L`analgésie postopératoire chez l`enfant 

1. Du nouveau­né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques

2. Evaluation de la douleurEchelles adaptées

4. Les possibilités thérapeutiques

6. La douleur, un paramètre vital  Surveillance et tracabilité  

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Du nouveau­né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques 

Le nouveau­né et le jeune nourisson

3. Pharmacocinétique2. Hyperexcitabilité du SNC

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Le nouveau­né et le jeune nourrisonParticularités pharmacocinétiques

Absorption diminuéeElimination diminuéeVolume de distribution augmenté

 → L`augmentation de la fraction libre peut causer un effet intense et prolongé des certains médicaments 

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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

Antalgiques du palier II 

Codéine = prodogue, métabolisée en morphine risque de surdosage→ → peu efficace

Tramadol: AMM à partir de 3 ansNalbuphine: AMM à partir de 18 mois

voie intrarectale possibleNK0308

Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

Antalgiques du palier III

Morphine:  Clairance réduite → risque de surdosage

Depression respiratoire + immaturité du système respiratoire chez le petit bébé

 → la surveillance nécessaire limite son utilisation dans le serviceAMM (voie orale) à partir de 6 mois

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Hyperexcitabilité du SNCLa perception de la douleur est aquise dèsla 24ème semaine intra­utérine

De la naissance à 14 semaines le SNC del`enfant présente une hypersensibilité:1. Inefficacité du système inhibiteur2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et 

responsable d`une hyperalgésie→ La douleur vécue de façon plus intense peut 

causer une sensibilisation à une future douleurNK0308

Le bébé et le petit enfant = hypermétabolisateurMaturité rénale et hépatiqueMétabolisme de base augmentéVolume de distribution augmenté

 Augmentation de la dose unitaire→ Diminution des intervalles→

tout en respectant les doses maximales journalières

De 6 ans à l`âge adulteLa pharmacocinétique s`approche de plus en plus à celle de l`adulte

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Evaluation de la douleurHétéroévaluation jusqu`à l`âge de 4 ans

Echelles: EDIN, Amiel­Tison, CHEOPSAfin de bien estimer les points de la douleur essayez de diminuer le mieux possible les facteurs d`inconfort (séparation des parents…)

Autoévaluation à partir de 5 ans

Echelle: EVA

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EDINEvaluation de la douleur et de l`inconfort

du nouveau­né

0 à 3 points par item15 points = douleur maximale

VisageCorps

SommeilRelation

RéconfortNK0308

Amiel­Tisonscore utilisable de 0 à 3 ans

O à 2 points pour chaque item20 points = douleur maximale

Sommeil Mimique

Qualité des pleursActivité motrice spontanée

Excitabilité et reponse aux stimulations ambiantesFlexion des doigts et des orteils

SuccionEvaluation globale du tonus musculaire

ConsolabilitéSociabilité (contact visuel, réponse à la voix…)

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CHEOPSéchelle utilisable de < 1 à 7 ans

0 à 3 points par item13 points = douleur maximale

Cris, pleursVisage

Plaintes verbalesCorpsMains

JambesNK0308

Le petit enfant douloureux

• Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu ou pas consolable

• Contact (visuel, verbal …) difficile ou non à obtenir ou l`enfant se plaint de douleurs

• Corps hypertonique/agité avec une réactivité ++ aux stimulations banales, flexion des doigts et des orteils et / ou jambes raides/agitées

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EVA > 5 anséchelle d`autoévaluation

   0           2          4          6          8         102 points par visage   10 points = douleur maximale→Intervention thérapeutique à 4 / 10 points

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Possibilités thérapeutiquesChoix d`antalgique selonL`âge et le poids d`enfantL`intensité de la douleur

La surveillance possible dans le service

Choix du mode d`administration selonL`âge d`enfant

Les préférences d`enfant Les coûts ?

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La douleur post­opératoire selon le type de chirurgie

• laparotomie abdominale sus et sous mésocolique• chirurgie rénale• amygdalectomie

• APP• hernie inguinale• chirurgie gynécologique• ORL

• chirugie /                investigation endoscopique• ophtalmo• chirurgie urologique mineure• circoncision

Très douloureuxMoyennement douloureux

Peu douloureux

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Substances disponibles par palier

Palier IParacétamolAINS: Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid)Néfopam

Palier IIParacétamol + Codéïne, Paracétamol +DextropropoxyphèneCodéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain)

Palier IIIMorphine NK0308

Pas d`antalgiques de palier II avec AMM chez l`enfant < 1 an

Pas d`antalgiques de palier III per os chez l`enfant < 6 mois

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Autres moyens thérapeutiques• Anesthésie loco­régionale per­opératoire:Diminution de l`activation des afférences spinales nociceptives   rôle préventif→

• Kalinox (50% O2 et 50% protoxyde d`azote)Indiqué pour une analgésie de surface (ponction d`une VVP, pansement…) et maniable par des IDEs formées dans son utilisation

• Solutions orales sucrées (1 ml de glucose 30%) et la succion non nutritive d`une tétine ont un effet analgésique chez le bébé 

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Limites d`emploi de la nalbuphine et de la morphine 

• Administration par voie intraveineuse, PCA à partir de 5 ans possible• Effets indésirables des 2 substances identique à doses équianalgésiques,mais la nalbuphine crée guère de dépression respiratoire (par contre effet plafond)• Surveillance de l`analgésie et des effets indésirables au moins toutes les 2 heures, chez l`enfant < 1 an SaO2 si utilisation de morphine• Paramètres à surveiller: douleur, vigilance, respiration 

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Mode d`adminstration

En absence d`une contre­indication:

• Chez le bébé non „propre“:Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie orale (exception: morphiniques)

• Chez l`enfant > 2 ans: voie orale

• > 5 ans: voie orale, sirop ou comprimé, morphiniques orales ou i.v.

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Coûts selon le mode d`administration

Profénid 100 mg cp

Pic plasmatiquePrix unitaire EuroMédicament

Après perfusion0,7Profénid 100 mg inj.

Pas de donnéesAdvil siropVariable ++0,064Nifluril 400 mg suppo

Après les 15 mn de perfusion1,05

Perfalgan 0,5g / 50mlpour perfusion

0,015Dafalgan 500 mg gélen 30 à 60 mn0,55 (pour 90 ml)

Efferalgan ped 3%90 ml sirop

en 2 à 3 h0,035 / 0,037 / 0,038Paracetamol suppo80 / 150 / 300 mg

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 La douleur, un paramètre vitalSurveillance et tracabilité

SFAR:1. Autoévaluation (> 5 ans) ou hétéroévaluation par une 

échelle adaptée qui restera la même pendant la durée d`hospitalisation

 

2. L`évaluation doit être systématique dès la SSPI et en secteur d`hospitalisation ( mésures répétées et régulières)

3. Le patient n`est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d`hospitalisation s`il ne présente un score de douleur faible

4. Les données doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient

5. L`évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique  NK0308

Evaluation de la douleurcritères de la HAS

• L`intensité de la douleur doit être mesurée à l`aide d`échelles validées. L`évaluation de la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobilisation et à l`occasion des gestes douloureux

• Les patients ambulatoires doivent quitter l`hôpital correctement analgésiés et disposer de prescriptions d`antalgiques applicables à domicile NK0308

En bref

1. La douleur est un paramètre vital qui doit être évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC…par une échelle (et non par estimation personnelle). Douleurs au repos et douleurs dynamiques!

• La tracabilité nécessite la même attention que pour chaque autre paramètre relevé

• Un score de douleur faible est un critère de sortie des patients ambulatoires !

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EPP – évaluation de la douleur

NonSSPIService

• Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le dossier de soins)• Pas de notion du type d`évaluation (repos ou conditions dynamiques)

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Et les prochains pas ?Propositions:

1. Ajouter le formulaire d`une échelle adaptée  avec une possibilité de surveillance dès l`arrivée de l`enfant en SSPI. Celle­ci servirait à évaluer et noter la douleur

2. Evaluer au moins une fois avant le départ de nos petits patients ambulatoires la douleur à la mobilisation (critère de sortie!) 

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Et à l`avenir ?

Il restera encore la surveillance et le traitement des effets indésirables surtout 

des médicaments du palier 2 et 3…

Et nous nous approchons de plus en plus à la perfection demandée par nos institutions 

de référence !NK0308

Merci pour votre coopération!

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