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Infections ostéo-articulaires (IOA)
en pédiatrie
Valérie Rabier, Angers
Philippe Violas, Rennes
30 janvier 2017- Visioconférence
Arthrites et ostéites communautaires pédiatriques
Physiopathologie et démarche diagnostique clinique (Ph. Violas)
Epidémiologie / microbiologie (V. Rabier)
Place de l’imagerie (V. Rabier)
Traitement chirurgical à visée diagnostique (Ph. Violas)
Traitement médical (V. Rabier)
Chirurgie des séquelles (Ph. Violas)
Programme de la matinée
Infection du site opératoire et situations complexes chez l’enfant
o Particularité de la chirurgie pédiatrique (Ph. Violas)
o 2 études rennaises (Ph. Violas)
o Terrains particuliers et difficultés thérapeutiques (V. Rabier)
Rappels sur la croissance squelettique
Hypothèses physiopathologiques
des IOA communautaires pédiatriques
Différents types d’ossification
Ossification membraneuse :
Prendre la place d’un tissu fibreux
Ossification enchondrale :
Prendre la place d’un tissu cartilagineux
Ossification mixte :
Os occipital, périphérie des os longs
Les bourgeons des membres supérieurs
apparaissent au 24ème jour
Les bourgeons des membres inférieurs
apparaissent au 28ème jour
Développement des membres
24ème jour
University of North Carolina
33ème jour
University of North Carolina
6ÈME SEMAINE : CHONDRIFICATION
Le mésoblaste de la lame latérale se condense au centre du membre
La maquette cartilagineuse entourée
de périchondre
Cellules mésenchymateuses se différencient en chondroblastes
Dans la future fente articulaire
le mésenchyme se différencie en tissu fibreux
6 À 8ÈMES SEMAINES : OSSIFICATION
Les chondroblastes devenus chondrocytes
au centre de la diaphyse s’hypertrophient
Le périchondre devient le périoste
La périphérie de la maquette cartilagineuse
s’ossifie : ossification membraneuse
6 À 8ÈMES SEMAINES : OSSIFICATION
Les vaisseaux pénètrent dans la
maquette cartilagineuse
Induisent la transformation des
chondrocytes en ostéoblastes
Le centre d’ossification primaire apparaît :
ossification enchondrale
8ÈME SEMAINE : CHONDRO-ÉPIPHYSE
Augmentation de volume du point d’ossification primaire
Repousse les chondrocytes vers les extrémités
8ème semaine : Chondro-épiphyse
La fente articulaire apparaît
du fait de phénomènes de
mort cellulaire (apoptose)
6ème semaine
8ème semaine
Uhthoff
Ex: La chondro-épiphyse Fémorale supérieure =
Epiphyse, apophyse, physe
Structure pluri-tissulaire
Située à chaque extrémité d’un os long
Porteuse du potentiel de croissance en longueur de l’os
Détermine la forme de la surface articulaire et le volume de l’épiphyse
A. Hamel
1. Cellules organisées en couches cellulaires Activité métabolique intense contrairement
au cartilage hyalin articulaire
2. Substance fondamentale
3. Virole périchondrale
Le cartilage de croissance
Cellules organisées en couches cellulaires
Forte synthèse
Collagénique.
Hydroxyproline
Phosphatases alcalines
G-6-P
Substance fondamentale
Collagène
Glycoprotéines
Protéoglycanes
La virole périchondrale
Limite et soutient latéralement,
mécaniquement la physe
(cercle de barrique)
Constituée de cellules
mésenchymateuses participant au
développement en surface du
cartilage de croissance
Artères vascularisent le versant épiphysaire du cartilage de
conjugaison
Pénètrent dans la chondro-épiphyse au niveau des insertions :
. capsulaires
. musculaires sur l’apophyse
. des ligaments inter-épiphysaires
Vascularisation de l’épiphyse et de l’apophyse
Vascularisation de la physe
Couche de croissance Zone d’ossification Zone de maturation
Artères capsulaires Artères métaphysaires
Artère nourricière {
Zone avasculaire
Invasion vasculaire = épiphysiodèse
Physe structure vulnérable :
Mécanique (traumatique)
Forte activité métabolique
- Sensible aux perturbations métaboliques
Pathologies constitutionnelles (chondrodystrophies)
Pathologies acquises (rachitisme)
Vascularisation intense
- Fréquence élevée des processus infectieux
- Sensibilité de la physe à l’ischémie
Le périoste
Tissu fibro cellulaire aux fonctions mécaniques et biologiques
Couche superficielle externe fibreuse: mécanique
Couche profonde cellulaire: production massive
de tissus squelettiques
Le périoste:
membrane biologique ostéogénique…
mais pas seulement !
Le décollement du périoste ré-initie
les cascades embryologiques
de la formation tissulaire squelettique
des membres
Mais de plus…
Nodule de cellules mésenchymateuses activées
Ostéogénèse
ectopique
Chondrogénèse
ectopique
Myogénèse
ectopique
Techniques chirurgicales de l’enfant.
Orthopédie pédiatrique
Membre supérieur D. Moukoko
Elsevier Masson, 2009
La mécanotransduction
Rôle de la BMP, TGF-bêta Techniques chirurgicales de l’enfant.
Orthopédie pédiatrique
Membre supérieur D. Moukoko
Elsevier Masson, 2009
Sur des pièces d’autopsie humaines d’individus ayant présenté
une infection osseuse
Il observait le changement de couleur, l’inflammation de la région
médullaire et métaphysaire des os longs, ainsi que des
modifications des canaux de Havers
Son opinion était que l’infection se propageait sous tension dans
la médullaire
Il proposait la trépanation osseuse comme moyen thérapeutique
1879
Lannelongue
Il décrivait une phase initiale de 24h à 48 h
pendant laquelle les tissus étaient
« congestionnés »
Période suivie d’une diffusion rapide
« du bulbe juxtaconjugal à la diaphyse »
avec l’apparition d’un abcès sous-périosté pouvant s’ouvrir
dans les parties molles.
1895
Broca
Trueta
Modification du réseau vasculaire
en région métaphyso-épiphysaire en fonction de l’âge,
Une large communication de ce réseau entre la métaphyse et l’épiphyse
est présente chez le nourrisson
Une barrière composée par la physe apparaît lors de
l’ossification du noyau épiphysaire.
Puis en fin de croissance lors de la fermeture de la physe réapparaît une large communication
par interpénétration des deux réseaux vasculaires préexistants.
Trueta J. The three types of acute haematogenous osteomyelitis.
A clinical and vascular study. J Bone Joint Surg Br 1959;41:671-80.
Il est facile d’obtenir une arthrite septique par inoculation articulaire directe
Synoviale richement vascularisée qui est atteinte initialement
et qui libère des germes et des produits sanguins dans l’articulation
90% des germes diffusés sont fixés par les cellules bordantes de la
synoviale.
Si les défenses immunitaires ne contrôlent pas le processus:
- développement de l’infection
- augmentation de volume du pus
- conséquences histochimiques (chondrolyse, réduction de l’activité
chondrogénique pouvant aboutir à une destruction cartilagineuse)
- conséquences mécaniques
Analyse expérimentale
Difficile d’obtenir expérimentalement et de manière
reproductible une ostéomyélite hématogène par injection
intraveineuse de germes pathogènes
Les modèles expérimentaux font souvent appel à un agent
déclenchant (chimique, traumatique)
Analyse expérimentale
Déroulement chronologique de l’infection
osseuse et articulaire
Ostéomyélite aiguë secondaire à une bactériémie ou à une septicémie
Configuration anatomique
des vaisseaux métaphysaires Ralentissement rhéologique
Déficit immunitaire humoral général
ou cellulaire local
Absence de macrophage dans la
spongieuse primaire
Multiplication bactérienne au sein d’une
collection abcédée
Phénomène d’œdème
dans les colonnes spongieuses voisines
avec thromboses septiques et mécaniques
Inflammation du périoste
Œdème et hyperpression entraînent
diffusion de pus à travers les
canaux de Havers et de Volkman
ostéoclasie
Abcès sous-périosté
Séquestre
Terminologie
• Arthrite = inflammation de la synoviale destruction
du cartilage
• Ostéomyélite : infection métaphysaire par voie
hématogène
• Ostéo-arthrite : infection épiphysaire ou métaphysaire
envahissant l’articulation
• Ostéite: infection osseuse par inoculation directe ou
par contiguïté
Infections OstéoArticulaires en pédiatrie
IOA
Article 2009 EMC
Référentiel sur le site pédagogique de l’Université Rennes 1
= Urgence médico-chirurgicale
Démarche diagnostique
T
I
T
I
Impotence fonctionnelle, penser à …
Traumatisme
Infection
Tumeur
Inflammation
2ÈME RÉFLEXE
Laisser l’enfant à jeun !
AG pour : le traitement
AG aussi pour le bilan
IRM par exemple
INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE
• Diagnostic facile, évident si :
- Impotence fonctionnelle
- Fièvre
- Inflammation clinique (rougeur, chaleur, augmentation de volume)
- CRP élevée, etc.
MAIS :
TITI : çà marche !
SOUVENT
Diagnostic très loin d’être évident
Pas de fièvre
Pas encore de syndrome inflammatoire ou
de signe clinique inflammatoire
Pour ne pas se faire avoir :
Y penser !
Diagnostic d’IOA
Le diagnostic repose sur
des examens complémentaires
Ne doivent pas retarder
la prise en charge thérapeutique
Ostéomyélite chronique
Peut survenir dans les suites d’une ostéomyélite aiguë non diagnostiquée ou
décapitée par une prescription d’un antibiotique non adapté
L’abcès dit « de Brodie », décrit par son auteur en 1832, en est la forme typique
Nécrose purulente localisée et enkystée
T
I
T
I
Traumatisme
Infection
Tumeur
Inflammation
Attention au diagnostic de facilité :
Presque toutes les tumeurs sont traitées
comme des tendinites pendant plusieurs semaines !
Ne parler pas de
TENDINITE
chez l’enfant !
T
I
T
I
Traumatisme
Infection
Tumeur
Inflammation
20/8/99
réapparition de douleurs, pas de fièvre
VS 30/40
28/8/99
biopsie chirurgicale
pas de germes
Fucidine per os
• Réapparition de douleurs
• 13/12/99
chirurgie sur « séquestre » :
pas de processus inflammatoire, fibrose
bactériologie toujours négative
27/1/2000 toujours sensible, ne boite pas radiographies CRP normale pas de traitement 6/7/2000 pas de douleurs Rx identiques 31/10/2000 joue au foot Rx identiques
Janvier 2001 douloureux, reprend des antalgiques, VS 20/51 CRP 6 mg/l Nouvelle biopsie chirurgicale après scinti et scanner : “ostéosclérose, séquestres, pas de lésion inflammatoire spécifique”
Ostéomyélite récurrente multifocale (unifocale)
syndrome de SAPHO
• Foyers d’ostéomyélite a-bactériens
• Souvent associés à – psoriasis ou pustulose palmo-plantaire
– lésions sterno-claviculaires
• Parfois guérison spontanée
• HLA B27 positif dans 30% des cas
Ponction à l’aiguille articulaire ou osseuse
Au bloc opératoire
Sous anesthésie générale
Sous contrôle scopique ( ou scannographique)
Utilise :
- des aiguilles
- des aiguilles à PL
- des trocarts de Mallarmé
- des trocarts de Jamshidi
Ponction articulaire à l’aiguille
On note l’aspect du liquide
On enlève le maximum de liquide
Par la même aiguille on peut injecter du sérum physiologique
pour rincer l’articulation
Ponction osseuse à l’aiguille
Trocart de Jamshidi Trocart de Mallarmé
Trocarts rigides avec un mandrin.
Lavage irrigation (?)
On peut utiliser des drains thoraciques
de nouveau-né qui sont assez rigides
qui ont un mandrin
Enfant trisomique 21;
Traité depuis 3 jours pour ostéomyélite
du col fémoral (staph. Aureus)
mais évolution clinique
non satisfaisante : IRM
Trouver le germe
BUTS
Envoyer les différents prélèvements en bactériologie :
Dans des tubes stériles standards
Dans des flacons d’hémocultures
Bien différencier la localisation précise des prélèvements
Signaler si des antibiotiques ont déjà été pris ou si on recherche
un germe particulier
Soulager la douleur
Par l’évacuation d’un épanchement articulaire ou par
la ponction osseuse
Ce qui supprime la tension des tissus péri-articulaires
la tension intra-osseuse liée à l’œdème réactionnel
Traiter localement l’infection
- En faisant un nettoyage articulaire
- En évacuant un abcès
Faciliter le travail de résorption de la synoviale
et l’action des antibiotiques
Diminuer le risque de complications
- diminue le risque de lésions osseuse et la fragilité que cela entraîne.
Une guérison rapide :
- diminue le risque d’atteinte de la zone de croissance
• Hélène, hospitalisée à l’âge de 1 mois pour impotence fonctionnelle du membre supérieur droit.
• Hyperthermie, AEG, douleurs lors des mobilisations de l’épaule
• GB: 32800, CRP: 267
Une ponction articulaire de l’épaule:liquide puriforme
Bactério < 0
Hémocultures: Staphylocoque Aureus
Antibiothérapie adaptée
Amélioration mais 4 jours après hyperthermie
et œdème ++ face médiale du bras
Dernier recul 08/12/2016
• Dérouillage matinale
puis indolore
• Marche ok
• Mobilités :
• Amplitudes de
15°
• Flexion dorsale -
10°
Fin Août 1990 : chute de sa hauteur > lombalgies importantes. bilan radiographique normal Nifluril
31 octobre 1990 : persistance des douleurs de rythme mécanique nouvelles radios
6,5 ans Aurélie…
Traitement médical et orthopédique
22 décembre 1990 : Ponction biopsie sous scanner
caséum,
bactériologie négative au direct
positive à la culture : BK (15/1/91)
3 mars 1993 :
anesthésie générale
- 10 mn après retournement
désaturation ( 68%)
cyanose céphalique
et membres supérieurs
- remise en décubitus dorsal
gaz du sang en fémoral normaux
pas d ’obstacle à la ventilation
- récupération en 20 mn
Bilan cardiaque:
clinique , ECG , échographique
négatif :
pas de péricardite évolutive ou ancienne
pas de trouble du rythme
Bilan pulmonaire :
clinique : normal
bactériologique par brossage : négatif
radiographie
scanner
Conclusion :
compression cave supérieure,
lors de la mise en décubitus ventral,
par les ganglions hilaires calcifiés
5 mai 1993 :
- Arthrodèse
entre les arcs postérieurs de L2 et L3
avec greffon iliaque.
- Intervention réalisée en décubitus latéral droit
(après tentative de DV)
Vascularized periosteum associated with cancellous bone graft:
An experimental study
Romana MC, Masquelet AC
Plastic & Reconstructive Surgery. 85(4):587-592, 1990
Dispositif placé en milieu non osseux (muscle)
Lambeau de périoste vascularisé + greffons spongieux
Os corticalisé
Pelissier 2004 Etude histologique
Face interne :
Épithélium de type synovial
Face externe :
Fibroblaste, myoblastes
Collagène
Microvascularisation
Pelissier 2004 Facteurs de croissance
VEGF
TGF béta
BMP
Période idéale du deuxième temps
6 à 8 semaines
Effet synergique des différents facteurs de croissance
Premier temps opératoire
Résection des tissus Mise en place de l’entretoise et
Stabilisation mécanique
Couverture cutanéo musculaire
Deuxième temps opératoire
La membrane induite est formée Greffons spongieux Ablation de l’entretoise
Restitution
d’un os corticalisé
TECHNIQUES CHIRURGICALES
GRANDS PRINCIPES
Rares ostéosynthèses
segmentaires (plaques et vis)
Risque d’hypercroissance
Risque de fragilité osseuse accrue à l’AMOS
• Durée d’intervention parfois
longue (2 - 7 h)
• Matériel d’ostéosynthèse (souvent du titane, chrome Cobalt)
• Patients avec une comorbidité +/- importante
• Voie d’abord importante exposant l’os
Evaluation d’un nouveau protocole
d’antibiothérapie dans les infections ostéoarticulaires aiguës
communautaires de l’enfant: étude rétrospective sur 3 ans
H. Common, B. Fraisse, C. Arvieux, S. Marleix, G. Lucas,
F. Basselot, C. Palpacuer, P. Violas
Introduction
• Enjeu diagnostique et thérapeutique
• Optimisation récente du diagnostic bactériologique:
• modification de l’épidémiologie1, 2
• évolution de la prise en charge thérapeutique multidisciplinaire médico chirurgicale
• Réduire la durée d’hospitalisation et d’antibiothérapie intraveineuse (IV)3, 4, 5, 6
• Elaboration d’un protocole d’antibiothérapie probabiliste initiale au CHU de Rennes depuis 2011
1Ferroni et al. 2013, 2Grimpel et al. 2008, 3Ballock et al., 4Jagodzinski et al., 5Peltola et al., 6Zaoutis et al. 2009)
• Hospitalisation après ponction chirurgicale articulaire et/ou métaphysaire
• Avec recherche de Kingella kingea
• Antibiothérapie intraveineuse (IV) initiale probabiliste
• Age < 2 ans: Amoxicilline / Acide clavulanique (500mg/50mg): 150 mg/kg/j en 4 perfusions
• Age > 2 ans: Oxacilline 150 à 200mg/kg/j en 4 perfusions
• Si gravité: association à Gentamicine 5mg/kg/j
• Si allergie aux pénicillines: Vancomycine 60mg/kg/j
• Suivi au cours de l’hospitalisation
• NFS, CRP à J0, J3, J5
• Si reprise chirurgicale: réinitialisation du protocole
• Relais oral:
• Dès diminution de CRP et amélioration clinique
• Durée totale de 30 jours
• Prélèvements si positifs : adapté à la microbiologie
• Prélèvements négatifs : probabiliste
• < 2 ans: amoxicilline/ac. Clav (80 mg/kg/j) et amoxicilline (70 mg/kg/j) en 3 prises
• > 2 ans: Céfadroxil (Oracefal®) 150 mg/kg/j en 4 prises
• Allergie: avis spécialisé
• Contrôle à 1 mois
• clinique, radiographique et biologique
• Contrôle à 1 an
• radiographique
Matériel et Méthode
• Etude rétrospective sur 3 ans, 01/2011 - 01/2014
• Enfants de 0 à 16 ans, hospitalisés au CHU de Rennes
• arthrites, ostéo-arthrites et ostéomyélites aiguës communautaires
• Non inclusion: infections chroniques et nosocomiales
• Objectif principal:
• Evaluer l’efficacité et la pertinence de ce nouveau protocole
• Durée du traitement IV
• Durée d’hospitalisation
Matériel et Méthode
• Objectifs secondaires:
• Etude de l’épidémiologie de la cohorte
• Sites, germes
• Résultats des prélèvements chirurgicaux et rendements
• Reprises: délais et types
• Survenue de complications majeures et mineures
Résultats
• 78 patients:
• Moyenne d’âge: 5,2 ans
• < 2 ans: 21
• > 2 ans: 57
• 3 allergies aux pénicillines
• 2 Perdus De Vue
– 52 arthrites et ostéoarthrites
(66,7%)
– 24 ostéomyélites (30,8%)
– 1 spondylarthrite
– 1 myosite collectée
Kingella kingae: uniquement mis en évidence chez les
enfants de < 4 ans
Rendement de la ponction chirurgicale : 53 %
Durée moyenne d'hospitalisation 4,8 jours
Modification de
l'antibiothérapie initiale17 (22,1%)
Adaptation aux résultats
bactériologiques
Reprise chirurgicale 9
Lavage arthroscopique,
arthrotomie ou ponction
lavageDélais moyen de reprise 3,8 jours
CRP normalisées 42
Consultants à 1 mois 67
Complications mineurs 4Cicatrices inflammatoires et
anémie
Complications majeures 11
3 rechutes, 2 réactions
allergiques, 1 anesthésie
fémorocutanée, 1
épiphysiodèse
métacarpophalagienne
Discussion et Conclusion • Contrat rempli:
• hospitalisation courte avec faible taux de rechute
• Epidémiologie bactérienne comparable aux études récentes1,2
• Kingella kingae uniquement avant 4 ans
• Staphylococcus aureus prédomine tout âge confondu
• Un seul SARM
• Ponction articulaire positive dans 53% des cas
• Hémocultures peu contributives au diagnostic
• Protocole efficace et adapté
• Aucune modification du protocole sauf 2 réactions allergiques
• Antibiothérapie initiale efficace sur les germes prédominants en fonction de
l’âge
• 17 modifications pour adaptation aux prélèvements chirurgicaux
• 3 rechutes 1Ferroni et al. 2013, 2Grimpel et al. 2008
RÉFÉRENCES
• (1) Ferroni, A., H. Al Khoury, C. Dana, G. Quesne, P. Berche, C. Glorion, and Z. Pejin. Retrospective Survey of
Acute Osteoarticular Infections in a French Paediatric Orthopedic Surgery Unit. Clinical Microbiology and
Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 19, no. 9
(September 2013): 822-28. doi:10.1111/clm.12031.
• (2) Grimprel, E., M. Lorrot, H. Haas, D. Pinquier, N. Parez, A. Ferroni, R. Cohen, and Paediatric Infectious Diseases
Group of the French Society of Paediatricis (GPIP). Osteoarticular infections: therapeutic proposals of the
Paediatric Infectious Diseases Group of the French Society of Paediatrics (GPIP) Archives De Pédiatrie: Organe
Officiel De La Sociéte Française De Pédiatrie 15 Suppl 2 (October 2008): S74-80. doi:10.1016/S0929-
693X(08)74220-9.
• (3) Ballock, Robert Tracy, Peter O. Newton, Sean J. Evans, Michelle Estabrook, Christine L. Farnsworth, and John S.
Bradley. Comparison of Early versus Late Conversion from Intravenous to Oral Therapy in the Treatment of
Septic Arthritis.Journal of Pediatric Orthopedics 29, no. 6 (September 2009): 636-42.
doi:10.1097/BPO.0b013e3181b2b860.
• (4) Jagodzinski, Nikolas Alan, Rajeev Kanwar, Kerr Graham, and Christopher Edward Bache. Prospective
Evaluation of a Shortened Regimen of Treatment for Acute Osteomyelitis and Septic Arthritis in Children.
Journal of Pediatric Orthopedics 29, no. 5 (August 2009): 518-25. doi:10.1097/BPO.0b013e3181ab472d
.
• (5) Peltola, Heikki, Markus Paakkonen, Pentti Kallio, Markku J. T. Kallio, and Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-
SA) Study Group. Prospective, Randomized Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment,
Including a Short-Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis. Clinical Infectious
Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 48, no. 9 (May 1, 2009): 1201-10.
doi:10.1086/597582.
• (6) Zaoutis, Theoklis, A. Russell Localio, Kateri Leckerman, Stephanie Saddlemire, David Bertoch, and Ron Keren.
Prolonged Intravenous Therapy versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for Acute Osteomyelitis
in Children. Pediatrics 123, no. 2 (February 2009): 636-42. doi:10.1542/peds.2008-0596.
A Lamberet1, P Violas2, P Tattevin3, S Bataillon4, A. Hamel5
1Pédiatrie, 2Chirurgie pédiatrique, 3Maladies infectieuses, 4Hygiène hospitalière, CHU Rennes
5Chirurgie pédiatrique, CHU Nantes
Infection du Site Opératoire = Infection liée aux soins
Précoce (< 30 jours post op) / Tardive
Superficielle/ Profonde
Incidence ISO après ostéosynthèse rachidienne variable selon étiologie [Rhin, 2008; Master, 2011; Bachy, 2012; Smith 2011]
0.5 % à 6.7 % scoliose idiopathique
4.3% à 14.3 % scoliose neurologique / neuromusculaire
Prise en charge chirurgicale ISO précoces assez bien codifiée
[Rhin, 2008 ; Bachy, 2012 ; Kowalski, 2007; Gerometta, 2012]
En urgence, avant antibiothérapie
Reprise de la totalité de la cicatrice
Lavage abondant + débridement
Retrait greffes osseuses, matériel ostéosynthèse laissé en place
Prélèvements multiples (≥5)
Objectifs
1) Décrire les ISO précoces après ostéosynthèse du rachis en chirurgie pédiatrique et
leur prise en charge au sein de 2 CHU (Rennes et Nantes)
2) Proposer une antibiothérapie probabiliste
3) Evaluer l’efficacité du traitement à court terme
Antibiothérapie => peu de recommandations pédiatriques
[Launay, 2013 ; SPILF, 2009] Molécules à utiliser en en probabiliste ? Durée totale ?
Analyse rétrospective des dossiers médico-chirurgicaux, anesthésiques et biologiques
Tous les patients ayant présenté une ISO après ostéosynthèse rachidienne
Via fiches de surveillance « ISO » (Rennes) / Extraction données informatiques via mots clés (Nantes)
Services de chirurgie pédiatrique - CHU Rennes et Nantes
Janvier 2008 => décembre 2013
=> Inclusion de 26
patients
=> Age moyen=14.6
ans [3-20]
INCIDENCES
ANNUELLES ISO
Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tota
l
Nb
d’intervention
s
Rennes
Nantes
59
28
31
65
40
25
87
46
41
82
46
36
79
45
34
72
45
27
444
250
194
Nombre
d’ISO
Rennes
Nantes
2
1
1
4
1
3
4
3
1
4
2
2
5
2
3
7
3
4
26
12
14
Incidence ISO
(%)
Rennes
Nantes
3.4
3.6
3.2
6.2
2.5
12
4.6
6.5
2.4
4.9
4.3
5.6
6.3
4.4
8.8
9.7
6.7
14.8
5.9
4.8
7.2
Scoliose 24/26
(92%) -Neurologique 15/24
(63%)
-Congénitale 5/24
(21%)
-Idiopathique 4/24
(17%)
Autre 2/26 (8%)
(spondylolisthésis, sarcome)
Etiologie
Scoliose*
Nb
d’interventions*
Nomb
re
d’ISO
Taux
d’ISO
(%)
Odds
Ratio
IC 95%
Idiopathique 132 4 3.0 1
Neurologique 58 7 12.1 4.39 [1.05-
21.17]
Congénitale 24 1 4.2 1.39 [0.27-
14.88]
Autre 36 0 0 0.70 [0.01-6.51]
Total 250 12 4.8 Scoliose neurologique = FDR d’ISO
*Données pour le CHU de Rennes seulement
Etiologie des
scolioses
Bactériologie-Pathogènes isolés
38%
11% 24%
5%
11%
8% 3% S. aureus (100% méti-S)
S. epidermidis (75%méti-R)
Entérobacteries
P. aeruginosa
P. acnes
Autres
Négatif
Monomicrobien
17/26 (65%)
Polymicrobien 8/26
(31%) Négatif 1/26 (4%)
Entérobactéries => scoliose neurologique (7/8 patients) /
scoliose congénitale (1/8)
ANTIBIOTHÉRAPIE
Antibiothérapie probabiliste
Variable
Anti « staphylocoque » (100%)
+/- C3G (50%)
+/- aminoside (50%)
Relai PO
Délai variable (J25 moyenne à Rennes)
Molécules de choix: FQ + rifampicine
Schémas variables
A Rennes : entre 6 semaines et 3 mois
A Nantes : 6 mois
Tolérance
Globalement bonne mais…
- Troubles digestifs et rifampicine
- Eviter FQ chez patients épileptiques
Evolution
Deux rechutes (patients rennais)
- Précoce (J8) après 12 semaines d’ATB
- Tardive (M9) après 6 semaines d’ATB
Mais reprise incomplète de la cicatrice chirurgicale pour ces 2 patients
PROPOSITION SCHÉMA
THÉRAPEUTIQUE
+ Aminoside si sepsis
sévère
Vancomycine
+
Pipéracilline/
tazobactam
(ou C1-C2G +
aminoside)
Puis ADAPTER au(x)
pathogène(s) isolé(s) et son
(leurs) antibiogramme(s)
IV 15 jours [SPILF, 2009]
Relai PO
Selon antibiogramme, bonne
diffusion osseuse
Fluoroquinolone + Rifampicine
idéalement
Suspicion d’ISO
Reprise chirurgicale
+ ATB
Total 3 mois [Dubée, 2012;
SPILF, 2009]
Pathogènes à cibler:
SASM, SERM
Entérobactéries
P. aeruginosa
P. acnes
Importance de la
qualité de la reprise
chirurgicale
Taux global ISO =
5.9%
Diagnostic et prise en charge
d’une infection
sur matériel d’ostéosynthèse rachidienne
Un cas clinique
MORGAN, 18 ANS
• ATCD :
• Paralysie cérébrale
• Ténotomies bilatérales des membres
inférieurs
• Ostéotomies fémorales de varisation
bilatérales
• Pompe à baclofène
• Scoliose et surtout hyperlordose douloureuse
neurologique
• Vit en institution
• Post opératoire :
• J7-J8 : fébricule 38,5°
• Cicatrice lombaire ecchymotique
désunion de cicatrice : évacuation hématome non
coagulé
• Bonne évolution
• Sortie centre de rééducation
• 15j post op : placard inflammatoire avec écoulement.
CRP 70
• Pas d’antibiotique préalable
Une ISO semble plus que probable !
1. Avant même de discuter de la CAT
quelles informations entourant
cette chirurgie
vous semblent importantes à relever ?
Informations tracées dans le DPI les
• Douche bétadine, brancard douche à
21h15 la veille de l’intervention
• Douche pré opératoire, toilette complète
le matin de l’intervention
• Intervention :
• Arrivée en salle 8h10
• Mise en condition : VVP, voie centrale, voie artérielle, SU
• Incision 9h30
• Nb de personnes en salle : 9
• Chirurgien + interne
• Anesthésiste + IADE + interne anesthésie
• IBODE circulante + instrumentiste
• Changement d’instrumentiste à 13h30
• Électrophysiologistes
• Intervention :
• Détersion par IBODE circulante bétadine scrub
• Antiseptie par IBODE bétadine alcoolique (2 passages)
• Pas de faute septique relevée
• Opsite se décolle au bout de qqs minutes
• Fermeture 15h sur 2 redons durée 5h30
• pas d’ortholave
• Sortie de salle 15h45
Risques liés au patient
• Age, comorbidités, obésité, hyperglycémie, tabac, déficit immunitaire, dénutrition…
• Rachis : BMI > 35, diabète, insuffisance cardiaque, hypertension, pathologie pulmonaire et rénale et polyarthrite rhumatoide
Ferry T. et al.
The challenge of infection prevention in spine surgery
Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013
Discussion
Etiologie
L’incidence varie beaucoup
en fonction des séries et de l’étiologie
Scoliose idiopathique : 0,5% et 6,7%
Master DL, Connie P-K, Son-Hing J, Armstrong DG, Thompson GH.
Wound infections after surgery for neuromuscular scoliosis: risk factors and treatment outcomes.
Spine. 2011;36(3):E179 185.
Scoliose neuromusculaire : 4,3% et 14,3%
Discussion
Savage J.W.
Efficacy of surgical preparation solutions in lumbar spine
surgery.
J Bone Joint Surg Am 2012;94:490-4
Chlorexidine-Alcohol vs iodine_Alcohol : Idem
Détersion et antisepsie
Rabih O. Darouiche.
Chlorexidine-Alcohol versus Povidone-iodine for surgical site
antisepsis.
N Engl Med. January 7 2010
Mimoz O.
Chlorexidine is better than aqueous povidone iodine as skin
antiseptic for preventing surgical site infections.
Infection control and hospital epidemiology Vol.33 sept 2012
• Importance +++ de l’antiseptie préopératoire
• « Compared with povidone-iodine, chlorhexidine surgical scrubs provide a prolonged reduction in skin contamination, with less toxicity and skin irritation, and might be superior to prevent surgical site infection »
• Flux laminaire
• Durée intervention
Ferry T. et al.
The challenge of infection prevention in spine surgery
Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013
Discussion
In patients with spinal fusion procedures, the risk of surgical site infection increased
with the number of levels fused, if staged procedures were performed
(anterior/posterior approach procedures performed on two separate days)
and if drain duration was too long (>3 days)
Discussion
Post- operative drains that are used to decrease the formation of
postoperative hematoma, they failed to reduce the rate of complications
in two randomized studies on elective lumbar spinal surgery
To limit the risk of bacterial contamination after instrumentation, the surgeon has
to proceed to a lavage of the surgical site after implant insertion
Niveaux d’instrumentation, lavage, drainage
Ferry T. et al.
The challenge of infection prevention in spine surgery
Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013
Discussion
Les durées (pré et per-opératoires)
Radcliff KE et al.
Preoperative Delay Greater Than One Hour Increases the Risk of Surgical Site Infection.
Spine Mars 2013
The infection rate was higher in cases with
preoperative in-room time > 1 hour compared to
those < 1 hour (4.9% vs. 2.3%, p = 0.001)
Conclusion: Preoperative in-room time prior to the
start of surgical incision is an independent risk
factor for SSI.
All possible steps should be taken prior to entry into the operating theater
to reduce in-room time and opening of surgical sterile instrumentation
be delayed until the surgery is ready to proceed.
Décision d’une reprise chirurgicale avant
toute antibiothérapie
PICC line
Reprise complète de l’incision
Prélèvements bactériologiques multiples
Ablation soigneuse de l’ensemble des greffons osseux
Lavage abondant 3 poches de 3L (ortholave)
3 redons (2 profonds, 1 superficiel)
• Bactériologie :
• Staphylocoque épidermidis
• Staphylocoque capitis
• Propionibacter acnes
• Klebsiella pneumoniae
• Antibiothérapie :
• PICC Line 15 jours
• Vancomycine + C3G
• Rocéphine IV 4 semaines sur PICC
• Rifampicine + Tavanic per os 10 semaines
• Bonne évolution
Acute and delayed surgical site infections
are managed differently
Implant removal is required for effective treatment of
delayed SSI
This may lead to progressive deformity,
and patients must be counseled appropriately
as to this possibility
Li Y, Glotzbecker M, Hedequist D.
Surgical site infection after pediatric spinal deformity surgery.
Curr Rev Musculoskelet Med. 5:111–119, 2012
Discussion
Cahill PJ, Warnick DE, Lee MJ, Gaughan J, Vogel LE, Hammerberg KW, et al.
Infection after spinal fusion for pediatric spinal deformity: thirty years of
experience at a single institution. Spine. 2010;35(12):1211-1217.
A retrospective, consecutive case study of 1571 pediatric
patients who underwent spinal deformity surgery and had
minimum 2-year follow-up.
On average, 2 surgeries were required to eradicate the
infection.
idiopathic scoliosis 0.5%, myelomeningocele 19.2%,
myopathies 4.3%,
and cerebral palsy 11.2%.
Nombre de reprises pour prélèvements et lavage ?
Peropératoire :
Diminuer la durée opératoire (!)
Lavage en fin d’intervention
? Drain < 3 jours ou pas de drain ?
? Vancomycine en poudre 500mg avant
fermeture ?
Vancomycine en poudre 500mg avant fermeture ?
Tubaki VR et al.
The Effects of Using Intravenous Antibiotic only Versus Local Intra Wound Vancomycin
Antibiotic Powder Application
in Addition to Intravenous Antibiotics on Post Operative Infection in Spine Surgery in 907
Patients.
Spine. 17 sept 2013
Etude contrôlée n’a pas montré de réduction significative du taux d’infection chez les patients
recevant de la poudre de vancomycine dans l’incision avant fermeture (7 versus 8 patients infectés)
Aucune toxicité n’a été retrouvée.
Résumé de quelques recommandations
de la littérature
• Proposed prophylaxis protocol for patients undergoing scoliosis surgery
• Screening for remote infection with preoperative erythrocyte sedimentation rate and urine cultures
• Closed-room policy to reduce air-flow contaminants
• Chlorhexidine scrub followed by skin preparation with chlorhexidine
• Antibiotic administration (cefazolin) within 30 minutes before skin incision
• Addition of gentamicin to cefazolin for prophalaxis in high-risk groups (e.g., neuromuscular disorders)
• Limiting the use of allograft where possible; using Bone Bank prepackaged/morcellized allograft when needed
• Thorough débridement of devitalized tissue before closure
• Surgical-site reinforcement of sterile dressings to prevent fecal contamination
• No dressing changes for first 72 hours postoperatively to allow for initial wound healing
SI DOUTE : ÊTRE COURAGEUX ET
RÉINTERVENIR !
Prélèvements bactériologiques multiples
Lavage abondant et débridement des tissus
Antibiothérapie adaptée et bien conduite
garants
d’une possible
mais incertaine guérison définitive
Take home message
PROPOSITION SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
+ Aminoside si sepsis
sévère
Vancomycine
+
Pipéracilline/
tazobactam
(ou C1-C2G +
aminoside)
Puis ADAPTER au(x)
pathogène(s) isolé(s) et son
(leurs) antibiogramme(s)
IV 15 jours [SPILF, 2009]
Relai PO
Selon antibiogramme, bonne
diffusion osseuse
Fluoroquinolone + Rifampicine
idéalement
Suspicion d’ISO
Reprise chirurgicale
+ ATB
Total 3 mois [Dubée, 2012;
SPILF, 2009]
Pathogènes à cibler:
SASM, SERM
Entérobactéries
P. aeruginosa
P. acnes
Importance de la
qualité de la reprise
chirurgicale
Taux global ISO =
5.9%