Infections ORL Recommandations de bonne

pratique 2011

Philippe Minodier

CHU Nord, Marseille

Avec aide de R. Cohen(Créteil) et GPIP

Etat des lieux

► Malgré la baisse, la France reste un des pays européens où les antibiotiques sont le plus prescrits

► Réduction de la résistance aux antibiotiques

Pneumocoque (Prevenar® + antibiotiques+ types d’antibio)

H. influenzae β lactamases + (antibiotiques + types d’antibio)

► Emergence dans la communauté de souche d’E. coli producteur de BLSE favorisée par l’usage :

Céphaloporines

Quinolones (adulte)

30,429,7

30,5 30,8

32,032,2

28,9

27,0

28,9

27,928,6

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

France (données de remboursement

issues du régime général)

France (ESAC)

Allemagne (ESAC)

Grèce (ESAC)

Italie (ESAC)

Hollande (ESAC)

Danemark (ESAC)

Norvège (ESAC)

Belgique (ESAC)

Clin Infect Dis 2010;50:40-8

Etat des lieux

► Etude ACTIV 2007 à 2008 30 pédiatres

3141 enfants de 3 à 36 mois présentant une OMA

5,8 % des 43 433 consultations

soit 6,2 cas/semaine par pédiatre

► ATBthérapie prescrite dans 98.7% des cas

Cefpodoxime (Orelox) 58.8%

Amoxicilline – acide clavulnique 33.8%

Autres 6.1%

Physiopathologie

Infection virale

Inflammation

Colonisation (pneumo, H inf)

Dysfonction trompe Eustache

OMA

Etiologies bactériennes OMA

Pathogènes % Variations

S. pneumoniae 38 27-52

H. influenzae 27 16-52

M. catarrhalis 10 2-15

Streptocoque A 3 0-11

S. Aureus 2 0-16

Autres 8 0-24

Pas de pathogène 28 12-35

Feigin et al. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th Edition, 2009.

Réel rôle pathogène ? La majorité guérissent spontanément

90% productrices b-lactamases

rhinovirus, coronavirus, VRS, grippe, adénovirus, entérovirus, CMV…

40% guérison spontanée

Résistance aux ATB NRS. France. 2006-2010

Arch Pediatr 2011;18:926-31

1993-2000

58% (NS)

Intermédiaires 30%

Résistants 23%

H. Influenzae 47% (NS)

B lactamases 39%

Effet PCV7 Nb et type d’ATB

90% sensibles pénicilline 50% résistantes cefpodoxime

Résistance aux ATB NRS. France. 2006-2010

Les ATB thérapies itératives Notamment avec céphalosporines

favorisent les OMA à germes résistants

Amox ou Amox Clav ?

Pneumocoque 30%

Pas de bactéries 30%

H Influenzae 30%

Autres bactéries 10%

Dont ß+ 5%

Dans 95% des cas pas de ≠ entre les 2

≠ mais 50% de guérisons spontanées 2 à 3 échecs supplémentaires/100

Amox Clav + de Diarrhée + Vomissements Acceptabilité moindre Doses/kg… 3 prises

Epidémiologie bactérienne

Otite + Conjonctivite

Pneumocoque 10%

H Influenzae 75%

Autres bactéries 10%

Dont ß+ 13%

Dans 95% des cas pas de ≠ entre les 2

≠ mais 50% de guérisons spontanées 7 échecs supplémentaires/100

Amox Clav

- + de Diarrhée - + Vomissements -Acceptabilité moindre -Doses/kg…3 prises

Epidémiologie bactérienne

Deux ou trois prises / jour ?

► Enquète auprès des médecins

Prescription cefpodoxime car 2 prises / jour

► Tolérance et acceptabilité

Arch Pediatr 2011;18:611-6

Facteurs associés à la compliance

La vraie vie

Pediatr Infect Dis J 1996;15:255

PK/PD et nb de prises et horaires d’amoxicilline

► CMI 90 pneumocoque et H.influenzae ß- = 0,5 mg/ l

► T>CMI en fonction du mode d’administration

27 mg/kg …8H/16H/24H

27 mg/kg …8H/12H/20H

40 mg/kg …8H/20H

75% du T >CMI pdt le nycthémère 75% du T >CMI entre 2 prises

60% du T >CMI pdt le nycthémère 100% du T >CMI entre 2 prises jour 40% du T >CMI entre 2 prises nuit

50% du T >CMI pdt le nycthémère 50% du T >CMI entre 2 prises

Recommandations GPIP 2011

Modalités ATBthérapie des OMA

Actif sur Pneumo I péni

2 prises suffisent

Durée trt variable selon âge

Echecs de traitement

Deuxième échec : paracentèse pour isolement germe et sensibilité

Sinusites de l’enfant

Hospitalisation

Sinusite maxillaire : bactériologie

Bacterial species

Acute (10-30 d)

Subacute (30-120)

Chronic (>120d)

S. pneumoniae +++ ++ +

H. influenzae ++ ++ +

N. catarrhalis ++ ++ +

S. aureus +

Anaerobic +

Même ATBthérapie que OMA

Angine

► SGA 25-40% angines des enfants

10-15% adultes

► Risque potentiel RAA

GNA

Complications loco-régionales

► Evolution spontanément favorable

► Résistances macrolides 10%

Risque très faible

Plutôt souches cutanées