Indications et applications de la neuroradiologie interventionnelle de la région cervico-encéphalique

Indications et applications de la neuroradiologie interventionnelle de la r&ion cervico-encbphalique

Nader Sourour, Alessandra Biondi, Alfred0 Casasco, Elio Vivas, Stefano Vallone, Claude Marsault

Les actes interventionnels endovasculaires au niveau intracerkbral ont permis un traitement plus complet de certaines lesions, qui ont ete prises en charge conjointement avec les neurochirurgiens, les neuroradiologues interventionnistes et les radiotherapeutes. Par ailleurs, la neuroradiologie interventionnelle presente l’avantage de traiter les patients sans manipulation du cerveau, surtout dans les zones fonctionnelles a haut risque, et sans ouverture de la boite crfnienne, permettant ainsi une duke d’hospitalisation souvent moindre que pour la chirurgie conventionnelle.

Groupe hospitalier Piti&Salp&iBre, 47-83, bd. de I’HBpital, 75651 Paris cedex 13, France.

0 n definit par radiologie d’intervention des actes invasifs a vi&e diagnostique ou the-

rapeutique, realises a l’aide d’une aiguille ou d’un catheter sous controle d’imagerie de type radiologi- que. Son domaine commence done avec la ponction biopsique pour aller jusqu’au traitement des lesions intra- cerebrales ou medullaires qui cons- tituent le domaine de la neuroradio- logic interventionnelle. Ainsi est nee la radiologie d’intervention, a mi-chemin entre la radiologie et la chirurgie, participant de l’une et de l’autre, mais ayant sa specificite propre. La neuroradiologie interventionnelle represente environ le tiers de la radiologie d’intervention dans son ensemble : 100 actes surplus de 300. On peut les repartir en deux grandes categories : les actes interventionnels vasculaires et les actes interventionnels non vasculaires. Les actes interventionnels vasculaires comprennent eux-m@mes trois types de procedure : l’embolisation, la revascularisation, les perfusions locales (chimiotherapies intraarte- rielles). Les actes extravasculaires sont eux-memes repartis en trois grandes categories : la stereotaxie, les actes percutanes rachidiens, la douleur. Ainsi, la neuroradiologie interventionnelle presente un certain nombre de particularites : si les actes therapeutiques sont pratiques au sein meme du plateau d’imagerie, elle n’utilise cette imagerie que pour se guider, son but n’etant plus

ANNALES DE L’INSTITIJT PASTEUR / actualit& (1998) 9,1,49-65 0 Elsevier, Paris

de faire des images mais des traite- ments. Le neuroradiologue interventionnel accompagne done son patient depuis la consultation, lors de l’hospitalisation et enfin a la sortie du patient qu’il prend en charge. 11 s’agit done d’un homme qui doit pouvoir N jongler )) avec toutes les techniques d’imagerie, qui va pratiquer un acte de type chirurgical et qui est pleinement responsable de son patient, comme un clinicien. Bien stir, une telle activite ne peut se conce- voir qu’integree dans un groupe pluridisciplinaire.

1. Historique

La neuroradiologie interventionnelle est nee avec les techniques d’embolisation : c’est a Rene Djindjian, en France, dans les annees 1968-1970, que l’on doit l’in- troduction de la dimension therapeutique dans la neuroradiologie. Au debut du siecle, en 1904, Daw- born est 2 l‘origine des premiers agents d’occlusion vasculaire : ef- fectivement, il realisa la premiere embolisation a I’aide de paraffine et de gelee de petrole d’une tumeur maligne, apres exposition chirurgi- tale de la carotide externe. C’est dans les annees 1970 que vont emerger les techniques modernes par ballonnets largables (Serbinen- ko, Debrun) et les premiers micro- catheters souples, ayant la capacite de naviguer dans les art&es c&e- brales (Kerber). Emergence du traitement des anevrysmes (experience de Kiev : Romodanoff, Sche- glow) debute dans les an&es 1980.

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2. Mattkiel et techniques n 2.2. Agents d’occlusion vasculaire

n 2.1. CathCter et guide

11 existe deux facons de naviguer : avec le flux ou avec un guide. La navigation avec le flux utilise des micro-catheters ultrasouples qui avancent avec le courant sanguin. Arrive a une bifurcation, le catheter se dirige preferentiellement dans la branche oti le flux predomine mais il est egalement possible, en faisant une courbe adaptee a l’extremite distale, de diriger le catheter dans la branche ou il y a le moins de flux. Ces catheters sont des tubes en ma- tiere plastique dont le materiau de fabrication, leurs revetements et leurs dimensions conditionnent leurs proprietes mecaniques, biologiques et physiques. Ces dernieres annees ont 6th t& moins d’une importante evolution au niveau des materiaux, surtout des micro-catheters a souplesse progressive, permettant d’atteindre des nidus malformatifs situ& a une grande distance des vaisseaux porteurs, facilitant ainsi un traitement hyperselectif, et done plus efficace et moins dangereux, chose qui etait plus hasardeuse il y a quelques an- &es.

Les agents d’occlusion vasculaire utilises en angiographie therapeutique repondent tous a la definition des implants telle qu’elle a ete don- nee lors de la conference de consen- sus de Liverpool de 1987 sur les biomateriaux : un implant est un materiel medical fait d’un ou plusieurs biomateriaux, qui est place intentionnellement dans le corps, totalement ou partiellement enfoui sous une surface epitheliale ; un biomateriau &ant un materiau non vivant utilise dans un materiel medical pour interagir avec des systemes biologiques 1481. Les agents d’occlusion vasculaire utilises dans le traitement des an- giomes cerebraux et medullaire se kpartissent selon une classification d&rite ci-dessous.

2.2.1. Les agents fluides : colle cyano-acrylique, suspension visqueuse et gef hydrophile

La deuxieme facon de naviguer est la navigation avec un guide qui est R flux-indkpendant )). Avec un micro-catheter, on va orienter la sonde vers le vaisseau a catheteriser, avan- cer le guide puis la sonde sur le guide. Tout le travail du choix du vaisseau a catheteriser se fait avec le guide sur lequel on va pousser le micro- cath&er.

Le plus important et de loin le plus utilise de tous ces agents est la colle cyano-acrylique qui a ete utilisee la premiere fois en 1975 par Dotter 1121. Actuellement, le N-butyl cyano-acrylate est utilise : il s’agit d’un monomere liquide dont la polymerisation anionique est exothermique car elle degage une importante chaleur. Celle-ci est instantanee et, pour la ralentir, plusieurs solutions ont et@ proposkes : pratiquement, l’incorporation de fluides comme les produits de contraste huileux (Lipiodol) est utilisee. Ce dernier n’intervient pas directement dans la polymerisation de la colle mais di- minue la structuration tridimen- sionnelle 1401.

11 est evident que ce deuxieme principe de navigation repose sur des micro-catheters de plus gros diametre, devant s’accommoder de la pre- sence dun guide en coaxial. Cependant, d’importants progres ont et& realises quant h la realisation de nouveaux guides d’une extri?me finesse equivalents au diametre d’un cheveu (0,018 mm). Ceux-ci presentent egalement une excel- lente radio-opacite.

Ainsi, le melange le plus couram- ment utilise est un melange de colle et de Lipiodol ultrafluide a 50-50 % respectivement. D’autres propor- tions peuvent Ptre employees en vue d’un retard de polymerisation plus important (66 a 33 %) ou en vue d’une prise plus rapide de la colle (33 a 66 c/o). Ces melanges peuvent etre inject& de deux man&es, soit en flux blo- que ou controle, permettant le rem- plissage - moulage sous pression

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des lumieres vasculaires, soit en flux Iibre en catheterisme hyperselectif avec des petites quantites, en injection repetees aboutissant a un criblage des shunts. La polymerisation aboutit a un produit final dur, qui occlut la lumiere vasculaire en la moulant plus ou moins. Microscopiquement, l’occlusion de la lumiere vasculaire par la colle seule est incomplete autour de 80 % environ [45,471. En effet, la surface vasculaire directement en contact avec la colle est seulement de 15 % environ 113,501. Les effets tissulaires des colles cyano-acryliques ont ete bien etudies [1,13,25,43,451 : n&rose intimale ; deme perivasculaire dti a la toxicite et a la reaction exothermique ; reaction aux corps &rangers avec une reaction inflammatoire a macropha- ges evoluant vers la fibrose. Cliniquement, les effets toxiques des colles se traduisent par des cephalees, des crises focales ou gene- ralisees, ou un deficit moteur ou sensitif. Un protocole mkdicamenteux asso- ciant en corticoi’des et anticomitiaux est justifie apres une embolisation.

2.2.2. Les particules

11 s’agit des particules non calibrees (dure-mere, gelatine) ou calibrees (micro-sphere de silicone, micro- sphere en divers polymeres acryliques, P.VA.1. Le P.V.A. et les micro-spheres sont, a l’heure actuelle, les particules les plus utilisees au niveau de la neuroradiologie interventionnelle.

2.2.2.1. Le P. V.A Sa premiere utilisation d’embolisation remonte a 1973 1431. Le produit est le polyvinyl alcool, qui est un polymere capable d’absorber de l’eau en augmentant son volume de 10 a 20 %. Les particules sont obtenues par fragmentation mecanique. Elles sont commercialisees sous forme de particules seches. Le l?V.A. produit une occlusion vasculaire qui est d’abord mkcanique par son volume puis biologique par la stase [5,28,431.

Les particules de I?V.A. ont des con- tours irreguliers et une texture al- veolee. La degradation du materiau est lente 1371 et aboutit a une repermea- tion avec incorporation du materiau dans un coussinet fibreux au niveau de la paroi vasculaire et la recanalisation du thrombus d’ac- compagnement 128,431.

2.2.2.2. Les micro-sph8re.s calibrkes ou embo.sph6re.s Ce sont des micro-spheres hydro- philes non resorbables en polymere acrylique impregnees de gelatine et de differents calibres, r&parties de 100 a 1200 microns de diametre par tranches de 200. Ce sont des particules souples qui supportent une compression de 20 a 30 5% (facon transitoire) permettant leur passage dans les micro-catheters. Elles ne sont pas radio-opaques, d’oti l’im- portance de les diluer dans du produit de contraste.

2.2.3. Les implants expansibfes

11 s’agit des mini-spires (coil inclut les Guglielmi Detachable Coils) et des mini-ballons (en latex ou en silicone).

2.2.3.7. Les ballonnefs Le traitement endovasculaire des anevrysmes a debut6 avec la mise au point de la technique du ballonnet largable. Le materiel comprend un ballonnet soit en latex, soit en silicone, fix6 sur un micro-catheter a souplesse progressive a double voie qui permet l’echange a l’interieur du catheter du produit de contraste pour un melange polymeri- sant, evitant ainsi les problemes de degonflage secondaire. L’etancheite du ballonnet est assuree par une valve elastique. Cette technique presente de nombreuses difficult& pour atteindre l’anevrysme ainsi que pour trouver la forme et la taille du ballonnet adaptable a l’anevrysme en question. Elle n’est pas utilisee actuellement pour l’occlusion selective des anevrysmes mais prend de l’interet pour l’occlusion des axes porteurs de gros anevrysme ne pouvant pas etre trait6 selectivement (an& vrysme carotido-caverneux). Dans

ces cas, un test de tolerance est realise, le patient &ant place sous neu- roleptanalgesie et sous hypotension mod&e. Pendant ce temps, des controles electro-encephalographi- ques et angiographiques ainsi que cliniques, permettent d’affirmer la tolerance. En angiographie, l’opacification des deux territoires caroti- diens doit etre parfaitement symetrique sur les temps arteriel et veineux, sans d&passer un retard superieur de 2 secondes du cot6 oc- clus par rapport au cot6 oppose ; aucun signe d’intolerance clinique ne doit etre present. Une autre utilisation des ballonnets non largables se fait durant la technique de remodeling ou la technique de c( Moret )), utilisee lors de la realisation d’embolisation selective des anevrysmes a large collet par des GDC.

2.2.3.2. Les coils ou spires m&alliques Actuellement, il existe deux types de spires : mecaniques (MDS (< Balt >F, IDC Boston) ou electriques (GDC ou Guglielmi Detachable Co& Target, Boston Scientifique). Ces deux systemes comprennent une spire solidaire du guide, lar- g&s mecaniquement ou electrique- ment. Le GDC est constitue d’une spire en platine soude a un guide en acier. La partie en platine est deta- thee a l’interieur de l’anevrysme, elle est radio-opaque. Le detachement de la portion distale est induit par un courant electrolytique, permettant ainsi un detachement con- troll de la spire. Les GDC adoptent la forme de l’anevrysme saris causer de distorsion significative au niveau de la paroi fragile de cet anevrysme. Quatre facteurs physiques caracterisent la portion en platine des GDC : la memoire circulaire qui permet au GDC de rester dans le sac anevrysmal. Celle-ci varie de 2 a 20 mm. Le diametre de la spire est en general de 10 ou 18 inches, ce qui lui permet de passer au travers d’un micro-catheter selon le diametre utilise respectivement. La portion en platine peut avoir cinq diametres differents. La longueur du GDC varie de 2 a 20 cm.

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Toutes ces caracteristiques donnent une gamme variable en diametre, en longueur et en nombre de spires, permettant ainsi d’adapter des spires a chaque forme et taille d’anevrysme, le choix etant reserve a l’operateur. En principe, le premier GDC utilise devrait @tre le plus large possible pour former un cf panier )) intraane- vrysmal, ensuite des GDC plus petits seront deposes au centre de ce panier. Un courant electrique serait alors applique a la portion proximale du guide en acier, detachant par electrolyse la portion en platine. La spire en platine forme alors un filet qui retient le thrombus a l’interieur de l’anevrysme. D’autres spires seront alors mises pour former un compactage dense du sac ane- vrysmall181.

3. Prbparation du patient et conditions de rkalisation

W 3.1. PrCmCdication

Une premeditation anxiolytique est effect&e a titre systematique avant toute intervention. Une preparation antiallergique est egalement indis- pensable chez les patients presentant des antecedents allergiques, d’ou l’interet d’un interrogatoire soigneux.

n 3.2. AnesthCsie

Un monitoring specialise et une anesthesie contribuent a la securite du geste et au confort du patient. L’anesthesie est concue de man&e a permettre la surveillance neurologique dun patient qui doit rester immobile plusieurs heures. La securite du catheterisme est assuree par la prevention ou le traitement des complications thromboemboliques, du spasme et des complications in- fectieuses. La surveillance neurologique necessite une parfaite coope- ration neuroradiologue-anesthe- siste. La surveillance hemo- dynamique se fait a l’aide dun ten- siometre automatique et d’un elec- trocardioscope. La ventilation spon- tan&e est surveillee a l’aide un oxymetre de pouls. L’anesthesie

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peut Ctre une neuroleptanalgksie ou une anesthitsie g&kale.

n 3.3. PrCvention des accidents emboliques

Un ringage permanent des espaces morts entre la sonde porteuse et les micro-cathkters avec une perfusion de &rum physiologique sous pression est rkalisk Un traitement anti- coagulant associk est rkalisk lors des procedures interventionnelles. En g&&al, un bolus de 2000 unit& d’heparine est reali& au dgbut de la procbdure, suivi par de l’hkparine en IV h la seringue electrique tout le long de la prockdure, en gardant un TCA 2 environ 3 fois le tkmoin. Un contrble de TCA avant la fin de la prockdure permet d’evaluer la dose de sulfate de protamine nkcessaire h l’hkmostase lors du retrait du matkriel. En cas d’accident hemorragique ou de rupture ankvrysmale, l’hkparine est immkdiatement r&ersee. Des antiagregants plaquettaires (acide acetylsalicylique) compk- tent l’action de l’heparine dans certaines circonstances a hauts risques emboliques : test de clampage, embolisation klective d’ankvrysme, hyperagregabilit6 globulaire pro- voquke par les produits de contraste [33,341.

4. Application pratique de la neuroradiologie interventionnelle

n 4.1. HCmostase en urgence

4.7.7. Les @istaxis C’est la circonstance la plus frkquente. 11 s’agit d’epistaxis graves d’emblke ou persistantes 2 la levee du mkhage. L’origine peut Gtre idiopathique [8] ou en relation avec une hypertension artkielle, d’origine tumorale, en rapport avec des trou-

bles de l’hemostase, en rapport avec une malformation vasculaire ou avec une maladie de Rendu-Osler, enfin, d’origine traumatique. L’arteriographie est toujours bilatk- rale, opacifiant les carotides inter- nes et externes, etudiant plus spkci- fiquement Ies apports artkriels des

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fosses nasales : les art&-es ethmoi- dales antkrieures et postkieures, branches de l’artke ophtalmique, 1’artPre sphenopalatine et l’artilre labiale supkrieure, branches de l’ar- t&e faciale. Rarement, une suffu- sion hemorragique est visible, cependant dans la majorit des cas l’artgriographie est nkgative et sera tout de m@me pratiqube une embolisation, avec un matkiel d’hkmostase au niveau de l’artke maxillaire inteme de faGon bilatk- rale. Le matkriel utilise est souvent le I?V.A. 127,301. La maladie de Rendu-Osler constitue une malformation particulikre rare, familiale autosomique domi- nante, faite de telangiectasies cuta- r&e et muqueuse particukement ORL et digestive. L’kpistaxis est la manifestation hkmorragique la plus frequente, qui est grave et ma1 con- trWe. L’artke maxillaire inteme, les affkrences faciales bilatkrales sont concemees et leur embolisations&c- tive est souvent efficace 1261. En cas d’kchec, une infiltration sous-muqueuse de produit sclkro- sant peut Gtre envisagke.

4.1.2. Hbmorragie traumatique

Elle peut &tre en rapport avec une rupture vasculaire ou une contu- sion tissulaire hbmorragique. Uar- tkriographie peut mettre en &vi- dence une fistule arMrio-veineuse, un faux anbvrysme ou une flaque de produit de contraste. L’embolisation utilisera un matQie1 d’hkmostase (Sponge11 ou dans les cas de I&ions de la carotide inteme au niveau du cou, un stent recouvert pourrait Gtre utilisf?. Si la l&ion est au niveau de la base du crbne, l’intermp- tion de la carotide pourrait etre effec- t&e apr& test de clampage [20].

m 4.2. Tumeurs vasculaires

Elles sont g&Gralement rkaliskes soit B vi&e prkop&atoire, afin de kduire l’hypervascularisation, facilitant l’exkrilse chirurgicale avec une importante rkduction de l‘h& morragie et done du besoin transfu- sionnel, soit & vi&e palliative et hk- mostatique, dans le cas de saigne-

ment de tumeur vasculaire, tels les hemangiopkricytomes [3].

4.2.1. MPningiome

L’indication d’embolisation est po- ske lorsque le mkningiome est volu- mineux et richement vascularisk et lorsque les vaisseaux nourriciers ne sont pas accessibles et contr6lable en peropkratoire (meningiome de la base du dine). Seul l’apport mkninge par l’artere carotide externe est tem- goriG actuellement, en raison du rapport risque/b&Gfice obtenu du fait d’emboliser des branches de l’ar@re carotide interne ou vertkbrale. L’embolisation est kaliske avec des particules supkrieures 2 150 microns, afin d’kviter de franchir des anastomoses dangereuses non vi- sualiskes (art&e occipitale et sys- titme vertkbro-basilaire), pour &i- ter les paralysies des nerfs crgniens (branches mgningkes de 1’artPre pharyngienne ascendante) ainsi que pour kiter une n&rose tumorale avec d&me pkritumoral dfi 2 une embolisation trop parfaite 141. L’embolisation est effect&e en flux libre avec surveillance du reflux par scopie directe. L’acte opkratoire est rkalisk entre deux et sept jours aprPs l’embolisation. L’utilisation de NBCA est d&on- seillGe (rapport risque/benefice in- adkquat).

4.23. Les tumeus giomiques (Egutiz 1) Ce sont des tumeurs t&s richement vasculariskes dont le point de d& part est lib & la rkpartition des corps glomiques : nerfs de Jacobson, pro- montoire de l’oreille moyenne, ad- ventice du dBme de la veine jugulaire, nerfs d’Arnold, nerfs vagues et glomus carotidien. Ces tumeurs sont habituellement bknignes, multiples, uni- ou bilatkrales et eve- luant lentement. Elles ont une prk- pondkance fkminine de 75 ‘?&, avec une moyenne d’gge de 40 ans. Le principe d’embolisation est iden- tique & celui des mkningiomes ; dans les tumeurs cervicales, deux topographies sont possibles : l’une au niveau de la Xe paire crdnienne, l’autre au niveau du glomus jugulaire.

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figure 1. a. Tumeur du giomus jugufaire droit aliment4 par /‘art&e pharyngienne ascendante ef par une branche de /‘at-f&e occipitale droite. Ces branches ont Btk emboli&es avec des particules, mais il persiste un &idu provenant de branches de /‘art&e carotide interne. b. Une poncfion directe de la tumeur montre une parenchymographie avec un drainage veineux ci travers /es sinus pbtreux infbrieur, caverneux droit et le sinus coronaire, vers /es sinus cavemeux ef p4tfeux confro/af&aux. Un melange d’histoacryl-lipiodol a Btk inject6 direcfement dans la tumeur avec un ballon de protection, install6 dans la carofide inteme, en face des petites art&es carotido-tympaniques et carotido-caverneuses pour empkher un reflux dans celle-ci. c. Lkascularisation g 95 % de la fumeur.

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a

b

Figure 2. a. Patient de 70 ans. HBmorragie m&ingke. Antkysme du segment A l-A2 de /‘art&e c&&rale anthieure droite. Spasme art&e/ des segments A 1 et A2. b. Traitement endovaculaire sklectifparcoils GDC avec exclusion de I’a&vrysme et respect des branches porteuses. Une angioplastie chimique par Nimodipine a BtB r&a/is&e en d6but de prockdure pour en/ever le spasme.

Elles sont essentiellement vasculari- sees par les branches de la carotide externe et par des branches muscu- laires de l’artere vertebrale ou par l’artere cervicale ascendante. Les tumeurs glomiques du tempo- rale sont soit tympanique pure, soit tympano-jugulaire et sont revelees par divers signes otologiques, ou bien par atteinte des dernieres pai- res craniennes ou par une masse cervicale [31, 321. Lembolisation a pour but la devas- cularisation preoperatoire, ou est pratiquee, a titre palliatif, dans les cas de lesions inoperables.

4.2.3. Le fibrome nasopharyngien

Pest une tumeur benigne haute- ment vascularisee, rare, ayant un pouvoir invasif local marque, avec tendance a la recurrence. L’epistaxis et l’obstruction nasale sont les tableaux cliniques les plus frequents, associes a des deforma- tions faciales et a des signes ophtal- mologiques [ 141. Le scanner tridimensionnel avec injection de contraste, ainsi que l’imagerie par resonance magnetique, permettent le diagnostic et un bilan d/extension precis au niveau intra- et extracranien. Larteriographie permet d’indivi- dualiser trois groupes, suivant les apports arteriels : - vascularisation exclusive par les branches de l’artere carotide externe ; - vascularisation mixte avec participation minime de l’artere carotide interne ; - vascularisation mixte avec participation importante des art&es carotides intemes due a l’extension intras- phendidale ou intracranienne. Dans les deux premiers groupes, une embolisation hyperselective des branches de l’artere carotide externe est realisee au moyen de particules de PVA jusqu’h disparition du blush tumoral sur les cliches tar- difs. Le troisieme groupe prksentant un apport important de l’artere carotide interne est plus difficile a resou- dre par voie endovasculaire et une nouvelle technique developpee par A. Casasco et J.J. Merland consiste

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en l’injection de NBCA par ponction directe de la tumeur.

n 4.3. AnCwysmes (figures 2 et 3)

L’ankvrysme intracrsnien est une ectasie de la paroi artQielle qui peut $tre fusiforme ou sacciforme. Les etudes ~pid~miologiques et n& cropsiques rkentes montrent une incidence plus grande des an&rysmes non rompus par rapport aux an& vrysmes rompus, qui est estimke i environ une personne sur 10 000. Celle-ci est plus frequente chez la femme que chez l’homme (60 %, avec un pit entre 30 et 60 ans). Sur le plan pathologique ou ktiolo- gique, les ankvrysmes peuvent i?tre classes comme suit : - ankrysme d@nQatif ou con@- nital ; - an&vrysme infectieux ; - anevrysme post-traumatique ; - an&rysme disskquant ; - ankvrysme des artkriopathies oblitkantes (e.g. syndrome de Moya Moya 1291; - ankvrysme d’hyperdkbit associe aux malformations artkrioveineu- ses. Les circonstances de dkouverte des arkvrysmes peuvent @tre de quatre types : - la plus frkquente est la rupture an&rysmale avec hgmorragie sous-arachndidienne ; - en rapport avec un effet de masse pseudo-tumoral (ankvrysme de l’artPre communicante postkrieure et anevrysme gkant termino-basilaire) ; - plus rarement, les accidents vasculaires transitoires ou emboliques sont retrouvks avec de gros an& vrysmes partiellement thrombo- s&i ; - dkcouverte fortuite lors d’une an- gioscanographie ou d’une an- gioMR cQkbrale. Topographiquement, la rkpartition des ankvrysmes est la suivante : - akvrysme carotidien : 40 % ; - anevrysme de l’artke communicante antkrieure et des cQ&brales anterieures : 33 % (figwe 2) ; - ankvrysme des art&es ckrkbrales moyennes : 20 % ;

a

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Figure 3. a. Anhysme de l’artkre vert.4brale gauche B I’origine de la PICA. b. Traitement avec succ& par voie endovasculaire et exclusion 2 100 % de l’an.&tysme avec respect de /a PICA. Quatre spires GDC ont Bt6 positionkes dans le sac anhysmal.

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- anevrysme du systeme vertebro- basilaire : 7 % (figure 3).

4.3.1. Prbsentafion clinique des ane’vrysmes

Le but principal du traitement des anevrysmes rompus est d’eviter un resaignement fatal [16]. Le resaignement est d’environ 4 % dans les premieres 24 heures, 19 % dans les deux premieres semaines et 50 % dans les six mois qui suivent la premiere hemorragie. Le resaignement s’accompagne d’environ 50 % de mortalite. La condition neurologique du patient apres une hemorragie sous- arachnoldienne est le facteur le plus important pour predire le pronostic final. Celui-ci est evalue selon l’echelle de la WFNS. Idealement l’anevrysme doit etre exclu apres l’hemorragie primitive, afin d’eviter un resaignement.

4.3.2. Traitement endovasculaire

Les criteres de choix d’un traitement endovasculaire sont multiples 1171. Du point de vue de la localisation, les anevrysmes vertebro-basilaires sont une bonne indication pour un traitement endovasculaire 1211, car leur abord chirurgical est assez de- licat. Les anevrysmes de la termi- naison du tronc basilaire ont ete parmi les premiers a @tre trait& par voie endovasculaire. Au niveau de la circulation ant& rieure, les anevrysmes carotido- ophtalmiques, ainsi que les anevrysmes de la communicante ante- rieure et de la communicante posterieure sont de bonnes indications pour un traitement endovasculaire. En revanche, les anevrysmes de la bifurcation sylvienne re- l&vent plutot de la chirurgie, en raison d’un large collet anevrysmal tres frequemment retrouve. Du point de vue de I’ankwysme, la taille du collet de l’anevrysme, sa forme, le diametre du collet par rapport h celui du sac anevrysmal, ainsi que le rapport du collet par rapport aux diametres des vaisseaux porteurs, sont d’une grande impor- tance pour determiner l’exclusion complete [15,19,511.

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L&e du patient, ainsi que son .&fat clinique selon l’echelle de la WFNS jouent Cgalement sur le pronostic, mais ne sont en aucun cas un obsta- cle a la faisabilite du geste. Pendant la periode de vasospasme, le traitement de l’anevrysme et du vasospasme par voie endovasculaire est possible.

4.3.3. Technique

L’angioscanner cerebral permet de localiser l’anevrysme, de mesurer sa taille et de degager son collet dans l’incidence optimale pour la realisation du microcatheterisme. Une angiographie diagnostique des quatre axes est realisee pour retrou- ver l’anevrysme ayant saigne. Habi- tuellement, celui-ci est sit& du c6te oti il existe une plus grande concen- tration de sang au niveau des espaces sous-arachno’idiens, retrouvee sur les coupes scanographiques. Le patient est sous anesthesie gene- rale, intube. Une injection en bolus d/environ 2000 a 3000 unites d’heparine est realisee en debut de procedure, suivie d’une heparinisation en intra-veineuse par seringue electrique, tout le long de l’acte. L’angiographie est realisee par Sel- dinger femoral avec catheter guide de 6F (Bait-Cas-Guide ou Target Fas Guide). Une fois le collet de l’anevrysme bien d&or&, par rapport a son axe porteur, un microcatheterisme de l’anevrysme est realise. Le bout du micro-catheter est ther- moformable a la vapeur, s’adaptant a la configuration anatomique de l’anevrysme et de l’axe porteur. En position d’embolisation, des spires a detachement controle sont choisies selon la taille de l’anevrysme. Habituellement, la premiere spire est la plus large possible afin de realiser un panier intra-anevrysmal. Les spires successivement installees seront de plus en plus petits, afin de remplir le panier et d’atteindre un compactage de l’anevrysme 117,381. Une fois la spire en place, elle est detachee par le passage d’un courant electrique. Le compactage dense du sac anevrysmal termine, le micro-catheter

est retire delicatement. Un controle final angiographique est realise, pour evaluer le degre d’occlusion de l’anevrysme. L’heparine peut etre reversee par du sulfate de protamine.

4.3.4. Complications

4.3.4.7. Rupture an&tysmale Dans la litterature neurochirurgi- tale, les ruptures aigues des anevrysmes intracraniens, lors des manipula- tions, varient entre 15 et 20 % [16]. Ce taux apparait inferieur lors du traitement endovasculaire, depen- dant des differentes equipes. Afin d’eviter une telle complication, certains criteres doivent etre respec- t&5 : - utilisation d’une anesthesie gene- rale ; - courbe adequate de la portion distale du microcatheter ; - ne pas toucher, avec le microcatheter ou le micro-guide, le fond de I’anevrysme. Toutefois, si de telles complications interviennent, la conduite a tenir est de remplacer l’heparinisation par une injection du sulfate de protamine, d’essayer de positionner et de larguer les spires le plus rapidement possible, et de controler les images par un examen scanographique.

4.3.4.2. Complication thromboembolique Cette complication est la plus frequemment visible lors d’embolisation de gros anevrysmes ou partiellement thromboses, due a la migra- tion de micro-emboles. Parfois, l’extension du thrombus de l’anevrysme se fait dans l’axe porteur. Un micro-catheterisme avec injection d’urokinase in situ peut Ptre alors realisable. Linjection systematique d’heparine durant la procedure evite gene- ralement une telle complication.

4.3.4.3. Suivi clinique des patients Des angiographies de controle sont realisees a trois mois, a un an, a deux ans et a cinq ans. Dans certains cas, en fonction de la position de l’anevrysme et de sa taille, un compactage avec tassement des coils peut se faire, avec un aspect de repermeabi-


lit6 au niveau du collet anevrysmal.

Dans ce cas, un complement d’embolisation est pratique (10 a 20 % des cas). Lors d’anevrysmes multiples (20 % des cas), l’anevrysme ayant saigne est trait6 en premiere intention. Le ou les autres anevrysmes seront trait& ulterieurement par voie endovasculaire ou par voie chirurgi- tale selon les differents criteres. Le risque de saignement d’anevrysmes asymptomatiques, accompa- gnant un anevrysme rompu, est es- time a 3 % par an environ et de facon cumulative, avec une mortalite de 40 % lors de la rupture. L’histoire naturelle des anevrysmes intracraniens asymptomatiques n’est pas parfaitement connue. La mortalite semble faible pour un anevrysme unique (1 %) et d’environ 10 a 15 % pour les anevrysmes multiples. Si la taille de l’anevrysme est superieure a 2 mm, il s’agit dun facteur essentiel de risque de rupture. Les risques sont major& s’il y a as- sociation d’une hypertension arterielle et ils croissent de facon expo- nentielle avec l’age du patient. Un traitement n’est pas toujours pres- crit, mais doit toujours Ptre discute.

W 4.4. Fibrinolyse et spasme

4.4-l. Fibrinoiyse

La fibrinolyse intracerebrale in situ est de plus en plus utilisee dans le traitement des accidents arteriels ischemiques cerebraux spontanes ou suivant un catheterisme. Un delai maximum de six heures doit etre respect6 pour commencer la fibrinolyse. Certains criteres contre-indiquent cette technique : deficit de coagula- tion, ulcere, sge superieur a 75 ans, hypertension arterielle non contro- lee, hypodensite ischemique retrouvee en scanographie ou odeme cerebral, car un infarctus hemorragique pourrait survenir apres cet acte endovasculaire. Plusieurs produits sont utilises : l’urokinase, la streptokinase et le RTI’A.

Nous utilisons l’urokinase, qui presente moins de complications hemorragiques car sa demi-vie est plus courte que celle de la streptokinase [421. AprPs microcatheterisme selectif et positionnement du micro-catheter face au thrombus, un bolus initial d’environ 100 000 unites est realise pendant une duree de 5 minutes ; puis, a la seringue electrique, pendant 30 minutes avec injection de 400 000 unites dans le micro-catheter. La dose maximale utilisee est de 900 000 unites d’urokinase. Un controle angiographique final est realise. Des bilans rep&es de coagula- tion sanguine sont pratiques en comparaison avec le bilan initial. Une scanographie cerebrale est pratiquee systematiquement, a la re- cherche d’une transformation hemorragique.

4.4.2. Spasme

On utilise des inhibiteurs calciques, comme la nimodipine (Nimotop), pour traiter le spasme arteriel survenant lors du catheterisme. La nimodipine est utilisee a titre preventif, lors des catheterismes, en vue du traitement des malformations arterioveineuses, et a titre cu- ratif pour les spasmes survenant lors d’hemorragie sous-arachnoldienne. La nimodipine est injectee en bolus direct par le micro-catheter d’embolisation, diluee B 50 % dans du se- rum physiologique, avec surveillance de la tension arterielle.

n 4.5. Malformations vasculaires chkbrales

Nous preferons la classification des lesions arterioveineuses en trois groupes en fonction de l’apport arteriel au compartiment du drainage veineux initial (classification d’Houdart) [23,24] (sche’ma 1) : - 1) fistules arft!rioveineuses : fistule carotido-caverneuse directe ; fistule de l’artere vertebrale ; fistule corti- tale ; malformation de l’ampoule de Galien ; - 2) fisfules art~riolo-veineuses : fistule arterioveineuse durale ; malformation arterioveineuse plexi-


forme de l’ampoule de Galien ; rarement, malformation arterioveineuse cerebrale de l’adulte ; - 3) fisfules artf!riolo-veinulaires : malformation arterioveineuse cerebrale ou angiome arterioveineux de l’adulte. Dans le cas des fistules arterioveineuses, il n’existe pas plus de trois art&es nourricieres. Les fistules arteriolo-veineuses ont un apport plexiforme. Les fistules arteriolo- veinulaires presentent des shunts entre des arterioles afferentes et des veinules efferentes, selon une dis- position symetrique.

4.5.1. Fistules carotidocaverneuses (figure 4)

11 s’agit de communications anor- males entre l’artere carotide interne dans son segment intracaverneux et le sinus caverneux, le plus souvent a la suite d’un traumatisme cranien 1101 ou a une rupture d’anevrysme geant [20], et plus rarement sponta- nee 171. La symptomatologie est principalement ophtalmologique : exophtalmie, paralysie oculomotrice, p&is, chemosis, baisse de la vision. Les signes peuvent @tre tres inten- ses, d’ou l’indication en urgence du traitement, qui 6vitera la &cite. Plus rarement, un drainage veineux cortical est observe et est a l’origine d’une hypertension intracrdnienne et dune hemorragie sous-arachno’i- dienne. Le diagnostic est fait, grace au scanner et a lIRM, par un gros sinus caverneux, avec dilatation de la veine ophtalmique superieure. L’angioscanner et l’angioMR sont egalement d’un grand apport pour le diagnostic. Cependant, l’angiographie est l’examen essentiel pour affirmer le diagnostic et permet de preciser le type de drainage veineux. La zone de shunt (punctiforme, petite, large) est analysee et son etude morpholo- gique est importante pour la strate- gie therapeutique 1111. Actuellement, le traitement endovasculaire est la premiere alterna- tive therapeutique et est fonction de la taille du shunt : - shunt de petite taille : un ballonnet

57

a

figure 4. a. Patiente de 40 ans victime d’une agression 2 l’arme blanche. C&if6 de I’aeil gauche et hkmianopsie /at&ale homonyme droite. Exophtalmie bilatkale. L’arfkographie montre une fistule carotido-caverneuse gauche avec des kions pseudo-an&rysmales au niveau de /a plaie art&ie//e s’ktendant dans /a portion supra-clinordienne de /a carotide. Non-opacification de /‘art&e c&bra/e moyenne homolakkale (ph6nom8ne de vol). b. Une tentative d’occlusion par ballonnet a Bchouk, en raison de /‘extension de la b&he et des pseudo-an&tysmes qui se remplissaient B contre-courant. On a done sacrifib /‘art&e caroiide B partir de son segment Cl jusqu’au niveau intrapktreux avec des spires GDC. Le contr6le final montre une exclusion de la fistule et des pseudo-arkvrysmes et une reper- m6abilisation de /‘art&e sylvienne gauche.

largable est utilise, il est fix& a l’extremite d’un petit catheter et position& face au shunt au niveau de l’artere carotide interne ; puis il est legerement gonfle, et est ensuite po- sitionne au niveau de la partie veineuse et gonfle totalement ; une angiographie de controle est realisee afin de juger de l’etancheite de l’oc- elusion, le ballonnet est largue par traction sur le catheter ; -shunt de grande taille : la mise en place d’un ballonnet au niveau de la fistule s’avere inefficace ; le sacrifice de la carotide interne, apres test de clampage par un ballonnet en re- gard de la fistule, est la seule therapeutique a envisager ; - des co& GDC ont ete egalement utilises pour le traitement de large fistule laceree post-traumatique oh un ballonnet ne peut etre efficace pour une occlusion carotidienne [201. On peut egalement acceder par voie veineuse au sinus caverneux apres catheterisme du sinus petreux inferieur ou de la veine ophtalmique superieure.

4.52. Fish/es artckioveineuses durales (FA V)

Les fistules arterioveineuses durales representent environ 10 a 15 % de toutes les malformations arterioveineuses intracraniennes (6 % des malformations supratentorielles et 35 % des malformations arterioveineuses infratentorielles) [2]. Une FAV durale consiste en de multiples shunts arterioveineux entre les art&-es meningees et un sinus veineux dural ou une veine m&ring& Selon une terminologie recente 1241, les shunts arterioveineux presentent une angioarchitecture dite cq arteriolo-veineuse )) consistant en de multiples formations arterielles convergeantes vers une unique structure veineuse. Les art&-es sont principalement des branches durales mais on peut egalement observer une participation des vaisseaux piales. Une FAV durale est localisee dans la paroi de la structure veineuse, et plus frequemment au niveau des sinus transverses, sigmo’ides et caverneux.

58 ANNALES DE L’INSTITUT PASTEUR / actualit& (1998) 9,l

D’autres localisations, au niveau du sinus sagittal superieur, du torcular, du sinus petreux superieur et du foramen magnum, peuvent exister. La pathogenesie des FAV durales continue a @tre controversee : sont- elles congenitales ou acquises ? Car dans certains cas, une thrombose du sinus dural peut etre responsable du developpement d’une FAV et dans d’autres cas une thrombose peut s/observer apres la decouverte d’une FAV. I1 est suppose que les FAV durales sont le resultat d’un elargissement de shunts arterioveineux microsco- piques normalement presents dans la paroi des sinus. Dans notre experience, les facteurs predisposants pour une thrombose veineuse durale, que ce soit traumatique, chirurgical, infectieux, en rapport avec des contraceptifs oraux ou avec une maladie vasculaire sont re- trouves dans 30 % des cas. Sur la base des differentes donnees cliniques et angiographiques, nous estimons que quelques FAV durales sont acquises, et d’autres sont congenitales. Une FAV durale decouverte dans une population jeune, caracterisee par un gros shunt direct, et bien toleree cliniquement, a probable- ment une origine congenitale. Une FAV durale caracterisee par de multiples shunts, convergeant vers un systeme veineux commun et responsable de symptomes cliniques est plutot acquise. Les differents drainages veineux des FAV ont et6 decrits : - FAV durale drainee exclusive- ment dans les sinus duraux, presentant un flux anterograde ou retro- grade ; - FAV durale se drainant dans les sinus duraux, avec un flux retro- grade, dans une veine corticale arterialisee (leptomeningee) ; - FAV durale se drainant dans une veine leptomeningee arterialisee. Les indications pour un traitement sont : les FAV durales avec drainage cortical veineux qui sont a haut risque, avec des complications neurologiques, hemorragiques et des hy- pertensions intracraniennes.

b

Figure 5. a. Pafienfe prksenfanf des acouphenes et des sensafions verfigineuses invalidan- fes. Douleurs r6fromasfoidiennes. Fisfule arfkrioveineuse durale de type I/a du sinus /at&al droif (veine jugulaire inferne droife fhromboske) avec un rapport artbrief des branches auriculaires posfkieures, de /‘art&e pharyngienne ascendanfe ef de /‘art&e de /a fenfe du cervelef (6ernasconi). b. Voie d’abord veineuse avec cafhkf&isme Mecfif du sinus /at&a/ droif. lnfroducfion de spires GDC et de spires A difachemenf mkanique B la joncfion du sinus transverse et du sinus sigmoi’de. Le confr6le final monfre une exclusion du shunt avec prkservafion de /a veine de Labbk.


Un symptome tres frequent est le bruit (acouphenes) qui, darts quelques cas, peut etre tres invalidant. Differentes approches therapeutiques sont envisageables : -technique non invasive par inges- tion orale d’aspirine a petite dose, avec compressions repetees ma- nuelles (carotido-jugulaire la plus frequente), et avec augmentation de la frequence et de la duke de ces manceuvres ; - technique chirurgicale avec ou sans resection chirurgicale du sinus en question ; - traitement endovasculaire. La ligature de l’artere nourriciere est une methode obsolete et la resection du sinus est une procedure difficile, compliquee par des hemorra- gies peroperatoires massives. La therapie endovasculaire consiste en une embolisation transarterielle et /ou transveineuse 1441. L’embolisation par voie arterielle peut etre rkalisee 2 l’aide de particules et/au de colle (cyano-acrylate). La voie veineuse consiste a mettre des spires metalliques dans le sinus dural face a la FAV. Des cures spon- tanees des FAV sont parfois visibles. Quatre types anatomiques ont ete decrits par la classification de Rem? Djindjian et Jean-Jacques Merland, r&i&e par C. Cognard [61: - type I : c’est le plus frequent, et il se definit par un drainage veineux en isocourant ; le risque evolutif est ici particulierement nul ; siegeant au niveau du sinus lateral, la symptomatologie clinique se resume a des acouphenes pulsatiles ; - type II : il se caracterise par un drainage sinusal a contre-courant (type IIA) (figure 51, par un drainage vers des veines corticales (type IIB) ou un drainage vers les deux (type IIAB) ; la symptomatologie clinique est plus marquee, avec cephalees, crises d’epilepsie, troubles visuels, deficit neurologique transitoire lies a une hypertension intracranienne d’origine veineuse ; ces troubles neurologiques sont la consequence d’un defaut de drainage veineux de territoires cerebraux perifistuleux ; - type III : ce type est caracterise par un reflux sanguin dans les veines corticales, avec pour consequence

60

un risque d’accident hkmorragique ; - type IV : il correspond a un type III avec ectasies veineuses constituant un syndrome de masse pouvant s’exprimer cliniquement (figure 6) ; - type V : FAV, avec drainage dans les veines perimedullaires qui peuvent @tre responsables d’une myelopathie ascendante progressive. Le traitement des FAV durales doit prendre en consideration les differents types de lesions et de sympt8- mes cliniques. La participation de veines leptomeningees, drainant normalement le cerveau, est un facteur important : un flux anterograde dans ces veines se fait normalement du cerveau vers le sinus veineux. Si une FAV durale utilise cette veine leptomeningee, le flux sera inverse, aboutissant a une hypertension et a un risque hemorragique et neurologique important. Plusieurs possibilites de traitement se presentent : - type I : pas de traitement, technique non invasive ou traitement mi- nimal endovasculaire : pour les FAV durales ne presentant que des symptbmes mineurs ou de decouverte fortuite ; -type II: traitement definitif et complet par voie arterielle ou veineuse endovasculaire et/au chirurgicale pour toutes les FAV revel& par hemorragie, deficit neurologique, augmentation de la pression intracrdnienne et/au demence, habituellement associes a un reflux dans les veines leptomeningees et ?I un drainage veineux cerebral defec- tueux ; - type III : memes attitudes therapeutiques que pour le type II, dans le cas des FAV durales asymptomatiques associees aux signes angiographiques a haut risque (cf. supra).

4.5.3. Malformations artPrioveineuses c&&bra/es

Ces malformations sont de type plutot arteriole-veinulaire, selon la classification Houdart (sch&a I).

Les thkrapeutiques propos&es vi- sent a eradiquer totalement l’angiome afin de prevenir d’eventuel- les complications hemorragiques, estimees entre 2 et 4 % par an [91. Le traitement partiel ne modifie pas le risque de saignement. Actuellement, trois methodes therapeutiques sont utilisees : - le traitement endovasculaire ; - la radiotherapie stereotaxique ; - la chirurgie. Chaque methode presente des limi- tes qui varient en fonction de la pre- sentation clinique, de la localisation et de la taille de la malformation. Souvent, ces techniques sont associees, le traitement endovasculaire constituant la premiere etape du traitement 1391. A rioter : - la radiotherapie stereotaxique ne permet pas la guerison des malformations arterioveineuses cerebrales dont la taille est superieure a 2 cm de diametre ; -la chirurgie est confrontee au si&ge de la malformation arterioveineuse en zone fonctionnelle et a l’existence

Schema 1

Claaalfkatlon daa NlAV (E. Houdatt)

I Fish&s arterbveineuses II Fistules aMidcwehauses III Fist&s aftetiolo-veinulaires


d’un drainage veineux profond. Lint&et du traitement endovasculaire est retrouve en cas de non-cure totale, afin de diminuer la taille du nidus, permettant ainsi une chirurgie moins dangereuse ou une irra- diation par radiotherapie.

4.5.3.1. Technique et agents emboliques Uintervention se pratique sous anesthesie g&kale apres catheterisme hyperselectif des pedicules nourriciers avec heparine en perfusion continue pendant l’intervention, pour eviter les complications emboliques. Des micro-catheters a souplesse progressive et de calibre degressif (Magic-Bait), aussi petits que 1,2 French (1 French = 0,33 mm) permettent d’etre le plus selectif possible au contact des shunts arteriolo- veinulaires. On utilise habituellement du cyanoacrylate, agent polymerkant, se soli- difiant en milieu ionique (sang) [36]. Le delai de solidification est variable selon la dilution avec le Lipiodol et egalement en fonction du flux du pedicule a emboliser, Si l’occlusion est trop proximale, la MAVC se re- vascularise par des branches anas- tomotiques. Le plan therapeutique est plus ou moins specifique a chaque MAVc et est discute au cas par cas, de facon multidisciplinaire, entre neuroradiologues et neurochirurgiens, en tenant compte de l’histoire naturelle de l’affection 1351, ainsi que de l’etat clinique du patient. En general, un micro-catheterisme est toujours realise avec tentative d’embolisation, y compris pour les malformations arterioveineuses in- ferieures a 2 cm (figwe 7), aboutissant soit a une exclusion complete (sur plusieurs seances, pour les gros- ses malformations), soit a une reduc- tion de la taille du nidus, permettant un complement chirurgical ou radio- therapique ulterieur (figure 8).

Conclusion

La neuroradiologie interventionnelle vasculaire a debute dans les an&es 1970 et n’a cesse de se deve- lopper depuis. Son principe est de

Figure 6. a. b’omme de 55 ans. Diplopie et paresthksies de IWmicorps droit. Fistule durale de type IV, situge au niveau de /a pointe du rocher dans /a rbgion du sinus pbtreux supe’rieur gauche, irriguee par des branches intracaverneuses de /‘art&e carotide interne (tronc infko-/at&a/ et tronc m&Jingo-hypophsira) et de /‘art&e carotide externe (art&e m&?ing6e moyenne, art&e pharyngienne ascendante et art&e occipitale). Ces art&es confluent vers une veine pktreuse qui se draine dans une ectasie veineuse B /a jonction avec une veine /at&o-protub&antie/le qui se jette finalement dans le systkme veineux profond. b. Voie d’abord veineuse jugulaire interne droite et navigation veineuse jusqu’au pied de la veine et de I’ectasie oci des spires GDC ont Bti dkpokes pour obtenir un ralentissement de la circulation ensuite de I’Histoacryl a 8tk inject6 pour completer /‘occlusion. Le contr8e artkiographique montre une exclusion de I’ectasie et de /a veine de drainage.

ANNALES DE L’INSTlTUT PASTEUR / actualites (1998) 9, I 61

a

62

b

Figure 7. a. Homme 24 ans. &phakes, syndrome m6ning8, hbmorragie infravenfriculaire et parenchymateuse. D&ouverte ti I’angiographie c&bra/e d’une petite MAVc de type arfkiolo-veinulaire (E. Houdart) infkieure B 2 cm de /a rdgion par%tale alimentke par des branches parikfales poskkieures de /‘art&e sylvienne droite et se drainant dans une veine de la substance blanche qui va se jeter dans une veine sous-kpendymaire, puis dans le systkme veineux profond (veine de Galien). b. Exclusion rota/e de /a MA Vc apr& embolisation des deux p&dicules avec un melange d’Histoacty/-Lipiodol. Suites simples.

ANNALES DE L’INSTlTUT PASTEUR / actualit& (1998) 9, I

b a

Figure 8. a. MA Vc sup&ieure d 2 cm dans la rkgion temporo-occipifale droife irrighe par une branche femporo-occipifale de I’ar- f&e sylvienne, ainsi qu’accessoiremenf par des p6dicules lepfo- m&G-tg& de /‘art&e c&.hbrale post&ieure droife. Le drainage veineux esf exchsivemenf superficiel et se fait vers deux pieds de veinesprincipauxquisejeffenfdans le sinus longifudina/sup.&ieur. b. L’exclusion complkfe de /a MAVc a Bft? r@a/i&e sur deux Gances ; /a premikre Bhminant environ 90 % de /a malformation en injectant super&lecfivemenf un melange d’Hisfoacr/l-LipiodoI dans la bran&e principale venanf de /‘aWe sylvjenne et le pkdi- cule lepfo-mhingk de la c&kbrale posfkrieure. A nofer, la redis- tribution de /a circulation art&ielle dans le ferrifoire de /‘art&e c&6brale anfkrieure. Le confrble final apr& la deuxikme kance monfre une persisfance d’un petit rhsidu malformafif aliment6 de faGon indirecfe se drainanf dans le sinus sagiffal supkieur. c. Un fraifemenf compkmenfaire chirurgicala Bf6 r&a/is& avec un r&u/fat 21 100 % d’kradicafion de /a MAVc. Absence de d&ficif clinique.


traiter les anomalies vasculaires en s’approchant du site pathologique par les voies naturelles que sont les art&es et les veines, prenant ainsi un avantage certain sur la neurochirurgie classique : on evite l’ouverture de la boite crdnienne et la manipulation delicate du paren- thyme cerebral et des zones fonctionnelles. Le perfectionnement du materiel et des materiaux de navigation et d’occlusion permet quotidienne- ment et continuellement une pro- gression dans la technique et dans les indications therapeutiques, permettant de joindre les differentes techniques radiologiques a celles de la neurochirurgie, donnant un meilleur traitement et un meilleur pronostic a certaines pathologies dont le traitement neurochirurgical s’averait non realisable, incomplet ou trop risque. L’embolisation a desormais sa place dans la discussion therapeutique des malformations vasculaires cerebrales ainsi qu’extracerebrales, dans le traitement des malformations de la moelle et dans les angio- plasties des vaisseaux supra-aorti- ques.

Rtiffirences

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Documents

Indications et applications de la neuroradiologie interventionnelle de la région cervico-encéphalique