Influence du statut hormonal sur les indications de chimiothérapie

Docteur Alain TOLEDANO

Oncologie Radiothérapie

Bénéfice à 15 ans de la Chimio

Variable en fonction de l’âgeDans cette méta-analyse•Femmes jeunes (35% N+)•Femmes âgées (70% N+)

< 50 ans

50 – 69 ans

Sr. R. Peto

La chimiothérapie bénéficie moinsaux tumeurs qui prolifèrent peu

Différents régimes de Chimiothérapie adjuvante depuis 30 ans :

- CMF (12 mois, N+) Bonadonna G; NEJM 1976

- CMF = AC (6 vs 2 mois, N+) Fisher ; NSABP 15 JCO 1990

- Anthracyclines > CMF EBCTCG 1998 (alopécie – nausées)- FEC > CMF Levine ; JCO 1998

- AC + paclitaxel > AC (N+) Henderson JCO 2003

- AC + paclitaxel (/ 2 sem) > AC + paclitaxel = dose densité Citron ; JCO 2003

- 6 FEC 100 < 3 FEC 100 + 3 Taxotere (N+) ; Roche PACS 01; Breast Can Res T 2004- 6 FE 90 < 4 FE90 + 9 Taxol hebdo Martin ; Breast Can Res T 2005

- TC > AC (âge > 65 ans) Jones; JCO 2006- TAC > FAC (N-) Martin; NEJM 2005

Facteurs pronostics : Ménopause ; N+ / N- ; RH+ / RH- ; HER2+ / HER2 -

. Nombre de drogues ?

. Quelle durée d’administration ?

. Avec ou sans anthracyclines ?

. Place des taxanes ?

. Bénéfice chimiothérapie chez N-, RH + ?

Chimio : les questions persistent, mais évoluent…

Bénéfice Chimiothérapieqq soit statut ganglionnaire Existe chez les N+ et N-

N - N +

< 50 ans

50 – 69 ans

Bénéfice de la Chimiothérapie chez faiblement hormonosensible, qq soit l’âge

< 50 ans

50 – 69 ans

RE - RE + , + Tamoxifene

Bénéfice absolu de la chimio :

. Existe qq soit statut hormonal

. Plus faible si RE+

Bénéfice proportionnel persiste

Influence par les courbes statistiques ?

INFLUENCE des chiffres ?

Tout dépend de … … la façon dont on regarde

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, < 50 ans, N-

. 72 % , sans CHIMIO : soit 28 patientes / 100 sont décédées

. 78 % , avec CHIMIO : soit 22 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu en survie globale = 6% (28 – 22 = 6 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 21 % (6 / 28 = 0,21)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 21 « décèderont pas »

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, < 50 ans, N+

. 41 % , sans CHIMIO : soit 59 patientes / 100 sont décédées

. 54 % , avec CHIMIO : soit 46 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu en survie globale = 13% (59 – 46 = 13 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 22 % (13 / 59 = 0,22)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 22 « décèderont pas »

Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998

Les chiffres : une affaire d’interprétation…

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-

. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées

. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu en survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+

. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées

. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu en survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 5,5 « décèderont pas »

Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998

Les chiffres : une affaire d’interprétation…

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-

. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées

. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)

Bénéfice relatif survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+

. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées

. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu (BA) survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)

Bénéfice relatif (BR) survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)

Sur 100 patientes « devant rechuter sans CHIMIO », 8 ne « rechuteront pas »

Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998

SSR à 10 ans

38% (62 rechutes)

43% (57 rechutes)

BA SSR = 5%

BR SSR = 8%

Si vous voyez 100 cancers sein par an (si chimio à toutes), 8 rechutes évitées

Il faudra faire près de 12 chimios « inutiles », pour que ça bénéficie à 1 patiente

Une affaire d’interprétation…

Voyez – vous la femme : jeune ou âgée ?

Cher Docteur, quel est mon devenir ?

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Stade T

Grade SBR

Statut N

Récepteurs Hormonaux

Peut-on faire mieux ?

. Étudier l’activité de chaque gène dans la tumeur

. Dans chaque cellule cancéreuse existe plus de 30 000 gènes

. Quels sont les gènes qui déterminent l’agressivité tumorale ?

Gene Profiling

. 70 gènes témoins d’une agressivité tumorale particulière

. Comparaison de Tumeurs +/- agressives pour identifier ces gènes

. Ces gènes ne sont pas tous actifs en même temps

Haut risque : 50 gènes actifs, 20 inactifs

Bas risque : 20 gènes actifs, 40 inactifs

. 295 patientes, stade I-II, Age < 53 ans, T < 5cm

. 151 N-, 144 N+ / Test = signature génétique 70 gènes

. 180 mauvais pronostic , 115 bon pronostic

54%

94%

50%

85%

SSM Survie à 10 ans

. Validation externe de la signature génétique (SG) 70 gènes

. 307 patientes, 137 évènements, 13,6 ans de suivi

SG bas risque = Survie Sans Métastases à 5 ans > 90%

Clinico-pathol. bas risque = Survie à 10 ans Adjuvant! > 88% RE+ou > 92% RE-

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Risque élevé

Risque faible

63%

74%

37%

26%

Mammaprint Adjuvant!

Intérêt pour le diagnostic moléculaire :

Importance d’une médecine personnalisée

Différents sous-types de cancer du sein

Substrat génétique aux différents profils biologiques

Luminal A : RO+ ou RP+ Her2-

Luminal B : RO+ou RP+ Her2+

Her2+ : RO- RP-Her2+

Basal : RO-RP-Her2-

. 797 patientes (Dana-Farber, Massachusetts), suivi 70 mois

. Classés en sous-types : Luminal A, Luminal B, Her2+, Basal

Rechute locale : Her2+ & Basal > Luminal A et B (p=s)

Métastases : Her2+ & Basal > Luminal A et B (p=s)

N’Guyen et al. JCO 2008

Signature génétique Oncotype DX*

. Oncotype DX* : test établi sur 21 gènes seulement (aussi précis que Mammaprint ?)

. Testé uniquement sur des tumeurs hormonosensibles RO+

. Sélectionner les patientes RH+ de « bon » et « mauvais » pronostic

. Aider à indiquer ou non la chimiothérapie chez RH+

HER2-

HER2+

RH- RH+

Bénéfice Taxanes chez RH+

Diffère selon statut HER2

CONCLUSIONS

Merci de votre attention

Femme ou trompettiste ?