Upload
briant-leriche
View
111
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Prise en charge des IOA
Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand
2011-12
Généralités
• Infection aiguë = urgence = prélèvement + traitement
• Très souvent, approche médico-chirurgicale
Antibiotiques à bonne pénétration osseuse
• Bonne: FQ, macrolides (synergistines), acide fusidique, rifampicine, lincosamides, cyclines
• Moyenne: C2G, C3G, (céfépime>ceftriaxone>ceftazidime,>céfotaxime, uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole
• Faible: péniM, aminopénicillines, C1G, imipenem, aminosides (pénétration faible mais accumulation)
Emergence des résistances
• AntibiotiquesJamais en monothérapie sur un staphylocoque:
Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine, Fluoroquinolones Clindamycine
Traitement po
• Principaux ab ayant une bonne absorption– FQ– Rifampicine– Acide fusidique– Cotrimoxazol– Clindamycine
Durée des antibiothérapie
• Arthrite aiguë, ostéomyélite aiguë: 3-4 semaines
• Spondylodiscite: 6 semaines
• Ostéite post opératoire: 6semaines-3 mois
• Infection sur prothèse: 6 semaines -3mois
Centres de référence
• 9 centres en France– Liste et tél sur santé.gouv.fr
• Centres associés à Lyon: St Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand
• Cahier des charges
• Aspects légaux
Pluridisciplinarité
• IOA sur prothèse:– Chirurgie (orthopédie, maxillo), infectiologie,
rhumatologie, rééducation fonctionnelle, (psychologue)
• IOA du diabétique: – Endocrinologie, infectiologie, chirurgie (orthopédie,
chirurgie vasculaire), radiologie interventionnelle, « filière chaussage » (rhumatologie, chaussage orthopédique), podologue
• Radiologue (prélèvements, diagnostic), bactériologiste, anathomapathologiste
Pluridisciplinarité
• Organisation à Clermont-Ferrand– IOA sur prothèse
• Cs tous les mercredi (7-8 patients): S. Descamps, OL, F Gourdon
– IOA du diabétique• Cs tous les mardi matin (6-7 patients)
– Filière paraplégique– Avis: sur dossiers, mail, téléphone
Traitement médical des IOA sur prothèse
Préalables
• Ne pas se mettre la tête dans le sable– Il vaut mieux reprendre une cicatrice post-op
« pour rien » que laisser une infection aigue devenir chronique
• Réflexes/protocoles– Prélèvements– Antibiothérapie présomptive– Concertation
Prélèvements
• Avant toute antibiothérapie
• Ou arrêt d’au moins 2 semaines
• Anapath (tissus osseux, synoviale)
• Si prothèse: en cas de doute ou si chirurgie en un temps: ponction articulaire avant la chirurgie (ensemencer sur 1 tube hépariné + flacons d’hémoc)
Prélèvements per-opératoires
• Avant toute antibiothérapie et antibioprophylaxie• Pas d’écouvillon• 5 prélèvements macroscopiquement infectés
(tissus, pus, os…); flacons d’hémoc• Identifier (type, localisation)• Changer d’instruments entre les prélèvements• Acheminement rapide vers le labo• Prothèse: sonification• PCR (après congélation -80°C)
Bactériologie
• Broyer les prélèvements solides• Sonification des prothèses• Examen direct (sensibilité 6%, spe: 100%)• Cultures solides et liquides, 10-14 jours
bactéries à croissance lente (small colony variants, Propionibacterium acnes)
• Repiquer systématiquement les bouillons d’enrichissement (même si non troubles)
• Identifier toutes les colonies différentes
TRAITEMENT PROBABILISTE
• En per-opératoire• En attendant le résultat des
prélèvements– Vancomycine
• dose de charge de 1g en per opératoire • Puis 30 mg / Kg / jour en perfusion continue
– ET– Soit Tazocilline, Rocéphine, Tiénam, Axépim
Action sur le biofilm
• Rifampicine+++, FQ
• Nouveaux ab: daptomycine
• Nouvelles molécules « anti-biofilm »
Germe en cause
• Staphylocoques– Coagulase négative– Dorés
• S ou R à la méthicilline
• Streptocoques• Entérocoques• Entérobactérie• Anaérobies• Infections poly-microbiennes
Staphylocoques MS (oxaS)
– Pénicilline M • Oxacilline (BRISTOPEN*), • Cloxacilline (ORBENINE*)
– Rifampicine, 20mg/kg/j– Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j– Fucidine, 500mgx3/j– Fluoroquinolone, ex:levofloxacine 500 mg x
2/j• 90% des SARM sont FQ-R• Adapter fonction rénale
Proposition de ttt pour SMS
• 15 j IV : Péni M + rifampicine– Commentaire
• Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po• Genta: grade C, ESI+++, pénétration osseuse• Donner les péni M à forte dose: 200 mg / Kg / jour ; Pas de relais
oral• Daptomycine?
• Relais oral: – Rifampicine + [FQ ou ac fusidique ou clindamycine]– Ou ac fusidique + [FQ ou clindamycine]
• Commentaire– Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance– Ac fusidique si intolérance à la rifampicine
Staphylocoques MR (oxaR)
– Glycopeptides: vancomycine, téicoplanine (Targocid®)
– Rifampicine, 20mg/kg/j– Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j– Fucidine, 500mgx3/j– Cotrimoxazol (Bactrim®)– Doxycycline, minocycline
Proposition de ttt pour SMS
• 15 j IV : glycopeptide + [Rifampicine + ou ac fusidique ou fosfomycine ou minocycline]– Commentaires:
• la minocycline serait inactive dans l’os• Avoir la bonne dose de glycopeptide avant de débuter l’association• Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po
• Relais oral: – Rifampicine + [ac fusidique ou clindamycine ou
cotrimoxazol ou minocycline ou linezolide]– ac fusidique+clindamycine
• Commentaire– Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance– Linezolide: hors AMM, ESI+++
DCI Nom commercial
posologie TR à viser
Quand faire le TR
vancomycine Vancocine®
En continue: 30 à 60 mg/kg/j*Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j*
>20 mg/L
Après la 3ème dose ou à 48h
teicoplanine Targocid® 12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ
>30 mg/L
Après la dose de charge
* Il s’agit du poids idéal du patient
Streptocoques
• Amoxicilline
• Gentamycine
• [levofloxacine, rifampicine, clindamycine]
Proposition de ttt pour strepto/entérocoque
• Streptocoques– Clamoxyl + rifampicine– Alternative à l’amox: clindamycine, glycopepides– Po: Clamoxyl 100mg/kg ± rifampicine
• Entérocoques– Clamoxyl + [genta (5-7j) puis rifampicine]
• Commentaire: rifampicine active in vitro, grade C, résistances
• Ttt IV de 14j au moins (tolérance)
Proposition de ttt pour BGN• BGN
– C3G ou carbapénème ±AG, FQ– Relais FQ si souche sensible ou bactrim
• Remarque:– carbapénème mauvaise pénétration osseuse, pas d’AMM pour l’ertapénème,
Invanz® – AG: idem
• Pseudomonas aeruginosa– Ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + Ciflox® si S
+ AG (5 jours)• ou fosfomycine
– Puis Ciflox® si sensible (750 mg x 2)• Remarque: émergence de résistance+++ ciflox monothérapie, carbapénème
Anaérobies
– Gram+: amox (6 g / jour en 3 fois) IV puis PO ou clindamycine (600 mgx3/j) IV puis PO
– Gram-: Augmentin® 2 g 3 fois par jour IV puis 1g x 3/j po ou Flagyl®, 500 mg x 3/j selon antibiogramme
Schémas
Autres options thérapeutiques
• Résection tête col
• Arthrodèse
• Amputation
• Abstention chirurgicale et traitement antibiotique seul
Ostéite du diabétique
• Neuropathie
• Artériopathie
• Insuffisance rénale (+/- dialyse)
• Equilibre du diabète
• Observance thérapeutique
• Infection
Prise en charge en charge pluridisciplinaire
Equipe pluridisciplinaire
Chirurgie vasculaire
Chirurgie orthopédique
DiabétologieInfectiologie
Hôpital
IDE
MG
podo
dermato
Y-a-t-il une ostéite?
• Durée d’évolution• Explorer: contact
osseux? Exposition articulaire?
• Rx• Evolution clinique et
radiologique
Quel germe?
• Prélèvement de qualité avant toute antibiothérapie (arrêt de 15 jours)
• On tient toujours +/- compte d’un prélèvement, même s’il est de mauvaise qualité échec, ESI
• Eviter l’écouvillon
Biopsie osseuse
• Gold Standard: prélèvement chirurgical au trocard par peau saine
Culture de fragment
Ablation de séquestre
CULTURE OF PER-WOUND BONE SPECIMEN: A SIMPLIFIED APPROACH FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT OSTEOMYELITISO Lesens, F Desbiez, M. Vidal, F Robin, J Beytout, H Laurichesse, I TauveronCMI 2010
Faut-il un geste chirurgical?• Débridement
• Ablation de séquestre
• Amputation
• Revascularisation+++
• Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire
Drainage
Chirurgie conservatrice
• Limited resection of the infected digit or metatarsal bone, with no resection of non-infected bone
• Antibiotic therapy : 4 to 6 weeks of treatment following surgery.
Traitement médical
• Antibiothérapie longue: 6-12 semaines
• 80% de succès à 6 mois
• Décharge
• Problèmes:– Temps de cicatrisation– Antibiothérapie longue
Traitement local
• « L’important, c’est ce que l’on enlève, pas ce que l’on met »– Décharge+++– Ablation kératose, tissus dévitalisés, fibrine+++
• « L’important c’est ce qu’il y a dans la boite »
• Proscrire les antibiotiques locaux: pas plus efficaces, résistances bactériennes
• Selon les cas: Actisorb®, Algostéril®, tulle gras bétadiné®…, puis Jelonet®, Adaptic®…
Décharge+++
Cas difficiles
• Ostéite calcanéenne
• Artérite sévère
• Dialysés