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Uniformisons

notre communication

Polémiques vaccinales : comment

distinguer le vrai du faux ?Pr Robert Cohen

Unité Court Séjour Petits Nourrissons

GPIP

Quels sont les polémiques

vaccinales dont vous parlent le

plus vos patients?

Vaccins Papillomavirus

Aluminium et Myofascïite à macrophages

Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque

ROR et Autisme

2

Quels sont les polémiques

vaccinales pour lesquels il vous

semble que le doute est fondé ?

Vaccins Papillomavirus

Aluminium et Myofasciïte à macrophages

Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque

ROR et Autisme

3

Les polémiques sont aussi vieilles que la vaccination

Déjà en 1796… Voltaire …les effets pervers du Vaccin Variole

4

Des polémiques successives

• 1796 Variole

• 1919 BCG

• 1966 Vaccin coqueluche et mort subite du Nourrisson

• 1997 Vaccin hépatite B et SEP, maladies démyélinisantes

• 1998 ROR et autisme: le trucage élaboré par Wackefield

• 1999 Mercure, Thiomersal et maladies neurologiques

• 2000 Aluminium et myofasciites

• 2009 Vaccin H1N1 et Narcolépsie

• 2011 Nouveaux vaccins rotavirus et Circovirus puis invagiantion

• 2000-2014 Maladies auto-immunes

• 2000-2014 Vaccin HPV et cancer, puis mort subite puis SEP et mal. auto immunes

• What else…

1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: 19

2. Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7:489–500

3. Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52:205–207.

* Estimation SPMSD – représentation graphique

Cas de MSN / 100 000nourrissons viables à la

naissance

Nourrissons vaccinés contre la coqueluche

(%)*

1966Introduction

Tetracoq Mars 1986“Tetracoq impliqué” :

5 cas de MSN associés au vaccin

Les grandes polémiques

Séquence n’est pas conséquence

6

Les grandes polémiques

7

Ses polémiques ne sont pas sans conséquences sur les couvertures vaccinales La vaccination coqueluche, suite à la publication en 1974 d’un rapport attribuant

36 cas de réactions neurologiques sévères au vaccin

Evolution de la couverture vaccinale et de l’incidence de la coqueluche en Angleterre et au Pays de Galles

Gangarosa EJ et al : Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story : The Lancet, 351, 31 January 1998, 356-361

Pourquoi ça a changé ?

Questions des patients au Dr GOOGLE : vaccin papillomavirus,

les 5 premiers liens = 2 liens « officiels » et 2 liens « d’antivaccinaux »

Internet et Tweeter sont les « PCR » de la rumeur

Le web, un amplificateur de la diffusion des messages négatifsComparaison de l’impact sur internet de deux évènements,

l’un défavorable à la vaccination, l’autre favorable

Vaccinoscopie 2013 - Une étude réalisée par l'IDM pour GSK

Impact du dépôt de plainte Gardasil® Impact de l’annonce du plan cancer

Internet-Web-Tweeter-Facebook-

Instagram…

• On y trouve tout et son contraire

• Aucun « contrôle »

• Tout le monde a le droit d’écrire n’importe quoi

• Tout le monde commence à comprendre que

– Trop d’information tue l’information

– Sur-information ne veut pas dire compréhension

14

Informer n'est pas

communiquer

Il est tentant d’établir un lien de causalité

entre 2 évènements qui surviennent en

étroite association temporelle

• Cette tentation est d’autant plus grande que

l’événement est :

– Inattendu

– Grave

– De physiopathologie obscure

– Touchant des personnes en bonne santé et connus de nous

Distinguer le vrai du faux

• Comprendre

• Se renseigner auprès des « bonnes sources »

• Savoir expliquer aux « patients-parents »

Un effet (évènement) indésirable observé après une vaccination

peut être - ou ne pas être - dû à la vaccination

Evénements intercurrents

Coïncidences ayant lieu naturellement

et indépendantes du vaccin …

…mais observées dans les suites d’une

vaccination

Réactions secondairesCausées par l’administration du vaccin ou par le vaccin

lui-même

Liées

à l’injectionLiées

au vaccin

Evènement

indésirables

Toutes les

manifestations

ayant lieu

après une

vaccinationLiées aux

erreurs de

préparation, de

manipulation ou

d’administratio

n

17

Concomitance d’effets

indésirables

2 événements qui se suivent…Quand on vaccine un grand

nombre d’individus, il est attendu

que des maladies surviennent au

décours de la vaccination

18

Vous avez dit

causalité ?

Professeur,

il s’agit d’une

coïncidence…

Il est inévitable que des événements indésirables surviennent au décours d’une vaccination…

Mais il est essentiel de démêler :le vrai (lien de causalité) du faux (simple coïncidence) …

A QUELLES COINCIDENCES DOIT ON S’ATTENDRE ?

Comprendre

• Les vaccins ne déclenchent aucune maladie nouvelle (ou presque)

• Ils sont susceptibles de déclencher une maladie déjà connue

• Critères d’imputabilité– Incidence augmenté/ aux non vaccinés (ou

incidence de base attendue)

– Regroupement des cas sur une période donnée sans augmentation de l’incidence globale

– Démonstration biologique dans des cas rares21

Les systèmes de pharmacovigilance dans le monde

permettent de détecter des signaux à 1/100.000

Vaccins Rotavirus®

• IIA: Les études pré-AMM

(> 200.000 patients pour les 2

vaccins) n’avaient pas mis en

évidence le risque pourtant

attendu

• PGR : le post AMM dans

différents pays évalue le sur-

risque à 2/100.000 à 6/100.000

Pandemrix®

• Narcolepsie: EI…inattendu, pas

prévu pas dans le PGR

• Et pourtant, les Finlandais, les

Suédois l’on mis en évidence

alors que l’incidence est

clairement inférieur à 1/10.000

• D’autres pays l’ont retrouvé

après…d’autres pas…terrain

génétique ???

22

Polémiques et causalité

Augmentatio

n de

FREQUENCE

Regroupeme

nt de cas

Plausabilité

biologique

Coqueluche Mort subite Non Non Non

Aluminium Myofasciite Non Non Non

HPVMaladies auto-

immunesNon Non Non

Hépatite B SEP Non Non Non

VaccinsMaladies auto-

immunesNon ? ?

23

Les grandes polémiques

- ROR et autisme: le trucage élaboré par Wackefield

-Lancet 1998: lien entre ROR et autisme sur 12 cas

-Les deux tiers auraient présenté dans les 14 jours suivant

la vaccination par le ROR, une inflammation des intestins

(syndrome de Bowel) et un autisme

24

Les grandes polémiques

- Aucune confirmation par d’autres études

-Sunday Times a plus tard mis en évidence des conflits d’intérêts et une conduite scientifique douteuse de la part du Dr Wakefield.

-Retractation de 10 auteurs/13

-2004 enquete du General Medical Concil jugé en 2010:

« le Dr Andrew Wakefield avait agit avec ” malhonneteté et irresponsabilité ” pendant ses recherches, et avec “une indifférence inhumaine” pour les enfants inclus dans son étude. »

-Retiré de la biblio du Lancet

25

26

Réactions secondaires induites par les vaccins

Vaccins RS sévère ou grave Remarques

Tous les

vaccins

(ou presque)

- Allergie à un des composants

Choc

- Convulsions fébriles si

administré à l’âge ou l’incidence

des CF est élevée

- Réactions à l’aluminium quand

ils en contiennent…

- Réactions locales

Justifie d’avoir de

l’adrénaline dans les lieux

de vaccination

BCG - Suppuration chronique

- Adénopathie

- BCGite généralisé

Hexa-penta - Pleurs incessant

- Syndrome hypotonie-

hyporéactivité

Fréquence bien moindre

depuis acellulaire

27

Vaccin RS sévères OU graves Commentaires

Prevenar 13® ou

Synflorix®

Vaccins Rotavirus Invagination (IIA) 1 à 5 cas pour 100 000

doses

Méningo C

ROR Purpura

thrombopénique

Encéphalite vaccinale

7-17 ans

Exceptionnel…1/100.00

?

Varicelle Varicelle disséminé Exceptionnel

Hépatite B

Hépatite A Purpura

thrombopénique

7-17 ans

Exceptionnel…1/100.00

?

Pandemrix® Narcolepsie 1/10.000-1/100.000

Réactions secondaires induites par les

vaccins

28

Vaccin VHB et SEP• AFSSAPS 02/2012 : • Sous surveillance renforcée depuis 1994. Entre 2007 et 2010, plus de 11 millions de

doses ont été distribuées sur le territoire national.

• Le nombre de cas déclarés dans la population vaccinée pour chacune des pathologies

(affection démyélinisante, auto-immune et hématologique) est inférieur au nombre de

cas attendus dans la population générale

• Aucune nouvelle donnée ne vient remettre en cause le bénéfice de la vaccination

• JAMA Neurol. 2014

VACCINS HPV

• Rapport HCSP 07/2014 : les données de pharmacovigilance, internationales et nationales avec

un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l’existence

d’un lien de causalité entre cette vaccination et les événements

indésirables graves qui lui ont été attribués en France.

• BMJ 2013 : Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic

adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human

papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study

Myofasciite à macrophages…

Rapport du HCSP 07-2013: « Aluminium et Vaccins »

• la plupart des vaccins inactivés et sous unitaires utilisés dans le monde contiennent des

adjuvants qui conditionnent leur efficacité ;

• l’aluminium est l’adjuvant majoritairement utilisé

• les sels d’aluminium sont ajoutés aux antigènes vaccinaux depuis 1920 sans qu’aucun

pays ou instance officielle n’ait jamais remis en cause le bien-fondé de cette adjonction

ni la sécurité des vaccins contenant cet adjuvant (= 1 MILLIARD DE VACCIN A CE

JOUR +++)

• les publications concernant des séries de cas (2012: 1’000 cas recensés en France dont

457 à Créteil mais toujours pas ailleurs…) de myofasciite à macrophages de l’adulte

proviennent d’une seule équipe (GERMMAD, France) dans le monde ; le lien entre la

vaccination et la présence dans les muscles de granulomes contenant de l’aluminium est

reconnu (=TATOUAGE VACCINAL) mais aucune étude dans la littérature ne permet

d’affirmer le lien de causalité entre les signes cliniques rapportés et la présence

granulomes contenant de l’aluminium

Myofasciite à macrophages…

Rapport du HCSP 07-2013: « Aluminium et Vaccins »

• la symptomatologie décrite par cette seule équipe concerne principalement des

adultes exposés à un nombre élevé de vaccinations contenant de l’aluminium

(5 en moyenne) dans les 10 années antérieures. Cette symptomatologie n’est

pas rapportée chez les nourrissons qui pourtant reçoivent proportionnellement

plus d’aluminium provenant des vaccins en particulier dans les pays (EtatsUnis

par exemple) qui ont, ou ont eu des schémas vaccinaux comportant un

plus grand nombre d’injections.

…

Ainsi, le Haut Conseil de la santé publique

• Estime que les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas

de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au

regard de leur balance bénéfices/risques.

• Recommande la poursuite des vaccinations conformément au calendrier

vaccinal en vigueur.

Balance Bénéfices/RisquesA la base de la médecine tant sur le plan diagnostic que thérapeutique

• Tous les vaccins sont efficaces entre 50% et 99%

MAIS….jamais 100%

• Après l’accès à l’eau. Avant les antibiotiques

C’est la vaccination qui a sauvé le plus de vies

dans le monde

• La démonstration de la réalité d’un effet indésirable

n’implique pas l’arrêt d’un programme de

vaccination

Aucun n’est dépourvu d’effets indésirables

3

3

Bénéfices

• Etude cohorte nouveaux né USA 2009

• Vaccination de routine a évité:

– 42 000 décès

– 20 millions de cas de maladie

– 13,5 billion $ en frais directs et 68,8 billion $ en cout

sociétal

34

Estimation du nombre de maladies, hospitalisations et décès évités par la vaccination

des enfants contre les maladies évitables par la vaccination

(États-Unis 1994-2013)

Cas prévenus en milliers

Pathologie à prévention vaccinale* Maladies Hospitalisations Décès

Diphthérie 5,073 5,073 507.3

Tetanos 3 3 0.5

Coqueluche 54,406 2,697 20.3

Haemophilus influenzae type B 361 334 13.7

Polio 1,244 530 14.8

Rougeole 70,748 8,877 57.3

Oreillons 42,704 1,361 0.2

Rubéole 36,540 134 0.3

Syndrome de rubéole congénitale 12 17 1.3

Hépatite B 4,007 623 59.7

Varicelle 68,445 176 1.2

Pathologies invasives à pneumocoque† 26,578 903 55.0

Rotavirus 11,968 327 0.1

Total 322,089 21,055 731.7

Cynthia G. Whitney, MD1, Fangjun Zhou, PhD2, James Singleton, PhD2, Anne Schuchat, MD1. Benefits from Immunization During the Vaccines for Children Program Era —

United States, 1994–2013 Weekly April 25, 2014 / 63(16);352-355

Les sources• OMS

• Institute of Medecine, CDC, FDA

• EMA, ECDC

• ANSM, HCSP, CTV

• JCVI

Savoir expliquer aux

« patients-parents »

Informer n'est pas

communiquer

• Jeunes médecins récemment diplômés plus

septiques sur l’efficacité vaccinale que les anciens

• Pour la sécurité vaccinale les parents font plus

confiance au médecin de leur enfant qu’aux

– Gouvernement

– membres de leur famille

– célébritésCarrie L. Byington et al. Vacines: Can Transparency Increase Confidence and Reduce Hesitancy ?. Pediatrics

.2014; 134-377.

Mergler MJ et al. Association of vaccine-related attitudes and beliefs between parents and health care providers.

Vaccine. 2013;31(41): 4591-4595

Mergler MJ et al. Are recent medical graduates more skeptical of vaccines ? Vaccines. 2013;1(2):154-166

38

• Sécurité vaccinale: Lien significatif entre les convictions des parents et

celles de leur médecin

• Le conseil du médecin est au final la cause la plus souvent citée dictant

le choix de vacciner ou pas.

• En conclusion : le praticien doit s’informer à partir des données validées

non biaisées des rapports afin de se convaincre lui-même et d’être

ensuite convainquant

Carrie L. Byington et al. Vacines: Can Transparency Increase Confidence and Reduce Hesitancy ?.

Pediatrics .2014; 134-377.

Merglier MJ et al. Association of vaccine-related attitudes and beliefs between parents and health care

providers. Vaccine. 2013;31(41): 4591-4595

39

Convaincre…

D’abord être convaincu soi même

Connaître les données

• Refusez de répondre à la question

« croyez-vous que... »

• Nous ne croyons pas, nous raisonnons sur des données objectives

« Médecine fondées sur des preuves »

• Par contre, l’affectif, peut, par contre avoir du poids et être pertinents si vous avancez

« moi-même, mes enfants et ma famille ont déjà reçu ce vaccin que vous craignez ...».

40

En fait, la vaccination contre la variole ne connaît un réel succès qu’en

1811 après que Napoléon, donnant l’exemple, fasse vacciner l’Aiglon

par le Docteur Husson.

Les préfets répercutent la nouvelle, tel Alexandre de Lameth, préfet du Pô,

qui écrit à ses administrés : « Le bien de l’humanité et le devoir de se

conformer aux intentions de Sa Majesté qui a mis le sceau de l’utilité à

la vaccination en y assujettissant l’objet de ses plus tendres

affections, l’espoir de la France, en un mot le Roi de Rome, doivent vous

inspirer le désir de concourir par tous les moyens qui sont en votre

pouvoir à la propagation d’une découverte qui doit être regardée

comme un don du ciel ».

NAPOLEON ET SON CHOIX POUR CONVAINCRE

LES SEPTIQUES

Savoir convaincre

Nous ne convaincrons pas les quelques % de la population

complètement réfractaire à la vaccination

Notre cible les « hésitants » ou les « réticents »

Laissez parler les parents

Sur mesure et pas de prêt à porter

Nous sommes dans la société de l’instantanéité

Les vaccins… c’est le long terme

Les anti-vaccinaux

le dénialisme

• Théorie du complot: si toutes les études disent la même chose c’est qu’il y a conspiration entre experts, autorité et industrie

• Recours à de pseudo scientifiques « purs », en dénigrants les autres « impurs » sous prétexte d’intérêts financiers

• Citation de rares études dont les résultats vont à contre courant des autres, voire création de pseudo-études… trucage élaboré de Wakefield (Lancet 1998)

43

Les anti-vaccinaux

le dénialisme

• Exigences impossibles à tenir: Prouver que

– L’éradication de la variole n’a pas été à l’origine de

l’émergence du VIH

– La vaccination ne provoque pas des maladies auto-

immune des dizaines d’années plus tard

• Utilisation de visions simplistes du monde: « ce qui

est naturel est forcemment bon », les « médecins

ne veulent que gagner du fric » etc…

44

Les anti-vaccinaux

le dénialisme

45

Les Juges

• S’appuient sur des « expertises médicales»…

• Qui se substituent de temps en temps aux comités

de lecture des grand journaux internationaux aux

agences nationales ou internationales de santé

• Ne permettent en aucun cas d’attribuer une

imputabilité

• Par contre permettent une indemnisation en

fonction des textes légaux 46

Dernière publication: Qui ne l’a pas

comprise ?

47

Quels sont les polémiques

vaccinales pour lesquels il vous

semble que le doute est fondé ?

Vaccins Papillomavirus

Aluminium et Myofasciïte à macrophages

Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque

ROR et Autisme

48

SI ON ARRETAIT DE VACCINER,

QUE RISQUE T-IL DE SE PASSER ?

Risque de décès d’enfant > 10 000 /an

Recrudescence de cas de Diphtérie

Recrudescence de cas de Tétanos

Recrudescence de cas de d’Hépatite B

49

« Prospect of a word without vaccines »

ICAAC 2014 Washington Abst G296

Simulation en Turquie (80.000.000 d’habitants) du nombre de décès et de maladies /an si on arrêtait de vacciner

•14,296 de décès d’enfants

•Diphtérie 1055

•Hep B 3348

•Coqueluche 1255

•Tétanos 91

•Hib 53

50

En combien de temps ?

Scénario le plus probable

Non pas arrêt mais

diminution des couvertures

Diminution des couvertures

vaccinales