INFARCTUS DU VENTRICULE DROIT CAS CLINIQUE Charles BER DESC Réanimation Médicale Nice – 14 au 18 juin 2004

INFARCTUS DU VENTRICULE DROIT

CAS CLINIQUE

Charles BER

DESC Réanimation Médicale

Nice – 14 au 18 juin 2004

INFARCTUS VENTRICULE DROITCAS CLINIQUE

Homme 77 ans Troubles du sommeil et insomnies STILNOX®(Médecin traitant) Consultation pneumologique


ANTECEDENTS– Insuffisance respiratoire chronique - emphysème

(Bronchodual®) - suivi pneumologique régulier– PNO gauche (traumatisme en 1948)– PNO droit spontané en 1951– HTA (Zestorétic®)– Hypercholestérolémie (Lanzor®)– Tabagisme (30 PA)


INTERROGATOIRE– Majoration dyspnée (marche lente sur

terrain plat) depuis deux semaines,stade 3 de la NYHA.

– Douleurs thoraciques (brûlures) intermittentes avec irradiation dans les deux bras.

– Pas de modification en inspiration profonde.


EXAMEN CLINIQUE.– Fréquence cardiaque: 80 battements/mn, régulier– TA = 130/70– Auscultation cardiaque: sans particularité– Auscultation pulmonaire: absence de crépitant,

rares râles sibilants, diminution du MV dans les apex

– Pas d’œdème MI, pas de turgescence jugulaire– Présence d’une hépatosplénomégalie


EXAMENS PARACLINIQUES– EFR: TVO sévère (VEMS à 840 ml) sans

réversibilité– Gazométrie artérielle en air ambiant:

PO2 = 77 mm Hg

PCO2 = 39,6 mm Hg

pH = 7,39– RP: distension thoracique, pas de surcharge

vasculaire, pas de pneumopathie


Pas de décompensation respiratoire Pas d’étiologie pulmonaire évidente à

cette dyspnée

CONSULTATION CARDIOLOGIQUE


ADMISSION EN CARDIOLOGIE (1)– Dégradation clinique notable

• Hypotension artérielle (80 à 90 mm Hg)• Signes de décompensation droite (jugulaires

turgescentes, hépatomégalie)• Oligurie

– Signes électriques• Bradycardie sinusale• Sus-décalage en DII, DIII, VF


ADMISSION EN CARDIOLOGIE (2)– Biologie

• Troponine = 21,8• CPK = 313• Créatininémie = 243 µmol/L

– Echocardiographie• Akinésie inférieure limitée• Akinésie bord libre du VD• Dilatation modérée des cavités droites• Fonction systolique du VG conservée avec pressions de

remplissage basses• Pas d’épanchement péricardique


ADMISSION EN REANIMATION– Persistance du choc avec signes droits (pic

des CPK à 414 et de la troponine à 25)– Pas de signes échographiques de

défaillance gauche– Anurie et insuffisance rénale aiguë


THERAPEUTIQUE– Remplissage vasculaire conséquent– Inotropes (Dobutamine puis Adrénaline)– Coronarographie suivie d’angioplastie– Épuration Extra-Rénale

CORONAIRE GAUCHERéseau gauche discrètement athéromateux sans lésion

serrée

CORONAIRE DROITEOcclusion coronaire droite, dominante, à son segment moyenFlux intra-coronaire lent malgré l’implantation de 2 stents couvrant la lésion + REOPRORésultat non satisfaisant


EVOLUTION– Amélioration très progressive du choc et des

signes droits avec sevrage des catécholamines en 8 jours.

– Épuration extra-rénale poursuivie 5 jours au total.– Succession de troubles du rythme

• BAV• Luciani-Wenckebach• Flutter

Bloc Auriculo-Ventriculaire

Périodes de Luciani - Wenckebach

Flutter


EVOLUTION– Sortie de réanimation 10 jours après son

admission– ECG: Q DIII, VF et hémibloc antérieur gauche– Echographie confirme infarctus inférieur étendu au

VD– 6 mois après: TA = 140/90, Nce = 60 /mn, pas de

signes d’insuffisance ventriculaire droite, pas de récidive douloureuse thoracique, pas d’ IVG, dyspnée stade 2 NYHA, normalisation de la fonction rénale.

INFARCTUS VENTRICULE DROITDISCUSSION

ASPECTS CLINIQUES– Entité clinique individualisée en 1974 par Cohn (1)– Infarctus du VD: 30 à 40% des nécroses

inférieures, 50% selon Kinch (2) hypotension

– Triade: absence œdème pulmonaire turgescence veines jugulaires

Triade très spécifique des nécroses inférieures mais sensibilité faible 25%. (2, 3)1 – Cohn JN, Guiha NH. Right ventricular infarction: clinical and hemodynamic features. Am J Cardiol 1974; 33: 209-14.2 – Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330:1211-7. 3 – The Task Force of the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of

Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation. European Heart Journal (2003) 24, 28-66.


ANATOMIE (2, 4)

– Artère coronaire droite – 90%– Artère circonflexe – 10%

2 – Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330:1211-7.

4 – Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.


PHYSIOPATHOLOGIE– Occlusion de l’artère coronaire droite en

amont de l’artère marginale du bord droit

ou– Occlusion de l’artère circonflexe lorsque le

réseau gauche est dominant


PHYSIOPATHOLOGIE (2, 5, 6)

NECROSE MYOCARDIQUE

• Altération de la fonction systolique• Diminution du flux pulmonaire• Diminution de la précharge du VD• Diminution du débit cardiaque

2 – Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330:1211-7. 5 – Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 2002; 40:841-53.6 – Goldstein JA, Tweddell JS. Importance of left ventricular function and systolic ventricular interaction to right ventricular

performance during acute right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 1992;19:704-11.


PHYSIOPATHOLOGIE

INTERACTION MECANIQUE ENTRE LES DEUX VENTRICULES PAR LE BIAIS DU SEPTUM

• Élévation de la PTDVD• Déplacement du septum vers le VG• Altération du remplissage et de la compliance du VG

5 – Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 2002; 40:841-53.


PHYSIOPATHOLOGIE

EFFETS RESTRICTIFS DU PERICARDE• Limitation de la dilatation du VD par le

péricarde• Adiastolie

Travaux expérimentaux de Goldstein sur le chien (1982 – 1983)


PHYSIOPATHOLOGIE

SUR LE PLAN ANATOMO-ELECTRIQUE

• Artère du nœud sinusal naît de la coronaire droite

• Artère du nœud auriculo-ventriculaire naît également souvent de la coronaire droite.


SIGNES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES– Importance des dérivations droites reconnues en 1976 (7)– Sus-décalage de ST V3R, V4R, V1(3,4,8,)– Aspect QS ou QR en V3R et/ou V4R– Sous-décalage de ST très rare mais très spécifique

d’atteinte de la paroi libre du VD si associé à une inversion de l’onde T (9)

– Utilisation des dérivations droites lors d’épreuves d’effort augmente la sensibilité (10)

7 – Erhardt LR, Sjögren A. Single right-sided precordial lead in the diagnosis of right ventricular involvement in inferior myocardial infarction. Am Heart J 1976;91:571-6.

8 – Zehender M, Kasper W. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328:981-8.

9 – Mittal SR, Tiwari D. Electrocardiographic diagnosis of infarction of the right ventricular anterior wall. J Electrocardiol 1996;29:119-22.

10 – Michaelides AP, Psomadaki ZD. Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precordial leads. N Engl J Med 1999;340:340-5.

11 – Wellens HJJ. The value of the right precordial leads of the electrocardiogram. N Engl J Med 1999;340:381-3.

4 – Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.


SIGNES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

– Troubles conductifs de tout types (12)

12 – Yusuf S, Tsuyuki RT. Why do patients with right ventricular infarction have a poor prognosis? American heart association. 69th Scientific sessions. New Orleans, November 10-13, 1996.


ECHOCARDIOGRAPHIE– Diagnostic positif

• Troubles de la cinétique segmentaire• Fraction d’éjection• Dilatation OD – VD• IT• Pressions

– Diagnostic différentiel• Tamponnade• Embolie pulmonaire


HEMODYNAMIQUE (13)– Cathétérisme droit par Swan-Ganz

• Élévation POD• Élévation PTDVD>PAPO

– Série de 60 IDM inférieurs• POD > 10 mm Hg ET dépassant la PAPO de 1 à 5 mm

Hg • Sensibilité = 73% et spécificité = 100% pour le diagnostic

d’atteinte du VD

13– Lopez- Sendon J, Coma-Canella I. Sensitivity and specificity of hemodynamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular infarction. Circulation 1981;64:515-25.


THERAPEUTIQUE (3,14,15)

– Maintien de la précharge ventriculaire• Remplissage (salé)• Éviction des nitrés, diurétiques, morphiniques• Maintien du synchronisme auriculo-ventriculaire• Cardioversion rapide si FA

– Support inotropique• Dobutamine

14 – Pochmalicki G, Chatila M. L’infarctus du ventricule droit. Presse Med 1997 ;26 :1910-16.

15 – Pfisterer M. Right ventricular involvement in myocardial infarction and cardiogenic shock.

Lancet. 2003;362(9381):392-4.


THERAPEUTIQUE

– Réduction de la post-charge ventriculaire droite (en présence d’une dysfonction VG)

• CPBIA• Vasodilatateurs prudents si TA conservée

– Reperfusion précoce• Thrombolyse• Angioplastie


THERAPEUTIQUE

– Thrombolyse (16,17)• Efficacité altérée en raison d’un bas débit • Taux de reperméabilité après thrombolyse plus bas dans

les nécroses inférieures étendues au VD que dans les nécroses inférieures isolées. (TIMI 2 ou 3: 31% vs 71%, p<0,005)

16 – Giannitsis E, Potratz J. Impact of right venticular infarction on in-hospital patency after early thrombolysis with an accelerated dose regimen of 100 mg t-PA. American heart association. 69th Scientific sessions. New Orleans, November 10-13, 1996. 17 – Zeymer U, Neuhaus KL. Effects of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction with or without right ventricular involvement. HIT-4 Trial Group. Hirudin for Improvement of Thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1998; 32:882-4.


THERAPEUTIQUE– Angioplastie (18,19,20,21)

• 1ère angiolplastie CD en 1988• Etude randomisée 1999 (20)

– Spectaculaire amélioration des performances du VD (données échographiques)

– Excellent devenir clinique avec baisse de la mortalité hospitalière (2% en cas de reperfusion correcte vs 58%)

• Atteinte monotronculaire plus fréquente lors de choc cardiogénique droit que gauche (65% vs 22%)

18 – Moreyra AE, Suh C. Rapid Hemodynamic Improvement in Right Ventricular Infarction After Coronary Angioplasty. Chest 1988;94:197-9. 19 – Kinn JW, Ajluni SC. Rapid Hemodynamic Improvement after Reperfusion During Right Ventricular Infarction. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26:1230-4. 20 – Bowers RT, O’Neill WW, Goldstein JA. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction. N Engl J Med 1998;338:933-40. 21 – Jacobs AK, Leopold JA. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction. A report from the SHOCK registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:1271-79.


THERAPEUTIQUE– Thrombolyse vs angioplastie (22)

• Tendance (non significative) à une diminution de mortalité quelle que soit la technique pour infarctus du VD sans choc.

• Lors d’infarctus avec choc, seule l’angioplastie était utilisée: réduction notable de la mortalité hospitalière (89% sans angioplastie vs 58% avec angioplastie)

22 – Lupi-Herrera E, Lasses LA. Acute right ventricular infarction : clinical spectrum, results of reperfusion therapy and short-term prognosis. Coron Artery Dis. 2002; 13(1):57-64.


PRONOSTIC ET EVOLUTION (8)

– Nécrose inférieure avec extension au VD est hautement prédictif

• d’une mortalité hospitalière élevée (31% vs 6%)• de la survenue de complications majeures

(64% vs 28%)

par rapport à une nécrose inférieure isolée.


PRONOSTIC ET EVOLUTION (4,23)– Segment ST

• Sa normalisation est un excellent signe de reperfusion tissulaire

• Résolution précoce d’un sus-décalage de ST est un signe d’excellent pronostic à court (30 J) et long terme (1 an)*

• Absence de normalisation du ST 90 mn après thrombolyse doit faire envisager l’angioplastie.*

*(étude faite sur des IDM inférieurs et antérieurs)

23 – Schroder K, Wegscheider K. Extent of ST-segment in a single electrocardiogram lead 90 min after thrombolysis as a predictor of medium-term mortality in acute myocardial infarction. Lancet 2001;358: 1479-86.


PRONOSTIC ET EVOLUTION– SUJET AGE

• Plus de 75 ans (24,25)– IDM < avec participation droite: 47% de décès hospitaliers– IDM < sans participation droite: 10% de décès hospitaliers– Effet non retrouvé statistiquement dans une population

plus jeune– Avec participation droite: plus grande fréquence de

choc(32% vs 5%), de BAV complet(33% vs 9%), de rupture septale (9% vs 0%)

24 – Bueno H, Lopez-Palop R. In-Hospital outcome of elderly patients with acute inferior myocardial infarction and right ventricular involvement. Circulation 1997;96:436-41.

25 – Bueno H, Lopez-Palop R. Combined Effect of Age and Right Ventricular Involvement on Acute Inferior Myocardial Infarction Prognosis. Circulation. 1998;98:1714-20.

INFARCTUS VENTRICULE DROIT

1974: entité clinique reconnue 1976: importance des dérivations droites 1988: 1ère angioplastie de coronaire droite 2004: privilégier l’angioplastie surtout si choc

associé En pratique: V3R et V4R systématiques

Reconnaissance précoce

Thérapeutique spécifique

INFARCTUS VENTRICULE DROITBIBLIOGRAPHIE

1 – Cohn JN, Guiha NH. Right ventricular infarction: clinical and hemodynamic features. Am J Cardiol 1974; 33: 209-14.2 – Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330:1211-7. 3 – The Task Force of the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation. European Heart Journal (2003) 24, 28-66.4 – Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40. 5 – Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 2002; 40:841- 53.6 – Goldstein JA, Tweddell JS. Importance of left ventricular function and systolic ventricular interaction to right ventricular performance during acute right heart ischemia. J Am Coll Cardiol 1992;19:704-11.7 – Erhardt LR, Sjögren A. Single right-sided precordial lead in the diagnosis of right ventricular involvement in inferior myocardial infarction. Am Heart J 1976;91:571-6.8 – Zehender M, Kasper W. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328:981-8. 9 – Mittal SR, Tiwari D. Electrocardiographic diagnosis of infarction of the right ventricular anterior wall. J Electrocardiol 1996;29:119-22.10 – Michaelides AP, Psomadaki ZD. Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with

the use of right precordial leads. N Engl J Med 1999;340:340-5.11 – Wellens HJJ. The value of the right precordial leads of the electrocardiogram. N Engl J Med 1999;340:381-83.12 – Yusuf S, Tsuyuki RT. Why do patients with right ventricular infarction have a poor prognosis? American heart

association. 69th Scientific sessions. New Orleans, November 10-13, 1996.


13 – Lopez- Sendon J, Coma-Canella I. Sensitivity and specificity of hemodynamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular infarction. Circulation 1981;64:515-25. 14 – Pochmalicki G, Chatila M. L’infarctus du ventricule droit. Presse Med 1997 ;26 :1910-16. 15 – Pfisterer M. Right ventricular involvement in myocardial infarction and cardiogenic shock. Lancet. 2003;362(9381):392-4. 16 – Giannitsis E, Potratz J. Impact of right venticular infarction on in-hospital patency after early thrombolysis with an accelerated dose regimen of 100 mg t-PA. American heart association. 69th Scientific sessions. New Orleans, November 10-13, 1996. 17 – Zeymer U, Neuhaus KL. Effects of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction with or without right ventricular involvement. HIT-4 Trial Group. Hirudin for Improvement of Thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1998; 32:882-4. 18 – Moreyra AE, Suh C. Rapid Hemodynamic Improvement in Right Ventricular Infarction After Coronary Angioplasty. Chest 1988;94:197-9. 19 – Kinn JW, Ajluni SC. Rapid Hemodynamic Improvement after Reperfusion During Right Ventricular Infarction. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26:1230-4. 20 – Bowers RT, O’Neill WW, Goldstein JA. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction. N Engl J Med 1998;338:933-40. 21 – Jacobs AK, Leopold JA. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction. A report from the SHOCK registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:1271-79. 22 – Lupi-Herrera E, Lasses LA. Acute right ventricular infarction : clinical spectrum, results of reperfusion therapy and short-term prognosis. Coron Artery Dis. 2002; 13(1):57-64.


23 – Schroder K, Wegscheider K. Extent of ST-segment in a single electrocardiogram lead 90 min after thrombolysis as a predictor of medium-term mortality in acute myocardial infarction. Lancet 2001;358: 1479-86.

24 – Bueno H, Lopez-Palop R. In-Hospital outcome of elderly patients with acute inferior myocardial infarction and right ventricular involvement. Circulation 1997;96:436-41.

25 – Bueno H, Lopez-Palop R. Combined Effect of Age and Right Ventricular Involvement on Acute Inferior Myocardial Infarction Prognosis. Circulation. 1998;98:1714-20.

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INFARCTUS DU VENTRICULE DROIT CAS CLINIQUE Charles BER DESC Réanimation Médicale Nice – 14 au 18 juin 2004