Impact des recommandations du NCCN 2016

CCIS : marges et risque de récidive locale

ELISABETH RUSS

PATHOLOGISTE

PARIS

Les marges, les berges et les plans

• Différence entre marges (épaisseur de tissu sain) et berges d’exérèse (limites)

en anglais : berges = margins

en anglais : marges = margins width

• Différence entre berges et plans

Berges latérales d’exérèse = berges glandulaires

Plan profond et plan superficiel ne sont pas des berges (ils seront dans le champ d’irradiation)

Les carcinomes infiltrants, les marges et le risque de récidive locale : NCCN 2014• Constat : 25% des patientes bénéficient d’une ré-excision dont la moitié afin

d’obtenir une marge plus importante

• Définition : berge positive = carcinome infiltrant (ou CCIS associé) au contact de l’encre

• Définition : berge négative = pas de carcinome au contact de l’encre « no ink on tumor cells »

SSO-ASTRO Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in Stages I and II Invasive breast cancer

Moran M, et al. Ann Surg Oncol. 2014.

Les carcinomes infiltrants, les marges et le risque de récidive locale : NCCN 2014

• Le risque de récidive locale n’est pas diminué : quand la marge d’exérèse est plus supérieure à « pas d’encre au contact du carcinome »

- âge jeune,

- tumeur triple négative de grade 3,

- CLI,

- absence de traitement systémique,

- modalités d’irradiation

SSO-ASTRO Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in Stages I and II Invasive breast cancer

Moran M, et al. Ann Surg Oncol. 2014.

CCIS et recommandations françaises INCa

• Chirurgie conservatrice envisagée si :

- des marges supérieures à 2 mm,

- un bon résultat esthétique

- en accord avec la patiente

• Sinon mastectomie

CCIS et recommandations françaises INCa

Si marge de tissu sain = ou supérieure à 2 mm :

Radiothérapie

Si marge de tissu sain inférieure à 2 mm :

• Ré-excision afin d’obtenir une marge supérieure ou = à 2 mm

• Mastectomie de 2ème intention voire mastectomie de 3è intention si CCIS sur ré-excision

CCIS et recommandations françaises INCa

• Radiothérapie :

- si surimpression, elle ne doit jamais être le traitement de rattrapage d’un traitement chirurgical insuffisant

NCCN 2016 CCIS : définitions

• définition des berges positives : CCIS au contact de l’encre (définition identique aux carcinomes infiltrants)

• définition des berges négatives : absence de CCIS au contact des berges (définition identique aux carcinomes infiltrants)

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

NCCN 2016 CCIS :

• CCIS de bas grade ou de grade nucléaire intermédiaire : présence de « gap », c’est pourquoi des berges négatives ne garantissent pas l’absence de CCIS résiduel

• CCIS de haut grade : « gap » moins fréquent

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

NCCN 2016 CCIS : évaluation des berges

• 2 techniques chirurgicales :

- soit une tumorectomie : analyse perpendiculaire à la berge

- soit une tumorectomie et des recoupes en coquetier

• L’analyse la plus fiable : perpendiculaire

• Quand recoupes en coquetier : ré-excision nécessaire si CCIS sur la recoupe

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

2 techniques chirurgicales : analyse de la marge = distance entre la tumeur et la berge la plus proche

R

R

R

R

Tumorectomie simple : analyse perpendiculaire à la bergeTumorectomie et recoupes : il est plus difficile d’évaluer la marge

NCCN 2016 CCIS :

• des berges négatives diminuent de moitié le risque de récidive

• Une marge de 2 mm minimise le risque de récidive par rapport à une marge inférieure à 2 mm

• Une marge inférieure à 2 mm, à elle seule, n’est pas une indication de reprise chirurgicale, ni de mastectomie

• 20% des patientes ont bénéficié d’un traitement hormonal

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

NCCN 2016 CCIS :

• Si marge inférieure à 2 mm : la reprise chirurgicale pourra être envisagée en fonction de :

- microcalcifications résiduelles sur mammographie post-opératoire

- taille importante du CCIS proche de la berge où la marge est inférieure à 2 mm

- impact cosmétique

- espérance de vie

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

NCCN 2016 : CCIS extensif associé à un carcinome infiltrant (référence aux guidelines 2014)

• Volume résiduel important souvent associé à :

- Calcifications résiduelles à la mammographie post-op

- Marges inférieures à 2 mm au niveau de plusieurs berges

- Femme jeune

Intérêt de la ré-excision

Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ

Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.