Infections associées aux soins en hospitalisation à

domicile

Catherine Chapuis

Equipe sectorielle de prévention du risque infectieux

Hospices Civils de Lyon

HADContexte

HAD

• L’HAD permet d’assurer au domicile du patient (…) des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes.

• Elle concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé

Loi hospitalière du 31 décembre 1970. Décret n° 92.11.01 du 02 octobre 1992 Circulaire ministérielle du 30 mai 2000Circulaire du 04 février 2004Circulaires 4 février 2004 et 1er décembre 2006Loi HPST

HAD en chiffres

• Au 31 décembre 2009, 271 établissements installés (+17%)

• 96% activité sur territoire métropolitain

• 10 000 lits

• 3 298 104 journées en 2009 (+18.7%°)

• Grande hétérogénéité : taille, statut, organisation

Source http://www.fnehad.fr

Cadre juridique

• Structures d’HAD au sein d’un établissement de santé publique (27%) ou d’un établissement privé participant au service publique hospitalier (9%)

• Structures autonomes, dédiées à l’HAD et essentiellement gérées par des associations privées à but non lucratif (44%)

HAD = Etablissement de santé

• Alternative hospitalisation classique • Sans hébergement; prise en charge dans

l’environnement de vie quotidienne • Mêmes obligations en termes de sécurité et

qualité des soins• Soumis à prescription médicale et à l’accord du

patient • Généraliste et polyvalent (mais devpt possible de

compétences propres)• Tarification à l’activité

Organisation et acteurs

Patient FamilleMédecin traitantIntervenants libérauxServices sociauxFournisseurs matériels

HADAmont Aval

LocauxPersonnels

PUILogistique

Système d’information

Acteurs hospitaliersMédecin traitant

Patient FamilleProfessionnels HADMédecin traitantIntervenants libérauxServices sociauxFournisseurs matériels

HADInfections associées

aux soins

Infection associée aux soins en HAD

•«L’infection survenant en hospitalisation à domicile (HAD) est un cas particulier des infections nosocomiales…..Pour une infection en rapport avec un acte de soins ou une transmission véhiculée par le personnel de santé, on se situe dans le concept d’IAS défini par l’existence d’une prise en charge. …

Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales, 2007

Infection associée aux soins (2007) Infection survenant en

HAD…En rapport avec le lieu de vie (qui est aussi le lieu de soins), la survenue d’une grippe transmise par exemple par un membre de la famille devrait être considérée comme IAS, car sa prévention relève de l’activité d’éducation et de prévention mises en œuvre dans le cadre de la prise en charge globale du patient »• Pas de définitions spécifiques HAD

Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales, 2007

Risque infectieux en HAD

• Modalités de diagnostic au domicile Dispersion géographique

• Multiplicité prescripteurs et laboratoires

• Définitions nationales des infections par site peu adaptées au contexte de l’HAD et peu connues des médecins libéraux

• Peu de données publiées, comparaison difficile entre les études

• Surveillances centrées sur les dispositifs médicaux invasifs

Prévalence des infections

• Prévalence AP-HP 2007 (Ittah-Desmeulles et al, 2008)

5,2 %

• Infections urinaires et infections cutanées

 

HAD APHP*2007

N=613 

Santé Service Puteaux

2007N=367

 

Prévalence 2006N=358 467

 

  % % %Immunodépression 26.9 43.7 9.5Mac Cabe 1 et 2 43.5 84.2 29.2

Présence cathéter vasculaire ou sous cutané

23.3 35.6 19

Présence d’une sonde urinaire

8.5 9.2 1.8

Intubation/trachéotomie 2.5 5.3 1.8Lésions cutanées   36.7  

 

Prévalence globale des infections

5.26.7

[4.1 – 9.3]5.4

Prévalence des infections acquises en HAD

2.6 4.8 [2.5 – 77] 4.3

Risque infectieux en HAD - Incidence

• Bactériémies– 0.99/1000 jours de VVC (Tokars, 1999)– 0.5 pour 1000 VVC (Seveignes, 2003)– 0.22/1000 jours VVC (Weber, 2009)

• infections urinaires sur sondes– 2 à 6 /1000 jours de sondage (Rosenheimer 1994)– 1.68/1000 j (Seveignes, 2003)

– 1.24/1000 j (Weber, 2009)

HAD : Ecologie microbienne

• Entérobactéries (29%)

• S aureus (29%)

• Enterococcus (17%)

• BMR*– Prévalence porteur entrée 12.7% (N=1501)– Prévalence transmission entourage 19%

(facteurs risque = participation aux soins et âge)

*Nicolas Chanoine et al, 2002

Chaîne épidémiologique des infections

1- Réservoir

microorganismes 2- Mode de

transmission

3- Porte d’entrée

4-Hôte réceptif

1- Sources et réservoirs de micro-organismes

• Réservoir humain– Flores commensales des patients

(réservoir endogène), professionnels, prestataires, familles, …

– Différents statuts• Indemne de toute infection• Colonisé temporairement ou de manière

chronique par des agents pathogènes• En période d’infection active• En période d’incubation d’une infection

• Réservoir environnemental

Réservoir environnemental

• Variable selon type microorganisme• Spores• Exemples

– Staphylococcus aureus : plusieurs semaines sur des surfaces sèches

– P. aeruginosa : 1 semaine sur surface humide– Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces

plusieurs jours sur les mains – Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur

surfaces et linge, 30 mn à 1 heure sur mains

• Maitrise au domicile?

2- Mécanismes et voies de transmission

• infection d’origine endogène– Elle se développe à partir d'un micro-

organisme appartenant à la flore du patient.– Souvent suite à des actes invasifs :

• ponction, accès vasculaire, accès urinaire, • Elle peut être prévenue par le strict respect

de l’asepsie lors des soins invasifs.• infection d’origine exogène

– Germe n’appartenant pas au patient et transmis secondairement

Infection d’origine exogène

Mode de transmission• Origine Exogène

– Contact direct ou indirect– Gouttelettes– Voie aérienne

– Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments

– Vecteurs vivants

Transmission interhumaine

AIRGOUTTELETTESCONTACT

3- principales portes d’entrées

• Tractus respiratoire

• Conjonctive

• Peau lésée

• Dispositifs invasifs

• Chirurgie

4- sujet réceptif

• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Non respect des bonnes pratiques

• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age

Facteurs risque Patients

• Pour certains porteurs de pathologies lourdes • Près de 30 % des journées en 2009

concernaient des patients sévèrement dépendants* (indice de Karnofsky 30 %)

• Prévalence (AP/HP, 2007) – 30 % de patients immuno-déprimés – 43,5 % présentant une pathologie sévère (Indice

de Mac Cabe égal à 1 ou 2).

*source FNEHAD

Facteurs risque liés aux soins

• Soins palliatifs = mode de prise en charge principal le plus fréquent en terme de journées (25,3 % en 2009*)

• Soins de pansements complexes 18,3 %• Soins de nursing lourd (9,6 % des journées)• Exposition à un dispositif invasif **

– 50 % d’abord veineux central – 20 % de porteurs d’une sonde urinaire à demeure.

*source FNEHAD ** Enquêtes de prévalence publiées

Transmission croisée en HAD

• Réservoir de microorganismes = professionnels, famille, prestataires

• Mode de transmission essentiellement contact et gouttelettes

• Porte d’entrée = dispositifs invasifs+++

• Etat immunitaire et fragilité des patients

Conclusion

• Réalité du risque infectieux en HAD

• Risque moindre qu’en hospitalisation classique?

• Nécessité de développer la surveillance

• Obligation de gestion du risque infectieux et sécurité des patients

• Contraintes spécifiques

• Cohérence globale de prise en charge