

• Importance du contact patient

• Travail multidisciplinaire

• Radiologue « clinicien »

• Asepsie et technique rigoureuse