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INFILTRATIONS RADIOGUIDEES
Dr P. NUMERICService de Rhumatologie
CHU de MartiniqueJAR 16 avril 2016
PLAN
▪ GENERALITES▪ INDICATIONS▪ CONTRE-INDICATIONS▪ INFILTRATIONS ARTICULAIRES▪ INFILTRATIONS RACHIDIENNES▪ GESTION DES TRAITEMENTS ANTI
COAGULANTS ET ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRES▪ PROCEDURE DE PRISE DE RDV▪ CONCLUSION
AVANTAGES
▪ Contrôle visuel du site d’injection▪ Vérification par l’arthrographie de la position intra
articulaire▪ Articulations profondes▪ Pour le rachis : ciblage de la zone de compression
radiculaire▪ Possibilté d’utiliser le MEOPA▪ Réalisation d’un test anesthésique▪ Abords complexes : arthroses évoluées et post
chirurgicaux▪ Obèses
GENERALITES
▪ Une infiltration est une injection locale de corticoïdes visant à traiter une pathologie articulaire, tendineuse ou neurologique tronculaire ou radiculaire▪ Effet anti inflammatoire puissant sur la zone
d’injection▪ Passage systémique des corticoïdes
variable
INDICATIONS
▪ Pathologies articulaires ou tendineuses dégénératives ou inflammatoires rebelles au traitement médical▪ Après échec ou en cas d’inaccessibilité aux
infiltrations classiques▪ Exceptées les pathologies néoplasiques et
infectieuses▪ Syndromes canalaires▪ Radiculalgies d’origine mécanique
Ponction exploratriceTest anesthésique
AVANTAGES
▪ Geste ciblé orienté par la clinique et l’imagerie▪ Réalisation en ambulatoire▪ Mise au repos dans les heures qui suivent▪ Petites doses de corticoïdes mais effet anti
inflammatoire local puissant � aucune précaution diététique sauf diabétique▪ Effet rapide dans les 24 premières heures
Réalisation d’un geste au décours de:▪ 21% des Cs LIBÉRALES▪ 45% des Cs HOSPITALIÈRES
PLACE DES GESTES TECHNIQUES EN RHUMATOLOGIE
EN EXTERNE
EN HOSPITALISATION
▪ 48% des patients en ont bénéficié à l’admission ( pour la pathologie concernée)▪ 22% des traitements proposés
A.Trehony, L. Pennognon. Etude de l’Observatoire Régional de la Santé de Bretagne. 2003
809 infiltrations de CTC par an et par rhumato en France
CONTRE-INDICATIONS▪ Infections systémiques virales, bactériennes ou fungiques▪ Infection cutanée ou plaie de voisinage▪ Fièvre ou augmentation de la CRP d’étiologie inconnue▪ Grossesse▪ Diabète et HTA déséquilibrés▪ Hémophilie et autres coagulopathies (CI relative)▪ Troubles de l’hémostase▪ Traitements anticoagulants ou anti agrégants plaquettaires
(en fonction du site)▪ Prothèse articulaire, fractures, ostéonécroses▪ Projet de prothèse articulaire dans les 3 mois▪ Liquide articulaire suspect▪ Diagnostic imprécis +++
PROCEDURE▪ Consultation préalable avec un spécialiste
(rhumatologue, neurologue, neurochirurgien, orthopédiste)▪ Analyse le dossier radiologique▪ Pose ou confirme l’indication▪ Vérifie l’absence de contre-indication▪ Information du malade des modalités et des risques▪ +/- prescription d’un bilan biologique : NFS-
Plaquettes, CRP, TP, TCA▪ Rédige une demande précisant le site et le côté de l’
injection ainsi que l’indication▪ Demande d’examen adressée à l’UNRI
PROCEDURE▪ Partenariat avec le service de radiologie du CHUM▪ Table de radiologie numérique avec arceau
permettant la réalisation d’incidences de profil▪ Médecin + 1 manipulateur radio▪ Procédure de radioprotection individuelle : tablier
de plomb + cache thyroïde +/- lunettes▪ Dosimètre individuel▪ Formation à la radioprotection (2 modules)▪ Protocole d’aseptie : désinfection cutanée + port
du masque et de gants stériles▪ Anesthésie locale +/- MEOPA
PRODUITS UTILISES
▪ Corticoïdes locaux :– CORTIVAZOL (ALTIM) : seul à avoir l’AMM pour
les infiltrations épidurales et foraminales– HYDRO-CORTANCYL– ACETATE DE TRIAMCINOLONE (HEXATRIONE)
▪ Acide hyaluronique :– Solubles (3 injections espacées d’une semaine)– Réticulés : mono-injection (SYNVISC-ONE et
DUROLANE)▪ NE PAS injecter AH avec les corticoïdes ou la
xylocaïne � INACTIVATION
EFFETS INDESIRABLES▪ Céphlaées, flush, malaise vagal, allergie▪ Infections : arthrites septiques, méningites, spondylodiscites▪ Atrophie cutanée, dépigmentation, calcifications des parties
molles, plaie nerveuse, atrophie tendineuse (1%)▪ Hématomes cutanés ou profonds▪ Recrudescence temporaire des douleurs, synovite réactionnelle
dues aux microcristaux du corticoïde▪ Accidents neurologiques (infiltrations épidurales et foraminales) �
Exceptionnels :– Sd post PL � rare lors de l’injection dans le récessus latéral :
blood patch– Hématomes sous duraux et thrombophlébites cérébrales
(infiltration intradurales)– Ischémie du cône médullaire
▪ HEMATOME▪ SYNDROME DE NICOLAU(Embolia Cutis Medicamentosa, Livedo-like dermatisis)◼ Passage ARTÉRIEL (Vasospasme, Thrombus inflammatoire, Embols)◼ Douleur violente◼ Eruption maculeuse > Lésion livédoïde > Transformation hémorragie/nécrose 3◼ Réaction régionale ou à distance, Gravité variable, Récidives rares 4
▪ SYNDROME DE TACHON 5◼ Passage VEINEUX◼ Douleurs rachidiennes et thoraciques◼ Evolution toujours favorable◼ 14% de récidive
COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES (2)
3) VASCULAIRES
(3) Luton K et al. Nicolau Syndrome: three cases and review.Int J of Dermatol.2006Nov;45(11):1326-1328
(4) Cherasse A et al. Nicolau’s syndrome after local glucocorticoid injection.Joint Bone Spine.2003 Sep; 70(5):390-392
(5) Berthelot JM et al.Syndrome de Tachon.A propos de 318 cas français.Joint Bone Spine.2005 Jan;72(1):66-68
▪ 50% DES ARTHRITES SEPTIQUES sont dues à une infiltration▪ GERMES PYOGÈNES: Staphylococcus, Streptococcus, E.coli,..6
▪ Prévalence en France: 1/71000 en 1991▪ Réévaluation en 1999 ( Paris et grande couronne)◼ Etude rétrospective sur 21 ans (69 rhumatologues)7
◼ Fréquence : 1/77300 infiltrations◼ Risque moindre:
◼ Age du praticien>60 ans (1/11200 versus 1/35000)◼ Seringue pré-remplie (1/162000 versus 1/21000)
COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES (3)
4) SEPTIQUES
(6) Le Dantec L et al.Peripheral pyogenic arthritis.A study of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed.1996 Feb;63(2):103-110
(7) Seror P et al.Frequency of sepsis after local corticosteroid injection (an inquiry on 1160000 injections in rheumatological private practice in France).Rheumatology.1999 Dec;38(12):1272-1274
▪ Enquête de pharmacovigilance en 2008 � risque plus élevé d’infarctus médullaire après infiltration lombaire par voie foraminale radioguidée sur rachis opéré, mais également après infiltration épidurale et articulaire postérieure▪ Indications des injections cortisoniques radioguidées
au rachis lombaire : « les injections foraminales radioguidées ne doivent pas être réalisées en première intention et s’adressent au traitement des lomboradiculalgies communes, rebelles au traitement médical (pouvant inclure des injections épidurales interépineuses) bien conduit chez un patient informé des risques d’accidents neurologiques ».
▪ au rachis lombaire : 5 cas d’infarctus médullaire ont été rapportés au cours de l’enquête de pharmacovigilance1 et 3 cas de déclarations rétrospectives survenus après la fin de cette enquête, soit 8 cas au total.▪ 5 d’entre eux avaient été opérés au rachis
lombaire (2 des patients avaient reçu des injections épidurales médianes, 2 des injections foraminales et 1 une injection articulaire postérieure).▪ Les 3 autres patients non opérés avaient tous eu
une injection foraminale.
MECANISME DES ACCIDENTS ☞ ISCHEMIE D’ORIGINE ARTERIELLE
▪ L’artère d’Adamkiewicz émerge le plus souvent aux étages dorsaux bas▪ Par les travaux anatomiques ou
angiographiques, on sait que tous les foramens lombaires peuvent contenir une artère radiculo-médullaire destinée au cône terminal, souvent appelée artère de Desproges Gotteron lorsqu’elle est L5 ou S1.
GESTION DES TRAITEMENTS AAP et ANTICOAGULANTS
▪ Balance BENEFICE/RISQUE++▪ AVK et ADO : CI des infiltrations rachidiennes et
des articulations profondes (hanches..)Possibilité de faire une fenêtre thérapeutique après accord du prescripteur▪ AAP : CI des infiltrations épidurales et foraminales
(sauf ASPIRINE)Possibilité de faire une fenêtre thérapeutique après accord du prescripteur
INFILTRATIONS RACHIDIENNES LOMBAIRES▪ Epidurale par voie inter lamaire latérale � LS
par conflit disco-radiculaire ou sténose canalaire▪ Epidurale par le hiatus sacro-coccygien � LS
sur rachis opérés ou CLE dégénératifs avec abord lombaire impossible (arthrose post et calcifications ligament jaune)▪ Foraminale � LS par HD foraminale ou
sténose foraminale dégénérative▪ Articulaire postérieure � lombalgies d’origine
facettaire ou LS sur kyste articulaire post
FO ED AP
INFILTRATIONS ARTICULAIRES
▪ Temps arthrographique▪ Hanches, chevilles, tarse, MTP▪ Sacro-iliaques▪ Epaules (omo-humérale, acromio-claviculaire),
coudes, poignets, MCP, IPP▪ ATM
Réalisation d’une infiltration de l’articulation sacro-iliaque gauche
Infiltration de l’articulation sacro-iliaque gaucheMise en place d’un repère cutané puis abord articulaire puis opacification et injection de corticoïdes
INFILTRATIONSPERI-TENDINEUSES
▪ Muscle pyramidal▪ Tendon du moyen fessier▪ Tendon du psoas▪ Sous calcanéenne▪ Coiffe des rotateurs▪ Epitrochléites
SYNDROMES CANALAIRES
▪ Nerf fémoro-cutané au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure▪ Tunnel tarsien
NE SE FONT PLUS
▪ Infiltrations intrathécales : pas de supériorité démontrée par rapport aux épidurales et risque plus élevé de thrombophlébite cérébrale▪ Infiltrations intradiscales : calcifications
discales et arachnoïdiennes extensives pseudo-tumorales
CONCLUSION▪ L’infiltration radioguidée est un geste invasif qui
intervient en 2ème ligne▪ Bien cibler les indications et la topographie de l’
infiltration car il s’agit d’un traitement local et son efficacité ne se fait que sur le site de l’injection▪ En raison des complications potentielles, il faut
faire la balance bénéfices-risques▪ La consultation spécialisée est indispensable pour
programmer le geste adéquat, vérifier l’absence de contre indication et informer le patient▪ S’agissant d’un traitement de la douleur, il est
nécessaire de diminuer les délais de prise en charge par cette technique