Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

Infections liées aux cathéters:Relation Thrombose et infection

Jean-François TIMSIT

Réanimation médicale et infectieuse

Hôpital Bichat- Claude Bernard

Paris

Physiopathologie

2 types de thrombus– Fibrin sleeve

– Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales

Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l’infection

– Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion

– Favorise l’adhérence des Staphylococcus et Candida spp

Slime/ S. epiCoagulase/ S. aureus, C alb.

Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose

Fibrine

Thrombine

Plaquettes

Xa

tPA

APCAPC

EndothéliumTMPN

P-s

Elastase

Cytokines

PGI2 TF

ATIIIATIII

TFPITFPI

Cytokines

C5a

LPS

TF

M

XII

***

Fibrinolyse

Anticoagulation

Antifibrinolyse

Coagulation

TFTF

PAI-1

Thrombi

TF

Thrombophlébites Andes – Am J Med 1998; 105:446

Examen direct ponction veine axillaire thrombosée

Septic thrombus (torulopsis glabrata)Gressianu et al – ICM 2002; 28:379

CVCVegetation RA

VCS

Thrombophlébites périphériquesTagalakis Am J Med 2002; 113: 146

Facteurs de risque:Liés au patients

capital veineuxSite de poseSexe Maladies sous jacenteMaladie thrombogène

AutresExpérience opérateurInsertion aux urgencesChangement pansement/24h

Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki)50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une

thrombophlébiteSepticémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon

Colonisation du KT

Liés au KT:DuréeType de KTDiamètreSolution perfusée

Thrombose sur CVC et facteur V Lieden Fijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267

277 allogreffes/ CVC sous clavier Thrombose clinique avec confirmation echo

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

V Lieden Témoins

Pas de Throm

Thrombose

OR: 7.7 (3.3- 17.9)

6

7

240

24

PICCs: thrombosesAllen AW et al JVIR 2000; 11:1309

Thromboses post-PICCS (céphalique, basilique)

Thrombose à J1

Harker CP et al - RSNA 1998

Emplacement du cathéter et thromboses

Kearns PJ et al - JPEN 1996

PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses

Extremité periphérique vs extrémité centrale

PHASE I: Observationnelle (72 Pts)Thrombose: 61% vs 16% p<0.05

PHASE II: Randomisée (n=39)Trombose (axillo-innominée): 60%Thombose (VCS): 21%

KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02

P<0.05

Relation Thrombose-infection de KT

Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer)

Amas de fibrine sur tous les CVC. – 10 CVC (µe-) 10 cocci adhérents aux filaments de fibrines

Relation thrombus mural - infection– Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4%

veines controlatérales)– 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT– 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté

une septicémie sur KT

Raad - JAMA 1994; 271:1014

Thrombose sur cathéter

265 patients/ 208 doppler cave sup.Age 64 ± 15 ansIGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1Durée de cathétérisation 9 ± 5 joursThrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%.Facteurs de risque:KT jugulaires: 42 vs 10% (RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95)Anticoagulation curative: (RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99)Age > 64 ans: (RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19)

Timsit et al Chest 1998; 114: 207

Relationship between thrombosis and infection

Thrombosis(n=69)

22 (32)

13 (19)

8 (11.6)

No thrombosis(n=139)

27 (19.4)

10 (7)

5 (3.6)

Event (n(%))

SCC (n/%)

CRS (n/%)

Bacteremic CRS (n/%)

Likelihood ratio*(p value)

1.64 (0.046)

2.62 (0.011)

3.22 (0.025)

(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.

Timsit et al Chest 1998; 114: 207

Fémorale ou sous clavière?

Randomisée, 8 centres Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l ’

hémostase étaient exclus

293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler

IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique,

mécanique avec transfusion chir ou drainage

Durée de KT– SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

Fémorale vs Sous -clavière: Résultats

Complic Méca(n=289)

Complic inf(n=270)

Thromboses(n=223)

Site

F (145)SC (144)

F (136)SC (134)

F (116)SC (107)

Évènements

25(17,3%)27 (18.8%)

27 (19.8%)**6 (4.5%)

25 (21.5%)**2 (1.9%)

Evènements graves2 (1.4%) (p=0.45)4 (2.8%)

6 (4.4%) (p=0.07)2 (1.5%)

7 (6%)0

**<10-4


Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée)

Complic Méca(n=289)

Complic inf(n=270)

Thromboses(n=223)

(**): <10-4

Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03

Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03

Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004


Thrombose et infection (voie fémorale)Ghez et al – ICM 2000; 26: S248

249 KT fémoraux 130 doppler (109 pts) Thrombose = 33 (26%)

– Occlusif 18

P=0.56

CVC col

CVC neg

Thrombose

3

30

Pas de Thrombose

8

89

Thrombose et infection (voie fémorale)Joynt et al – Chest 2000; 117: 178

128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%)

– Pas de différence » en fn imprégnation

P=0.62 (col)

CVC col/ ILC

CVC neg

Thrombose

1/1

11

Pas de Thrombose

8/2

104

Thrombose sur KT

Perspective:

– Relation thrombose infection

– Diminution du nombre de KT enlevés à tort

– Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?

Thrombophlébites périphériques: héparineRandolph AG et al – BMJ 1998; 975

Meta-analyse:13 études randomisées

(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)

RRHéparine et thrombus du KT: 0.66 [0.42-1.05]

Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [0.23-0.78]Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]

Héparine et bactériémies: 0.26 [0.07-1.03]

Héparine et Thrombose: CVCRandolph AG - Chest 1998;113:165-71

Héparine et KT veineux centrauxRandolph AG - Chest 1998;113:165-71

Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920

Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant)

Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94)

Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours

May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)

Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482

Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion d’un amine polymérique puis attachement de l’héparine (Stabilité 4 Mois)

S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn Rincage / caméra à scintillation Diminution de l’adhérence dans le sérum salé, adhérence

idem dans le plasma


1

10

100

1000

10000

Heparine Contrôles

5281

Cp

m

Différence d’adhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus


HéparineN=13

3/108 (4-20)

404130200

55 CVC inclus (23 exclus)

ContrôleN=19

11/812 (4-51)

56

146

121

4 (3 Candida)5 (4 jugulaires)

3

Groupes

Jug/SCDurée Med (min-max)InflammationInfection localeCulture + (total)>15 cfu/mlCNSS. AureusAutresHC+HC et S. clinique

P

0.05*0.08

0.030.02

0.05

Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967

Heparin

Non Heparin

HR= 0.11, P<10-4

Double-blind randomized study

Heparin bonded

3/971/970/97

Non Heparin bonded

15/103*10/103*8/103*

BC +CVCs BC+Thrombosis

Fem: 170Neck: 30

Cathéters imprégnés et thrombosesHarter et al – Cancer 2002; 94: 245

Randomisée: KT imprégnés d’Ag vs contrôle/ KT jugulaires

Groupe

Durée (m,SD)Sexe (%M/%F)CR infection (%)CR septicemie (%)Thrombose n(%)

ContrôleN=113

13.3, 943/5721.28.83 (2.5)

AgN=120

12.8, 8.339/6110.251 (1)

P

0.440.011

Thrombose et infection

THROMBOSE- multifactorielle

TraumaTerrain

Cathéter

Infection?activité pro-coagulanterôle de la colonisation

INFECTION

Héparine / Anti-infectieux

Héparine diminue thrombose

Héparine diminue infection

Diminution infection Diminution thrombose

Niveau de preuve

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