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1

DU 15

Impact de l’EGS sur la décision oncologique

Dr Elisabeth Carola

UCOG de Picardie

Plus de 50% des patients atteints de canceront 65 ans ou plus!

Tous 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et +

Localisation Nb de cas Nb de cas% cas dans la classe

d’âgeNb de cas

% cas dans la classe

d’âgeNb de cas

% cas dans la classe

d’âge

Poumon 32431 8502 26.2 6630 20,7 1413 3,9

Colon-Rectum 38923 9822 25.2 12452 32 5468 14

Prostate 65863 25135 38,2 18411 28,0 2254 6,5

Sein 51012 10257 20,1 7557 14,8 2786 5,5

DU 15Données Invs 2009

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2

Une Population hétérogène

DU 15 Walter et al. JAMA 2001

Moyenne = 8.3 ans

DU 15

La CGA (Comprehensive Geriatric Assesment)

� Identifier les conditions réversibles qui peuvent interférer avec le traitement

� Estimer l’espérance de vie

� Apporter un langage commun pour la classification des patients

� Préserver les fonctions et réduire les hospitalisations

Balducci L, Oncology, NCCN Proceedings, Nov 2000,221-7

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3

DU 15

La CGA : Améliore la survie des patients âgés

atteints de cancer ?

� 375 Pts de 60 à 92 ans opérés d’un cancer -Suivi 44 mois

McCorkle R, Strumpf NE, Nuamah IF, et al, Torosian M A specialized home care intervention improves survival among older post-surgical cancer patients. J. Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1707-13

Intervention gériatrique

Prise en charge « standard »

Nbre pts 190 185

Décés 22% (41) 28% (51)

Stade avancé 38% (72) 25% (48)

Survie à 2 ans stade avancé

67%* 40% *

G8: Outil de dépistage validé

• 8 Items

– Appétit, perte de poids, IMC– Motricité– Etat neuropsychologique– Nombre de médicaments– Le ressenti du patient– L’âge

• Réalisé par IDE entraînée

• 5 à 10 minutes

• Anormal si < ou = 14

Items Réponses possibles (score)

Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d’anorexie

Perte récente de poids (< 3 mois).

0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids

Motricité. 0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l’intérieur 2 : sort du domicile

Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique

Indice de masse corporelle (IMC)

0 : IMC < 18,5 1 : IMC = 18,5 à IMC < 21 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23

Prend plus de 3 médicaments 0 : oui 1 : non

Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge

0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure

Age

0 : >85 1 : 80-85 2 : <80

TOTAL 0 - 17

DU 15

Soubeyran P, J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 9001)

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4

Oncodage : Résultats

• Sensibilité et la

spécificité du G8comparativement à l’évaluation complète.

Se 76.6% (74-79)

Sp 64.4% (58.6-70)

VPP 89.6% (87.6-91.5)

VPN 40.7% (36.1-45.4)

DU 15

J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 9001) Author(s):P. Soubeyran, C. Bellera, J. Goyard

( Bellera CA et all Screening older cancer patients : first evaluation of the G8 geriatric screening tool – Ann Oncol 2012, Jan 16)

DU 15

G8 – Triage Risk Screening Tool : prédictif de la fragilité

Sensibilité Spécificité VPP VPN

VES13 (1) 87% 62% 45% 93%

TRST (2) 91% 43% 81% 64%

G8 (2) 87% 61% 86% 63%

G8 (3) 77% 64% 90% 41%

VES13 (3) 69% 74% 92% 37%

1 : Luciani JCO 2010; 28:2046-502 : Kenis JGO 2011; 2(suppl 1):393 : Soubeyran JCO 29: 2011 (suppl; abstr 9001) Hamaker lancet oncol oct 12 Vol 13

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5

DU 15

Reco SIOG 2013 –Reco INCA

• 3 Tests de dépistage largement étudiés

• G8 (n=3816pts) – Sensibilité 65% à 92%

• VES13 (n=2776pts) – Sensibilité 39% à 88%

• TRST (n=1077pts) – Sensibilité 64 à 92%

• G8 « the most robust »L.Decoster et al annals oncol 1-12, 2014

« G8 indicateurs d’activité oncogériatrique » : INCA Sofog 2014

DU 15

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6

En pratique G8 : « base » d’arbre décisionnel recommandé par la SIOG

Droz JP et al Lancet Oncol 2014;15:e404-14DU 15

EGS : préciser l’espérance de vie

DU 15

0

5

10

15

20

25

30

35

Janvier Février Mars Avr Mai Juin

Repas

Essence

Hotel

TABLE 1

Prognostic Index to Predict Four-Year Mortality Risk in Community-Dwelling Older Adults Patient characteristic Points

Age (years) 60 to 64 1 65 to 69 2 70 to 74 3 75 to 79 4 80 to 84 5 ≥ 85 7 Male sex 2 Diabetes 1 Cancer (other than minor skin cancer) 2 Chronic lung disease (disease limits activities or

patient requires oxygen) 2

Heart failure 2 Body mass index < 25 kg per m2 1 Current smoker 2 Functional difficulties caused by health or memory

problems:

Bathing 2 Managing money or finances 2 Walking several blocks 2 Pulling or pushing large objects (e.g., living room

chair) 1

Total:

Point total Predicted four-year mortality risk (%)

0 to 5 < 4 6 to 9 15 10 to 13 42 ≥ 14 64

Adapted with permission from Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for

4-year mortality in older adults. JAMA 2006;295:805.

Lee SJ (JAMA, 2006;295:801-8)

0 5 9 13 SCORE

4 % 15 % 42% 64% MORTALITÉ

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Impact de l’EG sur décision thérapeutique ?

• 1967 PTS (10 centres)

• ≥70 ans-tumeur maligne

• 70,8% G8 ≤14

• Influence de l’évaluation sur le traitement ¼ des cas

Etude ELCAPA 01

– - 375 patients 70+ avec EGA• Age 79.6±5.6• 53% femmes, 59% tumeurs digestives• N comorbidités 4.2±2.7, CIRSG 11.8±5.3

– - Modification de la décision thérapeutiqueinitiale > EGA• 21% (95%CI 16.8-25.3) dont 81% diminution• Analyse unifactorielle

– PS ≥ 2 73% vs 41%– ADL 59% vs 24%– Malnutrition82% vs 51%– Troubles cognitifs 39% vs 25%– Dépression 53% vs 22%– Comorbidités 4.8±2.9 vs

4.0±2.6• Analyse multifactorielle ADL et malnutrition

Kenis annals of oncol 24:1306-1312, 2013

Etude ELCAPA 01375 patients 70+ avec EGA

Age 79.6±5.653% femmes, 59% tumeurs digestivesN comorbidités 4.2±2.7, CIRSG 11.8±5.3

Modification de la décision thérapeutiqueinitiale > EGA

21% (95%CI 16.8-25.3) dont 81% diminutionAnalyse unifactorielle

PS ≥ 2 73% vs 41%ADL 59% vs 24%Malnutrition 82% vs 51%Troubles cognitifs 39% vs 25%Dépression 53% vs 22%Comorbidités 4.8±2.9 vs 4.0±2.6

Analyse multifactorielle ADL et malnutrition

Caillet. J Clin Oncol 2011

Apport de l’EG pour la prise en charge des cancers du sein métastatique

Van de Water and al, Journal of Geriatric Oncology, 2014

• 146 patientes > 70 ans, sein M+• 104 bras standard vs 42 bras oncogériatrique• Avec prise en charge oncogériatrique :

• + de ligne de traitement (3,6 vs 2,1 ; p<0,001)• + de chirurgie mammaire (40,5% vs 18,3% ;

p=0,01)• + de chimiothérapie (19% vs 5,8% ; p<0,025)• + de Trastuzumab (14,3% vs 3,8% ; p=0,034)

E

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8

En pratique EGS : impact décisionnel recommandé par la SIOG

Droz JP et al Lancet Oncol 2014;15:e404-14DU 15

DU 15

EGS :Mise en valeur des facteurs individuels

�La toxicité de la chimiothérapie est essentiellement dépendante de deux facteurs

�La toxicité intrinsèque des molécules utilisées

�Les facteurs individuels liés au patient

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9

FFCD 2001-02 analyse des paramètres gériatriques chez 123

patients

Facteurs prédictifs OR IC 95% p

Chimiothérapie par irinotecan 5.03 [1.61, 15.77] 0.006

Altération des fonctions

cognitives (MMSE ≤27/30)3.84 [1.24, 11.84] 0.019

Altération de l’autonomie

(IADL)4.67 [1.42, 15.32] 0.011

de la toxicité

Aparicio T et al J Clin Oncol. 2013 Apr 10;31(11):1464-70

EGS : prédictive de la toxicité des traitements

DU 15

Un score prédictif de Toxicités : Etude COH

• 500 pts

• Âge moyen 73ans (65-91)

• 61% stade 4

• Localisations :– Poumons 29%

– GI 27%

– Gynéco 17%

– Sein11%

– GU 10%

– Autres 6%

• Polychimiothérapie 70%

• Réduction de dose 24%

DU 15

A. Hurria, JCO sept 2001, 29:3457-3465

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10

DU 15

A. Hurria, JCO sept 2011, 29:3457-3465

FFCD 2001-02Facteurs prédictifs de la survie

globale

Facteurs prédictifs OR IC 95% p

ACE < 2N 0.51 [0.28, 0.91] 0.02

Autonomie normale (IADL) 0.02 [0.005, .11] <0.0001

Dépression (GDS > 2) 5.30 [2.9, 13.42] 0.0004

Traitement par irinotecan 0.90 [0.1, 1.57] 0.70

Sous groupe de patient avec analyse gériatrique n=79

EGS : prédictive survie globale

DU 15

10/04/2015

11

EGS predictive de survie globale

DU 15

� 157 ptes st. III-IV : CC (83) / CP (74)

� En analyse multivariée

� Stade IV HR = 3,05 ; p = 0,001

� Paclitaxel HR = 2,42 ; p = 0,01

� Dépression : HR = 5,11 ; p < 0,001

� Lymphopénie :HR = 4,68 ; p = 0,006

(1) Freyer G, Ann Oncol, 2005;16:1795-800

EGS : prédictive de décès précoces

DU 15

p-valueAge 0,66Advanced tumors <0.001Performance status <0.001Creatinine clearance 0.5Neutrophils 0.22Platelets 0.006Albumin 0.007Comorbidities 0.34ADL 0,07

IADL 0,15MMS 0.001GDS15 0.41Get up and go <0.001MNA <0.001CIRS-G 0.94

All patients with 6 month follow-up at least

150 recorded deaths 59 early deaths (<6 months)

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OLD : paramètres prédictifs de faisabilité de la chimiothérapie

n Items Résultat

Fonctions cognitivesRepère dans le tempsRepère dans l’espace

1Date du jourNom de la villeNom de l’hôpital

Aucune erreur │___│ Au moins 1 erreur

│___│

2

Répétition de 3 mots :Cigare-fleur-porte ou Citron-clé-ballon-Immédiatement-Après quelques minutes

Aucune erreur │___│ Au moins 1 erreur

│___│

Capacités d’autonomie3

Aide pour :-Téléphoner-Faire des courses-Préparer les repas-Entretenir la maison-Prendre les médicaments-Tenir ses comptes-Conduire ou utiliser les transports

Aucune aide │___│ Au moins 1 aide

│___│

4 Appui monopodal 5 secondes Réussite │___│ Echec │___│

Co-morbidités5 Hospitalisation dans l’année précédente Oui │___│ Non │___│

6 Polymédications > 5 Oui │___│ Non │___│

Fonctions biologiques-fonction rénale-statut nutritionnel

7 Clairance de la créatinine > 30 ml/min Oui │___│ Non │___│

8 Albuminémie > 30 g/L Oui │___│ Non │___│

Estime de soiEnvironnement

9 Vous sentez-vous triste ou déprimé ? Oui │___│ Non │___│

10 Présence de l’entourage (aidant ou famille) Oui │___│ Non │___│

DU 15

DU 15

OR CI 95% P-value

P-value(bootstrap)

Localisations GI, colorectaleGI non colorectaleGynecoUrogenitalePoumon

11.860.820.792.61

0.92 –2.66

0.47 - 1.520.29 - 1.91

1.57 –6.02

0.005 0.009

Albuminémie >30 g/L<30 g/L

12.31 1.44 -

3.860.001 0.002

Dépression NonOui

11.55 1.02 -

2.350.040 0.059

EGS : préditive de la faisabilité de la chimiothérapie?

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13

Les Questions –Réponses de Hans

1/Rationel pour EGS :

-detecter des problèmes non identifiés

-prédire la toxicité, l’espérance de vie, la survie globale et les risques de décès précoces

2/Impact EGS sur la décision thérapeutique :

-données sont insuffisantes – prudence des « sous traitements »

3/Quelles echelles? Quels outils?Quelle organisation???

-préférence aux structures locales – multidisciplinarite

Wildiers H et al JCO vol32,24; Aout 2014 2595-2603

DU 15

Development of a Geriatric Vulnerability Score (GVS) in multivariate analysis

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

GVS<3

CensoredGVS>3

Time (months)0 10 20 30 40

OS (%)100

50

0

GVS = Σ vulnerability factors :- ADL score < 6- IADL score < 25- Albuminemia < 35g/L- Lymphopenia < 1G/L- HADS score > 14

=> Vulnerable if GVS ≥≥≥≥ 3

Freyer G et al. ASCO 2012, Abst. 9079DU 15

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14

En pratique EGS : impact décisionnel recommandé par la SIOG

Droz JP et al Lancet Oncol 2014;15:e404-14

?

DU 15

Le Binome : optimiser la prise en charge

DU 15

Patiente âgée

•CGA•Espérance de vie•Fragilité

10/04/2015

15

DU 15

La Préférence des patients : Un Traitement efficace

Ce que les patients américains et français sont prêts à accepter comme traitement :

Exterman, Albrand,JClinOncol 2003

Chimiothérapie lourde Chimiothérapie modérée

USA France P* USA France P*

Pts avec cancer

70.5 77.8 0.434 88.5 100 0.043

Pts sans cancer

73.8 34 <0.001 95.2 67.9 0.001

P§ 0.713 <0.001 0.236 <0.001

*entre les pays - §entre les patients

DU 15

En Pratique ?

Equal Benefit from Equal treatment ?????????????????

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Collaboration onco gériatrique En pratique

• Mr L. Jean âgé de 82 ans• HDM :

– 77 ans : adénocarcinome prostatique T3N0 gleason 7(4+3) PSA initial = 15, traité par radiothérapie + Hormonothérapie (3 ans) PSA = 0.7

– 81 ans : � PSA à 25 – métastases osseusesReprise de l’hormonothérapie + diphosphonate

- Episode actuel : 82 ans progression PSA à 60, progression osseuse disséminée et pulmonaire sous hormonothérapie de seconde ligne. PS =1- douleurs diffuses EVA 4

- ATCD :- HTA sous bithérapie équilibrée- IDM avec stent posé à l’âge de 75 ans

- RCP d’urologie :- Discussion d’une chimiothérapie par TAXOTERE ( TAX327)

ou ZYTIGA (acétate abiratérone)- Avis oncogériatrie

DU 15

Première ligne thérapeutique en situation de résistance à la castration

� Docetaxel, cabazitaxel, abiraterone, enzalutamide – sujet âgé

Etude Traitement Age HR (95% CI)

Berthold et al, 2008(TAX327)

Docetaxel (every 3 weeks) 1ère ligne

<68>68 >75

0.810.770.80

Ryan et al., 2013(COU-AA-302)

Abiraterone1ère ligne

<65 ≥65≥75

0,80 (0,51-1,24)0,73 (0,57-0,94)0,71 (0,51-1,00)

TM Beer et al, 2014(PREVAIL)

Enzalutamide1ère ligne

AMM en attente

<75 ≥75

0,77 (0,62-0,96)0,60 (0,47-0,79)

CI, confidence interval; HR, hazard ratio.

DU 15

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Avis gériatrique

• Dépistage ONCODAGE : G8 score = 12

• Avis gériatrique pour évaluation complèmentaire

• Trouble récent de la mémoire MMSE: 25 (perte 1 ptau calcul, 1 pt au rappel différé, 2 pt sur le temporospatiale, 1pt sur la praxie) , IADL: 2/4, CIRGS: 2 grade 3 ( dont méta os), MNA: 26 (albuminenormale)

• GROUPE “frail”

DU 15

Score G8 de Mr L

Items Réponses possibles (score)

Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d’anorexie

Perte récente de poids (< 3 mois).

0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids

Motricité. 0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l’intérieur 2 : sort du domicile

Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique

Indice de masse corporelle (IMC)

0 : IMC < 18,5 1 : IMC = 18,5 à IMC < 21 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23

Prend plus de 3 médicaments 0 : oui 1 : non

Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge

0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure

Age

0 : >85 1 : 80-85 2 : <80

TOTAL 0 - 17

2

2

1

1

3

1

1

1

12

Soubeyran P, J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 9001)

DU 15

10/04/2015

18

Arbre Décisionnel recommandé par la SIOG

Droz JP et al Lancet Oncol 2014;15:e404-14

X

DU 15

GERICO 10 – Résultats tax hebdo

Critère principal : Faisabilité de la chimiothérapie sans diminution de l’ADL de 2 points ou plus.

Echec défini par :– arrêt ou report de la chimio plus de 2

semaines– Réduction de dose de plus de 25%– Neutropénie fébrile– Grade 3 tox non hématologique

(excepté alopécie)

De Decembre 2010 à Aout 2012 : 66 pts inclus dans 21 centres• groupe 2 SIOG : 45 pts• groupe 3 SIOG : 22 pts

Groupe 3 prématurément fermé en octobre 2012 car décés toxiques• 19 pts (9 bras A-10 bras B)

• 4 dans chaque bras ont recu 6cycles.

Groupe 2 : 30 pts analyse intermédiare (15 dans chaque bras)• 11 echec bras A et 10 bras B

Chimio par TAX non faisable chez les plus de 75 ans SIOG 2 ou 3 selon les critères de l’étude.

DU 15

10/04/2015

19

Arguments décisionnels : données dans la vraie vie

�Registre international prospectif� 333 Pts (âge moyen 76 ans)

– 24% PS≥2

– 13,5% Comorbidités grade 3-4

– 21% dépendance IADL ≥1

– 15,6% ADL ≥1

– 12,8% Perte de poids ≥5%

� Selon SIOG :– 65,2% FIT

– 13,5% Vulnérable

– 16,8% Fragiles

– 4,5% stade terminal

62,4% Douleur initiale

Abstract 934 JP. Droz et al ESMO 12

� 58% taxane première ligne(84% tt standard - 5 mois)

� Résultats à 6 mois:

Tax Autre tt HR p

Pts en vie 91% 81%[95%CI] 0.53[0.30-0.93]

<0.027

PFS 66% 50%0.55[0.40-0.76),

p<0.001

Bénéfice clinique

60% 36%2.05[1.47-2.85]

p<0.001

PSA ≥50% 52,5% 37,4% 0.018

� Toxicité TAX grade > 3 /– Fatigue 17%, NV 14%, Diarrhée 8,8%

– Anémie 7,8%, NF 2,6%DU 15

Des adaptations thérapeutiques possibles :Tax 2 semaines (68 ans) vs Tax 3 semaines (69 ans)

Tax 50 X 2 semN=170

Tax 75 X 3 semN=176

HR (95%CI) P

PFS 15.8 14.6 1.3 (1.0-1.6) 0.047

SG 19.5 17.0 1.4(1.1-1.8) 0.021

PSA réponse 84(49%) 74(42%) 0.486

Tax 50 X 2 sem Tax 75 X 3 sem

Neutropénie grade 3-4Fébrile

36%4%

53%14%

Fatigue 15% 15%

Myalgie 2% 1%

Douleur 6% 7%

Infection neutropénique 6% 24%

Kellokumpu-Lehtinen P. et al Lancet Oncol 2013 ; 14:117-24DU 15

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20

DU15

Cancer du sein Plus de 75 ans : D’hier à 2015

1990 :

• Mme H. 78 ans• Découverte par sa fille d’un nodule du sein• Canalaire infiltrant 35mm• RHO+,RHP-,SBR II• Mammectomie• 5N+• Radiothérapie+TAM• Rechute à un an• Chimiothérapie (CMF)• Décès à 2 ans

2015 :

• Mme H.78 ans• Mammographie de dépistage individuel• Canalaire infiltrant de 18mm• RH+,SBR II• Tumorectomie + curage• 1N+,erb2-• EGS : pas de fragilité• RCP Oncogériatrie : Protocole GERICO 11

Profil Biologique Tumoral selon l’âge

AGE

SOUS-CLASSE

<40

n=199

40-50

n=685

51-60

n=851

61-70

n=589

>70

n=399

HER2+ 27% 17% 14% 14% 8%

HER2-RE- 31% 16% 15% 10% 17%

Luminal A

HER2-/RE+

Grade 1-2

30% 47% 57% 60% 57%

Luminal B

HER2-/RE+

Grade3

12% 20% 13% 16% 19%

V.Durbecq Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Jul;67(1):80-92

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21

DU15

Recommandations Saint Paul 2011

Brain E et coll Oncologie novembre 2011 Vol 13 n 10-11-

Après 70 ans : Questionnement gériatrique systémati que.Outils de dépistage proposé:-G8 (niveau1)-VES13 (niveau 2, grade B)-aCGA(niveau 4, grade C)

Une évaluation gériatrique approfondie par le géria tre est recommandée en cas de :-G8 ≤14 (niveau1)-VES13≥ (niveau 2, grade B)-aCGA anormale (niveau 4, grade C)

En cas de ganglion sentinelle positif-Le curage n’est pas justifié en cas d’envahissemen t i(+) ou mi(accord professionnel)-En cas de pN1a et de tumeur RH+: l’abstention rest e une option (accord professionnel)

Pour les tumeurs RH+ et soit de grade I, soit de gr ade II avec prolifération faible, une hormonothérapie néoadjuvante doit être encouragée e n absence de chirurgie conservatrice possible d’emblée pour des raisons de taille : cett e stratégie permet dans un cas sur 3 d’éviter ma mastectomie (niveau 1 grade A)

Les taux de réponse clinique et de conservation son t supérieurs avec les antiaromatases (niveau 1,grade A)

Recommandations Saint Paul 2011

Brain E et coll Oncologie novembre 2011 Vol 13 n°10-11-

Les analyses de toxicité sont rassurantes

-pour le schéma TC niveau 2,grade B-pour le schéma MC niveau 4, grade C

(schéma hors AMM)Une prophylaxie primaire par Gcsf doit être systématiquement discutée (accord professionnel)

Rappel: en cas de décision de chimiothérapie adjuvante les schémas possibles sont :- 6 × CMF (niveau 1, grade A)- Les anthracyclines de première génération

4 × AC (niveau 1,grade A)

-Les schémas avec Taxanes sans anthracyclines

4 × TC (niveau 2,grade B)

Une monothérapie par capécitabine n’est pas recommandée (niveau 2,grade A)

Les Schémas séquentiels n’ont pas été évalués chez des populations âgées

Les troubles cognitifs, parfois induits par l’hormonothérapie adjuvante, sont réversibles à la fin du traitement (niveau 2, grade B)

Proposition essais thérapeutiques

À privilégier

10/04/2015

22

Reco Tew, Muss, Kimmick, Lichtman JCO 2014 vol 32,24,2553-2561

TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT

faible <0,5 cm,grade1 Abstention ou Hormono

RE+ /HER- modéré >0,5 et<5cm grade 1 à3 ou N0i ou N1mic

Hormono+ ou –ChimioAide genomiqueEspérance de vie Benefice survie à 10 ans sup ou=3% (PREDICT ou AO)

élevé >5cm grade2ou 3,N+

Hormono+ChimioEspérance de vieBenefice survie à 10 ans sup ou=3% (PREDICT ou AO)

10/04/2015

23

Reco Tew, Muss, Kimmick, Lichtman JCO 2014

TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT

Triple - faible <0,5 cm Pas de traitement

Modéré ou élevé >0,5 cm ChimioEspérance de vie Benefice survie à 10 ans sup ou=3% (PREDICT ou AO)

Reco Tew, Muss, Kimmick, Lichtman JCO 2014 vol 32,24,2553-2561

TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT

faible <0,5 cm Abstention ou Hormono si RH+

HER+ modéré >0,5 et<5cm et N0 Hormono+ si RH+Paclitaxel+Herceptin si RH-

élevé N+ Herceptin+ CHMIO Sans anthracyclines+ ou – Hormono en fonction des RH

10/04/2015

24

DU - 6.02.2014

1,0

0,9

0,4

Months

0,8

0,7

0,6

0,5

DFS

>65 TC

>65 AC

<65 AC

<65 TC

0 12 24 36 48 60 72 84 96

OS

AC X 4

TC X 4

N = 1 016 ptes- stade I à III - opérées

Jones S. et al, JCO 2009

0 12 24 36 48 60 72 84 96

1,0

0,9

0,4

0,8

0,7

0,6

0,5

>65 TC

>65 AC

<65 AC

<65 TC

OS

1,0

0,9

0,4

0,8

0,7

0,6

0,5

OS

1,0

0,9

0,4

0,8

0,7

0,6

0,5

OS

1,0

0,9

0,4

0,8

0,7

0,6

0,5

OS

1,0

0,9

0,4

0,8

0,7

0,6

0,5

OS

R

Cancer du sein :Efficacité du TC en adjuvant quelque soit l’âge

DU - 6.02.2014

< 65 ans > 65 ans

TC AC TC AC

Évenements ind és. 428 Pts 428 Pts78 Pts

82 Pts

Anémie <1 1 <1 5

Neutrop énie 60 54 52 59

Thrombop énie <1 1 0 <1

Neutrop énie f ébrile 4 2 8 4

Effets indésirables TC Jones

Stephen Jones,Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 8 (March 10), 2009: pp. 1177-1183 Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophosphamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735

10/04/2015

25

Observatoire, TC adjuvant, > 70 ans

• Etude rétrospective multicentrique (14), données collectées entre déc2009 - avril 2010

• 110 ptes, âge médian 73 ans (70-85)� 51% ttt conservateur� 42% T< 2cm� 33% N+

• Evaluation(s) gériatrique(s)� Au moins 1 évaluation pour 88% � Réalisée(s) par l’oncologue dans 67% des cas� Classif a posteriori des patientes (Balducci)

• Chimiothérapie reçue, tolérance� 91% ont reçu au moins 4 cycles de TC� 15% neutropénie� 5% neutropénie fébrile � 52% d’utilisation de G-CSF, dont 49% en prévention primaire

G.Freyer, Crit Rev in Oncol/ Hematology 2011

55% « fit »

10% > 3 comorbidités

DU - 6.02.201450

Âge

RE-négatif + RP-négatif (1779)

RE-positif + RP-négatif (2162)

0 (281)

1 – 3 (2096)

4 – 9 (1068)

≥ 10 (523)

≤ 2 cm (1556)2 – 5 cm (2041)

Bas (75)Intermédiaire (1084)

≥ 60 ans (665)50 - 59 ans (1315)40 - 49 ans (1337)

0.49 (0.39 - 0.63)0.52 (0.42 - 0.65)

0.80 (0.28 - 2.32)

0.51 (0.39 - 0.67)

0.55 (0.41 - 0.74)

0.45 (0.33 - 0.63)

0.54 (0.43 - 0.67)

0.42 (0.28 - 0.64)

0.50 (0.36 - 0.71)0.52 (0.43 - 0.63)

0.22 (0.05 - 1.06)

0.45 (0.33 - 0.62)

0.40 (0.26 - 0.59)0.58 (0.44 - 0.77)0.55 (0.41 - 0.74)0.47 (0.32 - 0.70)

HR (95 % IC)

HR0.0 0.5 1.0 1.5

< 40 ans (651)

> 5 cm (333)

Elevé (2735)

N 9831/B-31 : Analyse en sous-groupes Survie sans maladie* (ITT)

Grade histologique

Taille de la tumeur

Ganglions positifs

Statut récepteurs hormonaux

Sous groupe (nombre patients)

* critère principal Perez EA. et al. ASCO 2007

Efficacité Herceptin quelque soit l’âge

10/04/2015

26

Toxicité cardiaque liée au trastuzumab

• 9500 patientes, 2200 Trastuzumab

• Age médian 71 ans

• Avec Trastuzumab :

• + d’insuffisance cardiaque (29,4% vs 18,9% ; p<0,001)

• Patientes à risque

• ATCD pathologies coronariennes (OR 1,82 ; IC95% 1,34-2,48)

• HTA (OR 1,24 ; IC95% 1,02-2,50)

• Age > 80 ans (OR 1,53 ; IC95% 1,16-2,10)

Chavez-Mc Gregor and al, JCO 2013

V

Peut être pas tant que ça

• Analyse de cohorte (10 centres Italiens)

499 ptes – 160 (32%) > 60 ans- EBC

% <60 >60 P

HTA 16 48 <0.001

Diabète 3 11 <0.001

Dyslipidémie 10 26 <0.001

eGFR<60 6 17 <0.001

ECA 8 40 <0.001

Béta bloqueur

8 20 <0.001

Tarantini and al, Annals oncol, 2012

•Réduction de LEVF >10pts 33% âgées vs 23% (p<0.05)•Trastu discontinué 10% âgées vs 4% (p=0.003)•Trastu repris 44% âgées vs 58% (p=ns)

Adamo and al, Oncology, 2014

• 51 ptes > 70 ans, EG (MGA)• Age médian 76 ans

E

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27

DU 15

0 54321

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Années

% d

e p

atiente

s s

ans r

écid

ive

p=0.0.0009

CMF/AC

Cape

0 54321

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Années

% d

e s

urv

ivante

s

p=0.019

CMF/AC

Cape

HER+ et HER-

RH+et RH-

N+et N-

T1 à T46 capecitabine(n=307)6 capecitabine(n=307)

6 CMFou 4 AC(n=226)

6 CMFou 4 AC(n=226)

H.B. Muss et al. ASCO 2008. Abstract 507

� 2 décès toxiques avec capecitabine� Bénéfice en SSR et OS plus marqué chez RH- pour CMF/AC

SSR

R

Stratifications :65-69, 70-79,> 79

Arrêt prématuréde l'étude à 2,4 ans

Survie globale

CALGB/CTSU 49907, femme > 65 ansRésultat défavorable pour capecitabine : Ne pas sous traiter

DU 15

Histoire de Jean

• Homme de 82 ans• Alzheimer de découverte récente avec troubles

mnésiques modérés• Vit avec son épouse dévouée• HTA et cardiopathie ischémique contrôlées sous

traitement coversyl, aspégic,seloken• Rectorragies – Cancer du sigmoïde non sténosant• Localisations hépatiques et pulmonaires• Perte de poids de 5Kg (Pds habituel 75 kg)• PS=1

10/04/2015

28

DU15

Préoccupation de l’oncologuePremière ligne : Thérapie ciblée ou pas ?

• Pour

– Bévacizumab+Chimio

Allonge survie sans progression et globale

– AntiEGFR +Chimio allonge survie sans progression et globale

• Contre

– Alzheimer

– AGE

– ATCD Cardiovasculaire

Ordre du tiercé perdant?

Cunningham D et al., Gastrointest Cancer Symp 2013, abs #337

Utilisation du bevacizumab chez les sujets âgésEtude AVEX : phase III randomisée

AVEX : capecitabine bevacizumab vs capecitabine

Cap. + Beva. Cap.

Femme/homme (%) 40/60 40/60

Age médian (extrêmes)

76 (70-87) 77 (70-87)

≥ 75 ans (%) 60,7 67,1

PS 0-1 (%) 91,4 90,8

M+ hépatiques uniques

37,1 38,6

R

Capecitabine 2000 mg/m²/j s J1-14 +Bevacizumab 7,5 mg/kg toutes les 3 s.

Capecitabine 2000 mg/m²/j s J1-14

Cancer colorectal métastatique âge ≥ 70 ans

PS 0-2

N =140

N =140

Objectif principal : Survie sans progression

Stratification :Région / PS

Cap. + Beva. Cap. p

RO (%) 19,3 10,0 0,042

Contrôle (RO + stables)

74,3 57,9 0,005

PFS (mois) 9,1 5,1 <0,001

SG (mois) 20,7 16,8 0,182

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29

Cunningham D et al., GastrointestCancer Symp 2013, abs #337

% Cap. + Beva.

Cap.

Hémorragies

0 0,7

HTA 2,2 1,5

ATE veineux

8,2 4,4

ATE artériels

3,7 1,5

Fistules 0 0

Syndrome mains-pieds

14,9 6,6

Diarrhées 6,7 6,6

Asthénie 5,2 4,4

Cap. + Beva. Cap. p

RO (%) 19,3 10,0 0,042

Contrôle (RO + stables)

74,3 57,9 0,005

PFS (mois) 9,1 5,1 <0,001

SG (mois) 20,7 16,8 0,182

Utilisation du bevacizumab chez les sujets âgésEtude AVEX : phase III randomisée

Toxicités Bévacizumab dans la vraie vie

• Registre SEER : 6621 pts >65 ans en 1ère ligne

• Age médian : 77 ans

• 3282 pts diagnostiqués entre 2005 et 2007

• 19% (622 pts) ont reçu du bevacizumab

TOX ETV ETA Hémorragie digestive

Perforation digestive

Infarctus du myocarde

Insuffisance cardiaque

Chimio 166 35 10 25 6 12 30

Chimio+béva

141 35 8 17 6 8 22

Shankaran et al Clinical colorectal cancer 2012

10/04/2015

30

Projet COLAGE

DU15

Et Jean dans tout ça…

� G8 : 12

� EGS :

� MMSE : 23/30 – ADL 6/6 – IADL 2/6 –miniMNA =12- mini GDS = ¼ -Balducci II –

� évaluation cardiaque : cardiopathie ischémique contrôlée

� RCP oncogériatrie :

� Chimiothérapie possible

� Coordination de la prise en charge par Réseau Oncageoise

� RCP d’organe :

� Prodige 20

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Gynaecologic Cancer Intergroup (GCIG) – EWOC Trial

Presented by: G. Freyer, MD, PhD

St III-IV AOCAge > 70GVS ≥ 3Initial or IDS

R

3 w. carboplatin + paclitaxel

Weekly carbo + paclitaxel(d 1,8,15 q 4 weeks)

Single carboplatin

Randomized phase II trial284 patientsMain objective : PFS

DU 15

L’Union fait la Force !

DU 15

TOULOUSE 7-9 octobre 2015