La mesure a porté sur l’ensemble des examens réalisés sur 313 scanners et 182 IRM durant 28 jours consécutifs.

Plus de 250 000 examens d’imagerie ont ainsi été recensés, sur plus des trois quarts des équipements des 14 régions partici-pantes (Fig. 1 et 2).Les indicateurs mesurés exploraient la qualité du service rendu (délais de rendez-vous pour des cas cliniques concrets et délais de comptes rendus) et l’efficience des plateaux d’ima-gerie (taux d’occupation des équipements, temps d’ouverture, production d’examens mesurée en ICR2 produits par heure d’ouverture).Cet état des lieux permet d’observer de grandes tendances nationales, de comprendre l’adaptation de l’offre régionale aux besoins de la population, et d’analyser l’organisation des établissements ayant participé.

E Schouman-Claeys1, R Richou2, F. Albert3, B Falise-Mirat2 • 1. SFR - 2. ANAP. 3. CERCLH.

Éditorial

le

www.sfrnet.org

Mardi 26 octobre

« Benchmark » imagerie scanner-IRM :on n’améliore et pilote que ce que l’on mesure

L’ANAP a piloté au début de l’année 2010 une campagne de benchmark des plateaux d’imagerie disposant de scanners et d’IRM. Cette démarche innovante, fruit d’une étroite collaboration avec les ARS et les représentants des radiologues1, permet pour la première fois de disposer d’une mesure comparative à grande échelle de la performance de l’utilisation de ces modalités, dont l’importance dans la prise en charge des populations ne cesse de croître.

Fig. 1 - Cartographie des régions partici- pantes au benchmark imagerie 2009-2010

Fig. 2 - Classement des établissements par-ticipant au benchmark imagerie 2009-2010

Le Conseil Professionnel de la Radiologie

Le Référentiel métierUne démarche d’élaboration de référentiel décrivant le métier et les compétences requises a été engagée par la Société Française de Radiologie depuis 2009 en collaboration avec la Mission ministérielle “Évaluation des compé-tences professionnelles des métiers de la santé” dirigée par le professeur Yves Matillon.

L’ensemble des structures représentatives des médecins radiologues français, réunis dans le Conseil professionnel de la radiologie (ou G4 radiologique) ont constitué un groupe de travail, mobilisé plus d’une année, pour établir avec l'aide des consultants du ministère un document de référentiel métier du médecin radiologue français.

L’imagerie médicale est en plein essor : les techniques se multiplient et se diversifient ; au diagnostic morphologique se sont ajoutées l’imagerie fonctionnelle et l’imagerie interven-tionnelle, diagnostique ou thérapeutique.

Plus de la moitié des passages dans les struc-tures hospitalières d’urgence s’accompagne d’une demande d’imagerie, ainsi que la très grande majorité des séjours en hospitalisation complète, de semaine ou de jour.

Devant cette généralisation, que d’aucuns vont jusqu’à considérer comme une banalisation de l’imagerie, il était grand temps de tenter d’expliciter ce qui reste la valeur ajoutée du radiologue.

La radiologie médicale trace ainsi sa route depuis un siècle sur une ligne de crête chemi-nant entre les disciplines et spécialités cliniques, d’une part, et la technologie, d’autre part.

La plus-value du médecin radiologue exige que ce dernier assume pleinement son rôle et l’ensemble de ses responsabilités envers le patient, en partenariat avec les autres médecins.

Il fallait donc les définir, de façon claire et simple, sans être simpliste, et c’est toute l’ambition de ce document qui devra être périodique-ment révisé et mis à jour, par exemple lorsque le cursus européen du résident de radiologie, actuellement en préparation, sera finalisé.

Le référentiel métier sera disponible prochainement sur le site du G4 : www.g4-radiologie.com

La Haute Autorité de Santé est heureuse de vous présenter

réalisé en partenariat avec le Conseil Professionnel de la Radiologie Française (G4)

A découvrir sur le stand de la HAS, Niveau 1- Hall Passy

ou

Sommaire"Benchmark" imagerie scanner - IRM : on n'améliore et pilote que ce que l'on mesure P. 1

Neuro-imagerie anté- et post-natale P. 3

Faux négatifs en sénologie interventionnelle : un défi toujours d'actualité en 2010 P. 4

Imagerie et PMA : que doit savoir le radiologue ? P. 5

Élastographie supersonique du tendon calcanéen P. 6

Accidents ischémiques cérébraux d'origine cardiaque et aortique P. 7

Prix et récompenses P. 8

Reportages P. 10

Première participation aux ateliers pour les manipulateurs P. 12

ESR vous attend sur son stand aux JFR pour vous présenter le programme d’ECR 2011et vous permettre de vous inscrire.

(Village International - Niveau 3)

2

Les grands enseignements : IRM et scanners, deux situations différentesLes scanners présentent des organisations très hétérogènes, avec une forte ouverture à l’urgence et au non programmé. Les IRM, beaucoup plus homogènes dans leur fonctionnement, ont des ouvertures au programmé élargies et des taux d’occupation optimisés, mais une faible acti-vité d’urgence venant du SAU et en période de permanence des soins. Les examens réalisés sur scanner sont plus courts qu’en IRM, expliquant l’activité en nombre de patients hebdomadaires plus élevée sur cette modalité. Enfin, l’étude montre une disparité d’activité en période de permanence des soins entre les scanners et les IRM, le scanner restant l’examen de référence dans ces situations.

Scanners : une grande disparité de situations,

des organisations perfectibles

Les scanners affichent une grande disparité, tant sur les taux d’occupation que sur le nombre d’ICR produits par heure. La variété des typo-logies d’activités cliniques a une influence claire sur ces facteurs (second scanner, taux d’urgences, état de validité des patients...). Toutefois, à typologies d’activité similaires, des variations subsistent ; elles témoignent d’organisations différentes, laissant présager des marges d’amé-lioration parfois importantes.

Les scanners réalisent 130 passages par semaine, pour des examens qui durent de 11 à 18 mn en fonction de l’état du patient (valeurs médianes).Le délai médian d’obtention d’un rendez-vous pour un patient ambulatoire est de 6,75 jours et de 2 jours pour un patient hospitalisé, 20 % des établissements n’étant pas en mesure de donner un rendez-vous avant 4,5 jours pour un patient hospitalisé et 14,8 jours pour un patient ambu-latoire. Les temps d’ouverture et les taux d’occu-pation sur les plages « programmées » sont très variables (valeur médiane à 60 %). Le taux d’ur-gences et l’organisation de leur prise en charge (insertion dans des vacations programmées ou vacations dédiées) impactent les résultats obtenus, expliquant en partie cette dispersion.

IRM : Une situation plus homogène, avec

des taux d’occupation élevés sur des plages

horaires plus étendues, mais des délais de

rendez-vous plus importants

Les IRM présentent une plus grande homogénéité dans les valeurs des indicateurs mesurés, comme dans les profils des patients, souvent programmés et autonomes. Les délais d’obtention de rendez-vous sont en revanche nettement plus longs, avec un délai médian pour les patients en ambulatoire de 23 jours et de 7 jours pour les patients hospi-talisés, 20 % des établissements n’étant pas en mesure de donner un rendez-vous avant 17 jours pour un patient hospitalisé et 37 jours pour un patient ambulatoire.Les machines, peu accessibles à l’urgence, sont ouvertes en plages programmées sur une durée médiane de 57 h, avec un taux d’occupation de 81 %.Les IRM réalisent 119 passages par semaine, pour des examens qui durent de 23 à 33 mn selon la validité du patient (valeurs médianes).

Un outil de diagnostic pour les sites

Les différents sites participants disposent de fiches détaillant leur situation et leur permettant de se comparer. Des marges organisationnelles existent, relativement importantes sur les scanners (démar-rages tardifs, fins précoces, temps inter-examen…) et probablement marginales sur les IRM.

Permanence des soins

Cette étude a permis d’objectiver l’activité et les pratiques organisationnelles pendant la perma-nence des soins, d’identifier pour chaque site sa définition de la permanence des soins, les ressources humaines médicales et paramédicales présentes la quantité et la nature des actes réalisés pendant cette période. L’étude permet d’objectiver quelques grandes tendances : les scanners restent la modalité de l’ur-gence (70 % des scanners du benchmark, contre 28 % des IRM), avec une activité en permanence des soins inégalement répartie : une vingtaine de scanners (soit entre 5 et 10 % du panel) présentent une activité forte (10 patients par nuit en semaine au moins), deux tiers ont une activité inférieure ou égale à 5 patients par semaine. L’activité IRM est dans l’étude assez faible. L’activité est inégalement

répartie, plus concentrée sur la première partie de la nuit (20h-0h).

Des résultats interpellants, mais qu’il faut interpréter avec prudenceSi la performance opérationnelle des plateaux d’imagerie est fréquemment étudiée dans la littéra-ture internationale, il n’existe à notre connaissance aucune autre expérience dont le nombre, la diver-sité des participants et la diversité des contextes territoriaux soit comparable. Certains choix, réalisés dès le début de l’étude, ont délibérément laissé certaines données de côté (analyse des temps médicaux, de la pertinence des examens réalisés, qualité et exhaustivité des comptes rendus…). Par ailleurs, les données sur les taux d’occupation des équipements doivent être lues avec une certaine réserve, notamment pour le scanner, car les durées d’examen courtes et le débit patient élevé n’ont pas nécessairement permis un relevé exact des entrées et sorties de machine.Toutefois, la richesse des données recueillies est grande et permet, au-delà des premiers retours, de construire des plans d’action régionaux, ou de mettre en place dans les établissements des plans d’action pour améliorer les organisations.Des analyses plus poussées de cette base, par les régions, les sociétés savantes ou autres acteurs autorisés, permettront d’en extraire des enseigne-ments pertinents sur les pratiques ou réalités clini-ques et organisationnelles des scanners et IRM (analyse des examens réalisés, capitalisation sur les organisations innovantes, analyse des durées d’examen…).

La qualité et la performance sont un enjeu continu : un outil, une métho-dologie à faire vivreAu-delà du constat chiffré, il reste aujourd’hui aux différents professionnels du monde de la santé à s’approprier ces données et la démarche, pour la généraliser sur tout le territoire, la faire vivre et évoluer d’année en année.1. G4 : Collège des Enseignants Radiologues de France, Fédération Nationale des Médecins Radiologues, Société Française de Radiologie, Syndicat des Radiologues Hospitaliers.

2. Indice de coût relatif : valorisation de l’activité réalisée en unité d’œuvre, en regard des coûts générés par la mobilisation de ressources humaines et matérielles directement nécessaires à la réalisation de chaque acte.

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010 Po

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Aujourd'huiBenchmark national Scanner-IRM

10h30 - Salle 253

Publication de la SFR 2010 En vente au stand Vente FMC Niveau 3

Ouvrage thématique édité à partir du cours approfondi Imageriecardiothoracique.

Interactif:Le CD-Rom comportant de nombreux

cas cliniques vous permet d’évaluer vos connaissances

(Ouvrage et CD-Rom ne peuvent être vendus séparément).

Syllabus ImagerieCardiothoracique

Direction scientifique: Catherine Beigelman, Jean-Nicolas DacherDirection éditoriale : Cédric de Bazelaire

Deux radiologues pour la défense du Musée de l’AP-HP.

Le professeur Henri Nahum a fondé l’Association des Amis du Musée de l’AP-HP (Adamap) en 2003. Jean-François Moreau lui a succédé en 2010 pour trois ans. Tous deux, radio-logistes honoraires, sont à la pointe de la lutte contre la fermeture au grand public depuis juillet de ce Mu-sée dépositaire de la mémoire millé-naire des hôpitaux franciliens. Le pro-jet qu’ils défendent est l’ouverture d’un grand musée moderne sur le site de l’Hôtel-Dieu de Paris, en voie de démédicalisation rapide, pour conserver et illustrer la mémoire de la politique sanitaire de l’Ile-de-France en insistant sur les XXe et XXIe siècles, inexistants dans le musée actuel, trop exigu dans l’Hôtel de Miramion. Dé-montrez votre sympathie en signant la pétition de l’Adamap sur le site www.adamap.fr/. Le projet compor-te l’association un volet patrimonial matériel et un grand musée virtuel faisant appel à la réalité virtuelle re-lié en multiplex avec tous les musées médicaux francophones.

Musée de l’AP-HP

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

3

F Brunelle • Hopital Necker,Paris

Imagerie pédiatrique

Neuro-imagerie anté- et post-natale

Les toutes premières images d’IRM ont été réalisées après curarisation fœtale par

ponction du cordon sous contrôle échogra-phique pour obtenir une immobilité fœtale liée à la longueur des séquences utilisées alors. Puis la prémédication maternelle par Rohypnol a été utilisée.Aujourd’hui, la rapidité des séquences utilisées, en particulier les séquences en « single shot », permet une analyse complète de l’anatomie fœtale, sans aucune prémédication. 531 articles ont été publiés lors des douze derniers mois sur l’imagerie fœtale. C’est dire le dynamisme de ce domaine !Ce développement a été rendu possible par une collaboration intégrée entre les différents acteurs de la médecine fœtale : obstétriciens, généticiens, radiologues… Les corré-lations entre l’imagerie anténatale et post-natale et les données chirurgi-cales, l’établissement de facteurs pronostiques permettant une meilleure approche thérapeutique post-natale ont été autant d’avancées scientifiques.Le domaine de la hernie diaphragmatique est à ce titre exemplaire.La mesure du volume pulmonaire fœtal en IRM, puis en échographie, a permis d’éta-blir un pronostic relativement fiable permet-tant d’adapter la prise en charge thérapeutique post-natale. En effet, en comparant les volumes pulmonaires d’un fœtus porteur d’une hernie diaphragmatique aux abaques normaux, il a été possible d’établir une valeur seuil (« cut off ») en deçà de laquelle le pronostic est péjoratif.La collaboration entre les équipes anténatales et post-natales a permis de développer le concept de « mortalité cachée » (hidden mortality).

En effet, certains nouveau-nés porteurs de hernies diaphragmatiques mouraient dès la naissance et n’atteignaient pas les centres chirurgicaux qui prennent en charge ces hernies diaphragmatiques. Ce biais épidémiologique a été rapidement identifié.Les avancées techniques actuelles concernent essentiellement l’IRM cardiaque fœtale qui permet de réaliser, comme en post-natal, des images statiques et dynamiques du cœur fœtal en IRM. Le « gating » cardiaque fœtal reste cependant encore un obstacle technique non surmonté. Il est en effet difficile de saisir le signal électrocardiographique fœtal.Dans le domaine cardiovasculaire, il est à prévoir que l’utilisation de produit de contraste, qui est

aujourd’hui relativement contre-indiqué, permettra l’analyse précise des pathologies placentaires, mais aussi des pathologies vasculaires anténatales.

En cas de nécessité, l’in-jection de produit de contraste permet une iden-tification précise des implantations anormales du placenta (placenta accreta).L’application des séquences de diffusion et de spectroscopie sur le cerveau fœtal va permettre de réaliser des études de développement céré-bral normal et pathologique chez l’enfant. Des publications récentes montrent l’intérêt de ces séquences pour évaluer les souffrances cérébrales fœtales.Des séquences dynamiques (fiesta) permettent une analyse de la déglutition et le diagnostic d’atrésie de l’œsophage. L’imagerie fœtale en scopie IRM n’est pas très loin !Des algorithmes de reconstruction spécifiques utilisant des séquences traditionnelles permet-tent déjà des reconstructions tridimensionnelles du cerveau fœtal, qui laissent imaginer l’établis-sement d’atlas tridimensionnels de la croissance du cerveau fœtal. Dès aujourd’hui, l’échographie et l’IRM permettent une analyse assez précise de la biométrie fœtale et du poids fœtal.L’IRM est aussi aujourd’hui utilisée comme outil d’autopsie virtuelle permettant une analyse post-mortem fœtale non invasive.Il ne faut pas oublier le développement du scanner fœtal qui, grâce aux techniques de réduction de doses, a permis l’explosion du diagnostic des malformations osseuses anté-natales. Les tout premiers scanners furent réalisés en 30 secondes au cours d’une apnée maternelle. Aujourd’hui, les scanners multibar-rettes permettent une acquisition en quelques secondes avec une dose inférieure aux anciens

« contenus utérins », qui font partie du passé. Ainsi le fœtus devient-il un patient « comme les autres », et les tabous liés à cette période de la vie sont en train de tomber: les différentes techni-ques d’imagerie utilisées chez l’enfant et l’adulte vont s’appliquer chez le fœtus. L’ensemble de ces techniques va éclairer d’un jour nouveau les mécanismes du développement fœtal, en parti-culier du développement cérébral du fœtus. D’ores et déjà, ces techniques ont modifié la prise en charge d’un certain nombre de patho-logies malformatives.C’est la collaboration entre les différentes spécia-lités prenant en charge la médecine fœtale, la collaboration entre les différentes techniques et leurs justes prescriptions (échographie, IRM, scanner), qui ont permis ces progrès.Mais la porte est juste entrouverte : il est à parier que la révolution est à venir. Le fœtus est en train d’acquérir un véritable statut. La naissance n’est plus le début de la vie : c’est un passage dans une vie qui commence bien avant. ■

L’imagerie fœtale en scopie IRM n’est pas très loin !

Aujourd'huiNeuro-imagerie anté- et post-natale

10h30 - Salle 241

Exposition scientifique10 Posters en neuroradiologie pédiatrique

8h00 - 17h30, niv.3

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Les premières IRM fœtales ont été réalisées il y a un peu moins de vingt-cinq ans. Les tout premiers scanners du fœtus réalisés il y a moins de dix ans ont fortement ému la communauté radiologique.Que de chemin parcouru !

Fig. 3 - Scanner fœtal : achondroplasie.

Fig. 1 - Reconstruction tridimensionnelle d’un cerveau fœtal de 27 semaines (F de Guio, JF Mangin, Neurospin Hopital Necker).

Fig. 2 - Scanner fœtal : nanisme métatropique. Fémurs courts, platyspondylie extrême.

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 1

Dernier jour pour visiter l'exposition "Islande" !

Islandeentre ténèbres et lumière

de l'enfant

Une expositionphotographique

pour soutenirla recherche

sur la pathologieneurovasculaireDernier jour pour visiter l'exposition"Islande" !

Niveau 1

Hommage à Pierre Lasjaunias

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

4 Imagerie de la femme

Premium PerformancePoint of Care Ultrasound

ESAOTE France, votre partenaire en Radiologie

My Lab Twice Deux façons d’être unique

Découvrez My Lab Twice Stand ESAOTE n°102 – Niveau 1

Faux négatifs en sénologie interventionnelle : un défi toujours d’actualité en 2010

La généralisation du dépistage a conduit à une augmentation de détection d’anomalies mammaires infracliniques. Dans le même temps, les évolutions techniques des matériels de biopsie ont permis une prise en charge peu invasive de ces lésions. La possibilité de les caractériser sans recourir à la chirurgie a rapidement imposé ces techniques, à tel point que les recommandations européennes fixent pour objectif qu’au moins 70 % des cancers cliniquement occultes soient diagnostiqués avant chirurgie (par cytologie ou histologie) avec un succès de la première exérèse chirurgicale dans au moins 95 % des cas [1].

Le radiologue intervient ainsi à tous les stades de la prise en charge de la pathologie mammaire, ce qui fait de lui un acteur central en sénologie, amené à poser les indications des prélèvements et à assurer leur réalisation, à orienter le chirurgien pour l’exérèse des lésions infracliniques (repérage par imagerie), à conseiller le mode de surveillance suite aux biopsies. En cas de prélèvements, une de ses tâches les plus importantes est d’identifier les faux négatifs potentiels, définis par la survenue d’un cancer dans les deux ans qui suivent une biopsie, dans le même quadrant du sein prélevé [2].

Avec les développements techno-logiques, les modes de guidage par l’imagerie se sont multipliés : guidage mammographique, échographique, IRM, voire même scanner, permettant au radiologue de s’adapter au mieux aux diverses situations rencontrées. Néanmoins, le recours à de multi-ples techniques majore le risque d’er-reurs de concordance entre elles. Par exemple, lorsque des prélèvements sont effectués sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une lésion jugée correspondre à un rehaussement focal détecté par IRM. Une grande rigueur dans l’interprétation des différents examens, ainsi qu’un regard critique sur les résultats des prélèvements effec-tués, sont indispensables pour ne pas méconnaître d’éventuels faux négatifs de la biopsie. Dans une étude rétrospective à propos de 519 anomalies IRM corrélées à une image échographique, 253 ont été prélevées sous échographie, dont 154 avec des résultats histologiques bénins jugés concordants avec l’imagerie [3]. Quatre-vingt lésions ont fait l’objet d’un suivi IRM. Durant ce suivi, dix des lésions prélevées sous échographie se sont avérées non concordantes avec l’anomalie IRM. Neuf ont été prélevées sous guidage IRM ; cinq d’entre elles se sont avérées malignes. Parmi douze lésions prélevées sous échographie avec un résultat bénin qui avait été jugé discordant compte tenu de la présen-tation radiologique, huit ont été préle-vées sous IRM avec un résultat malin dans quatre cas. Au total, parmi les 253 images échographiques biopsiées, 22 étaient donc faussement corrélées

à l’IRM (9 %), dont neuf cancers manqués ont été identifiés grâce au suivi IRM ou à la mise en évidence d’une discordance entre la présentation en IRM et le résultat des prélèvements orientés par l’échographie. En cas de prélèvements sous échographie d’une image corrélée à l’IRM, le compte rendu doit préciser le degré de confiance dans la concor-dance morphologique et topographique des deux images, de manière à ce que des prélèvements guidés par l’IRM puissent être d’emblée discutés. La mise en place d’un coil repérable en IRM au décours des biopsies sous échographie peut permettre de contrôler la concordance des images [4]. Si la concordance est peu convaincante, ou s’il n’y a pas d’image [échographique] à l’écho-graphie ciblée, il faut alors recourir d’emblée aux prélèvements sous guidage IRM. Pour les rares lésions inaccessibles sous guidage IRM (sous compression), des prélèvements peuvent être réalisés sous scanner. La position au scanner en décubitus dorsal, bras en arrière, étant équivalente à celle de l’échographie, elle peut aider à conforter la corrélation d’une prise de contraste IRM avec une image échographique.

Une fois la biopsie réalisée, la reconnaissance du caractère discordant d’un résultat histologique implique une bonne connaissance de l’anatomo- pathologie mammaire par le radiologue, des corré-lations imagerie-pathologie et des lésions à haut risque qui nécessitent une exploration chirurgi-cale en raison du risque de sous-estimation [2]. C’est en partenariat étroit avec le pathologiste interprétant les biopsies, au cours de réunions multidisciplinaires, que la revue critique des résul-tats histologiques doit être menée. L’exploration d’une anomalie mammaire est ainsi basée sur une triple évaluation comprenant l’examen clinique, l’imagerie et l’analyse histologique des prélève-ments percutanés. En cas de discordance entre les éléments de ce trépied, une biopsie chirurgicale est alors indiquée pour ne pas méconnaître un faux négatif [5]. ■

Références1. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tömberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition - summary document. Ann Oncol 2008;19: 614-222. Bassett LW, Mahoney MC, Apple SK. Interventional breast imaging: current procedures and assessing for concordance with pathology. Radiol Clin North Am 2007;45:881-943. Meissnitzer M, Dershaw D, Lee CH, Morris EA. Targeted ultrasound of the breast in women with abnor-mal MRI findings for whom biopsy has been recommen-ded. AJR 2009;193:1025-94. Youk JH, Kim EK, Kim MJ, Lee JY, Oh KK. Missed breast cancer at US-guided core needle biopsy: how to reduce them ? Radiographics 2007;27:79-945. O’Flynn E, Wilson A, Mitchell M. Image-guided breast biopsy : state-of-the-art. Clin Radiol 2010;65:259-70

Fig. 1 - Patiente de 40 ans, porteuse d’une mutation BRCA2. IRM de surveillance montrant un rehaussement canalaire non masse du quadrant supéro-externe du sein gauche, sans traduction mammo ou échographique (a), prélevé sous guidage IRM. Lésions de mastopathie fibro-kystique à l’analyse histologique. Les contrôles per-procédure montraient un ciblage satisfaisant et le suivi par IRM, une prise de contraste résiduelle. Ces résultats avaient été jugés concordants et les prélèvements signifi-catifs. Lors du contrôle annuel suivant, apparition en mammographie de calcifications vermiculaires de trajet canalaire ACR5 (b), correspondant morphologiquement et topographiquement à la prise de contraste IRM. Des macrobiopsies sous guidage stéréotaxique ont montré un carcinome canalaire in situ, indiquant un faux négatif des biopsies sous IRM.

Fig. 1a Fig.1 b

C Malhaire, A Tardivon • Institut Curie, Paris.

Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy Rédacteurs adjoints : Olivier Naggara, Isabelle Thomassin-Naggara

Comité éditorial du Quotidien des JFRLouis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni

Directeur de la publication : Jean-Pierre PruvoTirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie.Tous droits de reproduction, même partielle, strictement réservés.

SéanceL'interventionnel mammaire au quotidien

Aujourd’hui 10h30 - Salle Maillot

Posters24 Posters en sénologie

8h00 - 17h30, niv.3

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Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

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A Jalaguier-Coudray, N Perrot, I Thomassin-Naggara • Hôpital Tenon, Paris

Imagerie de la femme

Imagerie et PMA : que doit savoir le radiologue ?

Aujourd'huiImagerie et PMA : que doit savoir le radiologue ?

16h00 Amphithéâtre Bordeaux

Exposition scientifique16 Posters sur l'appareil génital féminin

8h00 - 17h30, niv.3

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Avant le début de la prise en charge, l’ima-gerie va permettre de réaliser le bilan étio-

logique d’infertilité : l’hystérosalpingographie reste l’examen incontournable pour évaluer la perméabilité tubaire, même si plusieurs auteurs évaluent actuellement la perméabilité tubaire en IRM après cathétérisme utérin et injection de contraste afin de supprimer l’irradiation engen-drée par l’hystérosalpingographie classique (2, 3). L’échographie endovaginale recherche également des lésions tubaires (hydrosalpinx) mais permet aussi de dépister d’autres pathologies impliquées dans l’infertilité (4) comme une endométriose pelvienne, de l’adénomyose utérine, des myomes utérins ou des malformations utérines pouvant gêner l’implantation de l’embryon. L’IRM pelvienne peut être indiquée en cas d’échographie pelvienne anormale pour faire un bilan exhaustif des lésions d’endométriose pelvienne profonde, faire une cartographie optimale des myomes ou compléter le bilan de malformations utérines (5). L’échographie pelvienne, combinée aux dosages hormonaux (FSH, œstradiol, AMH) a égale-ment un rôle pronostique majeur pour prédire le taux de réussite de l’AMP en évaluant la réserve ovarienne (6). En effet, le comptage des folli-cules antraux (follicules mesurés de 2 à 10 mm à J3 du cycle) est un reflet de la réserve ovarienne et permet d’orienter les traitements (stimulation ovarienne). Actuellement l’IRM pelvienne n’a pas sa place en routine pour établir des facteurs pronostiques de réussite de l’implantation. Cependant, de nombreuses études ont montré que les variations physiologiques de l’utérus au cours du cycle pouvaient être suivies en IRM pelvienne. Ainsi, l’IRM pelvienne permet de visualiser les contractions utérines. Physiologiquement, les contractions utérines au cours de la phase proli-férative permettent de faciliter le transport des spermatozoïdes vers les trompes, et la diminu-tion de ces contractions lors de la phase sécrétoire faciliterait l’implantation du blastocyste (7). De même, des modifications de la vascularisation de la zone myométriale interne ont été décrites lors de la phase péri-ovulatoire et ovulatoire (8). Des pathologies comme l’endométriose pelvienne et l’adénomyose vont altérer ces processus physiolo-giques et contribuer à diminuer la fertilité (9).Avant de débuter une stimulation hormonale, une mammographie est recommandée seule-ment dans certaines situations : si une anomalie clinique est retrouvée lors de l’examen, chez les patientes ayant un âge supérieur à 37 ans ou ayant un haut risque de cancer du sein. Dans ce cas, une mammographie numérique associée à une échographie mammaire est à privilégier chez ces patientes jeunes, ayant une densité mammaire souvent élevée.Au cours de la prise en charge, l’imagerie, toujours combinée aux dosages hormonaux, permet une surveillance de la croissance folliculaire en évaluant le nombre de follicules sélectionnés. Les résultats échographiques permettent au clinicien d’ajuster la dose de stimulation, d’arrêter la stimulation s’il existe un risque d’hyperstimulation avec réponse ovarienne majeure ou, si le ou les follicules sont arrivés à maturité (diamètre folliculaire moyen entre 17 et 18 mm), de déclencher l’ovulation par injection HCG dans le cadre d’une insémination, ou encore de programmer une ponction follicu-laire s’il s’agit d’une FIV (10-12).

À long terme, la problématique posée par le trai-tement en AMP est l’augmentation du risque de cancers gynécologiques (sein, ovaires, utérus). Si les premières études de la littérature semblaient démontrer l’existence d’une augmentation du risque de cancer du sein chez les patientes ayant bénéficié d’un traitement par procréation médi-calement assistée, les études de cohorte et de cas témoins les plus récentes tendent à prouver l’absence de lien. Ces résultats sont à inter-préter avec prudence compte tenu de la présence de nombreux facteurs confondants (infertilité, nulliparité, densité mammaire...) et de l’absence d’étude permettant un suivi suffisamment long pour atteindre l’âge moyen de survenue de cancer du sein (13-16). En ce qui concerne le risque de cancer ovarien, aucun sur-risque n’a été constaté dans les différentes études (17-19). En revanche, l’exposition prolongée au citrate de clomiphène augmenterait le risque de cancer de l’endomètre (20).En conclusion, l’imagerie occupe une place fondamentale dans l’AMP et le radiologue a un rôle important dans la prise en charge de ces patientes. ■

Références1. Thurmond AS. Imaging of female infertility. Radiol Clin North Am. 2003 Jul;41(4):757-672. Frye RE, Ascher SM, Thomasson D. MR hysterosalpingography: protocol development and refinement for simulating normal and abnormal fallopian tube patency--feasibility study with a phantom. Radiology. 2000 Jan;214(1):107-12.3. Sadowski EA, Ochsner JE, Riherd JM, Korosec FR, Agrawal G, Pritts EA, Kliewer MA. MR hysterosalpingography with an angiographic time-resolved 3D pulse sequence: assessment of tubal patency. AJR Am J Roentgenol. 2008 Nov;191(5):1381-5.4. Steinkeler JA, Woodfield CA, Lazarus E, Hillstrom MM. Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 2009 Sep-Oct;29(5):1353-705. Imaoka I, Wada A, Matsuo M, Yoshida M, Kitagaki H, Sugimura K. MR imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. Radiographics. 2003 Nov-Dec; 23(6):1401-216. Scheffer GJ, Broekmans FJ, Looman CW, Blankenstein M, Fauser BC, teJong FH, teVelde ER. The number of antral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age. Hum Reprod. 2003 Apr;18(4):700-67. Leyendecker G, Kunz G, Wildt L, Beil D, Deininger H. Uterine hyperperistalsis and dysperistalsis as dysfunctions of the mechanism of rapid sperm transport in patients with endometriosis and infertility. Hum Reprod. 1996 Jul;11(7):1542-518. Thomassin-Naggara I, Balvay D, Cuenod CA, Daraï E, Marsault C, Bazot M. Dynamic contrast-enhanced MR imaging to assess physiologic variations of myometrial perfusion. Eur Radiol. 2010 Apr;20(4):984-949. Kunz G, Beil D, Huppert P, Leyendecker G. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. Hum Reprod. 2000 Jan;15(1):76-8210. Duran HE, Morshedi M, Kruger T, Oehninger S.Hum Reprod Update. 2002 Jul-Aug;8(4):373-84. Intrauterine insemination: a systematic review on determinants of success.11. Frattarelli JL, Levi AJ, Miller BT, Segars JH.A prospective assessment of the predictive value of basal antral follicles in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2003 Aug;80(2):350-512. Aboulghar M. Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS. Hum Reprod. 2003 Jun;18(6):1140-113. Land JA, Evers JL. Risks and complications in assisted reproduction techniques: Report of an ESHRE consensus meeting. Hum Reprod. 2003 Feb;18(2):455-714. Pike MC, Spicer DV, Dahmoush L, Press MF. Estrogens, progestogens, normal breast cell proliferation, and breast cancer risk. Epidemiol Rev. 1993;15(1):17-35.15. Burkman RT, Tang MT, Malone KE. Infertility drugs and the risk of breast cancer: findings from the National Institute of Child Health and Human Development Women’s Contraceptive and Reproductive Experiences Study. Fertil Steril. 2003 Apr;79(4):844-51.16. Rossing MA, Daling JR, Weiss NS, Moore DE, Self SG. Risk of breast cancer in a cohort of infertile women. Gynecol Oncol. 1996 Jan;60(1):3-7. 17. Potashnik G, Lerner-Geva L, Genkin L, Chetrit A, Lunenfeld E, Porath A. Fertility drugs and the risk of breast and ovarian cancers: results of a long-term follow-up study. Fertil Steril. 1999 May;71(5):853-9.18. Venn A, Watson L, Lumley J, Giles G, King C, Healy D. Breast and ovarian cancer incidence after infertility and in vitro fertilisation. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):995-1000.19. Crit Rev Oncol Hematol. 1997 Jan;25(1):1-9. Estrogen action in human ovarian cancer. Clinton GM, Hua W.20. Calderon-Margalit R, Friedlander Y, Yanetz R, Kleinhaus K, Perrin MC, Manor O, Harlap S, Paltiel O. Cancer risk after exposure to treatments for ovulation induction. Am J Epidemiol. 2009 Feb 1;169(3):365-75.

En association avec l ’hormonologie, l ’imagerie est indispensable au clinicien de l ’assistance médicale à la procréation (AMP) à toutes les étapes de sa pratique. L’échographie pelvienne par voie endovaginale est au premier plan et joue un rôle déterminant à toutes les étapes de l ’AMP (1).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 2 - IRM : Coupe sagittale en pondération T2 : Endométriose sous-péritonéale postérieure avec aspect de symphyse du Douglas.

Fig. 1 - Échographie : Coupe sagittale médiane sur l’utérus pour mesure de l’endomètre en cours de stimulation.

6

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

L’élasticité tissulaire est généralement quanti-fiée par une constante physique, le module

d’élasticité de Young qui relie la contrainte longitudinale d’étirement appliquée à un maté-riau élastique à la déformation qui en résulte. La plupart des études s’intéressant à l’élasticité des tendons ont été réalisées in vitro, permettant d’en extraire les principaux paramètres d’élasti-cité. L’élastographie est une modalité d’imagerie ultrasonore récente permettant d’évaluer de façon non invasive l’élasticité des tissus mous. L’intérêt de l’élastographie transitoire ou impulsionnelle est sa capacité à fournir en temps réel une carto-graphie couleur de l’élasticité tissulaire, permet-tant la mesure quantitative en kilopascals (kPa) du module de cisaillement tissulaire qui reflète le module de Young. Nous avons évalué de manière prospective l’élastographie transitoire du tendon calcanéen dans une population de sujets sains, afin d’évaluer la faisabilité de cette technique et de rechercher des facteurs de variation du module de cisaillement dans la population, tels que l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle ou l’activité sportive.

Soixante tendons calcanéens de 30 sujets sains sans antécédent ou traitement susceptible de

modifier les propriétés du tendon calcanéen, ont été successivement examinés au moyen du même appareil, un prototype Rubi V1Sq (SuperSonic Imagine®, Aix-en-Provence, France). Les mesures ont été réalisées en coupe axiale et longitudinale, en extension complète, puis à 0° de flexion et enfin en dorsiflexion maximale passive, l’opéra-teur effectuant une poussée sur la face plantaire du pied du sujet. Les sujets (15 hommes et 15 femmes) étaient âgés en moyenne de 36 ans. 63 % d’entre eux pratiquaient une activité sportive. Les valeurs moyennes de modules de cisaillement ont été de 104±46 kPa en extension complète, 464±144 kPa en position 0° et 410±196 kPa en dorsiflexion maximale : il existe une augmenta-tion significative des valeurs du module élastique lors de la flexion de l’articulation (p < 0,01). Sur l’image (Fig. 1), le tendon passe du bleu (mou) au rouge (dur). Il n’a pas été retrouvé de différence significative des valeurs d’élasticité en fonction du sexe, de l’âge, du côté observé ainsi que de l’in-dice de masse corporelle. En revanche, les sujets sportifs présentaient un module de cisaillement du tendon calcanéen significativement supérieur aux non sportifs (p < 0,05), quel que soit le degré de flexion de la cheville.

Il n’existe pas à ce jour d’étude d’élastographie tendineuse fournis-sant des résultats quantitatifs. Ce travail se distingue de l’ensemble des études précédentes réalisées au moyen d’appareils d’élastographie statique, dont la limitation majeure vient du fait que la déformation des tissus est produite manuellement par l’opérateur, au moyen d’une pression uniforme sur la sonde : la valeur de la contrainte appliquée ne peut pas être connue par l’appareil, qui ne peut déduire la valeur du module de Young. L’élastographie transi-toire (ou élastographie impulsion-nelle) est basée sur le principe de la mesure de la vitesse de déplacement des ondes de cisaillement dans les tissus. Elle est la seule qui permette une mesure locale et quantitative de l’élasticité tissulaire en temps réel. Contrairement aux ondes de compression utilisées en imagerie ultrasonore conventionnelle, qui se

déplacent avec une vitesse élevée, les ondes de cisaillement provoquent un glissement élastique des couches de tissus les unes par rapport aux autres et se déplacent perpendiculairement au faisceau les générant. Leur vitesse (V) est lente, de l’ordre de 5 à 10 m/s. Celle-ci est directement reliée aux propriétés élastiques des tissus mous par l’approximation E = 3ρc², où E est le module d’élasticité, ρ la masse volumique (estimée à 1000 g.m-3). Leur faible vitesse rend possible l’ima-gerie de leur déplacement grâce à une techno-logie d’imagerie ultra-rapide (Ultrafast TM), permettant d’insonifier un plan de coupe en un seul tir ultrasonore et une cadence image très élevée, proche de 20 000 Hz.

Les résultats obtenus lors de cette étude prélimi-naire apparaissent en adéquation avec les données de la littérature, notamment en ce qui concerne l’absence de différence significative en fonction du sexe. La structure des tendons est composée de collagène et de matrice extracellulaire, dont les proportions apparaissent variables et reliées à leurs propriétés élastiques. La relation entre l’activité physique, l’augmentation de la quantité de collagène et l’augmentation du module élas-tique du tendon a été démontrée in vitro et sur un modèle porcin. Notre étude conforte in vivo et chez l’homme ces hypothèses, les sujets sportifs ayant des tendons dont le module de cisaillement est significativement supérieur aux non sportifs. L’anisotropie des tissus mous est à l’origine de la variabilité des vitesses de propagation des ondes de cisaillement en fonction de leur direction de déplacement et pourrait expliquer les différences de valeur entre les coupes longitudinales et axiales. Certains résultats paradoxaux semblent liés aux limitations techniques actuelles du prototype qui avait été réalisé initialement pour l’imagerie mammaire et dont le développement se poursuit, avec notamment un élargissement de la gamme de mesures d’élasticité et une adaptation des réglages pour l’imagerie musculo-tendineuse.Cette étude montre la faisabilité de l’élasto-graphie transitoire supersonique des tendons. L’intérêt de cette modalité ultrasonore non inva-sive est de fournir une estimation quantitative de l’élasticité tissulaire qui pourrait être utile dans le suivi thérapeutique des tendinopathies d’Achille. Les résultats obtenus in vivo par cette technique sont cohérents avec plusieurs études in vitro de la littérature, et confirment une asso-ciation entre l’activité sportive et l’augmentation des valeurs des modules d’élasticité tendineuse. Comme toute technique en développement, certaines limitations matérielles ont été mises en évidence. Celles-ci devraient s’amenuiser avec les évolutions matérielles futures et la mise en place de solutions dédiées à l’échographie musculo-tendineuse. ■

Fig. 1 - Élastographie transitoire supersonique du tendon calcanéen. Lors de la mise en tension du tendon calcanéen en dorsiflexion, le module d'élasticité du tendon augmente. En encodage couleur, le tendon calcanéen passe du bleu (mou) au rouge (dur).

S Aubry, JR Risson, B Kastler • CHU Besançon

Ostéoarticulaire

Élastographie supersonique du tendon calcanéen : bases physiques, résultats préliminaires et perspectives

Fig. 1

Les tendons s’adaptent de façon dynamique au stress mécanique, augmentant leur résistance à la rupture en cas de sollicitation. À l ’inverse, une altération des propriétés élastiques est retrouvée lors de l ’immobilisation ou du vieillissement. La fréquence des tendinopathies est élevée, en augmentation ces trente dernières années en raison de la généralisation des pratiques sportives. Le tendon calcanéen est celui qui est soumis aux plus importantes contraintes mécaniques. Il s’agit du tendon le plus fréquemment rompu et avec le tendon patellaire, d’un des deux tendons les plus fréquemment atteints par le surmenage.

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Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

7Imagerie cardiovasculaire

Accidents ischémiques cérébraux d’origine cardiaque et aortique : des diagnostics à ne pas méconnaîtreJP Laissy, I Klein, N Pasi, E Schouman-Claeys, JM Serfaty• Hôpital Bichat, Paris.

Les cardiopathies emboligènes représentent la deuxième cause par ordre de fréquence

d’AVC. Parmi les accidents de type ischémique, 20 % sont en rapport avec une embolie d’ori-gine cardiaque et sont accessibles à une préven-tion efficace grâce à un diagnostic rapide de l’anomalie cardiaque ; les lésions emboligènes d’origine aortique sont beaucoup plus rares que celles d’origine cardiaque. En général, un AVC d’origine embolique provoque plus de lésions cérébrales que les lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques, avec des complica-tions hémorragiques fréquentes. En outre, ces AVC d’origine extra-cérébrale, et en particulier aortique, doivent être recherchés en cas d’at-teinte de plusieurs territoires cérébraux.Parmi les étiologies les plus fréquentes, on retrouve :• les troubles du rythme (essentiellement arythmie complète par fibrillation auriculaire, plus rarement maladie de l’oreillette, flutter. Les troubles du rythme ventriculaire n’en sont pas responsables) ;• les valvulopathies mitrales, en particulier les rétrécissements, même en l’absence de fibrilla-tion auriculaire associée, et le prolapsus de la valve mitrale ;• l’infarctus du myocarde avec formation de thrombus ventriculaire gauche au contact d’un infarctus récent ou ancien, avec hypokinésie ou akinésie ventriculaire plus ou moins étendue, ou sur anévrisme ventriculaire gauche (à distance de la phase aiguë) ;• les cardiopathies congénitales, y compris les embolies paradoxales à travers un foramen ovale perméable (FOP) permanent ou se révélant lors des épreuves de Valsalva. Près de 30 % des sujets (voire plus chez les sujets jeunes ayant fait un AVC) ont une perméabilité du septum interau-riculaire de type FOP perméable, permettant le passage du flux sanguin de l’OD dans l’OG. Ce passage est susceptible de survenir surtout à l’occasion d’une HTA pulmonaire, en parti-culier dans le cadre d’une embolie pulmonaire secondaire à une migration d’une thrombose veineuse profonde. La taille du FOP augmente avec l’âge. Le taux de FOP est significative-ment plus élevé dans les groupes de patients ayant présenté un AVCI et particulièrement dans le sous-groupe des AVCI de cause indéter-minée. Les anévrismes du septum interauricu-laire (ASIA) ne sont pas quant à eux considérés

comme une cause établie d’infarctus cérébral, à moins de troubles du rythme auriculaire asso-ciés. Néanmoins, l’association FOP-ASIA est sans doute un facteur de risque plus important d’AVC, sinon une cause à part entière ; • les cardiomyopathies, surtout dilatées et hypertrophiques ;• les endocardites bactériennes (avec possibi-lité d’anévrismes mycotiques) et marastiques (cancer, lupus) ;• le myxome de l’oreillette gauche ;• les embolies d’origine aortique résultent soit d’un thrombus mural formé au niveau d’une

plaque athéromateuse en amont de la nais-sance des troncs supra-aortiques, soit de la structure même de la plaque (agrégats fibrino-plaquettaires ou matériel athéromateux) et de son caractère ulcéré. La taille de la plaque est également un élément capital, la migration embolique étant l’apanage des plaques de plus de 4 mm d’épaisseur. Enfin, une dissection de l’aorte étendue aux troncs supra-aortiques peut

également être à l’origine d’un bas débit aigu ;• les causes iatrogènes sont aisément diagnos-tiquées (valves prothétiques, examens de cathétérisme cardiaque, chirurgie cardiaque, coronarographie), de même que l’arrêt cardiaque ou le choc prolongé.

Examens à visée étiologique

Une fois éliminée une origine thrombotique locale à l’AVC ischémique, il convient d’essayer d’en déceler la cause dans un second temps, afin surtout de prévenir d’éventuelles récidives.L’échographie cardiaque transthoracique est la première étape, mais a de nombreuses limites. L’échographie transœsophagienne est une technique éprouvée dans le bilan de ces lésions, mais la TDM, bien plus que l’IRM qui n’offre pas une vision directe 3D, est capable de fournir un bilan exhaustif des atteintes embo-ligènes cardiaques et aortiques. Un thrombus cardiaque doit être recherché non seulement au niveau de l’oreillette et du ventricule gauche, mais aussi de l’auricule ; il est souvent utile de réaliser deux acquisitions TDM avec synchro-nisation ECG, la première au temps « arté-riel » de l’injection de produit de contraste, la seconde 90 secondes plus tard, le thrombus apparaissant franchement hypodense. Les plaques aortiques mobiles de plus de 4 mm d’épaisseur et l’existence d’ulcérations sont des éléments étiologiques essentiels. La TDM a un fort impact thérapeutique et pronostique dans cette affection. ■

Les cardiopathies emboligènes représentent la deuxième cause par ordre de fréquence d’AVC. Parmi les accidents de type ischémique, 20 % sont en rapport avec une embolie d’origine cardiaque et sont accessibles à une prévention efficace grâce à un diagnostic rapide de l ’anomalie cardiaque ; les lésions emboligènes d’origine aortique sont beaucoup plus rares que celles d’origine cardiaque.

Fig. 1 - Thrombus de la pointe du ventricule gauche en TDM, temps précoce (a) et différé (b).

Fig. 1a Fig.1 b

Fig. 2

Fig. 2 - Plaques athéromateuses ulcérées de l’aorte de plus de 4 mm en TDM.

Aujourd'huiPathologie ischémi-que : un axe coeur/cerveau ?

10h30 - Salle 252

Exposition scientifique31 Posters en ima-gerie cardiovascu-laire diagnostique et interventionnelle

8h00 - 17h30, niv.3

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Séance d'interprétation • Imagerie cardiovasculaire Prix Jacques Sauvegrain (400€ offerts par la FNMR)

Cas cliniques

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Symposium

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Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 25 octobre 2010

8 Prix et récompenses

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Espace cas cliniques jeux-concoursDépistage organisé

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Réponses et gagnants aux cas du jourPrix Louis Delherm

Double arc aortique

Dissection spontanée du tronc cœliaque avec extension à l’artère hépatique

Fasciite Nodulaire

Tumeur desmoplasique associée à un syndrome de Peutz Jeghers

Cavernomatose cérébrale

Pneumonie organisée secondaire

Syndrome de Boerhaave

Syndrome d’hypotension intra-crânienne

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

9Prix et récompenses

Séance d’interprétation d’imagerie ostéoarticulaire400 € offerts par Bayer Schering Pharma

Les gagnants sont : Franck Lapegue Carolyne Laplante Pierre-François Montor Leïla Sbihi

RéponsesCas n°1 : Hyperostose diffuse et Sacro-iliite séronégative à l'isotrétinoïne (Roaccutane®)Cas n°2 : Fistule artérioveineuse secondaire à l'ablation du matérielCas n°3 : Tophus goutteux péri-odontoïdienCas n°4 : Ostéonécrose du corps vertébral secondaire à un anticorps anti- phospho-lipide circulant

Séance d’interprétation d’imagerie neuroradiologique400 € en bon pour livres offert par la SFR

Les gagnants sont : Farid Kessaci Marc-David Molho

RéponsesCas n°1 : Ventricule terminalCas n°2 : Hémangiome caverneux orbitaireCas n°3 : Tuberculose cérébraleCas n°4 : Syndrome de Susac

Cas cliniques

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consacré à des corrélations radio-morphologique donné par

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• François JAUSSET - Nancy

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Meilleur communication manipulateurs

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Remise des diplômes aux sept lauréats du Prix de communication jeune chercheur 2010.

Reportages10

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

Chirugien ORL… Le radiologue est à votre écoute !

N Pyatigorskaya • HEGP, Paris

Foie tumoral : du diagnostic au traitement

J Goupil • CHU Caen.

De la détection au traitement, cette session, modérée par Agnès Rode et Hervé Lau-monier, mêlant diagnostic des tumeurs

hépatiques et radiologie interventionnelle, nous a permis d’actualiser nos connaissances dans ce domaine en plein essor. Quantifier la microcirculation tumorale est un objectif important depuis l’avènement des trai-tements anti-angiogéniques, afin d’en évaluer l’efficacité thérapeutique, les critères RECIST étant pris à défaut. T. Lefort a présenté les résul-tats du travail lyonnais sur la perfusion tumorale hépatique en échographie de contraste (EC). Il existe une bonne cor-rélation entre les valeurs de perfusion obtenues au scanner (technique vali-dée) et celles obtenues en EC en utili-sant la technique de destruction-rem-plissage. L’avantage de cette technique est bien entendu l’absence d’irradiation chez ces patients, qui vont bénéficier de nombreux examens au cours du suivi. Distinguer kyste biliaire remanié et tumeur kystique peut être difficile et c’est un rôle classiquement dévolu à l’IRM. Z. Ben Lakhdar (Beaujon, Paris) a testé l’EC dans cette indication et montre des performances similaires à l’IRM avec une excellente sensibilité et une valeur prédic-tive négative du non rehaussement des cloisons intra-kystiques pour exclure une tumeur. A-F. Manichon (Lyon) propose une série de 16 cas de l’exceptionnel adénome télangiectasique

(AT). Un aspect typique en imagerie (IRM + EC) peut être proposé, associant un hypersignal T2 et un rehaussement artériel intense, homogène, centripète, persistant au temps tardif, à la fois en IRM et en EC. Il est toutefois difficile de décrire un aspect typique dans les AT avec forte compo-sante graisseuse (9/16). La radiothérapie stéréotaxique robotisée syn-chronisée à la respiration est un traitement innovant des métastases hépatiques du cancer colorectal (CCR). Les aspects post-thérapeuti-

ques sont peu décrits. H. Jarraya (Lille) montre, à partir de 15 patients, que les critères RECIST sont pris en défaut. Une prise de contraste lobulée, irrégulière en cocarde (Fig. 1), est évocatrice de récidive alors qu’un rehaussement en cocarde fine et régulière entourant la zone traitée hypo-

dense évoque des remaniements post-thérapeu-tiques habituels (Fig. 2). La diffusion est devenue une séquence indis-pensable dans les protocoles d’IRM hépatique. M. Chiaradia (H. Mondor, Créteil) rapporte l’in-térêt de la diffusion IVIM comparé à l’IRM stan-dard dans la détection des métastases de CCR. P. Soyer (Lariboisière, Paris) montre quant à lui l’intérêt de combiner cette imagerie de diffusion aux séquences T2 et T1 Gd dans la détection préopératoire des métastases de CCR avec un Se

de 89,5 % pour ces 3 séquences inter-prétées conjointement et une supé-riorité de la diffusion sur la séquence T2 seule.A. Bouvier (Angers, Beaujon, Paris) confirme chez 184 patients qu’une chimioembolisation sélective (trai-tement palliatif d’un CHC) est mieux tolérée et offre une meilleure réponse tumorale qu‘un traitement non sélectif et doit être privilégiée, même si aucun bénéfice en terme de survie n’est attendu. Enfin, B. Robert (Amiens) a rappelé la faisabilité et l’innocuité des drainages de collec-tion par voie transglutéale sans com-

plication majeure rapportée, le principal pro-blème étant la prise en charge de la douleur au cours du geste. Nous pourrons poursuivre dans ce domaine du foie tumoral aujourd'hui à 8 h 30 dans le cours « Imagerie des tumeurs hépatiques ». ■

Au travers de 9 communications, la séance scientifique consacrée à l’imagerie ORL présente les intérêts des nouvelles

séquences et techniques en pathologie tête et cou.La séance s’ouvre sur la présentation de A. Varo-quaux, de l’équipe de Marseille, à propos d’un nouveau protocole pour l’exploration des cho-lestéatomes en permettant la réalisation d’un examen en 15 minutes (au lieu d’une heure habi-tuellement). Le patient est injecté en salle de préparation 45 minutes avant l’examen et l’en-semble des séquences classiques T2, diffusion et T1 gadolinium sont réalisées après injection sans diminution de la performance diagnostique. R. Cavezian nous fait part ensuite de 10 ans d’ex-périence sur les performances du cone beam pour l’imagerie de l’orthodontie, de l’implanto-logie, mais aussi les explorations des infections sinusiennes et des traumatismes de la face. Malgré la mauvaise qualité d’exploration des tissus mous, cette technique a de nombreux avantages : faible irradiation, voxel isométrique, meilleure résolution de l’image, possibilités de rétro-reconstructions et reconstructions 2D et 3D. L’avenir sera-t-il à l’application de cette tech-nique aux autres organes ?Le diagnostic des traumatismes des osselets est un problème diagnostique courant pour les radiologues, et tout particulièrement les trau-matismes du malleus. G. Koch, de Brest, nous fait part de son expérience sur 600 cas. Les deux lésions traumatiques du malleus sont les fractu-res et les luxations ; les dislocations sont excep-tionnelles en raison de la localisation et des fixa-tions de cet osselet au sein de la caisse.

Et quid de l’oreille interne ? Avec l’apparition des IRM à haut champ, de nouvelles perspectives sont ouvertes, notamment pour l’étude des sac-cules et utricules qui seraient utiles pour le dia-gnostic des schwannomes cochléo-vestibulaires. J-F. Matern, de Strasbourg, démontre qu’il existe un abaissement du signal de liquide périlympha-tique sans modification du liquide endolympha-tique ou de la taille des saccules et utricules dans cette pathologie. La pertinence des diagnostics en imagerie ORL dépend de l’échange entre radiologue et chirur-gien ORL. Quatre communications abordent les nouvelles techniques d’imagerie qui peuvent apporter une aide précieuse dans l’exploration préopératoire.La séquence 3D T1 SPACE haute résolution, pré-sentée par M. Viallon (Genève), permet la visua-lisation des nerfs crâniens. En permettant une

large couverture anatomi-que et une analyse de l’ex-tension des lésions souvent multifocales, elle autorise des reconstructions multi-planaires, très utiles pour la voie d’abord chirurgicale. E. Menif, de Tunis, propose une classification simplifiée tomodensitométrique pro-nostique de l’otospongiose. Elle suggère que le résultat fonctionnel de la chirurgie est fonction de l’effraction endostéale et de l’atteinte de la fenêtre ronde.L. Chami, de Villejuif, a mon-tré par la suite l’intérêt des

techniques de marquage préopératoire écho-guidé par le charbon colloïdal des récidives loca-les de cancers de la thyroïde, qui sont souvent difficiles à repérer. Cette technique simple et bien tolérée permet d’optimiser le geste chirur-gical. La dernière communication, présentée par J. Vincente de l’équipe lyonnaise, aborde la problé-matique du bilan des paragangliomes cervico- cephaliques, tant sur le plan diagnostique que sur le plan de l’extension préopératoire, en pro-posant la séquence d’ARM 4D dynamique avec une étude multiphasique. En conclusion, cette séance montre un progrès notable des techniques d’imagerie d’ORL en permettant d’améliorer le rendement diagnosti-que, ainsi que de répondre de la manière la plus adaptée aux questions des chirurgiens ORL. ■

Fig. : Représentation de la branche mandibulaire du nerf trijumeau en imagerie du tenseur de diffusion (image M. Viallon).

Fig. 1 : Aspect de progression post-radiothérapie stéréotaxique d’une métastase de CCR (prise de contraste en cocarde irrégulière, lobulée). Fig. 2 : Aspect post-thérapeutique sans progression (prise de contraste en cocarde régulière entourant une zone centrale hypodense).

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

Reportages 11

Imagerie génito-urinaire : l’étau se resserre sur le cancer

H Cheikh Khelifa • Hôpital Gui de Chauliac, Montpellier

France Québec : de nouvelles opportunités

M Edjlali • Hôpital Sainte-Anne, Paris

Cette séance scientifique, dirigée par Marie-France Bellin et Daniel Portalez sous l’égide de la SIGU, a été rythmée par

la présentation de neuf études passionnantes mêlant innovation et amélioration des approches

diagnostiques dans ce domaine de l’imagerie.

Le Dr. P-H. Vivier propose l’IRM comme nou-velle méthode d’évaluation du débit de filtra-tion glomérulaire (Prix communication jeune chercheur). Cette étude, menée dans le cadre de l’optimisation de l’évaluation de la fonction rénale chez les patients cirrhotiques en attente de greffe, a permis de montrer la supériorité de la mesure de la fonction rénale par la fonction de rétention intentionnelle par rapport aux métho-des biologiques classiques (Cockcroft et MDRD), largement faussées dans ce cadre pathologique.L’équipe de Necker, représentée par le Dr. G.

Derot, souligne la place importante de l’échogra-phie de contraste dans l’étude des troubles de la perfusion rénale, et ce aussi bien chez les trans-plantés que sur les reins natifs. La pertinence de cette technique est en effet améliorée en com-plétant l’étude subjective par une analyse mor-phologique et quantitative.La pathologie tumorale rénale a été abordée par les trois études suivantes. L’étude du Dr. G. Bazille a ainsi montré un apport indéniable de la séquence de diffusion (IRM 3T b1000) dans la caractérisation des masses rénales. La restric-tion de la diffusion permet ainsi non seulement de distinguer les tumeurs malignes, même infra-centimétriques, du tissu sain, mais aussi de dif-férencier une lésion bénigne. L’équipe de Necker revient, avec le Dr. Sadfi, pour souligner le carac-tère rare des complications urologiques (fistule urinaire et hydronéphrose) après un traitement par radiofréquence. Il en ressort que le princi-pal facteur de risque est le retraitement du site tumoral. Cependant, le siège de la tumeur ou la pratique d’un refroidissement urinaire pendant la procédure ne semble pas ressortir comme fac-teur prédictif significatif.Le Dr. B. Guiu a exposé une étude pionnière menée à Dijon afin de proposer l’aire de la graisse viscérale comme premier biomarqueur pronostique du cancer du rein traité par antian-giogénique. En effet, une simple évaluation de la graisse intra-abdominale, au mieux par un logi-ciel dédié, permet d’accéder à un facteur pré-dictif fiable du temps jusqu’à progression et de la survie globale. Sa validation va passer par la réalisation d’une série externe.On passe à un autre organe, avec l’étude du Dr. Silvera, qui s’est intéressé à l’apport de la spec-trométrie dans les masses surrénaliennes. Il en ressort que la signature spectrale de ces lésions permet de distinguer un phéochromocytome

d’un adénome surrénalien de façon fiable, avec un temps d’acquisition optimisé (5 min).La prostate a eu la part du lion dans la dernière partie de la session, avec trois études traitant l’amélioration du diagnostic du cancer suivant des angles d’approche différents. Le Dr. Bratan, après une corrélation anatomoradiologique rigoureuse incluant 70 examens IRM, propose une stratification du risque de malignité des zones prostatiques anormales par un score sub-jectif. Cette méthode s’est avérée fiable pour les cancers de volume supérieur à 0,5 cc ou chez les patients, avec un score de Gleason supérieur à 6.L’optimisation des résultats des biopsies prosta-tiques a été l’objectif des deux présentations sui-vantes. Le Dr. G. Rigou propose l’amélioration de la détection des foyers cancéreux des patients dont la première série biopsique s’avère néga-tive malgré un PSA élevé, et ce en associant des biopsies ciblées après identification par IRM et localisation par échographie de contraste pros-tatique avant ce geste de rattrapage. On diminue ainsi le nombre de prélèvements, de répétitions et surtout la morbidité et le retard diagnostique. Le Dr. R. Renard-Penna va plus en amont et souli-gne l’apport de l’IRM multiparamétrique dans le bilan prébiopsique du cancer de la prostate. Ceci améliore la rentabilité de ce geste, surtout pour les lésions de la zone antérieure.La session est clôturée par un invité d’honneur, le Pr. SH Kim (Corée du Sud), qui a résumé les progrès dans l’approche et la caractérisation des petites tumeurs rénales, appuyé par une riche iconographie. L’association des différentes modalités d’imagerie et l’amélioration des diffé-rentes techniques nous permettent aujourd’hui de suggérer des types histologiques. Quelques cas déroutants exposés nous imposent, cepen-dant, la retenue et la modestie. ■

Le 17 octobre 2008, lors du XIIe Sommet de la Francophonie organisé à Québec, le pré-sident français Nicolas Sarkozy et le pre-

mier ministre québécois Jean Charest ont signé une "Entente sur la reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles". Cette dernière a pour objet de lever les nombreux obstacles pour les travailleurs désirant s’établir de part et d’autre de l’Atlantique. L’exercice de la médecine fait partie de cette entente bilatérale, qui ouvre donc de nouvelles possibilités d’échanges pour les radiologues. Explorer toutes ces nouvelles pistes était le but de cette séance franco-québé-coise, que voici résumée dans les grandes lignes. Prêts pour le voyage, embarquez !Jackie Ahr (représentant le Conseil national de l’ordre des médecins français) nous a présenté les conséquences de la reconnaissance mutuelle des diplômes appliquée au cadre de l’exercice de la médecine. Uniquement les radiologues "thé-sés", ayant validé leur 5 ans d’internat et ayant une spécialité acquise, peuvent bénéficier de cette libre circulation entre France et Québec. De plus, cette reconnaissance ne concerne que les Québécois ayant réalisé leurs études au Qué-bec, et les Français leurs études en France. Quel-les sont donc les conséquences de son applica-tion ? La facilitation des échanges, le maintien de la qualité d’exercice, le respect des normes rela-tives à la langue et la reconnaissance mutuelle

des qualifications professionnelles. Encore plus d’information : http://www.cmq.org/fr/obtenir-permis/profil/commun/FAQ/ARM.aspxFrançois Guilbert (Montréal) et Alain Luciani (Paris) ont présenté les parcours des internes en radiologie, respectivement au Québec et en France. De grandes similitudes se dégagent, par-ticulièrement quant à la durée du cursus (internat de cinq ans, comprenant une année de clinique et 4 années d’imagerie). Au Québec, l’internat est divisé entre un cursus fixe d’imagerie pendant environ trois ans, et un cursus optionnel de deux ans permettant une flexibilité et une orientation vers un domaine radiologique en fonction des préférences de chacun. La responsabilisation est progressive, avec un rôle prépondérant du com-pagnonnage au cours de la formation. Plusieurs examens obligatoires doivent être validés, à l’oral chaque fin d’année et à l’écrit en fin d’internat selon le modèle de l’American Board of Radio-logy. En France, l’évolution des maquettes suit ce modèle dit « 3 + 2 », qui est d’ailleurs le modèle européen de radiologie. La validation de la recon-naissance mutuelle d’exercice a été fondée sur ces similitudes de formation et de langue.Les échanges France-Québec étaient fructueux avant cette reconnaissance mutuelle ; ils ne demandent qu’à s’intensifier. Trois présentations décrivent l’expérience du fellowship à l’Univer-sité de Montréal, rapportées par les enseignants

(Gilles Soulez et Marie-France Giroux) et l’ensei-gnée (Ana Ruiz). 14 fellows français ont effec-tué au moins un an à l’université de Montréal depuis 2005. Les retours positifs sur ces expé-riences témoignent de l’intérêt de cet échange pour acquérir une sur-spécialisation, valider une année de mobilité, voire s’investir dans un cur-sus de recherche. D’un point de vue personnel, tous soulignent la qualité de vie au Québec, l’en-richissement apporté par la vision d’un pays et d’une culture différente, ainsi que les rencontres permises. Certains points restent à améliorer, comme la lourdeur administrative – un dossier devant se préparer environ 1 an à l’avance – et le manque de visibilité dans l’affichage des postes disponibles. Jacques Levesque (Association canadienne des radiologistes – oui, au Québec un radiologue est un radiologiste) et Gilles Hudon ont insisté sur l’échange à plus long terme des médecins entre les deux pays et sur l’implication du développe-ment professionnel continu. Guy Frija (Paris) conclut cette session par l’im-portance d’un système efficace à mettre en place pour que cet accord puisse s’appliquer dans de bonnes conditions. Ce sera le rôle d’un comité mixte SFR-SCFR-CAR. Vous pourrez suivre le tra-vail de ce comité ainsi que ses avancées sur le site de la Société Française de Radiologie (http://www.sfrnet.org/). ■

Fig. : Cancer de la prostate. Corrélation anatomo-radiologique (images F. Bratan).

JFR2010

12 Manipulateur

Le Quotidien des JFR 2010 • Mardi 26 octobre 2010

AFPPE • Association Française du Personnel Paramédical d'Électroradiologie.

En quoi cette participation aux ateliers est-elle importante pour les manipulateurs ?Murielle et Magali : Jusqu’à maintenant, les ateliers étaient réservés aux médecins radiolo-gues. Désormais cinq ateliers sont ouverts aux manipulateurs. Le fait de pouvoir y participer est une forme de reconnaissance et montre que notre métier avance. Nous sommes confrontés à une pénurie de radiologues, et sommes de plus en plus amenés à collaborer avec eux. Nous avons trouvé un très grand intérêt à cet atelier. L’enseignement est tout à fait à notre portée et nous y avons appris énormément de choses, même si à la base ce type d’atelier est plutôt orienté « médical ». Concernant l’atelier (lundi, NDLR) sur la coloscopie virtuelle, auquel nous avons participé aujourd’hui, nous constatons que le diagnostic médical est obtenu grâce à la prise en charge du patient par le mani-pulateur, qui réalise l’examen en amont. Il ne faut pas oublier que si l’examen est mal réalisé, le diagnostic peut être erroné. À cet effet, nous devons réaliser un examen de qualité.

Concrètement, comment s’est déroulé cet atelier sur la coloscopie virtuelle ?Il s’agit d’un atelier durant lequel un médecin présentait plusieurs cas cliniques. Exemple : un patient a passé un scanner abdomino-pelvien

avec insufflation de CO2. Le médecin récu-père les images, en fait le diagnostic en direct et le commente. Dès notre retour à Metz, nous pourrons soumettre au reste de l’équipe de la clinique Claude Bernard une certaine technique réalisée en amont pouvant nettement améliorer la conduite de l’examen et son résultat. Nous avons surtout appris d’autres choses : le médecin radiologue formateur nous a démontré comment différencier les polypes des tumeurs plus sévères. Au sein de notre clinique, nous avons la chance d’avoir des médecins radiologues avec lesquels nous travaillons vraiment en collaboration. Et de ce fait nous serons à même de leur signaler toute anomalie potentielle et de leur proposer d’opti-miser les protocoles.

Quel bilan tirez-vous de ces ateliers ?Ce sont des ateliers très interactifs. Nous étions une dizaine de participants, médecins et manipu-lateurs. Le médecin formateur a donné le rythme de la session, mais nous pouvions l’interrompre à tout moment et lui poser de nombreuses ques-tions. C’est un cours qui n’a rien de magistral. En effet, il nous a montré sur écran une coloscopie virtuelle, et nous a demandé de trouver des lésions. Dès que nous avions trouvé l’anomalie, arrêt sur image, et le médecin enchaînait sur l’analyse de la lésion trouvée.

L’expérience est donc concluante ?Tout à fait. Nous aimerions d’ailleurs la renouveler et aborder à l’occasion d’autres thèmes tels que le coroscanner, auquel nous n’avons pas pu participer cette année, question d’emploi du temps. C’est un thème très important pour nous, qui nécessite des notions d’anatomie très précises. Pourquoi ne pas également aborder des sujets comme les accidents liés aux produits de contraste ? Au final, cet atelier a totalement répondu à nos attentes, nous avons compris tout ce qui se disait, et le plus impor-tant : nous nous sommes senties complètement concernées. Pendant cette journée passée sur le congrès, cet atelier est ce que nous avons trouvé de plus intéressant et le plus en rapport avec notre métier. ■

Propos recueillis par Steeve Cupaiolo, pour la revue de l ’AFPPE, Le Manipulateur

d’imagerie médicale et de radiothérapie.

Fig. - Magali Styczen et Murielle Müller.

Première participation aux ateliers pour les manipulateurs : « Une expérience à renouveler »

Pour la première fois, les Journées Françaises de Radiologie ouvraient leurs ate-liers aux manipulateurs. Murielle Müller et Magali Styczen, deux manipulatrices de centre d’imagerie médicale de la clinique Claude Bernard à Metz, y ont parti-cipé. Petit retour sur leur expérience.