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Médecine ostéopathique
Le pancréas
Grégoire Lason & Luc Peeters
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Le pancréas
Grégoire Lason & Luc Peeters
Copyright par Osteo 2000 sprl © 2015. Aucun élément de cette édition ne peut être copié et /ou publié par impression, photocopie, microfilm ou tout autre procédé que ce soit, sans
l’autorisation préalable écrite de l’éditeur.
Contact: Osteo 2000 sprl, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gand, Belgique Tel: +32 (0)9 233 04 03 Fax: +32 (0)55 70 00 74
Mail: [email protected] Web: http://osteopedia.iao.be et http://www.osteopathy.eu
ISBN: 9789491434211
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
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Table des matières
Table des matières .................................................................................................... 3
1. Introduction ............................................................................................................ 5
2. Anatomie ................................................................................................................ 6 2.1. Localisation et caractéristiques anatomiques importantes ........................ 6 2.2. Vascularisation ................................................................................................ 9
2.2.1. Artérielle ..................................................................................................... 9 2.2.2. Veineuse ................................................................................................... 10
2.3. Innervation ..................................................................................................... 10 2.4. Fixations anatomiques ................................................................................. 11
3. Fonction ................................................................................................................ 12 3.1. Généralité ....................................................................................................... 12 3.2. Fonction exocrine ......................................................................................... 12 3.3. Fonction endocrine ....................................................................................... 13
4. Mobilité ................................................................................................................. 17
5. Pathologie ............................................................................................................ 18 5.1. Malformations congénitales ......................................................................... 18 5.2. Problèmes génétiques .................................................................................. 18 5.3. Pancréatite aigüe .......................................................................................... 19 5.4. Pancréatite chronique .................................................................................. 20 5.5. Tumeurs ......................................................................................................... 21 5.6. Adénome ........................................................................................................ 22 5.7. Diabètes ......................................................................................................... 22
5.7.1. Généralités ............................................................................................... 22 5.7.2. Diabète sucré de type I ............................................................................. 24 5.7.3. Diabète sucré de type II et diabète de l’âge adulte .................................. 28 5.7.4. Diabète gestationnel ................................................................................. 29 5.7.5. Diabète et grossesse ................................................................................ 29
5.8. Hypoglycémie ................................................................................................ 30 5.9. Hyperglycémie ............................................................................................... 37
6. Troubles fonctionnels ......................................................................................... 38 6.1. Congestion du pancréas .............................................................................. 38
7. Diagnostic clinique .............................................................................................. 39 7.1. Palpation du pancréas .................................................................................. 39 7.2. Test du sphincter d’Oddi .............................................................................. 40 7.3. Test du petit omentum .................................................................................. 40 7.4. Test de mobilité crânio-caudale du pancréas ............................................ 41 7.5. Test de mobilité latéro-latérale du pancréas .............................................. 42
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8. Techniques ostéopathiques ............................................................................... 43 8.1. Mobilisation latéro-latérale du pancréas .................................................... 43 8.2. Mobilisation en décubitus dorsal ................................................................ 43 8.3. Relaxation du sphincter d’Oddi ................................................................... 44 8.4. Lift crânial du pancréas – décubitus dorsal ............................................... 44 8.5. Lift crânial du pancréas – position assise .................................................. 45 8.6. Drainage du pancréas ................................................................................... 46 8.7. Relaxation de la région du pancréas ........................................................... 47 8.8. Relaxation de la région du sphincter d’Oddi .............................................. 47 8.9. Points réflexes neurolymphatiques ............................................................ 48
9. Bibliographie ........................................................................................................ 50
10. Les auteurs ......................................................................................................... 52
11. Remerciements .................................................................................................. 53
12. Ostéopathie viscérale ........................................................................................ 54 12.1. Introduction ................................................................................................. 54 12.2. Physiologie de mobilité .............................................................................. 55
12.2.1. Les mouvements du système musculo-squelettique .............................. 55 12.2.2. Les mouvements du système viscéral .................................................... 55
12.3. Interactions viscérales ............................................................................... 57 12.3.1. Généralités ............................................................................................. 57 12.3.2. Relations ................................................................................................. 57
12.4. Pertes de mobilité ....................................................................................... 59 12.4.1. Dysfonction diaphragmatique ................................................................. 59 12.4.2. Accolement ............................................................................................. 59 12.4.3. Rétractions ............................................................................................. 60 12.4.4. Changements trophiques ....................................................................... 60 12.4.5. Congestion ............................................................................................. 60 12.4.6. Déviations posturales ............................................................................. 60 12.4.7. Pertes de mobilité viscérale .................................................................... 60
12.5. Hypermobilité viscérale .............................................................................. 61 12.6. Examen viscéral ostéopathique ................................................................ 61 12.7. Bibliographie ostéopathie viscérale .......................................................... 62
13. Abréviations utilisées ........................................................................................ 63
14. Termes utilisés ................................................................................................... 64
15. Toutes les vidéos ............................................................................................... 65
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1. Introduction Le pancréas est un organe important du métabolisme du glucose chez l’homme.
Ces dernières années, le nombre de personnes diabétiques a augmenté dans le monde entier. De mauvaises habitudes alimentaires et l’augmentation de l’espérance de vie sont les causes de ce problème mondial.
L’ostéopathe peut contribuer à réduire ce problème qui représente un coût important pour la société.
Une dysfonction pancréatique entraine des changements trophiques de l’organe lui-même et peut aussi être à l’origine de plaintes des systèmes vasculaires et musculaires.
Les premiers signes d’un problème pancréatique peuvent être mis en évidence lors de l’anamnèse et en particulier lors de l’examen du système musculo-squelettique du patient. Une dysfonction somatique au niveau des segments T6 à T9 est la première indication d’une faiblesse fonctionnelle du tractus digestif supérieur. Un examen viscéral manuel détaillé pourrait potentiellement mettre en évidence une congestion du pancréas.
D’un point de vue ostéopathique, le praticien peut influencer la fonction du pancréas en corrigeant les organes sous l’influence du diaphragme, en optimisant l’apport vasculaire de l’organe, et en traitant le segment autonomique correspondant. Un changement des habitudes alimentaires et du mode de vie peut aussi avoir une influence sur le pancréas.
Cet e-book décrit le point de vue ostéopathique de la dysfonction pancréatique et la façon dont les ostéopathes prennent en compte les signes cliniques médicaux classiques et les intègrent dans un traitement ostéopathique et holistique adéquat.
Les lecteurs qui ne seraient pas encore familiers avec le concept viscéral ostéopathique peuvent se référer au chapitre 12, inclus à la fin de cet e-book.
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2. Anatomie (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Dalley & Agur 2004, Gray 1995, McMinn & Hutchings 2002, Netter 2006, Sobotta et al 2008, Tortora 1989)
2.1. Localisation et caractéristiques anatomiques importantes Le pancréas (Figures 1, 5, 6 et 9) est un organe rétro-péritonéal, mou, plurilobulé et dont la tête est située à l’intérieur du cadre duodénal.
L’organe est de couleur gris-rose et pèse approximativement 70 à 100 gr.
Le diamètre crânio-caudal du pancréas est de 3 à 5 cm et son diamètre antéro-postérieur est de 2 à 3 cm.
L’organe mesure 18 cm de long.
La queue est dirigée vers la gauche et passe en arrière de l’estomac, jusqu’à la rate. (Figure 2).
Le pancréas est séparé de l’estomac par la bourse omentale (Figure 3).
Le conduit pancréatique (ou Canal de Wirsung) traverse le pancréas sur toute sa longueur (Figure 6).
Il se déverse dans le duodénum II via l’ampoule de Vater (ou pancréatico-biliaire) et compte 20 branches secondaires.
La pression à l’intérieur du conduit pancréatique atteint 15-30 mmHg, et 7-17 mmHg dans le duodénum. De cette façon, le contenu duodénal ne peut entrer dans le pancréas. Un conduit pancréatique accessoire (ou canal de Santorini) draine séparément la partie supérieure de la tête du pancréas dans le duodénum II, juste au-dessus de l’ampoule pancréatico-biliaire (de Vater).
Figure 1 - Le pancréas
Tête
Col Corps Queue
Processus unciné Droite Gauche
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Topographie du pancréas dans le plan frontal (Figure 2).
Figure 2 - Topographie du pancréas dans le plan frontal
Topographie du pancréas dans le plan sagittal (Figure 3).
Figure 3 - Topographie du pancréas dans le plan sagittal
Ligne ombilicale : duodénum III
Apophyse xiphoïde, 6e côte
Ligne oblique reliant l’ombilic et l’épaule
droite
Sphincter d’Oddi : trois travers de doigt
au-dessus de l’ombilic sur une
ligne reliant l’ombilic et l’épaule droite
Pylore : au milieu de la ligne ombilic-xiphoïde
Jonction duodéno-jéjunale : deux travers de doigt à gauche de l’ombilic
L2
Droite Gauche
Lig. coronaire Diaphragme
Petit omentum Foie
Colon transverse
Estomac
Grand omentum
Péritoine pariétal
Intestin grêle
Pancréas
Mésentère
Colon sigmoïde
Espace rétrogastrique ou bourse omentale
Dorsal Ventral
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3. Fonction (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Habener & Hussain 2001, Kanani 2004)
3.1. Généralité Le pancréas a deux fonctions (Figure 10):
• Fonction endocrine. • Fonction exocrine.
Figure 9 - Coupe du pancréas
3.2. Fonction exocrine Les cellules acineuses assurent la fonction exocrine du pancréas.
Ces cellules représentent 80 à 90% du parenchyme pancréatique.
Les cellules acineuses sécrètent les enzymes digestifs dont les trois plus importants sont: l’amylase, la lipase et la trypsine. Les cellules canalaires (ou ductales) régulent, parallèlement à leur fonction de drainage, l’équilibre hydrique et électrolytique. Le produit final à la sortie du pancréas est un liquide alcalin contenant des enzymes digestifs (amylase, lipase et trypsinogène) qui interviennent dans la digestion des hydrates de carbone, des graisses et des protéines.
De cette façon, le pancréas sécrète 500 à 800 ml par jour.
Ce fluide alcalin neutralise les acides gastriques tout autant que l’acidité des intestins.
Les sécrétions pancréatiques sont stimulées autant par le système hormonal (sécrétine, cholécystokinine et gastrine) que par le neurotransmetteur parasympathique (acétylcholine).
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Ces sécrétions sont inhibées par l’atropine, la somatostatine, les polypeptides pancréatiques et le glucagon.
Ces enzymes deviennent actifs dans le duodénum.
Enzymes:
• Amylase: o Agit de façon optimale à pH 7. o Hydrolyse les fibres et change glycogène en glucose, maltose, maltotriose
et dextrine. • Lipase:
o Agit de façon optimale entre un pH 7 et 9. o Emulsionne et hydrolyse les graisses en présence des sels biliaires.
• Protéase: o Importante dans la digestion des protéines.
Une enzyme antiprotéolytique neutralise l’action de ces enzymes dans le pancréas.
3.3. Fonction endocrine Pendant et immédiatement après le repas, les hydrates de carbone sont scindés en glucides (par ex: glucose) et les protéines en acides aminés.
Après le repas, le glucose et les acides aminés sont absorbés par l’intestin et entrent dans la circulation sanguine. La glycémie augmente et est appelé niveau postprandial.
Cette augmentation de glucose dans le sang déclenche la production d’insuline par les cellules bêta, laquelle est libérée dans la circulation sanguine. Dans les 10 minutes qui suivent le repas, le taux sanguin d’insuline atteint un niveau maximal.
La fonction de l’insuline est de s’assurer que le glucose et les acides aminés puissent entrer dans les cellules, en particulier dans le muscle et les cellules hépatiques. L’insuline et d’autres hormones détermineront donc si le glucose doit être stocké ou s’il doit être immédiatement disponible. Le cerveau et les cellules nerveuses ne dépendent pas de l’insuline. La régulation du glucose dans le système nerveux central est effectuée par d’autres systèmes.
Lorsque le niveau d’insuline est élevé, le foie stoppe sa libération de glucose et le stocke sous une autre forme jusqu’à ce que l’organisme en ait à nouveau besoin. Lorsque le taux de sucre dans le sang atteint un sommet, le pancréas réduira la production d’insuline.
Deux à quatre heures après le repas, tant la glycémie que le taux sanguin d’insuline sont à leur plus bas niveau. Cependant, le taux d’insuline est légèrement supérieur à
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4. Mobilité (Bhasin 2006, Chu 1993, Kivisaari 1982)
La mobilité du pancréas sous l’influence du diaphragme (Figure 12) a toujours été considérée comme très limitée. En particulier en comparaison avec le foie, l’estomac ou les reins. Il semble que cela soit dû à la fixation du pancréas au péritoine pariétal postérieur.
Cependant, le pancréas présente une amplitude de mobilité considérable qui est importante pour son bon fonctionnement. Ceci est connu depuis 1980.
La queue du pancréas est plus mobile que la tête du pancréas.
La mobilité moyenne pendant la respiration diaphragmatique est de 2 cm maximum, lors d’une inspiration profonde de 4 cm.
La mobilité moyenne de la queue du pancréas est de 9 cm. Ce qui est plus que la mobilité du rein.
Le pancréas est mobile sans aucun doute. Il a également été démontré que le diamètre du conduit pancréatique augmente pendant l’inspiration. Le diamètre normal du conduit pancréatique est de 2,5 mm et la différence entre une inspiration et une expiration profonde est de 1 mm.
Cette augmentation du diamètre est probablement due au mouvement vers l’intérieur de la queue du pancréas lors de l’inspiration.
En cas de traitement du cancer du pancréas par radiation, il faut prendre cela en considération afin de maintenir la radiation efficace. Lors du changement de position du pancréas pendant la respiration, la focalisation sur la tumeur pancréatique peut être difficile et des tissus sains pourrait être endommagés.
Figure 12 - Mobilité du pancréas lors de l’inspiration
Duodénum
I
II
III
IV
2 à 4 cm
Vers médial
9 cm
Droite Gauche Droite Gauche
Rotation interne
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5. Pathologie (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Cruickshank & Benbow 1995, Lack 2001, Malfertheiner 2004, Montague 1983)
5.1. Malformations congénitales Pancréas annulaire:
• Le pancréas forme un anneau autour du duodénum, entrainant la possibilité de sténose.
• La pathologie est davantage observée chez les hommes que chez les femmes (ratio 3/1).
• Le problème est souvent associé à la trisomie 21. • Cette malformation trouve son origine dans le mouvement ventral du pancréas
pendant son développement embryonnaire. Le pancréas ne passe alors pas en arrière du duodénum mais reste ventral.
• Un symptôme commun, causé par la sténose est le vomissement.
Pancréas divisum:
• Il n’existe pas d’anastomose entre les deux systèmes canalaires. • Cette malformation touche environ 5 % de la population.
Pancréas ectopique:
• Du tissu pancréatique ectopique peut être trouvé dans le duodénum, l’estomac, le jéjunum, et dans le diverticule de Meckel. Il est la conséquence d’une dysfonction embryologique survenant pendant la formation tissu pancréatique.
5.2. Problèmes génétiques Fibrose Kystique ou Mucoviscidose:
• La mucoviscidose est une pathologie des glandes exocrines, en particulier les glandes sécrétant du mucus et les glandes sudoripares.
• La mucoviscidose est bien plus qu’une maladie pulmonaire. Le mucus visqueux et collant entraine des problèmes digestifs. Dans le pancréas, les petits canaux de drainage s’obstruent, ce qui empêche les enzymes digestifs d’atteindre le duodénum et les intestins. La conséquence est que l’organisme n’arrive plus à digérer les nutriments nécessaires, en particulier les graisses.
• Parallèlement aux problèmes respiratoires et digestifs, certains patients atteints de mucoviscidose présentent aussi un diabète et de la constipation.
• La cause est une mutation génétique observée dans une naissance sur 2500.
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• A la naissance, le pancréas est normal mais l’organe dégénère rapidement sous l’influence des kystes muqueux remplis de liquide visqueux.
Figure 13 - Fibrose kystique du pancréas
5.3. Pancréatite aigüe (Steinberg & Schlesselman 1987)
Il s’agit d’une destruction aigüe du pancréas par les enzymes digestifs de l’organe lui-même. Le pancréas se digère lui-même.
Dans 70% des cas, la cause est un alcoolisme chronique ou une obstruction du sphincter d’Oddi par des calculs biliaires.
Dans 30% des cas, la cause est traumatique, post-chirurgicale, génétique, une hyperparathyroïdie, la conséquence d’une médication ou d’une infection virale (par ex: oreillons).
Symptômes:
• Soudaine douleur abdominale moyenne (épigastrique) ou abdominale gauche (sous-diaphragmatique) qui irradie dans le dos et les épaules.
• Nausée et vomissement. • Une douleur thoracique moyenne et basse est souvent présente et peut être
aigüe. • La palpation de la région du pancréas sera douloureuse. • Sévère douleur abdominale.
La pancréatite aigüe est dans 70% à 90% des cas un processus bénin et la mortalité est par conséquent faible (3%). Une pancréatite aigüe peut aussi être sévère. Dans 10% à 30% des cas, un traitement de longue durée est nécessaire, souvent en service de soins intensifs.
Le taux de mortalité d’une pancréatite aigüe sévère est élevé (30% to 70%).
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6. Troubles fonctionnels 6.1. Congestion du pancréas Une congestion du pancréas est souvent mise en évidence en association avec une congestion de tout le système digestif.
Les signes cliniques associés sont la congestion du diaphragme, du foie, de l’estomac, de la rate et du duodénum.
Cette pathologie fonctionnelle donne des signes cliniques similaires au diabète et peut être traitée avec les techniques ostéopathiques.
L’approche ostéopathique sera:
• Traitement de la région thoracique supérieure et étirement du fascia intrathoracique.
• Traitement des dysfonctions du diaphragme (généralement des lésions en inspiration).
• Décongestion du foie. • Etirement du petit omentum. • Traitement des dysfonctions somatiques dans les segments de l’OAA T6-9. • Mobilisation du pancréas dans les directions crânio-caudale et médio-latérale. • Corrections nutritionnelles concernant les apports en hydrates de carbone.
La congestion du pancréas est souvent associée à une asthénie chez l’enfant. La conséquence de la congestion du pancréas est que le diaphragme se place en position d’expiration (faiblesse du diaphragme) et que la colonne thoracique suit en cyphose. Les autres courbures compensent, ce qui entraine une posture cypholordotique.
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7. Diagnostic clinique 7.1. Palpation du pancréas Le patient est en position assise et l’ostéopathe est debout derrière lui.
Avec les deux mains au niveau de l’ombilic, l’ostéopathe palpe en direction dorsale.
Palpation en direction de la tête du pancréas: à droite de la colonne vertébrale dans une direction dorso-médiale.
Palpation en direction de la queue du pancréas: du côté gauche, également dans une direction dorso-médiale.
Les mains restent dans un plan horizontal.
Il est normal de sentir une résistance plus importante du côté droit en raison de la position normale de la tête de l’organe.
Le pancréas ne peut être palpé en tant que structure anatomique mais, avec un peu d’expérience, la résistance peut être évaluée.
Une résistance trop importante accompagnée d’une sensation désagréable pour le patient, parfois avec des nausées, indique une congestion du pancréas.
Une congestion sera elle-même accompagnée de la congestion de tout le système digestif supérieur.
Vidéo 1 - Palpation du pancréas
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8. Techniques ostéopathiques 8.1. Mobilisation latéro-latérale du pancréas Le patient est assis et l’ostéopathe se tient derrière lui.
Avec les doigts des deux mains, l’ostéopathe palpe le pancréas et mobilise l’organe dans une direction latéro-latérale jusqu’à ce que la mobilité s’améliore.
Cette mobilisation est plus efficace lorsqu’elle est effectuée pendant l’expiration du patient.
Video 6 - Mobilisation latéro-latérale du pancréas
8.2. Mobilisation en décubitus dorsal Le patient est en décubitus dorsal, les deux jambes fléchies.
L’ostéopathe prend contact avec le pancréas, latéralement à droite avec les pouces et latéralement à gauche avec le bout des doigts.
Il effectue une mobilisation en forme de 8 de manière rythmique. Cette mobilisation est synchronisée avec la respiration du patient.
Video 7 - Mobilisation en décubitus dorsal
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10. Les auteurs
Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55
Les auteurs possèdent le diplôme universitaire de Master en Science en ostéopathie (Université des Sciences appliquées) et sont particulièrement actif à l’élargissement et l’académisation de l’ostéopathie en Europe. En 1987, ils ont fondé The International Academy of Osteopathy (IAO) dont ils assurent la direction. L’IAO est depuis de nombreuses années la plus grande académie ostéopathique en Europe. Ils sont également membres de diverses organisations telles que The American Academy of Osteopathy (AAO), The International Osteopathic Alliance (IOA), The World Osteopathic Health Organisation (WOHO) dont l’objectif est le développement de l’ostéopathie.
Par cette encyclopédie ostéopathique, ils tentent notamment de démontrer que l’examen et le traitement ostéopathique est basé sur l’intégration de tous les grands systèmes du corps.
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