NUTRITION DIETI~TIQUE

i m p o r t a n c e du lait d a n s I ' a l i m e n t a t i o n de I ' en fan t de un a d i x - h u i t ans

A . - M . D A R T O I S

Le developpement rapide est ia carac- tdristique des deux premibres d~cades de la vie mais les deux moments de grandes pouss~es de croissance sont ceux de ia premiere annee et ensuite pendant I'adolescence, pdriode des gros appetits en dents de scie et des refus de tout ce que proposent les adultes. Les enfants grandissent de cinq b six cm par an selon les ~ges avec un maximum de 7,5 cm par an pour les gargons entre 12 et 14 ans.

i n t e r 6 t n u t r i t i o n n e l du lait e t des p r o d u i t s la i t iers

L ES aliments b~tisseurs, riches en min&aux et protSines de haute valeur biologique, sont n&essaires au d~veloppement. Un des ali- ments b~tisseurs le plus complet est le lait

qu' i l soit entier, 8crSmS, l iquide, en poudre, fer- mentS, acidifi~, g~lifi~, parfum~. Si le lait est l'ali- ment unique ou presque au d4but de la vie, il garde ensuite, au fur et ?i mesure du d~veloppement, une part plus ou moins importante dans l 'alimentation. Le processus de diversification consiste en l 'aug-

A.-M. DARTOIS, di~t~ticien, ingenieur de recherche & I'INSERM.

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mentat ion progressive des << ~i-c6t& >, du lait. Apr~s le sevrage, la suppression du lait est totale dans les races asiatiques et certains groupes africains, d ie est fonction de Pactivit$ enzymatique de la lactase scin- dant, au niveau intestinal, le lactose en glucose et galactose. En France (3), 10 ~i 15 % de la popula- tion du Nord et 50 % de celle du Sud << supporte- rait plus ou moins bien >> le lactose du lait. Par contre, le lactose des yaourts est en g~n&al bien tol$r~, sans doute ~t cause des bact~ries vivantes quVil contient. Les fromages fermentSs dont la teneur en lactose est inf~rieur ~i 1 % ne posent pas de pro- blSme au plan digestif.

Le lait et les fromages sont la plus grande source de calcium dans Falimentat ion frangaise. En r~gle gSn&ale, le lait ou ses 8quivalents couvrent selon les Sges 60 ~t 80 % des apports recommand$s en cal- cium. C'est l~i le principal in t&& nutri t ionnel du lair au moment de Paccr&ion osseuse maximale. La teneur en calcium du squelette passe de 80 mg en fin de premiSre ann& ~i 1 000 mg ~i l'~ge adulte. Le capital osseux se fait essentiellement ~i Fadolescence, p&iode clef de la prevention de l'ost$oporose (10).

Les apports recommandSs en calc ium pour la populat ion frangaise sont, d'aprSs Dupin en 1992 (7), de 600 mg de un ~i trois ans, 700 mg de 4 ~i 9 ans, 1 000 mg de 10 fi 12 ans et 1 200 mg de 13 ~i 19 ans. Les apports de r$f~rence indiquSs par la Commission europ&nne de Falimentation humaine (2) sont plus $labor~s mais assez proches des pr&8- dents.

Comit~ de lecture Article re~u le 05/08/3. Accept6 le 20/09/93.

Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1993

Les prot~ines du lait et de ses d~riv~s sont riches en acides amines que l'organisme ne peut synth&i- ser et jouent un r61e essentiel dans le processus de d4veloppement. Les apports recommand& en pro- t~ines de haute valeur biologique (c'est&-dire riche en acides amines essentiels) sont couverts en tr~s grande partie par le lait et ses 6quivalents dans deux circonstances pr&ises : dans le cas de l'enfant ~g~ de un ?i deux ans que nous envisagerons plus loin et chez le v~gStarien.

Le lait est un excellent vecteur de vitamines : la riboflavine ou vitamine B2, l'acide pantoth6nique, et la vitamine B12 dont les apports recommand6s sont indiqu~s aux tableaux I et II. Si le lait est entier, il est une source int&essante de r&inol (vita- mine A).

Tableau I. - Apports nutritionnels conseilles par jour (CNRS - CNERNA - 1992).

Age Prot6ines Ca Fe Vitamine A Vitamine B2 g mg mg /lag ou ER* rng

1 ~.3 ans 30 600 10 400 0,8 4 & 9 ans 53 700 ,, 600 1,0 Gargons 10 & 12 ans 66 1 000 12 800 1,4 Filles 10 & 12 ans 58 . . . . . . . , Garcons 13 a 19 ans 79 1 200 15 1 000 1,8 Filles 13 & 19 ans 64 ,, 18 800 1,5

Equivalent r~tinol.

Tableau I I . - Apports de references* en calcium, Commission des Communautes europeennes 1992.

Age (ann6es) mg/jour

6 m-3 ans 400 4-6 450 7-10 550

gar~;ons 11-17 1 000

filles 11-17 800

Apports moyens plus 2 ~carts types.

D'apr~s le R~pertoire g6n&al des a l iments , CIQUAL, ~ditions Lavoisier 1991, la composition moyenne d'un litre de lait de vache entier corres- pond ~i 32 g de prot6ines, 36 g de lipides (environ moiti~ si demi-~cr~m~), 48 g de lactose, 2,69 MJ (640 kcal), et si le lait est demi-&r~m~ ~i environ 500 kcal, 1 180 mg de calcium, 450 mg (19 mmol) de sodium, 900 mg (29 mmol) de phosphore, 1 500 mg (38 mmol) de potassium, 1 mg de fer, 105 mg de magn6sium, 505 lag de r&inol (vitamine A), 130 gg de carotene, 0,5 mg de thiamine (vitamine B1), 1,7 mg de riboflavine (vitamine B2), 0,6 mg de niacine, 3,2 mg d'acide pantotMnique, 66 gg de folacine.

NUTRITION DII~TI~TIQUE

Particularit~s des laits sp~cifiques de l 'enfant de 1 ~i 3 arts

Vers le treizi~me mois, ces nouveaux laits pren- nent le relais des classiques laits deuxi~me ~ge ou lairs de suite. Comme eux, ils sont soumis aux exi- gences de Parr&~ du 30 mars 1978 fixant en parti- culier les teneurs en fer et en acide linol~ique.

La teneur en fer doit ~tre au moins de 0,75 2 mg pour 100 kcal (le lait de vache en contient environ 0,15 mg/lO0 kcal), soit donc 5 fi 13 lois plus. Les apports quotidiens recommand~s en fer (7) sont pour les Frangais de 10 mg de 1 ~t 9 ans, de 12 mg de 10 ~i 12 ans et 15 mg chez les gargons de 13 ~i 19 ans et 18 mg chez les filles. Une consom- mation de 10 mg de fer ne peut &re obtenue des enfants de un ~i trois ans qu'en leur dormant du lait enrichi en fer. Ainsi, un demi-litre de ce type de lait fournit environ 4 mg de fer, soit 40 ~i 50 % des apports recommand~s, le reste l'&ant par le jaune d'oeuf, la viande, dont les abats, et un peu par les v~g&aux dont Fabsorption intestinale est faible (nous sommes conscients que le fer h~minique est le mieux absorbS, mais nous ne voulons pas augmen- ter la consommation de viande).

La teneur en acide linol$ique (C 18:2) de ce lair doit ~tre de 300 ~i 600 mg pour 100 kcal (le lait de vache ~i 3,5 % de mati~res grasses en cont ient 77 mg). Les apports recommand~s sont de 3 ~i 4 % du contenu ~nerg&ique de l 'alimentation journa- fibre, soit 4 g vers l'~ge de un ~t trois ans, et 7 g ~i 10-12 ans. Un demi-litre de lait enrichi apporte 815 mg d'acide linol$ique.

En conclusion, il faut veiller ~i ce qu'une large place soit faite au lait, aliment vecteur de tousles nutriments, ~i l'exception du fer et des fibres, ali- ment d'ailleurs modulable dans son contenu ~nerg& tique, vitaminique, min&al.

le c o n s t a t : q u e l l e s q u a n t i t e s d e la i t e t d e p r o d u i t s l a i t i e r s c o n s o m m e n t les e n f a n t s e t les a d o l e s c e n t s ?

D'abord, on entend par produits laitiers les ali- ments ~labor~s fi partir du lait, ~ l'exclusion du beurre et de la cr~me frakhe.

En France, depuis plus d'un quart de si~cle, des enqu~tes alimentaires ont ~t~ menses aupr~s des enfants. Nous ne mentionnerons ici que les &udes r~centes concernant les consommations de lait, de produits laitiers et de leurs corollaires que sont le calcium, les prot~ines. Les enqu~tes de ces douze derni~res ann6es (1, 4, 5, 6, 9, 11, 12) ont eu lieu en Bourgogne, dans Pest de la France, k Paris et ses environs, et en ArdSche.

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NUTRITION DIr

Quels types de p r odu i t s lait iers et quel les quantit~s sont a c t u e l l e m e n t pris pa r les enfan t s et adolescents ?

Tous ~ges confondus, la consommat ion quot i - dienne de lait liquide varie de 155 ~ 350 ml et elle est plus faible chez les filles (1). Celle des produits laitiers frais (yaourts et fromages blancs varies) est de 76 a 210 g, celle des fromages ~ non frais >~ passe au fur et ~t mesure que Penfant grandit de 7 ~t 15 puis 50 g par jour.

La consommat ion de lait d iminue rap idement apr~s la premiere annie de vie au profit d 'une aug~ menta t ion r6guli~re des fromages (5, 11, 13). ~Dn voit (5, 13) qu'~i partir de 4 ans les goCtts alimen- taires des enfants changent. Si ~i 2 ans les/~Znfants consommaient 157 g de yaourt plus fromage blanc et 12 g de fromages ~ p~te molle, ~t 4~ans ils man- gent 138 g des premiers et 24 g de fromages fi pRte molle et ~i pRte ferme, ~i 6 ans ils ne prennent plus que 129 g des premiers et 29 g des seconds.

Les e n q u & e u r s c o n s t a t e n t q u ' e n F rance le m o m e n t privil6gi6 (11) pour boire du lair est le mat in au pet i t d6jeuner, mais que 2 fi 10 % des jeunes sautent le peti t d6jeuner...

On volt que les produits laitiers frais sont plus consomm6s par les filles et qu'en m~me temps ils sont un vecteur important de saccharose (13). Rol- land-Cachera et coll. me t ten t en 6vidence la part tr~s importante des produits laitiers aromatis6s dans l 'al imentation de l 'enfant de deux ans: ce dernier prend en moyenne 76 g de yaourt aromatis6 pour 58 g de yaourt nature, et 28 g de fromage blanc aromatis6 pour 15 g de fromage blanc nature.

Ces fromages si appr6ci6s des jeunes sont une source importante de lipides (11, 12). L'alimenta- t ion des enfants et des adolescents con t i en t un pourcentage 6lev6 de mati~res grasses, identique ~t celui de l ' a l imenta t ion des adultes, soit 40 % de l'6nergie totale consomm6e.

Quel appor t ca lc ique regoivent les enfan ts frangais ?

Les moyennes des ingesta en calcium correspon- den t aux quant i t6s recommand6s of f ic ie l lement (Tabl. I, II). Tous Rges confondus, elles sont de 700 ~i 1 000 mg par jour, ces quantit6s incluent le cal- cium provenant d'aliments autres que les produits laitiers et qui varient de 50 ?i 300 mg selon l'Rge et les habitudes alimentaires de chacun. Mais si l 'on consid~re le pourcentage d'enfants prenant moins que les recommandations il s'av~re que 28 ~ 29 % des adolescentes ont des consommations correspon- dant ~i 40 % des apports recommand6s frangais (12). Un adolescent sur sept ne prend pas de produit cal- c ique le m a t i n (1), alors que d ' a u t r e pa r t on

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constate qu'en g6n&al, c'est le pet i t d4jeuner qui est le repas le plus fiche en calcium de la journ&.

Ces diff&ents constats sont ~i la base des conseils nutr i t ionnels . Pour &re acceptdes, mises en pra- tique, les propositions faites par les personnels de sant~ doivent ~tre ancr6es sur les habitudes des per- sonnes cibles.

les s o u h a i t s : c o m b i e n de lait (ou ses dqu iva len ts ) d o i t - o n p r e n d r e c h a q u e jour e t c o m m e n t ? (cf. tab/. III)

De 1 ~i 3 ans : 500 ml par jour de lait sont n~ces- saires (nature ou, mieux, enrichi en fer). Au trei- zi}me mois, le lait est souvent encore pris au bibe- ron et pourquoi pas ? Vers 18 mois, le petit enfant sait boire ~ la tasse ; vers 2 ans il prend d 'une main un peti t verre et ~i 3 ans il peut verser un liquide lui-m~me. Ii est heureux de maltriser cette activit6 et ce peut ~tre une occasion ~t saisir pour lui faire boire du lait. Une paille peut aussi aider.

La r$partition au cours de la journ$e peut ~tre, le matin, d 'un quart de litre accompagn$ d 'une farine infant i le puis du pain ou 6quivalents. Ainsi , on maint ient la bonne habitude de consommer 25 % de l '$nergie au d~but de la journ~e. On propose environ 200 ml au gofiter et 100 ml r~parti dans les pur&s et potages.

I1 faut savoir qu'~i t'Rge de 2-3 ans, l 'enfant rejette quelquefois les aliments nouveaux et se r~fugie vers ce qu' i l conna~t. Heureusement , il est familiaris~ depuis toujours avec le lair et ce n'est peut-&re pas le moment d'essayer de changer le gofit traditionnel du lait. C'est mieux de r$server cet atout pour plus tard...

De 4 ~ 12 ans, on conseille au moins un demi- litre de lait sous routes ses formes pourvu qu'elles plaisent ! Le lait est demi-6cr~m$, entier, UHT, pas- teurisd, nature, fermentS, acidif]$, g$lifi$, parfum~, utilis6 en plats sal~s, en entremets sucr6s ou bien donn$ sous forme de ses $quivalents fromages (TabL IV). On sugg~re 200 ~i 300 ml au petit d$jeuner et le reste en lair ou dquivalents aux deux principaux repas et entre les repas en particulier au goiter . Les &udes de Fischler et Chiva menses aupr~s des enfants frangais mont ren t (8), qu 'au contraire des enfants am&icains, ils a iment peu le lait l iquide nature. Donc, si l 'on est amen~ ~t encourager la consommation de fromage, il sera bon, ~i cause de la trop grande richesse en graisses de l 'a l imentat ion frangaise, d'orienter les jeunes vers des fromages peu gras, voire all6g6s. Les fromages mous et gras, c'est- ~i-dire ayant un pourcentage de mati~res grasses sup~rieur ~i 60 %, sont peu riches en ca lc ium : 250 mg de calcium sont contenus dans 30 g de gruyere, ou 160 g de Kiri | le gruyere apportant

Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1993

Tableau III .- Le lait dans I'alimentation de renfant. Aux quanti t~s de calcium fournies par les produits laitiers

(sans le beurre et la cr~me), s'ajoute le calc ium provenant des I~gumes, des fruits, etc.,

soit 50 mg vers 1-3 ans, puis 100 ,200 et 300 mg.

N U T R I T I O N

D I I ~ T I ~ T I Q U E

Age Type de lait

1-3 ans Lait suppl~ment~ en fer (arr~t~ 1978)

4-12 ans Entier ou demi4crdm~ nature ou lait aromatis& ferment~ acidifi& g~lifi~

13-19 ans Idem

Quantit~s Apports Couverture des recommand~es nutritionnels ANC en %(1)

(ml) du lait (2)

500 Fer (mg) 5 50 Calcium (mg) 575 95 Prot~ines (g) 14 45 Acide linol~ique (mg) 960 20-25

500 Calcium (mg) 575 f 600 60 & 84 Prot~ines (g) 16 24 & 30 Vit. B2 (rag) 0,85 60 & 85 R~tinol (gg) 100 & 200 15 & 30

750 Calcium (mg) 860 & 900 73 Prot~ines (g) 24 30 f 37 Vit. B2 (mg) 1,27 70 ~ 84 R~tinol (gg) 150 & 300 20 & 40

(1) Apports nutritionnels conseill6s pour la population fran(;:aise. CNRS - CNERNA, Lavoisier, Paris 1992. (2) R~pertoire g~n~ral des aliments - Table de composition des produits laitiers - CIQUAL.

Tableau IV, - Produits laitiers* : equivalences protidiques de 150 ml de lait, soit 5 a 6 g de protides.

Bien que la teneur calc ique soit du plus haut int&~t, les ~quivalences entre produits laitiers sont bas~es sur la composi t ion en prot6ines.

En effet, le contenu calc ique d'un f romage peut var ier de 80 mg pour 100 g de f romage frais & 1 200 mg pour 100 g d 'Emmenthal . Ainsi pour consommer

300 mg de calcium, il faut manger soit 25 g d 'Emmenthal , soit 10 petits suisses de 30 g, ce qui ne correspond pas & un vo lume usuel lement c o n s o m m &

Aliments

Lait Yaourt Lait g~lifi~ ....................................... Fromages blancs

Quantit6s

grammes ou ml

150 ml 130 g = 125 m l

125g 50-60 g

mesures m0nag~res approximatives

1 tasse & th~ 1 pot 1 pot

2 c. & s. bomb~es

Teneur en calcium

mg

190 200 100

50-80

Teneur en lipides

0-2,2-5,2 0-1,23,6-5 0-1,2-3,6-5

0,2-3,44,9-8,2 Petit suisse 40 % matibres grasses Demi-sel Gruyere r&p~ Camembert, ou autre ...................... Fromage ~l p&te molle Cr~me de gruyere Port-Salut, Comt& Holland& etc ....

60 g 50-40 g 20-30 g

1 ou 2 unit~s 2 miniportions

7 c. ~.s.** 1,8

1 portion >>

56 3,8 50 6 240 5,7 100 5,0 54 9,0 114 6,4 250 5-6

* Sans le beurre ni la cr~me. ** c. & s. = cuill~re & soupe.

8 g de lipides et le Kiri | 52 g... I1 est important de varier le plus possible les types de fromages.

L'observation du comportement alimentaire des enfants a montr~ qu'ils &aient surtout influences par leurs pairs. Donc, c'est dans le cadre de F~cole ou de groupes de jeunes qu ' i l faut t rouver des moyens de s aimer le lait.

De 13 ~ 19 ans, les quantit~s recommand~es sont de t rois qua r t s de l i t re par jour. Les m~mes remarques sont ~ faire que pour lt~ge precedent avec

Journal de PCDIATRIE et de PUCRICULTURE n ~ 7-1993

encore plus d 'effor ts d ' imag ina t ion pour faire atteindre cet objectif aux adolescents et plus parti- culi~rement aux filles (tableau V).

u n e i n d i c a t i o n e t q u e l q u e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s d u la i t

Une indication du lait est la constipation, le lac- tose contenu darts le lait (50 g par litre) peut &re un facteur d'augmentation du transit.

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NUTRITION DII~TI~TIQUE

Tableau V. - Suggestion de journee alimentaire.

Petit dejeuner produit [aitier (tableau IV pour les ~quivalences el tableau III pour les quantit~s) + produits amylac~s* Collation pour les 1-2 ans :fruits, produits amylac6s*

Ddjeuner entree & base de I~gumes crus et/0u cults f~culents, I~gumes verts en alternance viande/p0iss0n/ceuf : 60 & 130 g selon I'&ge produit laitier (tableaux II1 et IV) dessert & base de fruits (si pas de crudit~s 0u entr6e) 0u autres pain

Go~ter c0mme au petit d6jeuner

D~ner �9 entr~es vari~es diff~rentes du d~jeuner 0u potage I~gumes/f~culents en alternance viande/poisson/0euf: apr~s 6-9 ans :50 & 100 g selon I'&ge produit laitier (tableaux III el IV) dessert :idem d~jeuner pain

Pains varies, biscottes, biscuits, c~r~ales.

A l'inverse en cas de diarrh6e, on diminue ou supprime de mani~re passag~re le lactose de l'ali- mentation, celui-ci ~tant incompl~tement hydro- lys& Si l'on a affaire ~t une intolerance au lactose (cf. Inter& nutritionnel du lait et des produits laitiers) due ~ une cause g~n6tique ou en raison de 16sions de la muqueuse intestinale (infection, irradiation, diverses maladies intercurrentes), le lait est alors remplac~ par un substitut pauvre ou sans lactose (A1 110 | Diargal | H N 25 | V~g~baby | V6g~- lact | et Prosobee| souvent l 'enfant supporte la petite quantit6 de lactose des yaourts et des fro- mages autres que les fromages blancs.

B i b l i o g r a p h i e

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7. DUPIN H, ABRAHAM J, GIACHETTI I. -- Apports nutritionnels conseilles pour la population

Dans le cas tr~s rare de galactos~mie, le galactose r6sultant de l'hydrolyse du lactose n'est pas m&abo- lis~ au niveau du foie, cr~ant ainsi des perturbations graves. Le galactose et donc le lactose sont stricte- ment supprim~s.

Lors dqntol~rance aux prot6ines du lait de vache (cas~ine, lactalbumine), tous les aliments contenant du lait sont 6cart6s (tr~s rarement les prot~ines bovines). On donne au nourrisson un substitut du lait ~t base de cas~ine hydrolys~e (Alfar~ | Galliag~- ne | Nutramigen | Pepti Junior | Pregestimil | ou ~ base de prot~ines hydrolys~es de collag~ne de boeuf et de prot~ines de soja (Pregomin| Cette maladie a une fr~quence faible �9 0,5 ~ 3 % des nais- sances.

Dans les cas d*hypercalc6mies, le lait est remplac~ par un lait trbs pauvre en calcium (Locasol | et les fromages sont supprim6s.

c o n c l u s i o n

Pratiquement, la bonne solution est de proposer un produit laitier vari~, non parmi les plus riches en mati~res grasses, ~i chaque repas, soit 4 fois par jour durant toute Fenfance et Padolescence. Pour inciter ~t appr~cier le lait, on fera appel ~ toutes les formes de presentation et d 'uti l isation, &ant donn~ les nombreux caprices alimentaires des enfants.

Les points forts ~ retenir sont le r61e du lait l'adolescence vis-a-vis de la prevention de l~ost~opo - rose et l'influence des pairs et de la socialisation darts la mise en place des gofits et des habitudes ali- mentaires. �9

fran~aise. C N R S - C N E R N A , Lavo i s i e r , Par i s 1992.

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