Imagerie postopératoire du pancréas et du duodénum

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Imagerie postopératoire du pancréaset du duodénum

E. Sibileau, J. Loriau, I. Boulay-Coletta, M.C. Jullès, O. Oberlin, A. Sauvanet, M. Zins

La chirurgie pancréatique est couramment réalisée dans le traitement des pathologies pancréatiquesbénignes ou malignes. Les deux chirurgies les plus courantes sont la duodénopancréatectomie céphaliqueet la pancréatectomie caudale. Les complications précoces sont dominées par les fistules pancréatiqueset la pancréatite aiguë. L’hémorragie intrapéritonéale est la complication la plus péjorative et compliquesouvent une fistule pancréatique anastomotique. La complication tardive la plus fréquente et redou-table est la récidive locale et à distance (métastases hépatiques). Les dérivations kystodigestives sontindiquées en cas de volumineux pseudokystes douloureux ou compressifs. Le scanner est la méthoded’imagerie de référence pour le diagnostic des complications précoces et tardives. Le but de cet article est dedécrire les aspects normaux et pathologiques en tomodensitométrie (TDM) des principales interventionschirurgicales concernant le pancréas.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Chirurgie pancréatique ; Techniques d’imagerie ; Tomodensitométrie

Plan

■ Introduction 1■ Exérèses pancréatiques 1

Duodénopancréatectomie céphalique (opération de Whipple) 1Pancréatectomie gauche 9Duodénopancréatectomie totale 11Autres résections pancréatiques 11

■ Interventions de dérivation 12Dérivation wirsungodigestive 12Dérivation kystodigestive (dérivation kystogastrique,kystoduodénale, et kystojéjunale) 13Dérivation biliodigestive (anastomose cholédocoduodénaleet hépaticojéjunale) 15Dérivation gastrojéjunale 16

� IntroductionLa chirurgie duodénopancréatique s’adresse à la pathologie

tumorale bénigne ou maligne et aux pancréatites. Les tumeurs lesplus fréquentes qui requièrent une résection chirurgicale sont lesadénocarcinomes, les tumeurs endocrines et les tumeurs kystiquestelles que les tumeurs intracanalaires papillaires mucineusesdu pancréas (TIPMP) dégénérées. Les interventions d’exérèsessont dominées par la duodénopancréatectomie céphalique (DCP)qui se caractérise par sa complexité technique, une morbiditéimportante [1–4] et des difficultés d’interprétation de l’imageriepostopératoire [5]. Malgré une morbidité élevée, la mortalité aprèschirurgie pancréatique reste faible dans les meilleures équipes (1à 3 %) [6].

Les autres interventions d’exérèses et les gestes de dérivation desstructures pancréatiques (canal de Wirsung, pseudokyste) ou péri-pancréatiques (voie biliaire principale, duodénum) posent moinsde problèmes techniques et d’interprétation de l’imagerie. La chi-rurgie de la pancréatite aiguë nécrosante, qui ne sera pas détailléedans cet article, justifie un suivi régulier où la tomodensitométrie(TDM) tient le rôle majeur comme dans toute l’imagerie du pan-créas opéré même si l’imagerie par résonance magnétique (IRM)est devenue indispensable à l’étude des canaux biliaires et pan-créatiques.

� Exérèses pancréatiquesLes exérèses réglées sont représentées dans la quasi-totalité

des cas par la duodénopancréatectomie céphalique et la pan-créatectomie gauche, cette dernière étant associée ou non à unesplénectomie. La duodénopancréatectomie totale, la pancréa-tectomie médiane et les résections limitées sont plus rarementréalisées.

Duodénopancréatectomie céphalique(opération de Whipple)Indications

La DPC est indiquée pour les tumeurs de la tête du pan-créas [7], du carrefour bilio-duodéno-pancréatique (cancers du bascholédoque, de la papille, et du duodénum) et pour certainescomplications de la pancréatite chronique peu accessibles à unedérivation comme les pseudokystes hémorragiques, infectés oumultiples [1].

EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1Volume 8 > n◦1 > mars 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(13)59308-7

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Figure 1. Schéma descriptif des résections au cours d’une duodéno-pancréatectomie céphalique.

Description techniqueLa technique usuelle consiste en une pancréatectomie droite

avec section de l’isthme pancréatique en avant de l’axe mésenté-ricoportal, une résection gastrique distale et du pylore, du duodé-num, de l’angle duodénojéjunal, de 20 cm de jéjunum proximal etde la partie basse de la voie biliaire principale (Fig. 1). Le rétablis-sement de la continuité consiste à anastomoser la première ansejéjunale au pancréas, puis à la voie biliaire et enfin à l’estomac(Fig. 2). L’artère gastroduodénale est coupée et ligaturée à sonorigine. Les variantes techniques les plus souvent utilisées sont :• une conservation antropylorique et du premier segment duo-

dénal (opération de Traverso-Longmire) avec rétablissement dela continuité digestive par anastomose duodénojéjunale dontle but est d’améliorer le résultat fonctionnel postopératoire etde diminuer le reflux de bile [8] ;

• une anastomose pancréaticogastrique entre la tranche pancréa-tique et la face postérieure de l’estomac (Fig. 3) dont le but estd’obtenir un taux de fistules plus faible qu’avec une anastomosepancréaticojéjunale [9, 10] ;

• une occlusion du canal de Wirsung sans anastomose pancréa-ticodigestive dont le but est de limiter la surinfection, donc lagravité d’une éventuelle fistule pancréatique [11].Une résection partielle de l’axe mésentéricoporte est possible

et peut nécessiter, quand l’envahissement est supérieur à 2 cm,l’utilisation d’un greffon vasculaire pour rétablir la continuité vei-neuse [12]. La veine splénique peut être sacrifiée dans la plupartdes cas. Parfois, il est nécessaire de réimplanter la veine spléniquepour éviter une hypertension portale segmentaire. Une résec-tion artérielle avec reconstruction est également envisageable,mais d’un intérêt discutable [13, 14]. Un drain pancréatique externeintubant l’anastomose pancréaticodigestive [15], un drain biliaireexterne intubant l’anastomose biliodigestive, ou un drain externede l’anse jéjunale sur laquelle portent les anastomoses peuventêtre utilisés dans le but de servir de tuteur à la cicatrisation et/oude décomprimer les anastomoses. Un drainage intrapéritonéal esten règle placé à proximité de l’anastomose pancréaticodigestive.

Figure 2. Schéma descriptif des anastomoses après duodénopancréa-tectomie céphalique avec anastomose pancréaticojéjunale.

Figure 3. Schéma descriptif des anastomoses après duodénopancréa-tectomie céphalique avec anastomose pancréaticogastrique.

Évolution postopératoire normaleUn jeûne de 4 à 7 jours avec aspiration nasogastrique continue

doit être respecté. La reprise de l’alimentation per os est pos-sible après retour du transit intestinal et en l’absence de signes

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évocateurs de fistule anastomotique ou de pancréatite aiguë. Unépaississement pariétal de l’anse montée, lié à un œdème sous-muqueux, est souvent retrouvé en postopératoire précoce.

Complications précocesLes complications précoces sont dominées par les fistules pan-

créatiques et la pancréatite aiguë. La mortalité de la DPC estactuellement inférieure à 3 % dans les équipes les plus entraî-nées [1, 16]. Les pseudokystes peuvent entraîner des complicationshémorragiques (érosion d’un pseudoanévrisme) et peuvents’infecter.

Fistule pancréatiqueUne fistule de l’anastomose pancréaticodigestive survient dans

10 à 15 % des cas, le plus souvent à la fin de la première semainequi suit l’intervention [17] et se traduit dans 75 % des cas par unecollection riche en amylase s’extériorisant par le drainage opéra-toire. Une collection en règle infectée et de contenu hydroaériquepeut être associée jusque dans la moitié des cas [18]. Le risqued’abcédation, de péritonite ou d’érosion vasculaire peut engagerle pronostic vital dans 10 à 20 % des cas.

Le traitement consiste en l’inhibition de la sécrétion pancréa-tique par un analogue de la somatostatine, et un drainage aucontact de la fistule par voie chirurgicale ou percutanée. Ce trai-tement permet d’obtenir une guérison dans 85 % des cas [19].

Le taux de fistules est peu influencé par le type d’anastomosepancréaticogastrique ou pancréaticojéjunale. Le principal facteurprédisposant aux fistules est l’absence de pancréatite chroniqueou d’amont sur le pancréas restant. Autrement dit, le caractèresouple du pancréas anastomosé par rapport à un pancréas fibreux(taux de fistules respectifs de 20–25 % contre 5–10 %). Une invo-lution graisseuse du pancréas, un canal pancréatique principalétroit (< 3 mm) sont également des facteurs indépendants de fis-tule [20, 21].

Pancréatite aiguëUne pancréatite aiguë nécrosante corporéocaudale est observée

dans 2 à 3 % des cas [1, 22]. Sa survenue est favorisée par le caractèresain du pancréas restant (absence de pancréatite chronique ou depancréatite d’amont) [23].

Troubles de la vidange gastriqueDes troubles de la vidange gastrique, responsables de vomisse-

ments postprandiaux, surviennent chez environ 10 % des maladesayant eu une résection gastrique distale et 20 % des maladesayant eu une conservation antropylorique [24]. Ces anomaliespeuvent être favorisées par l’existence d’une collection ou d’unfoyer inflammatoire au contact de l’estomac [25]. Le traitement(aspiration nasogastrique et prokinétiques) est efficace en 1 à 3semaines [26].

Autres complications précocesUne hémorragie intrapéritonéale précoce (24 à 72 heures post-

opératoire), liée à un problème technique, ou retardée, liée, dans75 à 90 % des cas, à une fistule pancréatique anastomotique, estsouvent associée à une infection locale. Une hémorragie intrapéri-tonéale intervient dans 4 à 16 % des cas et est liée soit à une érosionartérielle, soit à une rupture de pseudoanévrisme. Les hémorragiesprécoces sont le plus souvent réopérées en urgence. Les hémor-ragies retardées peuvent nécessiter un traitement radiologiqueendovasculaire. Le site privilégié des saignements intrapérito-néaux est le moignon de l’artère gastroduodénale [27].

Le saignement sentinelle correspond à une perte massive desang par les drains abdominaux, une chute d’hémoglobine infé-rieure à 1,5 g/dl ou un resaignement après un intervalle libresupérieur à 12 heures et doit faire réaliser un TDM en urgence pourrechercher un pseudoanévrisme ou un saignement actif dont lamortalité s’élève à 57 % chez ces patients [28].

Des complications ischémiques graves dans le territoire dutronc cœliaque ou de l’artère mésentérique supérieure sont pos-sibles si une sténose proximale a été méconnue sur l’un de cesvaisseaux ; l’ischémie est alors la conséquence de l’interruption dela suppléance empruntant les arcades duodénopancréatiques [29].L’évaluation radiologique de telles variations anatomiques vascu-laires est indispensable en préopératoire :

• une ascite ou une collection chyleuse est la conséquence d’unedissection extensive dans la région cœliomésentérique ;

• les fistules des anastomoses biliodigestives (1 à 5 % des cas) etgastrojéjunales (moins de 3 %) sont rares [30] ;

• un ulcère anastomotique gastrojéjunal ou duodénojéjunal sur-vient précocement dans environ 1 % des cas.

Complications tardivesLa principale complication à distance après DPC pour can-

cer est la récidive tumorale qui survient le plus souvent dans lacavité abdominale. La récidive siège dans la loge de résectionpancréatique, dans le foie ou dans le péritoine [31]. Une récidiveenvahissant l’anastomose gastrojéjunale, l’anastomose biliodiges-tive ou le grêle proximal peut se traduire par une occlusion, uneangiocholite ou un ictère. Après DPC pour adénocarcinome dupancréas, la survie à 5 ans peut atteindre dans les cas les plusfavorables 20 à 45 % [32].

La survenue d’une angiocholite témoigne d’une sténosebénigne ou d’un reflux de débris alimentaires dans les voiesbiliaires. Les sténoses de l’anastomose biliaire sont très rares. Unesténose biliaire a été observée dans 2,6 % des cas d’une série mono-centrique de plus de 1500 patients opérés pour lésion bénigne oumaligne de la tête du pancréas. Leur délai moyen d’apparition étaitde 13 mois et la plupart de ces sténoses étaient bénignes y comprischez les patients opérés pour cancer [33]. Exceptionnellement, unecholangite ischémique est possible en cas de thrombose de l’artèrehépatique. Un diabète secondaire à une atrophie du pancréas res-tant ou un pseudokyste traduisant une fistule pancréatique borgneest exceptionnel.

Imagerie postopératoire normalePour la plupart des auteurs, aucun examen d’imagerie n’est

nécessaire si les suites de la DPC sont simples. L’imagerie post-opératoire est réalisée en cas de suspicion de complication etfait appel à de multiples techniques (opacifications standards,échographie, TDM, cholangio-IRM, artériographie, etc.). Cepen-dant, la TDM est depuis 20 ans et encore aujourd’hui la techniquede référence qui permet l’étude morphologique la plus pré-cise du pancréas opéré, normal ou compliqué [34–39]. Dans laplupart des situations, il est même le seul examen d’imagerienécessaire.

Cliché d’abdomen sans préparationLe cliché d’abdomen sans préparation n’est plus réalisé en pra-

tique courante pour l’évaluation du pancréas opéré. Si un clichésans préparation est fait dans le premier temps d’une opacifica-tion postopératoire, il montrera, à l’état normal, outre d’éventuelsclips dans la zone opérée, une aérobilie témoignant a priori de laperméabilité de l’anastomose biliodigestive.

Opacifications standardsLa plupart des équipes n’effectuent plus d’opacification post-

opératoire systématique dans les suites d’une DPC avant reprisedu transit pour dépister une éventuelle fuite anastomotique [40].Une opacification du tractus digestif haut est cependant souventassociée à l’étude TDM.

TomodensitométrieLa TDM est actuellement l’examen de référence dans l’étude du

pancréas opéré ; son interprétation nécessite une parfaite connais-sance du montage chirurgical, de la topographie habituelle desanastomoses étudiées, des variantes et des images pièges rencon-trées.

“ Point important

Le scanner est l’examen clé pour la recherche decomplications postopératoires et pour la surveillance carci-nologique. L’interprétation d’un scanner doit toujours êtrecomparative aux scanners antérieurs.

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Figure 4. Aspect TDM postopératoire de l’anastomose pancréaticojé-junale après duodénopancréatectomie (flèche).

Technique. La technique diffère selon que la TDM est réali-sée dans la période postopératoire immédiate, en règle pour larecherche d’une complication chirurgicale chez un patient sou-vent incapable de tenir une apnée prolongée, ou si la TDM estréalisée à distance de l’intervention, en règle pour la recherched’une récidive tumorale locorégionale ou à distance. Dans lapremière situation, une étude biphasique (hélice pancréatiqueet portale) à la recherche d’anomalies vasculaires ou anastomo-tiques est indiquée alors que, dans la seconde situation, l’étudede l’ensemble de la cavité abdominopelvienne au temps portalest recommandée. L’ingestion de produit de contraste positif estrecommandée lorsque l’état du patient le permet. La principalelimite de l’ingestion est l’absence d’opacification de l’anse affé-rente dans la moitié des cas [34, 41]. Le passage sans injection estsystématique et a pour buts :• à un stade précoce, de rechercher une hyperdensité spontanée

témoignant d’une hémorragie postopératoire ;• à un stade tardif, d’étudier l’ensemble du foie dans le cadre de

la recherche de localisations secondaires.Résultats. La zone de DPC est d’analyse difficile. À l’état

normal, elle doit être vide de structure tissulaire, en particu-lier dans l’ancienne zone du crochet en arrière des vaisseauxmésentériques [36], mais la présence de clips chirurgicaux, les rema-niements inflammatoires liés à la chirurgie et les variantes deposition des anses digestives sont à l’origine d’images pièges.

Après DPC, trois anastomoses doivent être identifiées à l’étatnormal en TDM.

Anastomoses pancréatiques. On distingue deux situations :• en cas d’anastomose pancréaticojéjunale, la zone d’anastomose

se situe au bord droit du pancréas corporéocaudal restant, enavant de l’artère mésentérique supérieure, à hauteur de la veinesplénique (Fig. 4) [34]. Le pancréas restant, bien que souventatrophique avec un canal de Wirsung discrètement dilaté, estfacilement repéré. L’anastomose pancréaticojéjunale est doncidentifiable, même en l’absence d’opacification de l’anse affé-rente ;

• en cas d’anastomose pancréaticogastrique, la zoned’anastomose se situe à la face postérieure de l’estomac,au contact de la tranche pancréatique dont l’orientation estmodifiée par rapport à la procédure classique puisqu’elle sedirige vers l’avant (Fig. 5A).Anastomoses biliaires. L’anastomose hépaticojéjunale est située

dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte. Une aérobi-lie est présente au niveau du lobe gauche et/ou de la voie biliaireprincipale dans 60 à 80 % des cas et facilite le repérage de lazone d’anastomose hépaticojéjunale (Fig. 5B) [35, 41]. Celle-ci restecependant difficile à repérer de facon précise en l’absence d’airdans la voie biliaire principale et en l’absence d’opacificationde l’anse afférente. Un reflux du produit de contraste diges-tif dans la voie biliaire principale, voire dans les voies biliaires

intrahépatiques est rare, mais peut s’observer même en l’absenced’angiocholite. Ce reflux ne traduit pas nécessairement unemalfacon technique.

Anastomoses digestives. On distingue deux situations :• en cas d’anastomose gastrojéjunale, la zone d’anastomose a

un siège variable mais se repère en suivant progressivementles coupes passant par l’estomac (Fig. 5C) ; les reconstruc-tions coronales ou sagittales sont souvent utiles (Fig. 5D). Sil’anastomose est de type transmésocolique, deux types d’imagespièges peuvent survenir :◦ des anses jéjunales non opacifiées peuvent accompagner

l’anse anastomosée au travers du mésocôlon, occuper la zonede DPC et le pédicule hépatique et mimer une récidive localeou des adénopathies [41],

◦ la première anse jéjunale peut, si elle est positionnée enarrière des vaisseaux mésentériques, simuler le troisième duo-dénum en place si elle est opacifiée ou contient de l’air ;

• en cas d’anastomose duodénojéjunale (DPC avec conservationdu pylore), l’anastomose se situe au bord antérieur et droitde l’estomac en dessous du lobe hépatique gauche [34]. Du faitde sa localisation, cette anastomose est souvent incluse dansle champ d’irradiation en cas de radiothérapie adjuvante ; unépaississement pariétal correspondant à une duodénite postra-dique peut en résulter et mimer une récidive [34, 35].En dehors des variantes anatomiques sus-décrites, un certain

nombre de variantes de la normale et d’images pièges doiventêtre connues :• collections liquidiennes transitoires : des collections liqui-

diennes sont fréquemment observées en TDM après résectionpancréatique et cela quel que soit le type de résection ; ellesintéressent la loge de DPC, les zones d’anastomose, l’espaceinterhépatorénal et la gouttière paracolique droite [36]. Ellesrégressent spontanément et progressivement en 3 à 6 semaineset correspondent à des séromes (Fig. 6). De l’air peut s’observerau sein de ces collections sans que cela traduise nécessairementune surinfection [37]. Lorsqu’elles surviennent dans une zoned’anastomose, le diagnostic différentiel avec une fuite anasto-motique est impossible sur le simple aspect TDM ;

• densification de la graisse périvasculaire : un aspect de feutragepérivasculaire a été décrit dans les suites immédiates, mais par-fois aussi très à distance de l’intervention [37, 38] (Fig. 7). Cettedensification de la graisse s’observe principalement autour del’artère mésentérique supérieure et a été observée dans 25 %des cas d’une série de 32 patients ayant eu une DPC [24]. Cettedensification peut également survenir après pancréatectomiegauche. Le diagnostic différentiel avec une récidive localerepose alors essentiellement sur la surveillance TDM et éven-tuellement sur le dosage du CA 19.9 [34] ;

• adénopathies inflammatoires : les adénopathies cœliomésenté-riques, du pédicule hépatique ou rétropéritonéales sont souventobservées et correspondraient à une réponse inflammatoire à lachirurgie [37, 38] ; les critères de taille sont insuffisants pour lesdifférencier d’adénopathies métastatiques, car elles mesurentfréquemment plus de 10 mm. De nouveau, seul un suivi évolu-tif en TDM, montrant une régression progressive de leur taille,permet de classer ces adénopathies comme inflammatoires [34] ;

• la stéatose hépatique : une diminution importante de la densitéhépatique est observée à distance de la résection pancréatiquechez 8 à 40 % des patients selon les séries [42, 43]. Cette stéa-tose est le plus souvent homogène, mais peut être hétérogène(Fig. 8). La survenue de la stéatose hépatique n’est pas corré-lée à une malnutrition ou à l’apparition d’un diabète [44]. Cettestéatose est réversible chez plus de la moitié des patients et sacause reste inconnue [42]. Elle peut rendre difficile le diagnos-tic tomodensitométrique de certaines métastases hépatiques,celles-ci apparaissant isodenses au foie après injection. Le pas-sage sans injection permet le diagnostic en montrant des lésionsspontanément hyperdenses ;

• la dilatation du canal pancréatique principal : à distance dela DPC, il est fréquent de voir apparaître ou réapparaître unedilatation du canal pancréatique principal. Cela ne traduitpas en général une récidive sur le pancréas restant sauf sicette dilatation est segmentaire et qu’elle s’associe à la pré-sence d’une masse pancréatique. Le plus souvent, la dilatation




A B

C D

Figure 5. Aspect TDM postopératoire des anastomoses chirurgicales après duodénopancréatectomie : l’anastomose pancréaticogastrique (A, flèche) ethépaticojéjunale (B, flèche) sont facilement repérées ; l’anastomose gastrojéjunale (C, D, flèche) est en situation antérieure.

Figure 6. Aspect TDM postopératoire d’une collection (flèches) péria-nastomotique pancréaticojéjunale ayant disparu en 4 semaines.

est la conséquence d’un dysfonctionnement de l’anastomosepancréaticodigestive, en particulier en cas d’anastomose pan-créaticogastrique (Fig. 9).

Cholangio-wirsungo-imagerie par résonance magnétiqueL’IRM est de plus en plus utilisée pour l’évaluation mor-

phologique et fonctionnelle du pancréas opéré [45, 46] ; le suivipostchirurgical des tumeurs intracanalaires papillaires et muci-neuses du pancréas (TIPMP) est en particulier bien adapté à lasurveillance par IRM. De même, plusieurs études ont souligné

“ Point important

• Toute infiltration de la graisse périvasculaire en post-opératoire n’est pas synonyme de récidive locale. Seul lesuivi évolutif scanographique permet de différencier unerécidive d’une fibrose postopératoire.• L’apparition d’une stéatose hépatique rend difficile ladétection de métastases hépatiques qui sont isodenses auparenchyme adjacent.

l’intérêt de la wirsungo-IRM avec injection de sécrétine dansl’évaluation fonctionnelle des anastomoses wirsungodigestivesaprès DPC [45, 46].

Imagerie des complications postopératoiresImagerie des complications précoces

Fistules pancréatiques. Le diagnostic de fistule pancréatiqueest aujourd’hui souvent porté cliniquement devant un drainagechirurgical productif avec élévation du taux d’amylase au sein duliquide. Il peut également être fait sur les données de la TDM.Celle-ci montre alors une formation hypodense, parfois hétéro-gène en cas de surinfection ou d’hémorragie associée, souventmal limitée au contact de l’anastomose pancréatique (Fig. 10).L’origine fistuleuse est en pratique difficile à affirmer du fait de lafréquence des collections liquidiennes transitoires. En pratique,le diagnostic repose sur la taille importante de la collection, sonabsence de régression sur les examens TDM successifs et surtoutla ponction de la collection. La ponction réalisée le plus souventsous guidage TDM a un double rôle :




A B

Figure 7. Densification de la graisse périvasculaire.A. Densification de la graisse située autour de l’artère hépatique (flèche) présente 3 mois après la chirurgie.B. Non modifiée après 18 mois (flèche).

Figure 8. Coupe TDM axiale après injection de produit de contraste autemps portal montrant une stéatose hépatique hétérogène après duodé-nopancréatectomie.

• diagnostique en affirmant la fistule par l’élévation du tauxd’amylase dans le liquide de ponction tout en recherchant uneéventuelle surinfection ;

• thérapeutique en réalisant dans le même temps, lorsque leliquide est trouble ou la fistule très probable, un drainage dela collection suspecte.Parfois, le drainage de la fistule ou d’un éventuel abcès ne sera

réalisé que secondairement devant les résultats biochimiques etbactériologiques du liquide de ponction.

Abcès. La présentation radiologique des abcès après DPC n’estpas différente de celle des abcès intra-abdominaux d’autres étio-logies. Typiquement, il s’agit d’une lésion hypodense souventhétérogène à contenu hydroaérique parfois réhaussée en péri-phérie par l’injection de produit de contraste iodé (Fig. 11A). Làencore, il est souvent difficile de différencier ces collections abcé-dées des collections liquidiennes transitoires non infectées. Laponction guidée par l’imagerie, souvent associée à un drainageà visée thérapeutique, sont déterminants (Fig. 11B) [37, 47].

Pancréatite aiguë. Le diagnostic de pancréatite aiguë post-DPC nécessite une hyperamylasémie persistant plusieurs joursaprès l’intervention et au mieux des signes TDM de nécroseparenchymateuse. En effet, la densification de la graisse péri-pancréatique ou les collections liquidiennes intrapéritonéales nepermettent pas de poser avec certitude le diagnostic de pancréa-tite postopératoire puisqu’elles peuvent s’observer dans les suitesd’une DPC non compliquée. Cependant, la prédominance des

A

B

Figure 9. Coupes TDM axiales montrant une dysfonction del’anastomose pancréaticogastrique.A. Aspect de l’anastomose pancréaticojéjunale après chirurgie avec uncanal pancréatique principal fin (flèche).B. Apparition d’une dilatation du canal pancréatique principal 7 mois plustard (flèche).

signes inflammatoires et des collections liquidiennes au contactdu pancréas corporéocaudal restant et dans l’espace pararénalantérieur gauche est fortement évocatrice de pancréatite sur pan-créas restant [37] (Fig. 12).




1

2

Figure 10. Fistule de l’anastomose pancréaticojéjunale se traduisantpar une volumineuse collection (flèches). 1. Jéjunum ; 2. pancréas.

“ Point important

• La complication postopératoire précoce la plus redou-table est la fistule pancréatique.• La fistule pancréatique peut, par érosion vasculaire, êtreresponsable d’une hémorragie intrapéritonéale.

Troubles de la vidange gastrique. L’imagerie a pour but devérifier l’absence d’obstacle organique sur l’anse jéjunale efférenteet surtout l’absence d’anomalies paragastriques. Un examen TDMdoit donc être fait en première intention. Ce n’est que s’il est nor-mal qu’on réalisera un transit opaque à la recherche d’un obstacleorganique (plicature ou compression extrinsèque du grêle).

Autres complications précoces.Complications hémorragiques. L’imagerie est utile dans le diag-

nostic étiologique des hémorragies postopératoires. La TDM estencore l’examen clé, en particulier pour le bilan des hémorragiessecondaires à un pseudoanévrisme artériel (Fig. 13). L’imagerieinterventionnelle (embolisation en urgence) a un rôle impor-tant dans la prise en charge des complications hémorragiques parrupture de pseudoanévrisme [47]. Jusqu’à présent, la technique dechoix était l’embolisation par coils [48]. Actuellement, la pose d’unstent couvert apparaît comme une technique très prometteuse [49].

Complications ischémiques. Les complications ischémiques dansle territoire du tronc cœliaque sont très rares, mais gravissimes.L’échodoppler artériel permet le diagnostic d’ischémie hépatiqueà un stade précoce où un geste de revascularisation pourra êtretenté. Plus tardivement, la TDM montre des lésions hypodensestriangulaires périphériques au sein du foie et de la rate corres-pondant à des infarctus [50, 51] ; ceux-ci sont parfois compliquésd’abcès.

Ascite. Lorsque l’ascite est d’apparition précoce, elle est faci-lement rattachée à une dissection extensive dans la régioncœliomésentérique. Toute la difficulté est de continuer à affir-mer ce diagnostic lorsqu’elle persiste à distance de l’intervention ;l’absence d’intervalle libre sans ascite est un argument en faveurd’une ascite secondaire à une dissection lymphatique extensive. Àl’inverse, toute ascite survenant à distance de l’intervention doitsystématiquement faire évoquer le diagnostic de récidive périto-néale en cas de DPC pour cancer [38].

Imagerie des complications tardivesRécidives néoplasiques. Bien que l’intérêt du dépistage des

récidives tumorales après DPC pour cancer du pancréas ne soit pasétabli, la plupart des équipes surveillent les malades opérés par

A

B

Figure 11.A. Abcès (flèches) secondaire à une fuite sur l’anastomose pancréatico-gastrique, après duodénopancréatectomie.B. La ponction guidée par la TDM permet un diagnostic précis.

Figure 12. Aspect TDM d’une poussée de pancréatite aiguë sansnécrose du pancréas caudal, avec infiltration de la graisse adjacente(flèche). À noter une collection hydroaérique en regard de l’anastomosepancréaticojéjunale (tête de flèche).

l’imagerie. La TDM est l’examen de référence pour la recherchedes récidives tumorales après DPC pour cancer. Un examenTDM de référence doit idéalement être réalisé trois mois aprèsl’intervention ; cet examen servira de base pour l’interprétation




A

B

C

Figure 13.A, B. Aspects tomodensitométrique et artériographique d’un pseudo-anévrisme artériel (flèche), compliquant une duodénopancréatectomie etdont l’origine est l’artère hépatique propre.C. Aspect artériographique après pose d’un stent couvert (flèche).

des autres TDM, en particulier pour l’étude des chaînes ganglion-naires et l’évaluation de la graisse périvasculaire [34]. Le rythme desurveillance par TDM varie entre 3 et 6 mois.

Le foie, la zone de résection pancréatique et les chaînes gang-lionnaires sont les sièges de récidive les plus fréquents [31, 35, 38, 41, 52].Le diagnostic échographique, TDM ou IRM de métastase hépa-tique ne pose en règle pas de problème d’autant plus qu’il existe,dans presque tous les cas, un examen préopératoire de référence

“ Point important

Une hémorragie sentinelle doit conduire à la réalisationd’un scanner en urgence à la recherche d’une fistule pan-créatique et d’un pseudoanévrisme.

A

B

Figure 14.A, B. Aspects TDM et IRM (diffusion) d’une métastase hépatique (flèche).

(Fig. 14). L’apparition d’un ictère et d’une dilatation des voiesbiliaires intrahépatiques est d’interprétation difficile, car rare-ment secondaire à une récidive locorégionale [33] ; l’examen IRMest alors recommandé. La difficulté est de poser le diagnostic derécidive ganglionnaire ou péritonéale, en particulier autour desaxes vasculaires. La présence d’une simple densification de lagraisse périvasculaire ne suffit pas au diagnostic de récidive [37].Dans tous les cas, les données de la TDM sont corrélées au tauxdu CA19.9 et surtout comparées aux examens TDM de référence(Fig. 15) [34]. L’apparition d’une masse tissulaire engainant les vais-seaux cœliaques ou mésentériques (Fig. 16) ou une augmentationde la taille des adénopathies sont alors synonymes de récidivetumorale [37]. Dans cette indication, l’apport du fluorodéoxyglu-cose positon emission tomography (FDG-PET) semble intéressantpour améliorer le diagnostic de récidive locorégionale en compa-raison de la TDM ou de l’IRM. En revanche, le diagnostic derécidive hépatique reste du domaine de l’IRM ou de la TDM [53].

Sténose de l’anastomose hépaticojéjunale. La survenued’une angiocholite témoigne d’une sténose bénigne ou d’unreflux de débris alimentaires dans les voies biliaires. Les sténosesde l’anastomose biliaire sont très rares (Fig. 17). Une sténose a étéobservée dans 2,6 % des cas d’une série monocentrique de plusde 1500 patients opérés pour lésion bénigne ou maligne de la têtedu pancréas. Leur délai moyen d’apparition était de 13 mois et laplupart des sténoses étaient bénignes, y compris chez les patients




A

B

Figure 15. Récidive tumorale autour de l’artère mésentérique supé-rieure (A, B, flèches).

“ Point important

Les deux principaux sites de récidive tumorale sont la logede pancréatectomie et le parenchyme hépatique.

Figure 17. Sténose biliaire bénigne (fibrose) postduodénopancréatec-tomie céphalique pour cancer : aspect en cholangio-IRM (flèche).

opérés pour cancer [33] (Fig. 14). Exceptionnellement, une cho-langite ischémique est possible en cas de thrombose de l’artèrehépatique.

Pancréatectomie gaucheIndications et technique

Une pancréatectomie gauche est indiquée pour les tumeurs cor-poréocaudales et pour certaines complications de la pancréatitechronique (pseudokystes hémorragiques, ruptures du canal deWirsung) [54]. Les pancréatectomies gauches pour cancer ou pourune lésion responsable d’une oblitération de la veine splénique

A B

Figure 16. Récidive tumorale autour du tronc cœliaque (A, flèches) et récidive rétropéritonéale (B, flèches) autour de l’aorte.




Figure 18.A à C. Schémas représentant la pancréatectomie gauche avec résection splénique.D. Schéma représentant la pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et des vaisseaux spléniques.

sont nécessairement associées à une splénectomie. Dans les autresindications, une conservation de la rate et de ses vaisseaux estpossible (Fig. 18). La tranche pancréatique est suturée par fil oupar agrafage mécanique et un drainage aspiratif est laissé en placedans l’hypochondre gauche. En cas de pancréatite chronique avecsténose du Wirsung céphalique, la tranche pancréatique peut êtresuturée avec une anse jéjunale pour éviter la survenue d’une fis-tule.

Évolution et imagerie postopératoire normalesL’alimentation est possible très précocement en postopératoire.

Les conséquences de la pancréatectomie gauche sur la fonctionpancréatique sont négligeables lorsque le pancréas céphalique estsain. En cas de pancréatite chronique, cette intervention entraînesouvent une insuffisance pancréatique exocrine et endocrine.

Après pancréatectomie gauche, l’imagerie postopératoire estbeaucoup plus simple qu’après DPC puisqu’il n’existe en règleaucune anastomose digestive, biliaire ou pancréatique. La tranchepancréatique est facilement repérable et se situe parfois trèsà droite à proximité immédiate de l’artère gastroduodénalelorsqu’une résection de l’isthme a été associée (Fig. 19). Dans lesdeux premières semaines postopératoires, une densification de la

graisse au contact de la tranche ou dans l’hypochondre gaucheainsi qu’un épanchement pleural basithoracique gauche sont fré-quents et ne traduisent pas nécessairement une complication.

Complications et imagerie des complicationsFistule pancréatique

La principale complication de la pancréatectomie gauche est lafistule pancréatique qui survient dans 5 à 23 % des cas [55–57]. Sonaspect en imagerie et la conduite diagnostique et thérapeutiquesont identiques à ceux décrits au chapitre concernant les fistulesaprès DPC (Fig. 20). Elles sont diagnostiquées vers le dixième jourpostopératoire et sont symptomatiques dans un tiers des cas.

Autres complications précocesLa pancréatite aiguë céphalique est exceptionnelle. Des troubles

de la vidange gastrique traduisent en règle l’existence d’une col-lection ou d’un foyer inflammatoire au contact de l’estomac. Unethrombose portale, favorisée par l’inflammation au contact de laveine splénique et de la veine porte et par l’hyperplaquettosesecondaire à l’asplénie, est possible de même qu’une hémor-ragie intrapéritonéale. Pour chacune de ces complications, laTDM permet de porter le diagnostic ; l’échodoppler est utile




Figure 19. Aspect TDM normal après pancréatectomie gauche élargieà l’isthme.

Figure 20. Importante fistule pancréatique après pancréatectomiegauche (flèches).

au diagnostic de thrombose portale. Une hémorragie marquel’évolution précoce dans 2 à 3 % des cas et un abcès abdominaldans environ 4 % des cas [19].

Complications à distanceLa principale complication à distance est la récidive tumorale

(Fig. 21). Le pronostic des malades opérés d’un adénocarcinomedu corps ou de la queue du pancréas est très mauvais avec unesurvie à cinq ans comprise entre 4 et 14 % [58, 59]. En imagerie, cesrécidives ont la même sémiologie que les récidives après DPC etse répartissent en deux groupes de même importance, entre réci-dive locale et récidive à distance principalement sous forme demétastases hépatiques.

Duodénopancréatectomie totaleIndications et technique

Cette intervention est indiquée soit de principe en casd’adénocarcinome du pancréas dans le but de diminuer le risquede récidive locorégionale, soit de nécessité en cas d’atteintepan-pancréatique (adénocarcinome étendu, tumeur intracana-laire papillaire et mucineuse diffuse des canaux pancréatiques) [60].

L’exérèse pancréatique est associée à celle de la région antropy-lorique, du cadre duodénal, de la voie biliaire principale distale,et en règle de la rate. Le rétablissement de la continuité utilise lapremière anse jéjunale anastomosée à la voie biliaire principale età l’estomac.

Figure 21. Récidive tumorale à partir de la tranche de pancréatectomiegauche (flèches).

Évolution et imagerie postopératoire normalesL’alimentation doit être fractionnée en raison de la gastrectomie

distale associée et du risque de troubles de la vidange gastrique.Le caractère complet de la pancréatectomie évite la survenue decomplications à type de fistule et pancréatite aiguë.

Après pancréatectomie totale, l’imagerie postopératoire ne dif-fère pas de celle décrite après DPC ; il n’y a cependant aucuneanastomose pancréatique et le lit pancréatique est souvent occupépar l’estomac restant [36].

Complications et imagerie des complicationsLes principales complications de la duodénopancréatectomie

totale sont l’hémorragie, les abcès et les collections favorisées parl’étendue de la résection. Les ulcères anastomotiques gastrojé-junaux sont fréquents [60]. Après duodénopancréatectomie totalepour adénocarcinome pancréatique, la récidive tumorale est trèsfréquente et le bénéfice carcinologique de cette intervention parrapport à la DPC n’est pas démontré, la survie à cinq ans aprèspancréatectomie totale variant entre 8 et 14 % [60, 61].

Les résultats des examens d’imagerie sont identiques à ceuxdécrits au chapitre concernant l’imagerie des complications aprèsDPC.

Autres résections pancréatiquesIsthmectomie ou pancréatectomie centrale

Cette intervention est indiquée en cas de tumeur isthmiquelorsque l’on souhaite ne pas sacrifier le pancréas corporéocaudalet éviter une DPC. Les marges de résection forcément limitéesimposent de limiter les indications aux tumeurs bénignes oude faible malignité (tumeur endocrine). L’exérèse laisse deuxtranches pancréatiques, une du côté céphalique qui est suturéeet une autre du côté corporéocaudal qui est, comme dans uneDPC, anastomosée au jéjunum ou à l’estomac (Fig. 22). Lescomplications postopératoires sont essentiellement pancréatiques(fistule et pancréatite aiguë) [62]. Dans une série multicentriquefrancaise, le taux de fistules après pancréatectomie centrale attei-gnait 30 % [63].

ÉnucléationLes lésions bénignes de petite taille (exemple : insulinome) [64]

ou à développement périphérique peuvent être traitées par uneénucléation dont le principal avantage est d’éviter une DPClorsqu’il s’agit d’une petite tumeur de la tête [65]. La principalecomplication de cette intervention est la fistule pancréatique(Fig. 23).




B

Figure 22.A. Schéma descriptif de la pancréatectomie centrale avec anastomose pancréaticogastrique.B. Pancréatectomie centrale : aspect TDM normal (coupe coronale) montrant deux tranches de section au niveau céphalique (flèche) et au niveau du pancréasgauche (tête de flèche).

Figure 23. Fistule pancréatique (flèche) dans les suites d’une énucléa-tion de lésion kystique du pancréas.

� Interventions de dérivationD’une facon générale, les interventions de dérivation sont indi-

quées pour traiter certaines complications de la pancréatite aiguëou chronique en évitant les inconvénients métaboliques et fonc-tionnels des exérèses pancréatiques, ou dans le traitement palliatifdes tumeurs malignes du pancréas. Les dérivations wirsungodi-gestives et kystodigestives sont uniquement indiquées dans lapancréatite. Toutes ces interventions peuvent être associées entreelles, ce qui est souvent nécessaire dans la pancréatite chronique.

Dérivation wirsungodigestiveIndication et technique

Cette intervention est indiquée en cas de pancréatite chroniquecompliquée de douleurs invalidantes et associée à une dilatationdu canal de Wirsung. Cette dilatation doit être d’au moins 5 mmpour permettre l’abord du canal de Wirsung.

Le canal de Wirsung corporéocaudal est repéré par ponctionou par échographie peropératoire et ouvert sur la plus grandelongueur possible à la face antérieure du pancréas. L’abord duWirsung céphalique est plus difficile en raison de sa situationprofonde. En cas de lithiase pancréatique, une désobstructioncomplète est souhaitable pour améliorer le résultat fonctionnelde l’intervention. Les berges de l’incision pancréatique antérieuresont enfin suturées en latérolatéral à une anse jéjunale en Y(Fig. 24).

Évolution et imagerie postopératoire normalesLa réalimentation est possible dès la reprise du transit. Les suites

sont en règle très simples et l’effet antalgique est immédiat [66].En pratique, en l’absence de suspicion clinique de complication,

aucune imagerie postopératoire n’est nécessaire. L’aspect postopé-ratoire normal en TDM doit cependant être bien connu, car ilexiste plusieurs images pièges [67].

La zone d’anastomose pancréaticojéjunale était identifiée dans75 % des TDM d’une série de 40 examens [67]. Dans la moitié descas, elle a alors l’aspect d’une masse tissulaire ne contenant niair ni fluide (liquide digestif ou produit de contraste), allongéetransversalement et contiguë avec la face antérieure du pancréasgauche (Fig. 25). Dans 30 % des cas de l’air ou du liquide digestifsont visibles au sein de l’anse anastomosée alors qu’un reflux deproduit de contraste dans l’anse anastomosée n’est observé quedans 10 % des cas environ [65] (Fig. 26). Du produit de contrasteou de l’air dans le canal de Wirsung sont observés dans 10 %des examens TDM [67]. Chacun de ces aspects postopératoires peuts’observer lorsque l’anastomose est fonctionnelle.

Les principales difficultés diagnostiques sont :• la fréquence d’une densification de la graisse péripancréatique

(70 % des cas), rendant difficile le diagnostic de pancréatitepostopératoire ;

• la présence de liquide, d’air ou leur association au sein de l’anseanastomosée pouvant en imposer pour un abcès péripancréa-tique ;

• l’aspect pseudotumoral de la zone d’anastomose lorsque celle-ciest de forme arrondie et qu’elle ne contient ni air ni gaz [67].




Complications et imagerie des complicationsLes fistules sur l’anastomose wirsungodigestive sont très rares

en raison du caractère scléreux du parenchyme pancréatique. Lesautres complications précoces ne sont pas spécifiques de cetteintervention. À distance, une récidive des douleurs survient dans20 à 30 % des cas et traduit une autre complication de la pancréa-tite chronique ou plus rarement l’apparition d’un cancer dont lediagnostic en imagerie est difficile du fait de la pancréatite sous-jacente [67].

Dérivation kystodigestive (dérivationkystogastrique, kystoduodénale,et kystojéjunale)Indication et technique

Les dérivations kystodigestives sont indiquées en cas de pseudo-kyste volumineux (plus de 6 cm), douloureux, ou compressif [67].La responsabilité du pseudokyste dans les douleurs peut être

50–6

0 cm

Figure 24. Schémas descriptifs des résections chirurgicales et des anastomoses après intervention de Puestow (A à D).




Figure 24. Schémas descriptifs des résections chirurgicales et des anastomosesaprès intervention de Puestow (E).

A B

Figure 25. Intervention de Puestow (A, B) : aspect TDM postopératoire normal avec identification de l’anse montée en Y (têtes de flèches) en avant ducorps du pancréas.

affirmée en cas de sédation transitoire après ponction percutanéesous contrôle échographique ou TDM. Les contre-indications dela dérivation kystodigestive sont la fragilité de la paroi des pseu-dokystes apparus récemment, l’hémorragie intrakystique et lasurinfection [68].

Le pseudokyste peut être dérivé dans l’estomac, dans le duodé-num ou dans le jéjunum. Le viscère utilisé est en règle choisi dufait de sa proximité immédiate avec le pseudokyste. La dérivationkystogastrique intéresse des pseudokystes rétrogastriques abordéspar une gastrotomie antérieure (kystogastrostomie transgastrique)

(Fig. 27). La dérivation kystoduodénale consiste en l’incision dubord interne du duodénum abordée par duodénotomie externe(kystoduodénostomie transduodénale) (Fig. 28). La dérivationkystojéjunale utilise une anse jéjunale en Y ou bien l’angle duodé-nojéjunal (Fig. 29). Si d’autres dérivations sont nécessaires (voiebiliaire principale, estomac), une dérivation kystojéjunale sur anseen Y peut être préférée quelle que soit la localisation du pseudo-kyste en utilisant la même anse pour les autres anastomoses. Lesdérivations kystogastrique et kystoduodénale sont réalisables parvoie endoscopique.




Figure 26. Intervention de Puestow : aspect TDM postopératoire nor-mal avec présence de produit de contraste au niveau de l’anastomosepancréaticojéjunale (têtes de flèches).

Figure 27. Schéma descriptif après dérivation kystogastrique.

Figure 28. Schéma descriptif après dérivation kystoduodénale.

Figure 29. Schéma descriptif après dérivation kystojéjunale.

Évolution postopératoire et imagerie normalesL’alimentation est possible dès la reprise du transit. Lorsque

la dérivation était indiquée pour douleurs, l’effet antalgique estimmédiat. Aucun examen d’imagerie n’est indiqué en cas desuites simples. La persistance pendant quelques semaines d’uneimage kystique de plus petite taille que le pseudokyste initial doitêtre considérée comme une variante de la normale en l’absenced’anomalie clinique (Fig. 30).

Complications et imagerie des complicationsDans la plupart des études publiées, le taux de récidives est

de l’ordre de 10 % [68]. La morbidité est d’environ 15 % et prin-cipalement représentée par l’hémorragie digestive et la fistuleanastomotique. L’hémorragie provient soit de la paroi digestive,soit de la paroi du pseudokyste surtout si un faux anévrisme arté-riel a été méconnu. Une fistule anastomotique est en général laconséquence de la fragilité de la paroi du pseudokyste. La surinfec-tion d’un pseudokyste traduit en général la mauvaise perméabilitéde la dérivation.

Dérivation biliodigestive (anastomosecholédocoduodénale et hépaticojéjunale)Indication et technique

Une dérivation biliodigestive est indiquée pour une sténose dela voie biliaire principale du fait d’une tumeur pancréatique inex-tirpable [69] ou de lésions de pancréatite (pseudokyste, fibrose) [68].Il est possible de dériver la voie biliaire principale dans le pre-mier duodénum ou dans une anse jéjunale en Y. En cas de tumeurdu pancréas inextirpable, une anastomose cholédocoduodénalelatérolatérale est la plus souvent choisie. En cas de pancréatitechronique, l’anastomose cholédocoduodénale peut être difficile àréaliser en raison de l’inflammation péripancréatique et une ana-stomose hépaticojéjunale terminolatérale peut alors être préférée.Dans tous les cas, la cholécystectomie est systématique.




A

2

1

B

C

Figure 30. Dérivation kystoduodénale.A. Échographie préopératoire montrant un volumineux pseudokyste (2)au contact du duodénum (1).B, C. Aspect IRM (pondération T2) (flèche) et TDM normal après dériva-tion kystoduodénale montrant le site anastomotique (tête de flèche).

Évolution et imagerie postopératoires normalesLa réalimentation per os est possible dès la reprise du tran-

sit. Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire après dérivationbiliodigestive non compliquée.

L’imagerie postopératoire normale après anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y a été décrite au chapitre concernant la DPC.Le repérage en TDM d’une anastomose cholédocoduodénale estsouvent possible ; il est facilité par la présence d’air ou de produitde contraste au sein de la voie biliaire principale.

Complications et imagerie des complicationsAu stade précoce, la principale complication est la survenue

d’une fistule anastomotique se traduisant par une fistule biliaireexterne, une collection sous-hépatique ou une angiocholite. Letraitement conservateur des fistules anastomotiques est habituel-lement efficace (aspiration nasodigestive, drainage au contact etantibiothérapie adaptée).

À distance de l’intervention, la survenue d’une angiocholiteet/ou d’une récidive de l’ictère peut traduire un envahissementtumoral de l’anastomose, une sténose cicatricielle bénigne éven-tuellement favorisée par une fistule préalable, ou un reflux dedébris alimentaires dans la voie biliaire y compris lorsqu’il s’agitd’une anastomose hépaticojéjunale sur anse en Y.

Dérivation gastrojéjunaleIndication et technique

Une dérivation gastrojéjunale est indiquée en cas de sténoseduodénale liée à l’extension d’une tumeur inextirpable ou à unecompression par des lésions de pancréatite chronique ou de dys-trophie kystique sur pancréas aberrant intraduodénal (DKPA).Cette dérivation peut être indiquée à titre préventif pour lescancers de la tête du pancréas nécessitant une dérivation bilio-digestive chirurgicale [68, 70].

Le montage le plus souvent utilisé est une gastrojéjunosto-mie latérolatérale faite sur le jéjunum proximal ascensionné enprécolique ou en transmésocolique. La suture est manuelle oumécanique. Il est possible d’utiliser une anse en Y pour réaliserune anastomose gastrojéjunale surtout si la confection de cetteanse était nécessaire pour une autre dérivation.

Évolution et imagerie postopératoires normalesLa reprise du transit intestinal est rapide. La réalimentation

per os doit être progressive sur un mode fractionné en raison detroubles de la vidange gastrique. Aucune imagerie n’est nécessaireaprès gastrojéjunostomie non compliquée. Lorsqu’un examenTDM est réalisé, le repérage de l’anastomose se fait en suivantde facon progressive les coupes passant par l’estomac ; les recons-tructions coronales ou sagittales sont souvent utiles.

Complications et imagerie des complicationsDans environ 20 % des cas, la réalimentation per os est ren-

due difficile ou doit être interrompue en raison de troubles de lavidange gastrique de physiopathologie mal connue. Le traitementde ces troubles reposes sur les prokinétiques et l’aspiration naso-gastrique. L’imagerie (transit œso-gastro-œsophagien [TOGD] ouscanner avec opacification) permet d’éliminer un obstacle méca-nique sur l’anse efférente [70].

Conflit d’intérêt : aucun.

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E. Sibileau ([email protected]).J. Loriau.I. Boulay-Coletta.M.C. Jullès.O. Oberlin.Service de radiologie et de chirurgie digestive, Groupe hospitalier, Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.

A. Sauvanet.M. Zins.Service de chirurgie digestive, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sibileau E, Loriau J, Boulay-Coletta I, Jullès MC, Oberlin O, Sauvanet A, et al. Imagerie postopératoire dupancréas et du duodénum. EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 2013;8(1):1-18 [Article 33-650-B-10].

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