Indicaons de réanimaon en oncologie thoracique€¦ · 2.4 [0.5 – 10] 13.1 [2.72 – 62] p < 0.001 p = 0.23 p = 0.001 Chimiothérapie en réa 0.24 [0.07 – 0.83] p = 0.02 Barth,

Indica'onsderéanima'onenoncologiethoracique

CoursduGOLF2016

Anne-ClaireTOFFART

Conflitsd’intérêtenlienaveclesujet

•  Aucun

I.  Contexte•  Défini'ons•  Laloi•  Principesdelaréflexion

II.  Facteurspronos'quesdespa'entsporteursd’uncancerbronchiqueencasd’épisodeaigu

•  Lepa'ent•  Lecancer•  Lapathologieaiguë

III.  Aideàladécisionencasd'événementaigu•  Différentespoli'quesd’admissionenréanima'on•  Réflexionan'cipéesurlaconduiteàtenirencasd’aggrava'on•  Proposi'ond’aideàladécisionenpathologierespiratoire





Quelquesdéfini'ons� Limitation des traitements �  non-optimisation d’un ou de plusieurs traitements �  prévision d’une non-optimisation ou d’une non-instauration

d’un ou de plusieurs traitement(s) en cas de nouvelle défaillance d’organe

50% des patients vivants à l’issue du séjour en réanimation

� Arrêt des traitements �  interruption d’un ou de plusieurs traitements

� La décision de limitation ou d’arrêt des traitements �  ≠ arrêt des soins ou abandon de soins �  réorientation de la stratégie de soins vers une stratégie

palliative Recommanda'onsdelaSRLF.Réanima'on.2010

Loisrela'vesauxdroitsdesmalades

•  Loidu04mars2002diteloiKouchner•  Loidu22avril2005diteloiLéoneW

–  Interdic'ondel'obs'na'ondéraisonnable,soitl'administra'ond'actes«inu'les,dispropor'onnésoun'ayantd'autreeffetqueleseulmain'enar'ficieldelavie»

– Respectdelavolontédespa'ents:endroitderefusertouttraitement

Année Pa'ents(n)

Ven'la'onmécanique

(%)

Mortalitéenréanima'on

(%)

Mortalitéhôpital(%)

Mortalitéàlongterme

Ewer 1986 46 100 85 91 98%

Boussat 2000 57 91 67 75 .

Lin 2003 81 100 73 85 .

Reichner 2006 47 49 43 60 .

Soares 2007 143 70 44 59 6mois:̴100%

Adam 2008 139 49 22 40 .

Roques 2009 105 41 43 54 6mois:73%

Toffart 2011 103 40 31 48 3mois:63%

Slatore 2012 49373 21 . 24 6mois:74%

Soares 2014 449 53 28 39 6mois:55%

Améliora'ondelasurvieàcourttermedesCBPadmisenréanima'on

D’aprèsSoubani,JThoracOncol2012

Augmenta'ondunombred’admissionenréanima'on

Cooke,Chest2014

Principesdelaréflexion

Données actuelles de la

Science

Histoire médicale du patient dont le cancer / la défaillance

d’organe

Préférences et comportement

du patient

-

Compétence clinique

Haynes,EvidBasedMed2002





Caractéris'quesdupa'ent

•  Facteursdemauvaispronos'c:–  Performancestatus3-4–  Dénutri'on:amaigrissement>10%

•  Impactdescomorbiditésnonretrouvé–  Dansuneseuleétude,BPCOdemauvaispronos'c

•  Importancedeconnaîtrelessouhaitsdupa'ent

Soares,Chest2009Toffart,Chest2011/Roques,IntensiveCareMed2009/Toffart,EurRespirJ2015

Volontédupa'entet/oudesesproches

CBPDO,modèledeCox Hazardra3o(IC95%) Pvalue

Refusd’admissionenréanima'ondupa'entet/

oudesesproches

Non 1.00

Oui 1.67(1.14-2.44) 8·10-3

140pa'ents

54(39%)pa'ents:Accordsurleprinciped’uneadmissionen

réanima'on

49(35%)pa'ents:Refusd’uneéventuelle

admissionenréanima'on

37(26%)pa'ents:Pasd’informa'onsurles

souhaits→20(54%)d’entreeux,noncompétentspourdonnerleuravisaumomentdel’épisode

aigu

Toffart,EurRespirJ2015

Cancer:stadeTNM•  Statutmétasta'que

– Demauvaispronos'c– Maisleplussouventenanalyseunivariée– N’estdoncpasassezdiscriminant

•  Plusquelestatutmétasta'que,importance– Duprofilmuta'onneldesCBNPC– Delaréponseauxtraitements

Soares.CritCareMed.2010/Toffart.Chest.2011/Bonomi.LungCancer.2012/SoaresAnnOncol2014/Soares.Chest.2007/Christodoulou.An'cancerRes.2007/Lilenbaum.JThoracOncol.2008/Toffart,EurRespirJ2015

•  F60ans,tabac<10pa•  AEGdepuis2mois,scanner

•  Détresserespiratoire•  Réanima'on:VM•  J3:BTBadénocarcinome

•  Erlo'nibempiriqueparSNG

•  J8:devantaméliora'on,extuba'on

•  J13:muta'onE19EGFR•  M6:PSà0 Bosch-Barrera,LungCancer2014

Cancer:profilmuta'onnel

Sériefrançaise

•  14pa'ents,dans8servicesderéanima'on•  Porteursd’uneanomaliemoléculaireéligibleàunethérapieciblée

•  Anomaliesmoléculaires:–  8réarrangementsEML4-ALK–  5muta'onsdel’EGFR–  1réarrangementdeROS1

•  13stadeIVmul'-métasta'que,1stadeIIIBToffart,IntensiveCareMed2014

Sexe,Age ECOG-PS Mo3fd’admission SAPSII VM Amines

F19 3 IRA:Obstruc3ontumorale,FistuleTE 69 Invasive Non

F59 1 IRA:Pneumonie 61 Invasive Oui

M72 3 IRA:Obstruc3ontumorale 47 Noninvasive Non

M86 2 IRA:OAP 56 Invasive Non

M60 2 IRA:Pneumonie 48 Invasive Oui

F61 1 IRAaprèsfibroscopie:Obstruc3ontumorale 94 Invasive Oui

M55 3 Tamponnade 22 Non Non

M65 3 IRA:Lymphangitecarcinomateuse 77 Invasive Oui

F35 2 IRA:Pneumonie 35 Invasive Oui

F67 3 IRA:Emboliepulmonaire 56 Invasive Oui

M58 2IRA:Lymphangitecarcinomateuse

Péricardite27 Noninvasive Non

M73 2 IRA:Pleurésie 110 Invasive Oui

F44 3 Tamponnade 35 Noninvasive Non

M59 3 Sepsissévère 50 Noninvasive Non

Étudecas-témoin•  Surviees'mée(KaplanMeier),àpar'rdujourd’admissionenréanima'on

• Mortalitéau-delàdeJ30,pourlescas:HR=0.12(0.03-0.47),P=2.10-3

Toffart,IntensiveCareMed2014

Cancer,projetthérapeu'que:enpré-thérapeu'que

•  Pour20%desCBPadmisenréanima'on,diagnos'cfaitenréanima'on(Toffart,Chest2011)

•  Sur100pa'entsdontdiagnos'cdanslemoisprécédentl’admissionenréanima'on(Barth,SRLF2015):–  70%métasta'ques–  2/3décédésà3mois

•  Admissiondéraisonnable:–  PS3-4,fumeurs

•  Chimiothérapieenréanima'on,faisable

Cancer,projetthérapeu'que:selonréponseautraitementan'-tumoral

•  Rémissioncomplète:admissionselonmêmescritèresqu’enl’absencedecancer

•  Progressiontumorale:facteurdemauvaispronos'c

•  Maiscommentdéfinirlaprogressiontumoraleaveclesnouveauxtraitements?

Soares.CritCareMed.2010/Toffart.Chest.2011/Bonomi.LungCancer.2012/SoaresAnnOncol2014/Soares.Chest.2007/Christodoulou.An'cancerRes.2007/Lilenbaum.JThoracOncol.2008/Toffart,EurRespirJ2015

ProgressionsousITKdel’EGFR?

21 Pluquet,JThoracOncol2011

ModèledeCox,analysemul'variée

Progressionsousthérapiesciblées

•  Étudede42pa'entsenprogressionsousErlo'nib–  45%despa'ents:instaura'onnouveauTTTretardéede>3mois–  21%despa'ents:instaura'onnouveauTTTretardéede>12mois

Oxnard,ASCO2012,abst#7547

•  Étudede192pa'entsenprogressionsousCrizo'nib– 62%despa'ents:poursuitecrizo'nibaprèsprogression

Ou,AnnOncol2014

Pseudo-progressionsousimmunothérapie

•  1à6%despa'entstraités(CheckMate017)•  Pseudo-progressionprobableseulementsiaméliora'onclinique

www.cancerGRACE.org

Pathologieaiguë:mo'fd’admission

LUCCA,modèledefragilitéaveccensureà6mois(Soares,AnnOncol2014)

Hazardra3o(IC95%) Pvalue

Admissionenréanima'onpourcomplica'onsducancer

Obstruc'ontumoraledesvoiesaériennes 1.541(1.150–2.066) 0.004

Thromboseveineuse 1.873(1.244–2.822) 0.003

CBPDO,modèledeCox(Toffart,ERJ2015) Hazardra3o(IC95%) Pvalue

Défaillanced’organe

Neurologique 1.67(1.12-2.48) 0.01Respiratoire 2.35(1.60-3.46) <10-4

Ø Importancedelaréversibilitédel’épisodeactuel!

Intérêtdelachimiothérapie•  100pa'entsadmisenréanima'ondanslemoissuivantlediagnos'cdecancer•  Étudemul'centrique

•  17pa'ents–  11cancersbronchiquesàpe'tescellules–  15complica'onsliéesaucancer:obstruc'ondesvoiesaériennes(n=10)et

épanchementpleuralet/oupéricardique(n=5)

OR[IC95%] p

Métastases

4.9[1.69–14.27] p=0.003

Ven'la'onmécaniqueVMiVNIÉchecdeVNI

12[3.9–45]2.4[0.5–10]13.1[2.72–62]

p<0.001p=0.23p=0.001

Chimiothérapieenréa

0.24[0.07–0.83] p=0.02

Barth,thèse03/07/2016

Analysemul'variéepourlasurviehospitalière

Pathologieaiguë:sévéritédel’épisodeaigu

•  Scoredegravitéounombrededéfaillanced’organeélevéassociésàunemoinsbonnesurvie

•  Maisavantadmissionenréanima'on,scoresderéanima'onnondisponibles

Ø Raisonnersurlenombredesdéfaillancesd’organesetlaréversibilitéprésuméedel’épisodeaigu

Toffart.Chest.2011/Adam.EurRespirJ.2008/Andrejac.BMCCancer.2011/Roques.IntensiveCareMed.2009/Thiéry.JClinOncol.2005/Azoulay.CritCareMed.2005/Soares.AnnOncol2014/Toffart,EurRespirJ2015

Pourquoiuneréanima'onprécoce?

Thiéry,JClinOncol2005

Pathologieaiguë:évolu'ondesdéfaillancesd’organes

*nombredepa'entsdécédés/nombretotaldepa'ents

Toffart,Chest2011





Différentespoli'quesd’admission

D’aprèsAzoulay,Annalsofintensivecare2011

Réanima'onsanslimite

Résolu'ond’unconflitAdmission

excep'onnelle

Essaideréanima'on

?

Réanima'ond’a�ente

PECillimitéepouruneduréelimitée(3-5J)

Admissionprophylac'que:Préven'onappari'onDO

Admissionprécoce:PasdeDO,désordrephysio

VNIAidePECfindevie

PoseVVC

Findevie?

Discussionan'cipéesurlescondi'onsdefindevie

•  Étudeprospec'vesur1231pa'entsporteursd’unCBPouCCRmétasta'que

Mack,JClinOncol2012

Discussionan'cipéesurlescondi'onsdefindevie

Mack,JClinOncol2012

Admissionenréanima'ondansles6moisprécédantledécès

Lyngaa,CritCare2015

PECenréanima'ondepa'entsa�eintsdepathologierespiratoire

Brown,AnnATS2016

n=79 n=592 n=158

Lesvéritésdupa'entporteurd’unCBPnécessitantuneadmissionenréanima'on

•  ImportanceduPS+++etducontrôledelamaladietumorale

•  Facteursprédic'fsclassiquesdemortaliténonvalables:meilleuresurviedespa'entsEGFRouALKmutés,nouveauxcritèresdeprogressiontumorale

•  Admissionprécoceavecpeudedéfaillancesd’organes•  Réévalua'onà3jours(réanima'ond’a�ente)

•  Collabora'onétroiteentremédecins,notammentréanimateursetoncologues

•  Avisdupa'ent+++D’aprèsAzoulay,Annalsofintensivecare2011

Documents

Indicaons de réanimaon en oncologie thoracique€¦ · 2.4 [0.5 – 10] 13.1 [2.72 – 62] p < 0.001 p = 0.23 p = 0.001 Chimiothérapie en réa 0.24 [0.07 – 0.83] p = 0.02 Barth,