DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

ET DE LA COHESION SOCIALE

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT

DE

MASSEUR KINESITHERAPEUTE

2014

Incidence d'une infection dans la

rééducation d'une prothèse totale

de genou.

Stage temps plein ARMIROLI Morgane

Résumé

Sommaire

I. Introduction .................................................................................................................. 1

II. Fiche bilan ..................................................................................................................... 2

A. Présentation du patient

1. Mode de vie

2. Anamnèse

3. Antécédents……………………………………………………………………...4

B. Bilans

1. Traitements à J2

2. Consignes post-opératoires………………………………………………………5

3. Bilan de la douleur

4. Bilan cutané, trophique et vasculaire

5. Bilan sensitif……………………………………………………………………..6

6. Bilan morphostatique

7. Bilan articulaire………………………………………………………………….7

8. Bilan musculaire…………………………………………………………………8

9. Bilan fonctionnel

10. Bilan proprioceptif……………………………………………………………….9

11. Bilan respiratoire

12. Bilan psychologique

III. Diagnostic kinésithérapique………………………………………………………...9

A. Objectifs…………………………………………………………………………..11

B. Principes………………………………………………………………….……….12

IV. Traitement masso-kinésithérapique………………………………………………..12

A. Rééducation pré-opératoire

1. Information

2. Entretien et gain des amplitudes articulaires………………………………….13

3. Renforcement musculaire

4. Rééducation respiratoire……………………………………………………...14

B. Rééducation post-opératoire……………………………………………………...15

1. Diminution des douleurs et des phénomènes inflammatoires et trophiques au

niveau du genou

2. Récupération des amplitudes articulaires de flexion et extension de genou….16

3. Verrouillage actif du genou, sevrage de l’attelle et renforcement musculaire

4. La marche……………………………………………………………………..17

5. Travail proprioceptif………………………………………………………….18

6. Rééducation respiratoire

C. Education du patient

V. Bilans de sortie (J16)…………………………………………………………...……19

1. Bilan de la douleur

2. Bilan cutané, trophique

3. Bilan morphostatique……………………………………………………………..21

4. Bilan articulaire

5. Bilan musculaire

6. Bilan fonctionnel

7. Bilan proprioceptif………………………………………………………………..22

8. Bilan respiratoire

VI. Discussion....................................................................................................................22

A. L’infection

1. Développement

2. Les micro-organismes………………………………………………………...23

3. Diagnostic

4. Classification…………………………………………………….……………25

5. Thérapeutique

B. Incidences sur la rééducation………..……………………………………………28

1. Les mesures d’hygiène

2. La cicatrisation………………………………………………………………..29

3. Le massage et l’électrothérapie……………………………………………….30

4. L’hospitalisation

5. Prise en charge globale du patient

6. Prévention / Risque plus important d’une nouvelle infection ?........................31

VII. Conclusion

Références

Annexes

1

I. Introduction

Lors de mon stage en établissement hospitalier, un patient a tout particulièrement retenu

mon attention. Il s’agit de Monsieur L, hospitalisé pour un changement de prothèse totale

de genou lié à une infection à staphylocoque doré. Je connaissais l’infection comme étant

une complication grave potentielle suite à une intervention chirurgicale mais ignorais ses

conséquences tant sur le plan médical que kinésithérapique.

Pendant les 5 semaines de ma prise en charge, je me suis beaucoup questionnée et

renseignée afin de réaliser au mieux la rééducation du patient. L’objectif étant de permettre la

poursuite des soins dans un centre de rééducation et de favoriser à terme un retour à domicile

dans les meilleures conditions possibles. J’ai effectué une recherche approfondie sur

l’infection ostéo-articulaire afin de compléter mes connaissances.

L’intérêt que j’ai porté pour Monsieur L provient de ses nombreux antécédents médicaux

et chirurgicaux ainsi que de la difficulté et la globalité de sa prise en charge.

C’est un homme de 68 ans possédant un pacemaker du fait d’un bloc atrio-ventriculaire

(BAV) du deuxième degré de type 1. Il souffrait d'une gonarthrose gauche qui a été traitée

chirurgicalement par implantation d'une prothèse totale de genou en remplacement du

cartilage usé [1]. Les suites opératoires de cette intervention ont été marquées par un sepsis

tardif. Cette complication nécessite un traitement antibiotique ainsi qu'un changement de

prothèse et un changement de pacemaker [2,3,4]. Le changement de pacemaker a été

effectué par sternotomie. L'opération du genou se déroule en 1 temps. La prothèse totale de

genou est remplacée par une prothèse semi contrainte postéro-stabilisée.

C’est la troisième fois que M.L fait une infection à staphylocoque doré.

L’objectif de la prise en charge des infections ostéo-articulaires est double : éradiquer

l’infection et restaurer une fonction articulaire satisfaisante. Quelles sont les thérapeutiques

envisageables pour éradiquer l’infection ? Quelles sont les conséquences concernant la prise

en charge kinésithérapique ? La prévention est elle suffisante ? Dans le cadre de ce travail, je

vais donc tenter d’étudier les propositions de réponses à ces questions.

2

II. Fiche bilan

A. PRESENTATION DU PATIENT

1. Mode de vie

M. L a 68 ans, il est marié, père de 2 enfants et vit dans une maison de plain pied. Il

est droitier, mesure 1m64 et pèse 80kg. Son indice de masse corporelle est de 29,7. M. L est

donc en surpoids. Il est retraité et exerçait le métier de plombier. Il ne fume pas. Après son

opération, il espère pouvoir recommencer à faire du vélo.

2. Anamnèse

En février 2007, M.L bénéficie de la pose d’un pacemaker car il a un BAV (bloc atrio-

ventriculaire) du 2ème degré de type 1. Il s’agit d'un ralentissement ou d'une interruption de la

conduction atrio-ventriculaire. Le BAV nécessite le plus souvent l’implantation d’un

pacemaker définitif afin d’éviter une aggravation et limiter le risque syncopal élevé.

En 2011, M. L souffre d’une gonarthrose secondaire acquise du genou gauche. M L

est traité chirurgicalement en juin 2011 par implantation d'une prothèse totale de genou

gauche (semi contrainte) [1].

En juillet 2012, M.L subit un traumatisme modéré du genou gauche par un choc

indirect sans plaie cutanée responsable d’une hémarthrose. Ensuite apparait un hématome

ayant fistulisé spontanément à la peau, traité par antibiothérapie empirique (Pristinamycine et

acide fusidique).

L’entrée de M. L au sein de l’établissement se fait le 12 février 2013 après découverte

d’une infection de la prothèse totale de genou gauche. La bactériologie réalisée aurait été

positive à staphylocoque doré Méti-S. Une échographie transoesophagienne met en évidence

une volumineuse endocardite sur sonde de pacemaker, sans atteinte valvulaire associée. Il est

alors débuté un traitement par Vancomycine et Gentamicine. Un panoramique dentaire a été

réalisé et le patient s’est fait retiré deux dents.

Les suites opératoires de la prothèse de genou sont donc marquées par un sepsis tardif.

Cette complication nécessite un traitement antibiotique ainsi qu'un changement de prothèse et

un changement de pacemaker :

M. L est transféré dans un centre de cardiologie et une intervention est pratiquée le 4 mars

2013. L’extraction de pacemaker n’a pas pu être réalisée par voie cutanée et a nécessité une

circulation extracorporelle et une sternotomie. Les suites post opératoires ont été marquées

3

par un emphysème sous cutané d’évolution favorable (pas de pneumothorax, pas de plaie

trachéale).

Le remplacement de prothèse totale de genou gauche s’est déroulé le 27 mars 2013. Un

changement en un temps a été effectué avec la mise en place d’une prothèse semi contrainte

postéro stabilisée. Le patient a passé ensuite une journée intubé et ventilé en réanimation pour

insuffisance rénale chronique.

Début de ma prise en charge

le 18 mars 2013

Figure 1 : Radiographie pré-opératoire vue de face Figure 2 : Radiographie post-opératoire vue de face

Février 2007:

Pose d'un pacemaker

Juin 2011:

Mise en place d'une prothèse totale de genou gauche

Juillet 2012:

Choc indirect sur le genou gauche

12 février 2013: Entrée dans l'établissement après la décourverte d'une infection à staphylocoque doré Méti-S

Du 28 février 2013 au 13 mars 2013 :

Transfert dans un centre de cardiologie dans lequel est réalisé le changement de pacemaker le 4 mars 2013

Retour dans

l’établissement le

13 mars 2013 et

Changement de

prothèse totale de

genou gauche le

27 mars 2013

4

3. Antécédents

Chirurgicaux :

En 1965, M. L a eu un accident de la voie publique (à l’âge de 20ans) avec fracture

diaphysaire du fémur gauche. Cette fracture a été traitée par la mise en place de broches et

d’un plâtre cruro-pédieux. Les suites opératoires ont été marquées d’une infection à

staphylocoque. M. L a été traité par antibiothérapie pendant plusieurs mois et les broches ont

été enlevées et remplacées par une plaque vissée. M. L est resté dans un plâtre cruro-pédieux

pendant 15 mois.

En 1987, M. L a eu une arthroscopie du genou gauche avec méniscectomie qui a

également été compliquée d’une infection à staphylocoque doré aggravée d’une septicémie

soignée par antibiotiques.

En 2002, M. L a eu une ostéotomie tibiale droite pour un varus lié à l’arthrose et une

différence de longueur des membres inférieurs (membre inférieur droit plus grand).

Toujours en 2002, le patient a eu un cancer de la prostate traité par prostatectomie et

radiothérapie. Il est considéré comme en rémission (dernière PSA dosée en 2012 à 0,2).

Médicaux :

Hépatite médicamenteuse à l’Aprovel en 2005. Infarctus du myocarde en févier 2007 avec la

pose de 3 stents. Occlusion d’un stent en Juillet 2007. Hypertension artérielle bien contrôlée.

Allergie à la pénicilline. Insuffisance rénale chronique (créatininémie en mars 2013 à

150umol/l)

B. BILANS

Après l’intervention de changement de prothèse totale de genou, M.L a passé une journée en

réanimation intubé et ventilé pour insuffisance rénale chronique. Ma prise en charge post-

opératoire commence donc à J2 post-opératoire. Les bilans ont été réalisés ce jour-là.

1. Traitements à J2

Pour son infection M.L est traité par voie intra-veineuse par antibiotiques :

Vancomycine et Clindamycine. La prise de ces antibiotiques contraint M.L à rester hospitalisé

pendant au moins 6 semaines. C’est la raison pour laquelle il partira dans un centre de

rééducation après sa prise en charge dans l’établissement.

M.L est actuellement traité par antalgiques type Topalgic LP 100 (par voie orale),

Naropeine 0,2% (par le cathéter de paroi) et morphine (par voie sous cutanée si EVA >=3).

5

M.L bénéficie d’un traitement pour l’hypertension : Tahor 40, Atenolol 50 (par voie

orale), il a également des anticoagulants : Kardégic 75 (voie orale), Calciparine (voie sous-

cutanée) notamment du fait de ses stents et de la chirurgie, il est aussi sous perfusion : SG5%,

CaCl2, il a enfin de l’Inexium pour prévenir l’ulcère de stress.

2. Consignes post-opératoires

Le compte rendu opératoire avec la description de l’intervention est placé en annexe.

Appui complet autorisé d’emblée. Arthromoteur à J1. Lever à J1.

Anticoagulation selon protocole.

Antibiothérapie à adapter aux résultats des prélèvements bactériologiques.

M.L doit également porter une attelle d’extension de protection du genou tant que le

verrouillage actif n’est pas acquis.

3. Bilan de la douleur

Genou : Au repos, le patient présente des douleurs au genou gauche, évaluées à 2/10 sur

l’EVA (échelle visuelle analogique). Ces douleurs sont localisées à la face antérieure du

genou au niveau de la cicatrice.

La palpation de la patella entraîne des douleurs évaluée à 3/10 sur l’EVA. Celles-ci

augmentent à la mobilisation passive surtout en flexion où M. L décrit des « tiraillements » au

niveau de la patella. Ces douleurs sont évaluées à 4/10 sur l’EVA.

La mobilisation passive en extension ainsi que les mobilisations longitudinales et

transversales de la patella ne majorent pas les douleurs.

Les douleurs sont continues (douleurs inflammatoires) et majorées en fin de journée (douleur

mécanique) et présentes également la nuit.

Hanche et cheville : Non douloureuses.

Thorax : M. L décrit également des douleurs lors de la toux au niveau thoracique évaluées à

4/10 sur l’EVA. Il définit ces douleurs comme « gênantes » au quotidien bien que

« supportables ».

4. Bilan cutané, trophique et vasculaire

Cutané

Genou : Le patient a un pansement de 30cm de long à la face antérieure du genou qui protège

sa cicatrice. Les fils sont en place ainsi qu’un redon.

6

Thorax : Du fait de la sternotomie récente le patient a une grande cicatrice sur la face

antérieure du thorax de 26cm. L’aspect est rouge et il subsiste quelques croûtes dans les

parties supérieure et inférieure. La peau est indurée et la cicatrice est adhérente.

Un cathéter central a été posé durant le changement du pacemaker au niveau de l’épaule

droite.

Cuisse : Un cathéter de paroi a également été posé lors de la reprise de la prothèse totale de

genou au niveau de la cuisse pour le traitement antalgique [1].

Les autres cicatrices sont roses, non adhérentes, et bien refermées (hanche gauche…).

Trophique

Un œdème est présent au niveau du genou [1]. La prise de périmètres permettra de suivre son

évolution ainsi que l’apparition de l’œdème de verticalisation. Le signe du godet est positif.

Le choc rotulien est positif, il y a une hydarthrose.

Tableau 1 : Mesures périmétriques (en cm) des membres inférieurs à J2

Pré opératoire

genou gauche Gauche Droite Différentiel

Base de la patella 42 46 41 +5

Pointe 37 42 36 +6

Bi-malléolaire 25,5 27 26 +1

métatarsien 24,5 25 24 +1

Un léger hématome est repérable sur les faces médiales et latérales du genou par une

coloration rouge. Le genou gauche est plus chaud que le droit.

Vasculaire

Il n’y a pas de signes précurseurs de phlébite. Le patient porte des bas de contention en plus

de son traitement anticoagulants [1].

5. Bilan sensitif

Les sensibilités superficielle et profonde ne présentent aucune perturbation.

6. Bilan morphostatique

Le patient a un IMC de 29.7, il est donc en surpoids.

En décubitus dorsal

Nous pouvons remarquer :

Une attitude en flexum de 15° au genou gauche. Une inégalité de longueur des membres

inférieurs mesurée à + 2,5cm à droite. Cette inégalité a été mesurée à +2cm à droite dans le

7

dossier médical du patient. N’ayant pas réalisé les mesures en préopératoire je pense qu’elle

est majorée par les suites opératoires et notamment le flexum de genou. A l’interrogatoire le

patient précise qu’il porte d’habitude des chaussures avec des semelles adaptées pour combler

cette inégalité. Il n’a d’ailleurs pas apporté ses semelles à l’hôpital.

Debout

Aucune correction ne lui a été demandée. Nous pouvons remarquer :

Dans le plan frontal : La crête iliaque et l’EIPS droites sont plus hautes qu’à gauche. Les

épaules sont à la même hauteur. Il y a une légère inclinaison droite du tronc pour compenser

la différence de longueur des membres inférieurs (évalué à l’aide d’un fil à plomb). L’attelle

empêche de voir un éventuel varus ou valgus au genou gauche.

Dans le plan sagittal : L’attelle empêche de voir l’existence d’une attitude en flexum du

genou gauche ou non. Aucune autre malposition n’est notée.

Dans le plan transversal : La hanche gauche est en rotation latérale de 40° et la hanche

droite de 20°.

7. Bilan articulaire

Qualitatif : Lors de la mobilisation passive du membre inférieur opéré, il y a une bonne

fluidité sans ressaut. Les amplitudes de flexion et d’extension de genou sont limitées par la

douleur et l’hématome [1]. L’arrêt en fin de course est mou.

Quantitatif : Les mobilités patellaires longitudinales et transversales sont évaluées à gauche à

50% par rapport à la droite.

Tableau 2 : Amplitudes de l'articulation fémoro-tibiale à J2

Pré opératoire,

genou gauche Gauche Droite

Flexion active 105 60 130

Flexion passive 110 80 140

Extension active 0 Pas testé 0

Extension passive 0 -15 5

Il existe une attitude en flexum de genou à gauche de 15°.

Les amplitudes sont fonctionnelles au niveau de la hanche et de la cheville.

Les rotations ne sont pas testées.

En pré opératoire M.L possède déjà une prothèse semi-contrainte. Avec celle-ci on peut

espérer une amplitude de 120° de flexion de genou [1,5].

8

8. Bilan musculaire

Qualitatif : A la palpation, une légère contraction du quadriceps lors de la cocontraction

ischio jambiers/quadriceps est ressentie mais celle-ci n’est pas maintenue du fait de la

présence du cathéter de paroi qui inhibe la contraction du quadriceps [1].

Il y a une bonne tonicité. Il n’y a pas de contractures.

Au niveau de la trophicité, les prises de périmètres permettent d’établir le tableau suivant :

Tableau 3 : Prise de périmètres sus patellaires à J2

Préopératoire,

genou gauche Gauche Droite Différentiel

+ 10 cm 45 49 49 0

+ 15 cm 45 48 49 -1

+ 20 cm 49 51 54 -3

Une amyotrophie de la cuisse est constatée à gauche. Elle est partiellement masquée par

l’œdème. L’amyotrophie était déjà présente en préopératoire.

Quantitatif : Un break test des ischios jambiers montrent qu’ils sont plus faibles à gauche.

Les muscles de la jambe droite et des membres supérieurs sont fonctionnels pour le

béquillage.

9. Bilan fonctionnel

Son autonomie est limitée du fait de la présence de nombreux fils pour le redon, les

perfusions qui vont au cathéter central et au cathéter de paroi ainsi que pour la sonde urinaire.

M. L a tout de même acquis les transferts. Le lever n’a pas pu être effectué à J1 car M. L était

encore en réanimation. Il est donc effectué à J2. M. L se déplace avec 2 cannes anglaises et

une attelle baleinée. Quelques pas seulement ont été réalisés pour aller du lit aux toilettes et

retourner au fauteuil. L’analyse de la marche avec aides techniques montre que M.L effectue

une marche en 3 temps. L’attaque du sol s’effectue par le talon. Sa hanche gauche est en

rotation latérale. L’attelle l’empêchant de plier le genou, l’élévation homolatérale de la jambe

gauche est accentuée en phase oscillante. Il y a une esquive d’appui à gauche. Il y a donc une

boiterie. Il est important de rappeler que M.L marchait déjà avec une légère boiterie avant son

intervention du fait de son inégalité de longueur des membres inférieurs (+2cm à droite).

10. Bilan proprioceptif

Ce bilan n’est pas réalisé à J2 mais il avait été réalisé en préopératoire. L’équilibre en

station bipodale était possible avec et sans contrôle de la vue et M.L répondait bien aux

9

déstabilisations extrinsèques. Cependant, l’équilibre unipodal sur la jambe gauche n’a pas été

testé du fait des douleurs.

11. Bilan respiratoire

Une échographie pleurale de repérage a montré un épanchement pleural gauche, avec

atélectasie bien visible du lobe inférieur gauche, ainsi qu’une très faible mobilité de la

coupole gauche. De la kinésithérapie respiratoire a ainsi été prescrite.

M.L. présente une douleur au niveau thoracique lors de la toux évaluée à 4/10 selon

l’EVA. La respiration est naso-nasale. Il n’y a pas d’encombrement. La saturation est à 97%.

On ne note pas d’attitude antalgique ni de contractures musculaires. Il ne fume pas. M.L

utilise préférentiellement son poumon droit et décrit des difficultés à respirer lorsqu’il se

couche sur le côté droit. Les Evaluations de la Fonction Respiratoire (EFR) n’ont pas été

effectuées. Du fait de l’atélectasie et des douleurs, M.L présente un syndrome restrictif mais

sans syndrome obstructif visible.

12. Bilan psychologique

M.L. est enthousiaste et pressé de voir les progrès. Il est volontaire et impliqué dans sa

rééducation, il est attentif aux consignes. Il est également très entouré par sa famille et ses

amis, ce qui contribue à sa bonne humeur.

III. Diagnostic kinésithérapique

Monsieur L est âgé de 68 ans. Son entrée dans l’établissement se fait dans le cadre de

la prise en charge d’une infection à staphylocoque doré Méti-S. Il a pour cela un traitement

antibiotique ainsi qu’une ablation et changement de pacemaker par sternotomie et un

changement de prothèse totale de genou gauche en un temps avec la mise en place d’une

prothèse semi contrainte postéro stabilisée.

Lors des bilans nous avons constaté que les nombreux antécédents osteo-articulaires

de M. L sont à l’origine de déficiences déjà présentes en préopératoire comme une flexion

passive de genou limitée à 110°, une boiterie due à l’inégalité de longueur des membres

inférieurs et une amyotrophie du quadriceps avec 7cm de moins à gauche qu’à droite à 20cm

de la base de la patella.

A J2 postopératoire les déficiences présentes sont : des douleurs au niveau de la face

antérieure du genou de type mécanique et inflammatoire ; un œdème et une hydarthrose

10

surtout face latérale du genou ; une attitude en flexum de genou gauche de 10° et un déficit de

flexion ; un verrouillage de genou non acquis car le cathéter inhibe le quadriceps ; une

amyotrophie de la cuisse masquée par l’œdème ; une autonomie limitée du fait de tous les

branchements (perfusions, sonde urinaire, redon) ; une marche à 3 temps avec une boiterie

d’esquive. Ces constatations expliquent une déambulation contrariée se traduisant

actuellement par l’incapacité de se déplacer seul et sans aide de marche. La récupération des

amplitudes, la remise en charge et le travail fonctionnel axé sur la marche apparaissent donc

comme des étapes indispensables de la rééducation.

Les suites opératoires de la sternotomie pour changer le pacemaker ont été marquées

par un épanchement pleural gauche pour lequel a été prescrit de la kinésithérapie respiratoire.

Nous devrons donc faire comprendre à M.L que cette rééducation est toute aussi importante

que celle du genou et qu’une participation totale de sa part permettra au mieux d’atteindre ses

objectifs.

Dans cette rééducation il est également important de tenir compte de l’état général du

patient et notamment de sa fatigue du fait de son âge ainsi que de ses problèmes respiratoires

et cardiaques. Ainsi faudra-t-il espacer les séances dans la journée pour que M.L bénéficie de

temps de repos. La motivation et l’investissement de M.L seront des atouts majeurs pour le

bon déroulement de la rééducation.

A. OBJECTIFS

Objectifs du patient

Les objectifs de M.L sont tout d’abord de diminuer ses douleurs au niveau du genou mais

aussi lors de la toux. Il souhaite également voir son œdème diminuer et « remuscler sa cuisse

gauche ». M.L voudrait rentrer le plus vite possible à domicile mais il est conscient du délai

supplémentaire lié à la prise des antibiotiques qui le contraignent à rester hospitalisé, et a bien

compris qu’il devrait être patient. Il désire en priorité récupérer au mieux et retourner chez lui

en étant complètement autonome et sans aide technique. Dans l’idéal M.L voudrait par la

suite refaire du vélo.

Objectifs de la prise en charge

Participer à la diminution des douleurs au niveau du genou et lors de la toux.

Diminuer des phénomènes inflammatoires et trophiques.

Récupérer au maximum les amplitudes articulaires déficitaires : extension et flexion de genou

11

Renforcer les muscles péri-articulaires du genou et notamment le quadriceps et les ischio-

jambiers.

Assurer une bonne stabilité active du genou.

Améliorer la déambulation : corriger la boiterie, sevrer progressivement les aides techniques

de marche, prévenir les troubles de l’équilibre.

Inculquer la notion d’hygiène prothétique, éduquer le patient.

Améliorer la ventilation. Mobiliser le liquide et favoriser sa résorption. Récupérer la mobilité

de l’hémi-thorax du côté atteint.

B. PRINCIPES

Respect de la douleur et de la fatigabilité.

Surveiller l’apparition éventuelle de complications (thromboemboliques, pulmonaires,

cutanées, cicatricielles, intestinales, infectieuses).

Garder l’attelle tant que le genou ne verrouille pas.

Privilégier le travail musculaire statique, éviter le travail dynamique contre résistance.

Utilisation de prises mobilisatrices courtes.

Respecter la cinématique de la prothèse.

Impliquer le patient dans sa rééducation.

IV. Traitement masso-kinésithérapique

« La rééducation après pose d’une prothèse totale de genou s’adapte au contexte

spécifique du patient et à ses antécédents » [6].

Du fait de l’infection, M. L a été hospitalisé plusieurs semaines avant l’opération de sa

prothèse de genou afin de bénéficier d’un traitement antibiotique. Ainsi ma prise en charge a

débuté en pré-opératoire.

A. REEDUCATION PRE-OPERATOIRE

1. Information

La rééducation préopératoire a consisté tout d’abord à informer le patient sur le

déroulement de la phase postopératoire (pansement, drains, possibilités fonctionnelles, actions

thérapeutiques…) [6].

12

2. Entretien et gain des amplitudes articulaires

Une mobilisation passive manuelle de la patella est réalisée transversalement et

longitudinalement, suivie de contractions flash du quadriceps. Cela permet l’étirement du cul

de sac sous quadricipital et un brassage du liquide synovial qui lutte ainsi contre l’hydarthrose

[1,5].

L’entretien et l’optimisation des amplitudes articulaires de flexion et extension du

genou ont un rôle dans la prévention des douleurs et l’installation des raideurs articulaires en

limitant les rétractions des éléments péri-articulaires et des muscles. Ils permettent une prise

de contact douce avec le patient, entretiennent le schéma moteur grâce à un feedback visuel et

activent la circulation de retour. La flexion préopératoire est le meilleur indicateur prédictif de

la récupération de la flexion postopératoire [7]. La mobilisation se fait d’abord de manière

passive, puis active-aidée et enfin active. La mobilisation se fait toujours dans les limites

infra-douloureuses du patient. Pour permettre le gain articulaire, cette mobilisation est

associée à des mouvements rotatoires et de glissement, tout en respectant la cinématique de la

prothèse [1,5]. Au vue de la bonne mobilité de M. L (110° de flexion passive et 0°

d’extension) qui est ensuite limitée par la douleur et l’œdème liés à l’infection, l’arthromoteur

ne sera pas utilisé en préopératoire.

3. Renforcement musculaire

La perte de la force musculaire est un facteur important car elle existe toujours en pré-

opératoire du fait de la diminution d’activité. L’intervention chirurgicale va encore aggraver

cette perte de force et de contraction volontaire [8]. « La force diminue de manière importante

en postopératoire immédiat ; elle est de l’ordre de 64% » [1]. M. L a en effet une

amyotrophie du quadriceps avec 7cm de moins à gauche qu’à droite (à 20cm de la base de la

patella) en pré-opératoire et une diminution de la force musculaire. C’est la raison pour

laquelle le renforcement musculaire avant l’intervention est souhaitable. De plus il facilitera la

rééducation après l’intervention. L’objectif de ce renforcement est de faciliter la déambulation

et la qualité des transferts, mais aussi d’améliorer, ou à défaut, de maintenir les fonctions

motrices du patient et d’optimiser les fonctions musculaires et cardio-vasculaires. Cette

rééducation ne doit pas être douloureuse et ne doit pas déclencher d’épanchement.

Elle s’effectue au lit par des chaînes de triple flexion et triple extension, sur un mode

dynamique. Puis, M.L effectue des élévations jambes tendues, des exercices de type écrase-

coussin, un travail analytique des abducteurs contre résistance manuelle. Assis au bord du lit

il doit tendre et plier la jambe. Debout avec un ballon derrière le dos, il effectue des flexions

13

et extension du membre inférieur. Les mouvements sont réalisés en actif aidé pour

l’échauffement puis en actif libre contre pesanteur, lorsque cela est possible. Il est conseillé

également de marcher au moins 20 minutes tous les jours (même avec des cannes) quand le

genou n’est pas trop douloureux [8].

De plus, dans un but d'aide aux transferts, M.L réalise également un entretien des

muscles de la chaine d'extension des membres supérieurs. La contraction des triceps

brachiaux et des grands dorsaux seront utiles lors des transferts assis → debout, ainsi que

durant la déambulation, lors des phases de marche avec déambulateur, puis avec béquilles.

4. Rééducation respiratoire

Une échographie a montré un épanchement pleural gauche chez M.L avec atélectasie.

Ainsi notre objectif est de mobiliser le liquide, favoriser sa résorption et de permettre la

réexpansion du poumon atteint.

Tout d’abord, la rééducation posturale est apprise à M.L : une bonne posture permet

d’éviter les stagnations du liquide à la base, lutte contre la position antalgique et évite la

création d’adhérences cicatricielles [9].

Afin de mobiliser le liquide M.L va être placé en décubitus controlatéral avec un

coussin sous le grill costal afin d’ouvrir l’espace thoraco-pulmonaire. Cela favorise ainsi

l’expansion pulmonaire. En progression, une ouverture de l’hémi-thorax est réalisée (membre

supérieur gauche en élévation). Cela permet l’expansion costale. Au début le travail est aidé

en favorisant l’ouverture du thorax lors de l’inspiration puis en progression le travail devient

résisté : il doit pousser sur nos mains placées en regard des zones pleurétiques, en gonflant les

côtes lors de l’inspiration. Il lui est demandé des inspirations maximales et une aide est

apportée à l’expiration maximale ce qui favorise la résorption du liquide. « le latérocubitus du

côté sain […] favoriserait l’ouverture costale et les échanges gazeux du côté pleurétique » [9].

Pour l’expansion diaphragmatique, il travaillera en position demi-assise. Pour l’aider,

une bouteille à bulle a été réalisée dans laquelle il fait une expiration maximale. Le décubitus

homolatéral est déconseillé du fait de l’atélectasie.

L’utilisation de la spirométrie incitative est également intéressante [9,10]. Elle est

appliquée pour M.L grâce au Voldyne.

Enfin un exercice d’autorééducation lui est expliqué avec une écharpe croisée devant lui :

à l’expiration il va tirer sur l’écharpe pour l’aider et à l’inspiration il bloque l’écharpe qui va

donc constituer une résistance contre laquelle il va pousser pour faire une expansion costale.

14

B. REEDUCATION POST-OPERATOIRE

La rééducation démarre au plus tôt, si possible sans attendre l’ablation des drains et du

pansement compressif. Les consignes post-opératoires préconisent d’ailleurs le

commencement de l’arthromoteur à J1 ainsi que le premier lever à J1 avec appui complet.

Suite à l’opération, M. L a passé une journée dans le service de réanimation intubé et ventilé

pour insuffisance rénale chronique. Ma prise en charge post-opératoire débute donc à J2 post-

opératoire. Le premier lever va être effectué ce jour là après vérification des résultats de la

prise de sang notamment le taux d’hémoglobine. Elle se déroule jusqu’à J16 où M. L va partir

en centre de rééducation afin de poursuivre sa rééducation et notamment son traitement

antibiotique qui l’oblige à rester hospitalisé.

Afin de respecter la fatigabilité, les douleurs du patient et l’organisation du service, la

rééducation respiratoire ainsi que l’arthromoteur se dérouleront le matin et la suite de la

rééducation l’après midi à raison de 5 jours par semaine.

1. Diminution des douleurs et des phénomènes inflammatoires et trophiques au

niveau du genou

Afin de diminuer les douleurs, en plus des antalgiques (cathéter de paroi), la

cryothérapie est utilisée pour réduire l’inflammation et l’épanchement articulaire. La glace

sera appliquée pendant 20minutes sur le genou notamment après les séances de rééducation et

à la demande du patient lors de douleurs [1,6].

Les bas de contention sont mis à M. L et doivent être gardés pendant 45 jours [5,11].

2. Récupération des amplitudes articulaires de flexion et extension de genou

La récupération d’une mobilité fonctionnelle allant de l’extension complète à 120° de

flexion dans l’idéal est espérée (amplitude que l’on peut retrouver avec une prothèse semi-

contrainte [5]). Les techniques réalisées en pré-opératoire sont poursuivies. Des postures

capsulo-ligamentaires [1] en position de flexion et d’extension sont réalisées. Le patient est

assis avec le pied sur un tabouret, genou au maximum d’extension. La posture s’effectue par

le poids de la jambe avec l’aide de la glace appliquée parallèlement sur le genou [12]. Un

étirement passif manuel et des techniques de contracté-relâché sont associés [1,5].

En complément, une mobilisation passive continue en flexion/extension du genou

gauche sera effectuée sur arthromoteur, dans des conditions d’hygiène stricte et en veillant à

ne pas perturber la cicatrisation [1,5,6,11,12]. Les séances durent 45 minutes, afin de

15

pérenniser les gains articulaires réalisés lors des exercices précédents. La flexion est

progressivement augmentée, selon la tolérance du patient.

Progressivement, la mobilisation auto passive complète le recours à l’arthromoteur [1,6]. M.

L est assis au bord de son lit, il met les deux pieds sur un skate board et avec le membre sain il

s’aide pour avancer et reculer le skate afin de faire une flexion-extension de genou dans les

amplitudes maximales. Puis M. L ne mettra que la jambe gauche sur le skate board et

effectuera lui-même les flexions / extensions de genou. Des techniques isométriques-

isotoniques sont associées [1,11].

Ces techniques sont suivies d’exercices de renforcement musculaire des muscles

antagonistes pour fixer le gain d’amplitude [1,5].

3. Verrouillage actif du genou, sevrage de l’attelle et renforcement musculaire

Le verrouillage actif est « la capacité musculaire du genou à tenir n’importe quelle

position articulaire, soumis à de nombreuses déstabilisations » [5]. Pendant les premiers

jours, le quadriceps est inhibé par le cathéter de paroi. M. L doit donc conserver son attelle

d’extension lors de ses déplacements car il est incapable de verrouiller son genou.

Les exercices proposés par l’équipe thérapeutique et moi-même à l’ablation de son cathéter

sont les suivants :

Au lit, renforcement global avec des chaînes de triple flexion et triple extension, sur un

mode dynamique pour réaliser un éveil musculaire.

Exercice statique du quadriceps et des ischios jambiers en écrase-coussin, à 15° de

flexion. Puis travail dynamique concentrique du quadriceps toujours avec le coussin en

course interne entre 20 et 0° lorsque l’extension est complète [12].

Patient assis, travail concentrique du quadriceps en chaine cinétique ouverte contre

pesanteur.

Renforcement analytique des muscles. Ce renforcement musculaire concerne plus

particulièrement le moyen fessier, grand fessier, quadriceps, ischio-jambiers, tibial

antérieur, triceps. Afin de protéger la prothèse en évitant son descellement et son usure, le

renforcement est réalisé contre résistance uniquement lors des contractions statiques [11].

Elévation jambe tendue : au début M.L n’y parvient pas donc le travail s’effectue en

excentrique en plaçant nous-mêmes la jambe tendue en haut et en lui demandant de

freiner la descente.

Exercice de cocontraction ischio-jambiers quadriceps en chaîne cinétique fermée, assis

sur une chaise, pied sur un ballon. Avant la contraction, le genou est fléchi à 70° au

16

contact du ballon puis M. L doit tendre sa jambe au maximum contre la résistance du

ballon.

Travail en chaine cinétique fermée en charge, contre la résistance d’un élastique accroché

à un espalier.

Travail de rééducation en charge, debout face à une barre fixée au mur. Battements sur le

côté et derrière, marche sur le côté puis déplacement d’une charge sur le côté d’abord

avec l’attelle puis sans après son sevrage. Travail de demi-squat. Montées sur pointes de

pied. Montées de genou jusqu’à la barre. Flexions de jambes sur la cuisse.

M. L garda son attelle quelques jours. L’ablation du cathéter de paroi a été réalisée le

30 mars 2013 soit à J3. Suite à l’ablation de celui-ci, la sidération du quadriceps était levée et

à J5, M.L parvenait à effectuer le verrouillage de son genou gauche en extension. Le sevrage

de l’attelle a donc été effectué et M. L marchait alors avec l’aide de 2 cannes béquilles.

4. La marche

Un des objectifs principaux de la rééducation est la récupération d’une déambulation

sans aides techniques et sans boiterie [1,5]. Le travail de la marche est effectué dans le but

d’améliorer l’endurance de M.L, d’augmenter son périmètre de marche et de corriger ses

boiteries. Il va y parvenir progressivement sans précipitation car ayant déjà bénéficié d’une

rééducation de PTG il a tendance à être impatient et vouloir aller un peu vite. Ainsi on ne

passe à la phase suivante (ablation des aides techniques) que lorsqu’il n’y a plus de boiterie.

Tous les jours, plusieurs tours du service sont effectués avec M.L dans le respect des douleurs

et de la fatigabilité. Au début M.L se déplace avec 2 cannes anglaises et son attelle puis à la

fin avec 1 seule canne et sans attelle. Nous insistons sur plusieurs paramètres tels que le temps

d’appui sur la jambe gauche qui reste toujours plus court que sur la jambe droite et la rotation

latérale de la jambe gauche. Il lui est demandé également de toujours se redresser et regarder

loin devant lui. M.L n’ayant pas apporté ses semelles orthopédiques qu’il utilise

habituellement il va compenser et se plaindre de douleurs au mollet gauche qui vont

l’empêcher de marcher au bout d’un certain laps de temps. Ce sont d’ailleurs ces douleurs qui

limiteront le périmètre de marche. Ainsi nous effectuerons des étirements du triceps qui se

trouve contracturé.

Des parcours d’obstacles sont également réalisés mais cela reste limité du fait de la présence

des perfusions. Les escaliers ne seront réalisés que le dernier jour lorsque les perfusions seront

reliées à des biberons pour le transfert de M.L dans un centre de rééducation.

17

5. Travail proprioceptif

Ce travail est effectué en progression de la décharge vers la charge, du bipodal vers

l’unipodal [1,6,11]. En charge, les exercices sont réalisés face à la barre fixée au mur et sous

surveillance afin d’assurer sa sécurité, toujours dans le respect des douleurs et de la

fatigabilité. En bipodal, des déstabilisations extrinsèques sont réalisées en progression :

maintien en bipodal sans se tenir, yeux ouverts, yeux fermés puis déstabilisations au niveau

du genou, des ceintures pelvienne et scapulaire [6]. Les vitesses de déstabilisations varient

ainsi que les directions puis le contrôle de la vue. L’équilibre étant encore instable chez M.L

aucun exercice sur des plans instables ni en unipodal n’est réalisé. On évite de mettre le

patient en position d’échec [1,5].

6. Rééducation respiratoire

On poursuit le travail réalisé en pré-opératoire.

C. EDUCATION DU PATIENT

Elle vise à « prévenir les complications évitables et à favoriser l’acquisition de

compétences thérapeutiques par le patient » [6]. Le patient doit connaitre et comprendre les

gestes interdits et les restrictions fonctionnelles qui en découlent et savoir les contourner en

respectant les consignes chirurgicales.

En ce qui concerne sa prothèse, nous lui avons rappelé l’utilisation des bas de

contention en prévention des troubles veineux. Nous l’avons incité à participer activement à

sa rééducation grâce à des automobilisations, l’application de la cryothérapie, la mise en

déclive régulière du membre inférieur. Nous lui conseillons également d’éviter la prise de

poids, les longues marches, le port de charges lourdes, la répétition des escaliers… [1,5,6]

Il lui est également rappelé qu’en cas de signes d’infection il doit immédiatement consulter

son médecin : fièvre, syndrome inflammatoire, douleur majeure, fistule, écoulement au niveau

de la cicatrice, désunion cicatricielle. Il doit aussi consulter son dentiste régulièrement.

Concernant son pacemaker il est rappelé à M.L qu’il doit régulièrement consulter son

cardiologue pour des vérifications de la pile et la réalisation d’électrocardiogrammes. Il doit

également faire attention et aller consulter en cas de palpitations, de douleurs dans la poitrine

ou de dyspnée. Le pacemaker n’empêche pas la pratique de sport mais il faut tout de même

éviter tout contact physique brutal susceptible de heurter le site d’implantation car cela

pourrait endommager l’appareil ou les sondes.

M.L ainsi que son entourage semblent avoir bien compris toutes ces recommandations.

18

V. Bilans de sortie (J16)

1. Bilan de la douleur

Genou : Au repos, M. L n’a pas de douleur. La palpation de la patella entraîne une douleur

évaluée à 1/10 sur l’EVA à la partie latérale de la patella. Les douleurs augmentent à la

mobilisation passive surtout en flexion sur l’arthromoteur, douleur évaluée à 2/10 sur l’EVA.

Les douleurs sont mécaniques. Il ne prend plus d’antalgiques.

Thorax : Quelques douleurs persistent lors de la toux au niveau thoracique évaluées à 2/10 sur

l’EVA.

2. Bilan cutané, trophique

Cutané

Genou : Le pansement a été enlevé à J14 à cause d’un petit écoulement à la partie inférieure

de la cicatrice. Le chirurgien n’y voit rien d’inquiétant et donne pour consigne de retirer le

pansement et les fils. A J14 la cicatrice est un peu rouge, il reste de nombreuses croûtes et des

adhérences. A J16, la cicatrice est encore un peu rouge mais plus propre, il reste encore

quelques croûtes mais il n’y a plus d’écoulement et les adhérences ont diminué. La cicatrice

fait 21cm de long.

Figure 3 : cicatrice à J14 Figure 4 : cicatrice à J16

Thorax : La cicatrice au niveau du sternum est encore un peu rouge mais elle est bien

refermée il n’y a presque plus de croûtes et il y a moins d’adhérences.

Le cathéter fémoral a été enlevé à J3 et le redon à J4. Le cathéter central est toujours présent.

Trophique

L’œdème a diminué mais les prises de périmètres obtenues n’objectivent pas

clairement la diminution de l’œdème car les muscles qui étaient amyotrophiés reprennent du

19

volume notamment le quadriceps. On note toutefois une diminution de 1cm à la base de la

patella par rapport à J2 postopératoire et une diminution de 4cm à la pointe de la patella. Il n’y

a pas eu d’œdème de verticalisation. Le choc rotulien est encore positif, il persiste une

hydarthrose. L’hématome a disparu. Le genou gauche est toujours plus chaud que le droit

notamment après la rééducation.

3. Bilan morphostatique

En décubitus dorsal : Le déficit d’extension a diminué, il est de 5°.

Debout : Le pied gauche est toujours en rotation latérale de 40° et le pied droit de 20° dans la

position spontanée mais M. L se corrige si on le lui fait remarquer. Il a un léger flexum de 5°.

Pas de déformation en varus ou valgus. En appui bipodal, il appui plus à droite qu’à gauche.

4. Bilan articulaire

Quantitatif : Les mobilités patellaires longitudinale et transversale sont évaluées

respectivement à gauche à 50% et 75% par rapport à la droite. La flexion passive est de 100°

et la flexion active de 90°. L’extension passive est de -5° et l’extension active de -10°.

5. Bilan musculaire

Qualitatif : Les prises de périmètres au niveau de la cuisse sont difficilement interprétables

car le volume musculaire augmente et l’œdème diminue.

Tableau 4 : prise de périmètres sus patellaires à J16

Préopératoire,

genou gauche Gauche Droite Différentiel

+ 10 cm 45 47 49 -2

+ 15 cm 45 47 49 -2

+ 20 cm 49 51 54 -3

M. L a une contracture au niveau du mollet gauche. Celle-ci est sûrement due au fait qu’il n’a

pas amené ses semelles orthopédiques. Le fait de marcher à plat lui déclenche des douleurs au

niveau du tendon.

Quantitatif : A gauche, le quadriceps est à 4, les ischio-jambiers sont à 4+, le triceps sural est

à 4+, le moyen fessier est à 4.

6. Bilan fonctionnel

L’attelle a été enlevée à J5 car M. L arrivait à verrouiller son genou. Il marche

désormais en 2 temps avec une seule canne à droite. Il persiste une légère boiterie, le temps

20

d’appui à gauche est toujours moins important et la jambe gauche est toujours en rotation

latérale si il ne fait pas attention. Le périmètre de marche est de 150m car après il se plaint

d’une douleur au niveau du mollet. Il monte les escaliers en symétrique et descend en

asymétrique. La présence du cathéter central pour les antibiotiques limite encore son

autonomie s’il veut se déplacer seul.

7. Bilan proprioceptif

L’équilibre bipodal les yeux ouverts sur plan stable est encore instable lors de

déstabilisations au niveau du genou, des hanches ou du tronc.

8. Bilan respiratoire

L’épanchement a bien diminué à la radio mais il persiste encore un peu. M.L utilise

toujours préférentiellement son poumon droit mais lorsqu’il y pense il parvient à se corriger.

VI. Discussion

Actuellement, après l’échec d’un traitement médical rhumatologique, la mise en place

d’une prothèse de genou est devenue incontournable et le succès habituel de cette opération

fait qu’aujourd’hui en France environ 54 000 prothèses totales de genou sont implantées

chaque année [1,5]. Malheureusement, le risque d’infection de cette prothèse est encore de

1% pour la hanche et l’épaule et de 2% pour le genou [2]. C’est une complication grave mais

trop souvent méconnue qui nécessite pourtant un diagnostic précoce et une prise en charge

dans un établissement spécialisé (CRIOA : centre de référence pour la prise en charge des

infections ostéo-articulaires complexes [4]), afin d’être traitée le plus efficacement possible.

Les mesures préventives sont donc indispensables. La rééducation permet quant à elle

d’obtenir un genou indolore, stable et fonctionnel.

A. L’INFECTION

1. Développement

Des études menées in vitro [13] ont montré que le corps étranger prothétique constitue un

environnement favorable pour le développement d’une infection. A sa surface s’organisent

des interactions avec les bactéries. Quelque soit le mode de contamination, les bactéries vont

d’abord s’agglutiner autour du matériel par un mécanisme d’attraction-adhésion réversible.

Puis elles vont coloniser ce matériel étranger de façon irréversible. Les bactéries se

21

développent et synthétisent une substance qui va les protéger contre les défenses immunitaires

de l’hôte ainsi que des antibiotiques, il s’agit du biofilm. Sa fabrication signe l’adhérence

définitive des bactéries sur le matériel. La colonisation se poursuit au niveau du matériel

inerte et des tissus voisins (le staphylocoque doré a notamment une grande affinité pour les

tissus vivants et inertes). On comprend alors la nécessité d’agir rapidement et d’administrer

un traitement antibiotique le plus précocement possible avant la création du biofilm

protecteur. Lorsque celui-ci est constitué, l’antibiothérapie ne sera pas ou peu efficace et il

sera alors nécessaire d’enlever le matériel prothétique et exciser les tissus avoisinants infectés.

2. Les micro-organismes

Les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques dorés et

les staphylocoques coagulase négatifs. D'autres micro-organismes comme les entérobactéries,

les streptocoques ou les anaérobies (Propionibacterium acnes), sont classiquement associés

aux infections sur prothèse articulaire mais de façon moins fréquente. [13]

Les infections osteo-articulaires sont graves. Elles peuvent avoir des conséquences

fonctionnelles importantes et parfois mettre en jeu le pronostic vital lors d’un choc septique.

3. Diagnostic

Les signes évocateurs d’une infection sont l’altération de l’état général avec de la fièvre, des

frissons, des sueurs, jusqu’au choc septique, tout retard de cicatrisation (désunion, nécrose,

inflammation cicatricielle…), un érythème ou un œdème autour de la cicatrice, un écoulement

purulent, des douleurs majeures, fistules, abcès ou la présence d'un gros hématome [1,4]. Mais

il y a parfois des cas où aucun des paramètres classiques de l’infection n’est positif et les seuls

symptômes sont des douleurs qui persistent ou augmentent, ou un descellement précoce avec

ou sans fièvre. Parfois même on ne découvre l’infection que lors de l’intervention pour une

prothèse descellée au cours des prélèvements peropératoires systématiques. En raison de ces

aspects cliniques peu spécifiques, le diagnostic intervient souvent tardivement.

Imagerie

Les clichés standards de radiographie peuvent apporter d’importants éléments diagnostiques

et permettent de suivre l’évolution en les comparants les uns aux autres. Cependant les signes

d’infection ou de descellement sont d’apparition tardive. Des appositions périostées sont

particulièrement évocatrices d’un sepsis. Il en est de même d’une zone évolutive d’ostéolyse,

d’un enfoncement d’une des pièces prothétiques ou d’une zone de déminéralisation ou

condensation. Aucun de ces signes n’est spécifique et tous peuvent s’observer en cas de

22

descellement aseptique. La réalisation d’une arthrographie permet de prouver le descellement

qui sera suspect d’être septique en cas d’opacification d’un trajet fistuleux.

L’IRM permet de visualiser avec précision les anomalies des parties molles et les signes

d’infection sont visibles plus précocement que sur les radiographies mais son interprétation

peut être perturbée par les artéfacts du matériel.

D’autres techniques peuvent être utilisées telles que le scanner, l’échographie ou la

scintigraphie.

Examens biologiques et bactériologiques

Afin de confirmer le diagnostic ces examens sont essentiels.

Les signes biologiques d'inflammation tels que leucocytose avec déviation gauche et

élévation de la protéine C-réactive (CRP) manquent de sensibilité et sont souvent absents chez

les patients avec des infections retardées. Par contre, la CRP est utile dans l'évolution

postopératoire immédiate et le suivi au long cours des infections.

La ponction articulaire de la prothèse sous asepsie stricte et sous amplificateur de brillance

permet d’analyser le liquide articulaire. Des chiffres de leucocytes supérieurs à 1700/mm3 ou

un taux de neutrophiles supérieur à 65 % semblent établir un diagnostic d’infection [2]. Elle

permet surtout de réaliser une analyse bactériologique du liquide articulaire. La ponction

articulaire permet parfois de poser le diagnostic d’infection chez des patients dont on ne

suspectait pas cliniquement de surinfection du descellement [4], ce qui modifie la stratégie de

reprise de leur prothèse.

Toutes les équipes n’accordent pas à la ponction préopératoire la même valeur, préférant

la biopsie synoviale et/ou les seuls prélèvements peropératoires. Il faut insister sur l’absolue

nécessité de réaliser ces prélèvements après arrêt de toute antibiothérapie depuis au moins

trois semaines et sur la faible valeur informative des prélèvements au siège d’une fistule en

raison du risque de colonisation par des germes d’origine cutanée. La culture bactériologique

de tissus prélevés chirurgicalement reste l'examen de choix. Pour améliorer la sensibilité et

faciliter l'interprétation des résultats, il est recommandé d'effectuer cinq prélèvements.

4. Classification

De nombreuses classifications sur prothèses ont été proposées. La description de Tsukayama

[14] a l’avantage de déterminer s’il faut ou non changer la prothèse. Elle définit quatre types

d’infection sur prothèse correspondant à quatre modes de prise en charge thérapeutique. Ce

sont :

23

L’infection postopératoire précoce : se manifeste moins d’un mois après l’intervention

L’infection chronique : se manifeste plus d’un mois après l’intervention

L’infection aigue hématogène : en générale tardive dans un contexte bactériémique ou

septicémique.

L’infection méconnue : révélée par la positivité des prélèvements bactériologiques lors de

la reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptique.

Chez M.L il s’agit donc d’une infection chronique puisque l’infection s’est déclarée 1an et

demi après l’intervention de la mise en place d’une prothèse totale de genou gauche.

5. Thérapeutique

Les infections associées aux prothèses orthopédiques sont rares mais difficiles à soigner.

Deux objectifs sont espérés : éradiquer l’infection et restaurer une fonction articulaire

satisfaisante. Le succès thérapeutique dépend souvent d’une association entre traitement

chirurgical et antibiotique. « Une approche chirurgicale correcte et une antibiothérapie

adaptée permettent un succès thérapeutique initial dépassant 85% » [15].

Le traitement chirurgical [16,17]

Le type d'intervention dépend de plusieurs facteurs comme la durée de l'infection, sa

pathogenèse (hématogène ou exogène), la stabilité de la prothèse, l'état des tissus mous, la

sensibilité du micro-organisme aux antibiotiques et les comorbidités du patient.

Les infections aiguës postopératoires et hématogènes (classes 1 et 3 de Tsukayama) :

Le maintien de la prothèse peut s’envisager. Les chances de guérison dépendent de la

précocité de la prise en charge. Jusqu’à trois semaines après le début de l’infection une

excision-lavage (débridement) sans changement des implants peut être proposée. Une

synovectomie peut également être réalisée. Une fois ce délai dépassé ou en présence de signes

radiographiques en faveur d’une infection, il vaut mieux retirer tout le matériel.

L’infection méconnue (classe 4 de Tsukayama) :

Une réintervention n’est pas nécessaire mais une antibiothérapie adaptée pendant quatre

semaines [2].

Les infections chroniques sur prothèse articulaire (classe 2 de Tsukayama) :

Un changement complet de la prothèse est nécessaire ou une ablation définitive du matériel.

Ces interventions sont souvent réalisées dans des centres spécialisés avec parfois des aides

psychologiques ou psychiatriques.

24

Dans le cas de M.L un changement de prothèse de genou en un temps a été réalisé ainsi qu’un

changement de pacemaker qui était également infecté.

Une étude rétrospective portant sur 107 cas d’infections sur prothèse totale de genou a montré

une guérison de l’infection deux fois sur trois après changement en un ou deux temps. [18]

Les changements de prothèse en milieu septique. [2]

La présence d’une infection modifie les stratégies de changement de la prothèse d’où

l’importance d’aller dans des établissements spécialisés. Il est notamment important d’utiliser

la même voie d’abord que lors de la chirurgie précédente afin de limiter le risque de nécrose

cutané. Tous les corps étrangers à l’organisme doivent être retirés : prothèse, ciment… Tous

les éléments infectés (parties molles, zones osseuses…) doivent être enlevés. Des

prélèvements doivent être effectués pour confirmer le diagnostic d’infection et préciser les

germes incriminés. Ainsi, l’intervention engendre parfois de gros sacrifices osseux,

ligamentaires, musculaires ou cutanés nécessitant parfois des lambeaux, des reconstructions

difficiles…

Changement de la prothèse en un temps ou changement en deux temps ?

Il n’y a pas de consensus concernant le changement de la prothèse en un temps ou en deux

temps [15,18,19]. Habituellement le changement en deux temps est effectué pour les

interventions nécessitant une importante reconstruction osseuse ou lorsque le diagnostic

bactériologique n’est pas connu avec certitude [4]. Le choix peut se décider au cours de

l’intervention en fonction des dégâts observés par le chirurgien.

Lors du changement en deux temps, un espaceur ou des fixateurs externes sont placés durant

la première intervention pour maintenir la longueur du membre inférieur, puis après quelques

semaines d’antibiothérapie (entre deux et huit semaines) une nouvelle prothèse est mise en

place.

Choix de la contrainte de la prothèse

Le choix se porte souvent sur une prothèse charnière mais ce n’est pas la seule option. Il est

possible de remplacer une prothèse semi contrainte par une prothèse semi contrainte postéro-

stabilisée [20]. C’est le cas pour M.L.

Traitement palliatif.

Pour les patients fragiles chez qui le remplacement prothétique serait souhaitable mais non

réalisable, un traitement palliatif peut être proposé. Celui-ci ne permet pas de guérir

l’infection. Il s’agit d’une excision-lavage associée à une antibiothérapie palliative. Deux

conditions doivent néanmoins être réunies : la prothèse ne doit pas être descellée ou du moins

25

non douloureuse et le patient doit être sensible à une antibiothérapie adaptée qui sera

poursuivie à vie.

Le traitement antibiotique

Afin d’éradiquer totalement et durablement l’infection, une antibiothérapie adaptée est

indispensable. Afin que celle-ci soit optimale, quelques points sont essentiels :

identifier avec précision le ou les germes responsables

déterminer leur sensibilité aux antibiotiques.

Afin que l’antibiothérapie soit adaptée, des prélèvements bactériologiques précis sont

réalisés comme le liquide articulaire prélevé lors d’une ponction préopératoire et les

prélèvements multiples peropératoires. L’association d’au moins deux antibiotiques est

indispensable au cours des premières semaines de traitement.

Ces antibiotiques sont administrés par voie veineuse en perfusion continue, le plus souvent

par une voie centrale (seringue électrique ou diffuseur). Cela améliore l’efficacité du

traitement antibiotique en assurant des concentrations plasmatiques et osseuses élevées et

stables. Il est parfois possible de prescrire les antibiotiques par voie orale afin de réduire la

durée du traitement intraveineux [4]. Il existe aussi une antibiothérapie locale avec

l’utilisation de ciments aux antibiotiques. Ils doivent être utilisés de façon temporaire et en

complément de l’antibiothérapie par voie générale [4,13].

L'antibiothérapie est actuellement bien définie pour les infections de prothèses et adaptée

constamment selon l’antibiogramme et le terrain (allergie à la pénicilline comme M.L par

exemple) [4,13,21]. Il faut privilégier les associations d’antibiotiques et éviter la

monothérapie notamment pour les infections à staphylocoque. Exemple d’antibiothérapie en

annexe.

B. INCIDENCES SUR LA REEDUCATION

Pour parler de guérison, deux critères doivent être pris en compte : le critère infectieux et

le critère fonctionnel. En ce qui concerne l’infection, il n’existe aucun critère permettant de

définir la guérison. Il est recommandé de suivre le patient entre 1 et 2 ans après l’arrêt de

l’antibiothérapie, délai nécessaire qui laisse supposer une guérison de l’infection initiale.

Concernant le résultat fonctionnel, il est recommandé d’évaluer la mobilité, la douleur, la

force musculaire, l’équilibre et la fonction de déambulation.

La place de la kinésithérapie est donc primordiale afin d’obtenir la guérison du patient.

26

La connaissance de l’infection permet de comprendre les enjeux de la rééducation.

Cela m’a permis d’adapter et d’améliorer ma prise en charge de M.L.

1. Les mesures d’hygiène

Les mesures d’hygiène commencent dès le bloc opératoire pour n’importe quelle

opération et particulièrement pour les interventions en milieu septique. Ce sont des mesures

de prévention qui incluent notamment « une désinfection cutanée préopératoire minutieuse, la

préparation de la peau immédiatement avant l'intervention, une limitation des mouvements et

paroles pendant l'intervention, l'utilisation d'un flux laminaire et une prophylaxie

antibiotique » [15].

Après le bloc opératoire, les patients sont confrontés à une multitude d’intervenants :

médecins, infirmiers, aides soignants, rééducateurs, psychologues, famille… Les infections

nosocomiales (infections contractées 48 à 72 heures après l’admission dans un service

hospitalier) sont fréquentes en service de rééducation : prévalence de 35% [22]. « La

prévention des infections nosocomiales est une obligation de tout acteur de soins. La loi

prévoit dans ce cas particulier une obligation de résultat et non de moyen » [22]. Les mesures

d’hygiène sont préconisées par les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

[23,24]. Il est recommandé d’effectuer la rééducation avec des mesures d’hygiène de type

précautions standard [22]. En effet, le plus souvent des pratiques générales d’hygiène simples

et appliquées par tous sont suffisantes. Une attention toute particulière doit être portée à

l’hygiène des mains dont différentes procédures ont été décrites tant du point de vue de la

technique que des produits à utiliser. [24,25] (annexe). Celle-ci est primordiale avec le lavage

des mains et la diffusion de solutions hydro-alcooliques qui ont prouvés leur intérêt en termes

d’efficacité et de tolérance, et d’implication des patients et de l’entourage. Cela permet de

limiter le manuportage qui est la principale source d’infection dans tous les services [22]. Le

patient « doit être acteur dans la prévention des infections » [22], d’où l’intérêt de l’éducation

thérapeutique. De plus, la tenue doit être propre et à manches courtes, les cheveux attachés,

pas de bijoux, les ongles courts et sans vernis. Le matériel réutilisable doit être désinfecté, les

locaux nettoyés etc. La rééducation respiratoire doit se faire avec des gants non stériles à

usage unique mis après lavage des mains [22].

Certaines infections doivent bénéficier de mesures particulières, notamment les bactéries

multirésistantes (BMR). Il s’agit de bactéries qui résistent à plusieurs familles d’antibiotiques.

Dans ce cas, il faut allier les objectifs de rééducation à ceux de limitation de la diffusion des

BMR. Il existe alors différents types d’isolements : l’isolement respiratoire (les soignants

27

doivent porter des masques, lunettes et protection de la tenue tandis que le patient doit porter

un masque lorsqu’il quitte sa chambre), l’isolement technique (le matériel utilisé par le patient

est individualisé) et l’isolement géographique (le patient est isolé, habituellement en chambre

seul et séparé des autres patients). Dans tous les cas l’isolement ne doit pas leur porter

préjudice, il ne doit pas compromettre la qualité de la rééducation.

En pratique, le changement des tenues a été quotidien, le matériel et les plans de

travail ont été nettoyés entre chaque patient, par exemple l’arthromoteur était uniquement

utilisé par M.L, toujours dans sa chambre et après son départ il a été entièrement nettoyé

avant d’être prêté à un autre patient. Ceci était possible car étant un service spécialisé

l’établissement disposait donc de nombreux arthromoteurs, ce qui permettait ainsi de les

attribuer à une seule et même personne durant tout son séjour diminuant ainsi le risque de

contamination croisé. Les bijoux ont été retirés, les ongles coupés courts et sans vernis, les

cheveux attachés. De plus, un lavage simple des mains associé à des frictions hydro-

alcooliques a été pratiqué avant et après chaque prise en charge. Des gants non stériles et un

masque étaient également portés durant les séances de kinésithérapie respiratoire.

Dans la mesure du possible, les patients non infectés étaient vus en premier et ceux en

isolement géographique en dernier. Pour les patients en isolement géographique, le port de

gants non stériles, d’un masque et d’une sur-blouse étaient obligatoires afin d’éviter la

transmission croisée [26], le matériel sortant des chambres était désinfecté et les déchets

étaient mis dans les poubelles jaunes pour les risques infectieux.

2. La cicatrisation

Une attention toute particulière est portée à la cicatrisation post-opératoire. En effet, avec

l’aide des infirmières, tout aspect anormal de la cicatrice (rougeur, écoulement, odeur,

désunion…) doit être signalé immédiatement au chirurgien. On encourage également le

patient à nous faire part de tout ressenti anormal au niveau de sa cicatrice.

La balnéothérapie est contre-indiquée lorsqu’une plaie est non cicatrisée et en cas de

pathologie infectieuse. [1].

3. Le massage et l’électrothérapie

L’infection est une contre indication au massage. En effet, le massage permet notamment un

drainage circulatoire [27], or l’infection se propage par le sang. Ainsi, tant que le patient est

sous antibiotiques, aucun massage ne sera utilisé pour éviter la propagation de l’infection. De

28

plus, les patients ayant une infection ont parfois de la fièvre et le massage peut provoquer une

augmentation de la température du corps, c’est donc contre indiqué.

Certains programmes d’électrothérapie comme le programme endorphinique ont également un

effet vasculaire grâce à l’effet de pompage mécanique induit par les secousses musculaires qui

entraîne une augmentation du débit sanguin (multiplié par 3). Ainsi on peut s’interroger sur la

propagation de l’infection par l’électrothérapie pour ce type de programme.

4. L’hospitalisation

Le patient doit rester hospitaliser plusieurs semaines du fait des antibiotiques. Il est alors

important de conserver sa motivation afin que la rééducation soit la plus efficace possible, en

travaillant dans la bonne humeur et en variant les exercices. Quand des troubles psychiques

sont suspectés, il est recommandé de faire appel à un psychiatre ou à un psychologue.

La mise en isolement géographique de certains patients est d’autant plus difficile. Il est

important de donner des explications et conseils au patient afin de l’informer sur les enjeux de

cet isolement et l’impliquer et le motiver au maximum dans sa rééducation. Il peut être

judicieux dans ce cas de proposer des exercices d’autorééducation.

Cette longue hospitalisation a l’avantage de laisser plus de temps à la rééducation et à la

réalisation des objectifs. Ainsi il est possible de respecter la fatigabilité du patient en espaçant

les séances et en laissant des temps de repos. Il est également important de trouver des

exercices variés pour ne pas s’installer dans une routine et maintenir la motivation du patient.

5. Prise en charge globale du patient

Comme pour M. L, la prise en charge d’un patient pour infection ne se limite pas toujours à sa

rééducation de prothèse. En effet, il a eu une ablation et changement de pacemaker qui était

également infecté. Cette intervention n’est pas toujours facile [3,28] et a nécessité pour lui

une sternotomie et circulation extracorporelle. Il ne faut donc pas oublier la kinésithérapie

respiratoire et la surveillance.

Parfois la difficulté de l’intervention de changement de prothèse de genou peut entraîner des

fractures, ainsi il est très important de bien lire les comptes rendus opératoires et observer les

radiographies post-opératoires. La prise en charge du patient doit donc être globale et non

limitée à sa prothèse. Le kinésithérapeute doit participer à l’élaboration de la stratégie

thérapeutique au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Il doit s’adapter au fait que les patients

doivent souvent s’absenter pour passer des examens et réaménager ses horaires de

rééducation.

29

De plus, il existe souvent des déficits préopératoires notamment articulaires et musculaires.

Ainsi la rééducation sera souvent plus longue que lors de la première pose de la prothèse.

6. Prévention / Risque plus important d’une nouvelle infection ?

Les corps étrangers, même extravasculaires, présentent un risque élevé d'une colonisation

sélective lors de bactériémies. La présence de matériel étranger augmente le risque

d'infections d'environ 106 [15].

Les facteurs de risque des infections sont : l’âge supérieur à 65 ans, l’existence d’un autre

foyer infectieux chez le patient, l’obésité, la corticothérapie, le tabagisme, la réalisation

récente d’une radiothérapie sur le site opératoire, une difficulté de cicatrisation, une escarre à

proximité du site opératoire, la survenue d’un hématome, une polyarthrite rhumatoïde, le

diabète [4]. Si un patient présente un de ces risques, il est recommandé avant intervention

ostéo-articulaire avec mise en place de matériel de délivrer au patient une information

compréhensible portant sur : sa pathologie, le diagnostic et les différentes méthodes

thérapeutiques alternatives ; la nature exacte du geste opératoire et ses conséquences

éventuelles, notamment infectieuses ; les bénéfices et les risques des différentes méthodes

thérapeutiques ; les circonstances et les causes du dommage, ses conséquences potentielles et

sur les modalités thérapeutiques en cas de survenue d’une infection associée aux soins.

La prise en charge la plus précoce possible des infections est un facteur très important

pour la guérison de celle-ci et évite parfois une réintervention. Ainsi, il est très important

d’informer les patients qui ont bénéficié d’une intervention avec mise en place de matériel sur

les signes de l’infection. Ils doivent aller consulter immédiatement en cas de fièvre, syndrome

inflammatoire, douleur majeure, fistule, écoulement au niveau de la cicatrice, désunion

cicatricielle [4]. Ils doivent également consulter régulièrement leur dentiste. La prévention des

infections est indispensable et malheureusement encore aujourd’hui insuffisante du fait de la

méconnaissance des conséquences d’une infection, parfois dramatiques, sur le patient.

Actuellement, on s’intéresse de plus en plus aux bactéries multi résistantes (BMR). Un

article a cherché à évaluer l’actuelle prise en charge des colonisations à BMR en services de

médecine physique et réadaptation (MPR). Des résultats ont été présentés sous forme de

tableaux présentés à un congrès de la SOFMER en 2004. [29]

Voici les réponses obtenues :

17 % réalisent systématiquement un dépistage de colonisation à BMR.

30

55% recherchent des staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), 46%

recherchent des entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre élargi (EBLSE),

22% recherchent du pyocyanique et 15% ne savent pas.

En cas de colonisation asymptomatique à BMR, 44% effectuent un isolement technique

simple, 63% un isolement technique complet, 41% un isolement géographique et 39% en

décontamination.

63% estiment être bien informé sur les colonisations à BMR.

Pour éviter la transmission d’un BMR, 84% effectuent un lavage des mains, 34% un

isolement technique complet, 25% un isolement géographique, 17% un isolement

technique simple et 5% n’ont aucune mesure.

La maîtrise de la diffusion des BMR constitue une priorité pour les hôpitaux. Les spécialistes

en MPR sont à la recherche de consensus sur la conduite à tenir en cas de colonisation

asymptomatique à BMR. Cet article montre que « la bonne connaissance des

recommandations n’empêche pas la difficulté de les appliquer ». Tous les services de MPR ne

possèdent pas de protocoles en cas de colonisation à BMR. Cependant, la majorité des

médecins (63%) mettent en place un isolement technique plus ou moins complet et 41%

pratiquent un isolement géographique.

VII. Conclusion

L’infection sur prothèse est une urgence thérapeutique. Actuellement il n’y a pas de

consensus sur la prise en charge des patients avec infection mais des recommandations qui

s’appliquent à la majorité avec une adaptation au cas par cas. Il existe des centres

spécialisés (CRIOA) pour traiter ces infections le plus efficacement possible.

Le repérage précoce de l’infection est un élément clé pour une prise en charge optimale.

La connaissance des signes d’une infection par le patient et son entourage semble donc être

essentielle pour établir un diagnostic précoce et espérer une guérison complète.

Le traitement consiste en une association entre traitement antibiotique adapté et

traitement chirurgical. La kinésithérapie doit s’effectuer dans des conditions d’hygiène

stricte en évitant les techniques pouvant propager l’infection (massage).

Les infections ont parfois des conséquences dramatiques pouvant aller jusqu’à

l’arthrodèse, l’amputation ou même le décès du patient. Le kinésithérapeute a donc un rôle

essentiel dans la prévention et le dépistage de ces infections.

Références

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http://www.cclin-sudouest.com/recopdf/kine.pdf

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Recommandations SFHH. Juin 2009.

http://www.cclinsudouest.com/diaporamas/corres_mp_220310/Hygi%C3%A8ne%20des%20

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Colonisation à bactéries multirésistantes en service de Médecine Physique et Réadaptation.

XIX congrès de la SOFMER, Paris 2004.

Annexes

Monsieur L.

58, RUE DE JARGEAU

45300 ASCOUX

Né(e) le : 17/01/1945

Examen du : 08/04/2013

VB/CB

Service : MED. CHIR. SEPT.

Prescripteur :

NIPP : 00571639

ECHOGRAPHIE PLEURALE DE REPERAGE

Résultat

Il existe en effet un épanchement pleural gauche, avec atélectasie bien visible du lobe inférieur

gauche.

Très faible mobilité de la coupole gauche.

Il n’y a pas d’épaississement tissulaire décelable de la plèvre.

On repère l’épanchement en position assise, position de ponction habituelle.

La paroi mesure environ 3 cm.

A (5 cm (longueur de l’aiguille verte), on est encore à distance du lobe inférieur.

Docteur V. BONNEROT

ANNEXE : [main]

le risque infectieux propre au geste thérapeutique pratiqué, l’hygiène des mains est

spécifique.

procédures d'hygiène des mains en fonction du niveau de risque

Niveau de risque

Objectifs

Procédures possibles

Bas

Réduire la flore transitoire

Lavage simple ou

traitement hygiénique des

mains par frictions

Intermédiaire Eliminer la flore transitoire Traitement hygiénique des

mains par frictions ou

lavage hygiénique

Haut Eliminer la flore transitoire

et réduire la flore résidente

Désinfection chirurgicale

par frictions ou par lavage

Ces différentes procédures ont été décrites tant du point de vue de la technique que des

produits à utiliser (tableau).

les différents types de procédures d’hygiène des mains

Procédure Produits/matériel Technique

Lavage simple des mains

Savon non désinfectant, eau

du réseau, essuie-mains à

usage unique non stériles

Mouiller les mains Savonner

au moins 15 secondes

Rincer abondamment et

sécher

Lavage hygiénique des

mains

Savon désinfectant (validé),

eau du réseau, essuie-mains

à usage unique non stériles

Mouiller les mains Savonner

30 à 60 secondes Rincer

abondamment sécher

Désinfection chirurgicale

des mains par lavage

Savon désinfectant, eau

bactériologiquement

maîtrisée, brosses à ongles

stériles, essuie-mains stériles

Mouiller les mains et les

avant-bras Les savonner 1

minute de chaque côté

Brosser les ongles 30

secondes/main Rincer les

mains et les poignets

Savonner les mains et

poignets 1 minute Rincer les

mains et les avant-bras et

sécher Durée totale

maximale : 5 minutes

Traitement hygiénique des

mains par frictions

Produit désinfectant pour

frictions

Frictionner jusqu'à séchage

complet des mains (30 à 60

secondes)

Désinfection chirurgicale

des mains par frictions

Savon non désinfectant,

brosses à ongles, eau du

réseau, essuie-mains à usage

unique, produit désinfectant

pour frictions OU Produit

désinfectant pour frictions

Laver les mains et avant-

bras (lavage simple) Brosser

les ongles 30 secondes/main

Rincer abondamment, sécher

soigneusement

1ère friction des mains aux

coudes inclus jusqu'à

séchage complet (au moins 1

minute)

2ème friction des mains aux

avant-bras (coudes exclus)

jusqu'à séchage complet (au

moins 1 minute) OU 1ère

friction des mains aux

coudes inclus jusqu'à

séchage complet (au moins 1

minute) 2ème friction des

mains aux avant-bras

(coudes exclus) jusqu'à

séchage complet (au moins 1

minute)

Tableau : Propositions d’antibiothérapie en cas d’infections à staphylocoques méticillino-sensibles,

adaptées selon l’antibiogramme et le terrain

Absence d’allergie à la pénicilline Si allergie à la pénicilline

Antibiothérapie initiale par voie IV

(2semaines)

(oxacilline ou cloxacilline) ou céfazoline +

gentamicine1 ou rifampicine

clindamycine (si souche érythromycine

sensible) ou

(teicoplanine ou vancomycine) +

gentamicine1 ou rifampicine2

ou

(teicoplanine ou vancomycine) +

acide fusidique

Relais par voie orale

rifampicine + (ofloxacine ou péfloxacine3 ou ciprofloxacine ou

lévofloxacine4)

ou rifampicine + acide fusidique5

ou

rifampicine + clindamycine2 (si souche érythromycine sensible)

ou

(ofloxacine ou péfloxacine3 ou ciprofloxacine ou lévofloxacine4) + acide fusidique

ou

clindamycine (si souche érythromycine sensible) + acide fusidique

ou

rifampicine + cotrimoxazole (en l’absence d’autre alternative)

1 : Durée maximale de prescription : 5 à 7 jours.

2 : La rifampicine diminue de moitié les concentrations plasmatiques de la clindamycine ; cela peut

entraîner des sous-dosages importants de la clindamycine qu’elle soit prescrite par voie orale ou par

voie intraveineuse (dosage de clindamycine recommandé).

3 : Se référer aux mises en garde de l’AFSSAPS.

4 : La prescription de lévofloxacine dans cette indication hors AMM doit être validée par un référent

en infectiologie.

5 : Cette association nécessite une surveillance régulière de la biologie hépatique.

Tableau : Propositions d’antibiothérapie en cas d’infections à staphylocoques oxacillino-résistants,

adaptées selon l’antibiogramme et le terrain, et à l’exception des souches de sensibilité

intermédiaire aux glycopeptides (CMI ≥ 4µg/ml)

Antibiothérapie initiale par voie IV

(2 semaines)

(vancomycine1 ou teicoplanine2) + rifampicine3

ou (vancomycine1 ou teicoplanine2) + ac. fusidique3

ou

(vancomycine1 ou teicoplanine2) + fosfomycine ou

(vancomycine1 ou teicoplanine2) + doxycycline ou

clindamycine (si souche érythromycine sensible) + gentamicine4

puis

clindamycine + rifampicine5

Relais oral si la sensibilité de la bactérie le permet

rifampicine + acide fusidique6

ou rifampicine + clindamycine5

(si souche érythromycine sensible) ou

rifampicine + cotrimoxazole ou

rifampicine + (minocycline7 ou doxycycline)

ou rifampicine + linézolide8

1 : Pour obtenir une efficacité maximale des glycopeptides dans le traitement des IOA, il est

indispensable d’utiliser la vancomycine en perfusion IV continue à la seringue électrique (IVSE).

2 : La teicoplanine ne peut être utilisée qu’après détermination de la CMI.

3 : En cas d’association d’un glycopeptide avec l’acide fusidique ou avec la rifampicine, il est conseillé

de différer la prescription de ces 2 dernières molécules de 48 heures afin d’avoir des taux sériques

suffisants du glycopeptide.

4 : Durée maximale de prescription : 5 à 7 jours.

5 : La rifampicine diminue de moitié les concentrations plasmatiques de la clindamycine ; cela peut

entraîner des sous-dosages importants de la clindamycine qu’elle soit prescrite par voie orale ou par

voie intraveineuse (dosage de clindamycine recommandé).

6 : Cette association nécessite une surveillance régulière de la biologie hépatique.

7 : La minocycline (se référer aux mises en garde de l’AFSSAPS) a une meilleure CMI que la

doxycycline mais est moins bien tolérée.

8 : Le linézolide n’a pas l’AMM dans cette indication. Il doit être prescrit uniquement en cas

d’infection documentée et sous surveillance clinique et biologique rapprochée, sans dépasser 28

jours de traitement (toxicité hématologique et neurologique ; en particulier chez le sujet > 58 ans). Sa

prescription doit être validée par un référent en infectiologie.

Tableau : Propositions d’antibiothérapie en cas d’infections à streptocoques, entérocoques,

anaérobies, adaptées selon l’antibiogramme et le terrain

Streptocoques Absence d’allergie à la

pénicilline Si allergie à la pénicilline

Antibiothérapie initiale par voie IV

amoxicilline + gentamicine1

clindamycine (si souche érythromycine sensible) +

gentamicine1 ou céfazoline + gentamicine1

ou ceftriaxone + gentamicine1

Relais oral amoxicilline

ou clindamycine (si souche érythromycine sensible)

Entérocoques

Antibiothérapie initiale par voie IV

amoxicilline + gentamicine1 puis amoxicilline ± rifampicine

(vancomycine2 ou teicoplanine) + gentamicine1

puis (vancomycine2 ou

teicoplanine) + rifampicine

Relais oral amoxicilline ± rifampicine Avis spécialisé

Anaérobies à Gram (+) (P. acnes, Peptostreptococcus)

Anaérobies à Gram (-) (Bacteroides spp...)

amoxicilline ou céfazoline ou ceftriaxone ou clindamycine (si souche érythromycine sensible)

clindamycine ou métronidazole3

ou amoxicilline-ac. clavulanique

clindamycine

clindamycine ou métronidazole3

1 : Durée maximale de prescription : 5 à 7 jours.

2 : Pour obtenir une efficacité maximale des glycopeptides dans le traitement des IOA, il est

indispensable d’utiliser la vancomycine en perfusion IV continue à la seringue électrique (IVSE).

3 : Inefficace sur P. acnes.

Tableau: Propositions d’antibiothérapie en cas d’infections à bacilles à Gram négatif, adaptées selon

l’antibiogramme et le terrain

Antibiothérapie initiale

par voie IV

Pseudomonas aeruginosa

(céfotaxime ou ceftriaxone) + (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou

(céfotaxime ou ceftriaxone) + gentamicine1

ou (imipénem ou méropénem2 ou doripénem2) + gentamicine1

(ceftazidime ou céfépime) ou (imipénem ou méropénem2 ou doripénem2)

+ (amikacine1ou tobramycine1) ou ciprofloxacine ou fosfomycine

Relais par voie orale (si souche sensible aux

fluoroquinolones et en l’absence de fort inoculum

bactérien)

Ofloxacine ou

ciprofloxacine si Pseudomonas aeruginosa

1 : Durée maximale de prescription : 5 à 7 jours.

2 : Hors AMM. La prescription doit être validée par un référent en infectiologie.