Douleurs séquellaires après chirurgie pour cancer du sein

Dr Florence Dixmérias

Institut Bergonié – Bordeaux

Réseau Régional Douleur Basse Normandie - 25 juin 2010

1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21

• Conséquence de la tumeur dans environ 70 % des cas (métastases +++)

• Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas

• (chirurgie-radiothérapie-chimiothérapie)

• Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas

Etiologies des douleurs

Incidence de

douleur chronique

Incidence de douleur

sévère

Nb chir GB05-06

Nb chir USA1994

Nb chir France1996

Nb total chirurgie 7 125 000 22 629 000 5 614 000

Cholecystectomie 5-50% 51 000 667 000 95 300

Amputation 30-50% 5-10% 15 000 132 000

Chirurgie mammaire

20-30% 5-10% 18 000 131 000

Thoracotomie 30-40% 10% 666 000

Hernie inguinale 10% 2-4% 75 000 689 000

Chirurgie cardiaque 30-50% 5-10% 29 000 501 000

Césarienne 10% 4% 139 000 858 000

D’après Kehlet H. Lancet 2006 et Macrae W.A. Br J Anaesth 2008

Douleurs Chroniques Post-Opératoires10-50% après chirurgie

Prévalence des Douleurs Chroniques Post-Opératoires après chirurgie du sein

Gartner R. JAMA 2009

3253 questionnaires, 2 à 3 ans après chirurgie

Chirurgie pour cancer du sein (tumorectomie ou mastectomie avec GS ou curage axillaire) et traitement adjuvant (radiothérapie et/ou

chimiothérapie)

47% douleurs - 13% douleurs sévères- 39% douleurs modérées- 48% douleurs légères

58% d’anomalies sensitives ou dysesthésies ( creux axillaire 66%, bras 52%, sein 43%)

Facteurs associés aux douleurschroniques après chirurgie du sein

Gartner R. JAMA 2009

• Age jeune 18-39 ans

• Radiothérapie adjuvante

• Plus de risque de douleurs si curage vs GS

• Douleur quelque soit type de chirurgie

• Si mastectomie : plus de risque de douleur intense

ou modérée

• Plus d’anomalie sensitive si curage

• Douleur hors site (40%) augmente risque

Cadre des DCPO après chirurgie du sein pour cancer et littérature

Fréquence des douleurs MAIS

• Tableaux cliniques très hétérogènes

• Définitions différentes

• Modalités d’évaluation multiples

• Populations très hétérogènes

Après chirurgie du seinClassification des douleurs

Reconnue par l’IASP:– Douleurs aiguës post-opératoires

– Sein fantôme

– Syndrôme Douloureux Post Mastectomie SDPM (ou syndrôme douloureux post dissection axillaire)

– Scar pain

International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994

Douleurs neuropathiques chroniques Après chirurgie du sein pour cancer

Jung B.F Pain 2003

Classification

• Douleur du sein fantôme• Névralgie intercostobrachiale (incluant SDPM)• Douleur de névrome (incluant douleur cicatrice)• Autre douleur (autre neuropathie)

Syndrôme Douloureux Post Mastectomie (SDPM)

• « une douleur chronique débutant immédiatement ou précocement après une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitié supérieure.» 

• Douleur complexe, invalidante dans 10% des cas.

• Séquelle chronique la plus fréquente de ce type de chirurgie

International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994

Diagnostic SDPM (Critères de Watson CPN-Pain 1989) Niveau A

• Absence de maladie récurrente locale, après élimination

des autres causes de douleurs post-mastectomie

• Présence de douleurs à type de dysesthésies ipsilatérales à la

chirurgie localisée à la région thoracique et/ou à la région

axillaire et/ou à la partie supérieure et antéro-interne du bras.

• Persistance depuis 3 mois

• Allodynies et/ou hyperesthésie et/ou paresthésies.

Watson CPN, Evans RA, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome and the effect of topical capsaicin. Pain 1989 ; 38 : 177-187

Signe clinique à l’examen neurologique

Anesthésie 6,4%

Hypoesthésie au frottement 47,1%

Hypoesthésie à la pression 40%

Hyperesthésie 10%

Allodynie au frottement 29,3%

Allodynie à la pression 27,9%

Zone gâchette 15,0%

Localisation de la symptomatologie dans au moins une zone

Creux axillaire 66 ,67%

Sein (quadrant supéro-interne) 18,12%

Bras (face antéro-interne) 10,87%

Cicatrice 5 ,07%

Lymphoedème 37%

Description du SDPM -142 patientes

L’examen montre des anomalie de la sensibilité

Sévérité SDPM – Proposition Grade

• EN Brûlure: 0-10

• Nbre d’ADP: 1:1-5, 2: 5-10, 3: >10

• Surface allodynie: 1: circonscrite, 2: étendue, 3: majeure

• EN allodynie: 0-10

• Perturbation du sommeil: 0-3

• Perturbation de l’humeur: 0-5

• Perturbation de la QD vie: 0-5

Total sur 39

Grade 1 : Score inférieur ou égal à 15 SDPM légerGrade 2 : Score de 16 à 23 SDPM modéréGrade 3 : Score de 24 à 30 SDPM sévèreGrade 4 : Score supérieur à 30 SDPM intense

Objectif: quantifier la sévérité des SDPM

7 items:

Fréquence

Etude Critères Incidence

Smith WCS Mastectomie < 50 ans 65 %

Mastectomie > 70 ans 26 %

Stevens PE Mastectomie 20 %

Wallace MS Mastectomie 31 %

Dixmérias F Tum -Mastectomie + curage 46 % (29%)

Amichetti M Chirurgie pour cancer du sein 43 %

Entre 30 et 50 %

Macdonald L. Br J Cancer 2005 : 43% de SDPM A long terme (7-12 ans) : 52% persistance SDPM - Réduction QOL si SDPM

• 50 000 chirurgies du sein pour cancer / an en France

• 40 0000 Tumorectomies -mastectomies avec curage ou GS

Par an : 24000 Douleurs (47%) - 12 000 SDPM (30%)

• Patientes en rémission ou guéries et douloureuses

> >> patients en soins palliatifs douloureux

• Les douleurs en soins palliatifs représente une infime partie des douleurs

en cancérologie - 80% guérison et 400 patientes en soins palliatifs

Différence Douleur / Douleur en soins palliatifs

Seule une petite partie est prise en charge

SDPM = Douleur neuropathique

Une lésion de la 2ème branche inter-costo-brachiale est l’hypothèse la plus admise (niveau A).

SectionCompressionLésionHématome

SDPM et technique du ganglion sentinelle

L’ablation du ganglion sentinelle seul

limiterait significativement la survenue du syndrome Niveau A

– Miguel RM et Al. The Effect of Sentinel Node Selective Axillary Lymphadenectomy on the Incidence of Postmastectomy Pain Syndrome. Cancer Control 2001; 8:427-430

– Shrenk P et Al. Morbidity following Sentinel Lymph Node Biopsy versus Axillary Lymph Node Dissection for Patients with Breast Carcinoma.Cancer 2000; 88: 608-614

Rôle +++ du curage axillaire

Facteurs de risque

• Age jeune (niveau B2)

• Bas niveau socio culturel

• Taille tumorale (Niveau B2)

• Technique chirurgicale : durée du drainage, dissection axillaire,

complications (lymphocèle)

• Nombre de ganglions envahis

• Radiothérapie postopératoire ++

• Complications post-opératoires

• Variables psychologiques +++

anxiété trait (Niveau B1) - sd dépressif - alexythymie

• Douleur pré-opératoire - Intensité de la DPO

• Lymphoedème +++

Pathogénie complexe multi-factorielle (niveau B2)

Smith WCS, et al Pain 1999; 83:91-95. Miguel RM et al Cancer Control 2001; 8:427-430.

Facteurs postopératoires immédiats influencent aussi la survenue du SDPM

Facteurs aggravants Facteurs limitants

62% sur-utilisation du bras

59% massage forcé du bras

42% étirement

38% mouvements brusques

16% froid

14% habillage, temps- météorologie, stress, sudation

13% toux

11% manque de mouvement, pression sur le bras, station debout

prolongée

51% médications

49% repos

46% chaud

22% exercice

19% massage, bas de contention, clinostatisme

11% alcool, prière

3% glace

Niveau CWarmuth MA, et al Cancer 1998; 83:1362-1368.Carpenter JS, et al J Clin Epidemiol 1998;) 51:1285-1292.

Prise en chargeTraitement d’un SDPM

Antidépresseurs tricycliques posologie croissante

Amitryptiline : LAROXYLOu

Imipramine: TOFRANILOu

Clomipramine: ANAFRANIL

Antiépileptique posologie croissante :

Gabapentine: NEURONTINOu

Clonazépam: RIVOTRILOu

Pregabaline: LYRICA

Évaluation de la Tolérance et

efficacité à 1 mois

Zones gachettes ?non

EMLA localeVERSATIS

+- infiltration

Drainage lymphatique

Manuel20 séances minimum

1/2h par séance

oui

Evaluationpsychologique

Principes de prise en charge

• Grade 1: monothérapie + lidocaine + kiné

• Grade 2 à 4: bithérapie + kiné + psy

• Si le grade ne s’améliore pas, proposition de Bloc Paravertébral

Bloc Paravertébral

Résultats: score et grade SDPM10 patientes

393429241914940Diag 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 6 mois-BPV 1 mois 2 mois

sévère

intense

modéré

léger

Total score

• Fréquence des douleurs et du SDPM • Patientes guéries• Encore sous-estimées et mal connues

• Stratégie préventive– Informer les patientes des douleurs potentielles– Chirurgies les moins invasives : GS +++, sans redon ..– Drainage lymphatique précoce– Rechercher F de risques (psychologiques)– Réduire DPO

Conclusions

Conclusion

• Dépistage précoce (avant le 6ème mois)

– Trépied Interdisciplinnaire

médicament-psychologie-drainage– Intérêt prise en charge est précoce– Après 18 mois : prise en charge > 3 ans